10-е изд. М.: Гэотар-медиа, 2010. 908 с

Рис. 3.3. Локализация действия ацетилхолина на модели н-холинорецептора. α-, β-, γ- и δ-

субъединицы н-холинорецептора. 

119 

 

Примечание. Ионный канал открывается при взаимодействии 2 молекул ацетилхолина с 2 α-

субъединицами. 

избирательного блока ганглиев (ганглиоблокирующими средствами) или нервномышечной 

передачи (курареподобными препаратами). 

В регуляции высвобождения ацетилхолина в нейроэффекторных синапсах принимают 

участие пресинаптические холино- и адренорецепторы. Их возбуждение угнетает 

высвобождение ацетилхолина. 

Взаимодействуя с н-холинорецепторами и изменяя их конформацию, ацетилхолин повышает 

проницаемость постсинаптической мембраны. При возбуждающем эффекте ацетилхолина 

ионы натрия проникают внутрь клетки, что ведет к деполяризации постсинаптической 

мембраны. Первоначально это проявляется локальным синаптическим потенциалом, 

который, достигнув определенной величины, генерирует потенциал действия. Затем местное 

возбуждение, ограниченное синаптической областью, распространяется по всей мембране 

клетки. При стимуляции м-холинорецепторов в передаче сигнала важную роль играют G-бел- 

ки и вторичные передатчики [циклический аденозинмонофосфат - цАМФ; 1,2- 

диацилглицерол; инозитол(1,4,5)трифосфат]. 

Действие ацетилхолина очень кратковременно, так как он быстро гидролизуется ферментом 

ацетилхолинэстеразой (например, в нервно-мышечных синапсах) или диффундирует из 

синаптической щели (в вегетативных ганглиях). Холин, образующийся при гидролизе 

ацетилхолина, в значительном количестве (50%) захватывается пресинаптическими 

окончаниями, транспортируется в цитоплазму, где вновь используется для биосинтеза 

ацетилхолина. 

Основные этапы холинергической передачи на примере нервно-мышечных синапсов 

приведены на рис. 3.4. 

Вещества могут воздействовать на разные процессы, имеющие отношение к синаптической 

передаче: 1) синтез ацетилхолина; 2) высвобождение медиатора; 3) взаимодействие 

ацетилхолина с холинорецепторами; 4) энзиматический 

120 

 

 

Рис. 3.4. Нервно-мышечная передача (схема). 

В правой части схемы в кружках отмечены электрофизиологические изменения (регистрация 

потенциалов концевой пластинки), характерные для каждого этапа нервно-мышечной 

передачи. Вертикальные линии - шкала амплитуды потенциалов (объяснение в тексте). а - 

состояние покоя. Постсинаптическая мембрана поляризована. Происходит спонтанное 

выделение небольших количеств ацетилхолина. Регистрируются миниатюрные потенциалы 

концевой пластинки. Мышца не сокращается; б - под влиянием нервного импульса 

происходит высвобождение значительных количеств ацетилхолина. Постсинаптическая 

мембрана деполяризуется. Возникает синаптический потенциал, ограниченный концевой 

пластинкой. Мышца не сокращается; 

гидролиз ацетилхолина; 5) захват пресинаптическими окончаниями холина, образующегося 

при гидролизе ацетилхолина (табл. 3.1). 

121 

 

Так, на уровне пресинаптических окончаний действуют карбахолин, усиливающий выделение 

ацетилхолина, а также ботулиновый токсин, препятствующий 

 

Рис. 3.4 (продолжение). в - локальный синаптический потенциал переходит в потенциал 

действия мышцы. Распространяющееся возбуждение приводит к сокращению мышцы; г - 

мышца сокращена. Происходит реполяризация постсинаптической мембраны. Депо 

ацетилхолина восстановлены. Синапс готов к передаче возбуждения. 

высвобождению медиатора. Транспорт холина через пресинаптическую мембрану 

(нейрональный захват) угнетает гемихолиний, который применяют для анализа механизма 

122 

 

действия веществ в эксперименте. Непосредственное влияние на холинорецепторы 

оказывают холиномиметические (ацетилхолин, пилокарпин, 

Таблица 3.1. Примеры фармакологической регуляции синаптической передачи 

 

Примечание. Плюс - стимулирующее действие, минус - угнетающее. 

цитизин) и холиноблокирующие (м-холиноблокаторы, ганглиоблокаторы, курареподобные) 

средства. Для угнетения фермента ацетилхолинэстеразы могут быть использованы 

антихолинэстеразные средства (прозерин и др.). В качестве лекарственных препаратов 

наибольший интерес представляют вещества, влияющие на холинорецепторы и 

ацетилхолинэстеразу. 

Вещества, влияющие на холинорецепторы, могут оказывать стимулирующий 

(холиномиметический

1

) или угнетающий (холиноблокирующий) эффект. Основой 

классификации таких средств является направленность их действия на определенные 

холинорецепторы. Исходя из этого принципа, препараты, влияющие на холинергические 

синапсы, могут быть систематизированы следующим образом. 

1. 

Средства, влияющие на м- и н-холинорецепторы 

•  М-, н-холиномиметики Ацетилхолин Карбахолин 

•  М-, н-холиноблокаторы Циклодол 

2. 

Антихолинэстеразные средства Физостигмина салицилат Прозерин Галантамина 

гидробромид Армин 

123 

 

3. 

Средства, влияющие на м-холинорецепторы 

•  М-холиномиметики (мускариномиметические средства) Пилокарпина гидрохлорид 

Ацеклидин 

1

 

От греч. mimesis - подражание. 

•  М-холиноблокаторы (антихолинергические, атропиноподобные средства) 

Атропина сульфат Метацин 

Платифиллина гидротартрат Ипратропия бромид Скополамина гидробромид 

4. Средства, влияющие на н-холинорецепторы 

•  Н-холиномиметики (никотиномиметические средства) Цититон Лобелина гидрохлорид 

•  Блокаторы н-холинорецепторов или связанных с ними ионных каналов 

Ганглиоблокирующие средства 

Бензогексоний Пентамин Гигроний Пирилен Арфонад Курареподобные средства 

(миорелаксанты периферического действия) Тубокурарина хлорид Панкурония бромид 

Пипекурония бромид 

3.1. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МУСКАРИНО- 

И НИКОТИНОЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ 

3.1.1. СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ 

М- И Н-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ (М, Н-ХОЛИНОМИМЕТИКИ) 

К веществам этой группы относятся ацетилхолин и его аналоги. Ацетилхолин, являющийся 

медиатором в холинергических синапсах, представляет собой сложный эфир холина и 

уксусной кислоты и относится к моно-четвертичным аммониевым соединениям (см. структуру: 

R-CH

3

). В качестве лекарственного препарата его практически не применяют, так как 

действует он очень кратковременно (несколько минут). Вместе с тем ацетилхолин (обычно в 

виде хлорида: Г=С1) широко используют в экспериментальной физиологии и фармакологии. 

• (CH

3

)

3

N

+

-CH

2

-CH

2

-CH

2

-OCO-R 

Г

-

 

а) R=CH

3

 

б) R=NH

2

 

124 

 

Ацетилхолин оказывает прямое стимулирующее влияние на м- и н-холинорецепторы. При 

системном действии ацетилхолина преобладают его м-холиномиметические эффекты: 

брадикардия, расширение сосудов, повышение тонуса и сократительной активности мышц 

бронхов, желудочно-кишечного тракта, увеличение секреции желез бронхов, 

пищеварительного тракта и др. Все эти эффекты в основном аналогичны наблюдаемым при 

раздражении соответствующих холинергических (парасимпатических) нервов (табл. 3.2). 

Стимулирующее влияние ацетилхолина на н-холинорецепторы вегетативных ганглиев 

(симпатических и парасимпатических) маскируется его м-холиномиметическим действием. Н-

холиномиметический эффект легко выявляется при блоке м-холинорецепторов (например, м-

холиноблокатором атропином). На таком фоне ацетилхолин в больших дозах вместо 

снижения артериального давления вызывает прессорный эффект за счет возбуждения н-

холинорецепторов симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников. 

Ацетилхолин оказывает стимулирующее влияние на н-холинорецепторы скелетных мышц. В 

ЦНС также имеются холинорецепторы, чувствительные к 

Таблица 3.2. Основные эффекты, наблюдаемые при раздражении холинергических нервов 

 

1

 

Холинергические волокна, иннервирующие потовые железы и пилоэректоры, относятся к 

симпатической иннервации. 

ацетилхолину. Следует учитывать, что в очень высоких (нефизиологических) концентрациях 

ацетилхолин может вызывать угнетение холинергической передачи. 

В медицинской практике при глаукоме изредка применяют аналог ацетилхолина карбахолин 

(см. структуру: R = NH

2

, Г = Cl). Карбахолин отличается от ацетилхолина стойкостью. Он не 

гидролизуется ацетилхолинэстеразой и поэтому действует довольно про- должительно (в 

течение 1-1,5 ч). Считают, что карбахолин не только оказывает прямое холиномиметическое 

влияние, но и стимулирует высвобождение ацетилхолина из пресинаптических окончаний. 

125 

 

Спектр фармакологического действия карбахолина такой же, как и ацетилхолина. 

Определяется он влиянием на м- и н-холинорецепторы. 

3.1.2. СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ 

М- И Н-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ (М-, Н-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ) 

См. главу 10 «Противопаркинсонические средства». 

3.2. АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА 

Инактивация медиатора ацетилхолина осуществляется в основном ферментом 

ацетилхолинэстеразой. Последняя локализуется в значительных количествах у мест 

выделения ацетилхолина, в постсинаптической мембране (у окончаний постганглионарных 

холинергических волокон, у окончаний двигательных нервов, в ЦНС, вегетативных ганглиях и 

др.). Это способствует быстрому энзиматическому гидролизу ацетилхолина с превращением 

его в холин и уксусную кислоту. 

Ацетилхолинэстераза

1

 

взаимодействует с ацетилхолином преимущественно в 2 участках 

молекулы - анионном и эстеразном центрах. С анионным центром за счет электростатических 

сил связывается положительно заряженный четвертичный атом азота ацетилхолина, а с 

эстеразным центром - углерод его карбонильной группы (рис. 3.5). 

126 

 

 

Рис. 3.5. Взаимодействие ацетилхолина и антихолинэстеразных средств с 

ацетилхолинэстеразой (схема). 

Очевидно, что холинергическая передача в значительной степени зависит от соотношений 

концентрации выделяющегося ацетилхолина и активности ацетилхолинэстеразы. Одна из 

возможностей облегчения передачи возбуждения заключается в ингибировании 

ацетилхолинэстеразы. С этой целью применяют так 

называемыеантихолинэстеразные средства. Основные эффекты их связаны с тем, 

127 

 

1

 

Ацетилхолинэстераза очищена и выделена в кристаллическом виде; представляет собой 

белок. 

что эти средства блокируют ацетилхолинэстеразу

1

 

и, следовательно, препятствуют гидролизу 

ацетилхолина. Это проявляется более выраженным и продолжительным действием его на 

холинорецепторы (рис. 3.6). Таким образом, эти препараты действуют аналогично м-, н-

холиномиметикам, но эффект антихолинэстеразных средств опосредован через ацетилхолин. 

Отдельные препараты (например, прозерин) оказывают и некоторое прямое 

холиномиметическое действие. 

 

Рис. 3.6. Принцип действия антихолинэстеразных средств. 

128 

 

1

 

Антихолинэстеразные средства угнетают также холинэстеразу (бутирилхолинэстеразу, 

псевдохолинэстеразу), которая находится в плазме, глиальных элементах, в печени и др. 

Функция бутирилхолинэстеразы неизвестна. Во всяком случае ясно, что она не принимает 

участия в гидролизе ацетилхолина, выделяющегося нервными окончаниями. 

Исходя из стойкости взаимодействия антихолинэстеразных препаратов с 

ацетилхолинэстеразой, их можно подразделить на 2 группы: 

I. 

Препараты обратимого действия 

Физостигмина салицилат Прозерин Галантамина гидробромид 

II. 

Препараты необратимого действия

1 

Армин 

 

Ингибирование ацетилхолинэстеразы происходит за счет взаимодействия веществ с теми же 

участками фермента, с которыми связывается ацетилхолин (см. рис. 3.5). Одни препараты 

взаимодействуют с анионным и эстеразным центрами (прозерин), другие - только с анионным 

(эдрофоний) или только с эстеразным центром (большинство фосфорорганических 

соединений). Кроме того, в связывании антихолинэстеразных средств с 

ацетилхолинэстеразой значительную роль играет гидрофобное взаимодействие. 

129 

 

Препятствуя гидролизу ацетилхолина, антихолинэстеразные средства усиливают и 

пролонгируют его мускарино- и никотиноподобные эффекты. М-холино- 

1

 

К веществам необратимого действия, кроме армина, относятся и другие 

антихолинэстеразные средства из группы ФОС. Термин «необратимое действие» 

применяется условно, так как эти вещества очень медленно, но все же высвобождаются из 

связи с ацетилхолинэстеразой. 

миметическое действие проявляется в повышении тонуса и сократительной активности ряда 

гладких мышц (круговая мышца радужной оболочки и ресничная мышца глаза, мышцы 

бронхов, желудочно-кишечного тракта, желчных путей и др.). В терапевтических дозах 

антихолинэстеразные средства обычно вызывают брадикардию, работа сердца снижается, 

скорость распространения возбуждения по проводящим путям сердца замедляется. 

Артериальное давление понижается. При введении препаратов в больших дозах может 

возникнуть тахикардия (влияние на частоту сокращений сердца связано не только с 

возбуждением его м-холинорецепторов, но также со стимуляцией холинорецепторов 

симпатических ганглиев, мозгового вещества надпочечников и центров продолговатого 

мозга). 

Секрецию желез (бронхиальных, пищеварительных, потовых и др.), имеющих 

холинергическую иннервацию, антихолинэстеразные средства усиливают. 

Никотиноподобные эффекты проявляются в отношении нервно-мышечной передачи, 

вегетативных ганглиев. В малых дозах антихолинэстеразные средства облегчают передачу 

возбуждения на скелетные мышцы и в вегетативных ганглиях, а в больших дозах оказывают 

угнетающее действие. 

В малых дозах антихолинэстеразные средства стимулируют ЦНС (возникает 

десинхронизация электроэнцефалограммы, укорачивается время ряда рефлекторных 

реакций). В больших и особенно в токсических дозах эти вещества угнетают ЦНС. 

Значительный практический интерес представляет влияние антихолинэстеразных препаратов 

на некоторые функции глаза, тонус и моторику желудочно-кишечного тракта и мочевого 

пузыря, нервно-мышечную передачу и на ЦНС. 

Антихолинэстеразные средства влияют на глаз следующим образом (рис. 3.7): 

а) вызывают сужение зрачков (миоз

1

), что связано с опосредованным возбуждением м-

холинорецепторов круговой мышцы радужной оболочки (m. sphincter pupillae) и сокращением 

этой мышцы; 

б) снижают внутриглазное давление. Последнее является результатом миоза. Радужная 

оболочка при этом становится тоньше, в большей степени раскрываются углы передней 

камеры глаза и в связи с этим улучшается отток внутриглазной жидкости через пространства 

радужно-роговичного угла (фонтановы) в венозный синус склеры (шлеммов канал); 

130 

 

в) вызывают спазм аккомодации. В данном случае вещества опосредованно стимулируют м-

холинорецепторы ресничной мышцы (m. ciliaris), имеющей только холинергическую 

иннервацию. Сокращение последней расслабляет ресничный поясок (циннову связку), и в 

связи с этим увеличивается кривизна хрусталика. Глаз устанавливается на ближнюю точку 

видения. 

Способность антихолинэстеразных средств снижать внутриглазное давление широко 

используется при лечении глаукомы. 

На моторику желудочно-кишечного тракта антихолинэстеразные средства оказывают 

стимулирующее влияние, опосредованное через м- и н-холинорецепторы холинергической 

иннервации и межмышечное (ауэрбахово) сплетение. Тонус и сократительная активность 

мышц мочевого пузыря также повышаются. Эти эффекты используют для устранения атонии 

кишечника или мочевого пузыря. 

Благодаря облегчению нервно-мышечной передачи антихолинэстеразные препараты 

эффективны при миастении, а также в качестве антагонистов курареподобных средств 

антидеполяризующего (конкурентного) типа действия (см. главу 3.4). 

1

 

От греч. myosis - закрывание. 

131 

 

 

Рис. 3.7. Действие на глаз веществ, влияющих на холинергическую иннервацию. Количеством 

стрелок обозначена интенсивность оттока внутриглазной жидкости. 

Выбор препаратов определяется их активностью, способностью проникать через тканевые 

барьеры, длительностью действия, наличием раздражающих свойств, токсичностью. При 

глаукоме используют прозерин (неостигмина метилсульфат), физостигмин, армин (их 

растворы закапывают в конъюнктивальный мешок). Галантамин с этой целью не назначают, 

так как он оказывает раздражающее действие и вызывает отек конъюнктивы. 

Для резорбтивного действия (при миастении, атонии кишечника и мочевого пузыря, после 

полиомиелита, в качестве антагонистов антидеполяризующих курареподобных средств) 

обычно выбирают относительно малотоксичные средства прозерин и галантамин, реже - 

физостигмин. 

Через гематоэнцефалический барьер проникают галантамин (нивалин) и физостигмин 

(третичные амины). В связи с этим при лечении остаточных явлений после перенесенного 

полиомиелита, когда необходима активация холинергической передачи не только на 

периферии, но и в ЦНС, используют галантамин. 

132 

 

Имеются данные, что в начальной стадии прогрессирующей деменции (типа болезни 

Альцгеймера) в пожилом и старческом возрасте физостигмин улучшает память. С этой же 

целью может быть использован галантамин

1

. 

Физостигмин применяют также при отравлении м-холиноблокаторами и центрально 

действующими веществами (например, некоторыми психотропными средствами), в спектре 

действия которых есть выраженный м-холиноблокирующий компонент. 

Для резорбтивного эффекта могут быть также назначены пиридостигмина бромид (местинон) 

и оксазил (амбенония хлорид), действующие более продолжительно, чем прозерин. 

Эдрофоний (тензилон) действует очень кратковременно и используется в качестве 

антагониста антидеполяризующих миорелаксантов. 

Возможно отравление антихолинэстеразными препаратами. Оно связано в основном с 

накоплением в организме высоких концентраций ацетилхолина, а также с прямым 

возбуждением холинорецепторов. Наиболее часто отравления наблюдаются при применении 

ФОС

2

, которые вследствие своей выраженной липофильности быстро всасываются при 

любых путях введения (в том числе при накожном нанесении) и ингибируют 

ацетилхолинэстеразу на длительный срок. Острые отравления ФОС требуют 

безотлагательного вмешательства врача. Прежде всего следует удалить ФОС с мест 

введения. Если это кожный покров или слизистые оболочки, их необходимо тщательно 

промыть 3-5% раствором натрия гидрокарбоната. При попадании веществ в 

пищеварительный тракт промывают желудок, дают адсорбирующие и слабительные 

средства, назначают высокие сифонные клизмы. Эти мероприятия проводят многократно, до 

исчезновения выраженных проявлений интоксикации. Если ФОС поступили в кровь, следует 

ускорить их выведение с мочой (с помощью форсированного диуреза). Эффективными 

способами очищения крови от ФОС являются гемосорбция, гемодиализ и перитонеальный 

диализ. 

Важный компонент лечения острых отравлений ФОС - применение м-холиноблокаторов 

(атропин и атропиноподобные средства; см. главу 3; 3.3), а также так 

называемых реактиваторов холинэстеразы. К последним относится ряд соединений, 

содержащих в молекуле оксимную группу (-NOH): дипироксим (тримедоксима бромид, ТМВ-4), 

изонитрозин. Они взаимодействуют с остатками ФОС, связанными с ацетилхолинэстеразой, 

высвобождая фермент и восстанавливая его физиологическую активность. Дипироксим, 

являющийся четвертичным аммониевым соединением, плохо проникает в ЦНС, а третичный 

амин изонитрозин - хорошо. 

Следует учитывать, что реактиваторы холинэстеразы эффективны лишь при применении в 

первые часы после отравления, в более поздние сроки они восста- 

1

 

Для лечения болезни Альцгеймера предложен антихолинэстеразный препарат ривастигмин 

(экселон). Ацетил- и бутирилхолинэстераза мозга являются основными мишенями для его 

133 

 

ингибирующего действия. В эксперименте было показано, что ривастигмин в 10 раз активнее 

ингибирует ацетилхолинэстеразу гиппокампа и коры головного мозга, чем периферических 

тканей (сердца, скелетных мышц и др.). В итоге частично восстанавливается холинергическая 

передача нервных импульсов в ЦНС. Курсовое применение препарата способствует 

улучшению состояния больных, снижая проявления болезни Альцгеймера. 

2

 

К ФОС, помимо ряда лекарственных препаратов, относится также большая группа 

инсектицидов - средств, применяемых для уничтожения насекомых (лат. insectum - 

насекомое, caedere - убивать), и других препаратов, используемых в сельском хозяйстве 

(фунгициды, гербициды, дефолианты и пр.). Широкое распространение получили такие 

инсектициды, как хлорофос, карбофос, дихлофос и др. 

навливают лишь часть ацетилхолинэстеразы. В связи с тем, что действие этих препаратов 

развивается недостаточно быстро, при отравлении ФОС наиболее целесообразно 

комбинированное применение реактиваторов холинэстеразы и м-холиноблокаторов. 

Назначают реактиваторы холинэстеразы парентерально. При необходимости их вводят 

несколько раз. 

Кроме того, следует проводить симптоматическую терапию. Необходимо постоянно следить 

за дыханием больного. Учитывая, что ФОС вызывают гиперсекрецию желез, следует 

проводить туалет полости рта и удалять секрет из трахеи и бронхов. При необходимости 

применяют вспомогательное или искусственное дыхание. При психомоторном возбуждении 

вводят аминазин, диазепам, натрия оксибутират и другие препараты угнетающего типа 

действия.