109 Hemostaz Nazan atalan özet

109

Hemostaz

Nazan ATALAN *

ÖZET

Hemostaz;  vasküler  yaralanma  sonrasında  aşırı  kan 

kaybını  önleyen  normal  fizyolojik  yanıttır.  Bu  olduk-

ça kompleks ve koruyucu mekanizma ile kanama du-

rur  ve  kan  kaybı  önlenir.  Hemostatik  sistemin  yeterli 

çalışmaması  durumunda  kanama  riski  ortaya  çıkar. 

Kanama kontrolünde vasküler spazm, trombosit tıkacı-

nın oluşması ve kanın pıhtılaşması olmak üzere üç ayrı 

mekanizma rol oynar. Kan damarında bir yaralanma 

meydana  geldiğinde  fizyolojik  hemostaz  tetiklenerek 

ardışık bir sıra olayın oluşmasını sağlar. Kan akımını 

azaltmak  amacıyla  damarda  konstruksiyon  olur,  do-

laşımdaki trombositler damar duvarındaki zedelenmiş 

bölgeye  adhezyon  gösterirler,  trombositler  aktive  ve 

aggrege  olurlar  ve  koagulasyon  faktörlerinin  içerdiği 

bir seri enzimatik reaksiyon ile oluşan fibrin ile hemos-

tatik  pıhtı  oluşur.  Ek  olarak  hemostaz,  dolaşım  siste-

minin  devamlılığını  da  sağlar.  Hemostaz  bozuklukları 

artmış kanama ve tromboza, önemli morbidite ve mor-

taliteye neden olabilir.

Anahtar kelimeler: hemostaz, koagülasyon, 

 

 

  kalp cerrahisi

SUMMARY

Hemostasis

Hemostasis is normal physiological response that pre-

vents  excessive  blood  loss  following  vascular  injury. 

With this relatively complex, and protective mechanism,  

bleeding stops, and loss of blood is prevented. Failure of 

the hemostatic system to function adequately, the risk of 

bleeding emerges. Three separate mechanisms such  as 

vascular spasm, formation of a platelet plug, and blood 

clotting involve in the hemostatic process. When blood 

vessel injury occurs, physiological hemostasis is trigge-

red and the following sequence of events take place: The 

vessel constricts to reduce blood flow, circulating plate-

lets adhere to the vessel wall at the site of trauma, pla-

telets are activated and aggregate, series of enzymatic 

reactions occur involving coagulation factors and fibrin 

is produced to form a stable hemostatic plug. In addi-

tion, hemostasis serves to maintain the integrity of the 

circulatory system. Hemostatic abnormalities can lead 

to excessive bleeding or thrombosis, significant morbi-

dity and mortality.

Key words: hemostasis, coagulation, cardiac surgery

Derleme

GKDA Derg 19(3):109-112, 2013

doi:10.5222/GKDAD.2013.109

Hemostaz;  vücudun  kan  kaybını  önleyen  fizyolojik 

bir savunma mekanizmasıdır. Enflamatuar ve vücut 

onarım süreçleri ile kanamanın durmasını, kanın da-

mar içinde tutulmasını sağlar. Hemostaz ayrıca aşırı 

pıhtı  oluşumunu  engelleyen  ve  kanın  akışkanlığını 

yeniden  kazandıran  sistemleri  de  içermektedir 

(1,2)

. 

Hemostaz kanın pıhtılaşmasıyla akışkanlığı arasında-

ki hassas dengeyi korur. Sağlıklı bireylerde endotel 

hasarı  onarılırken,  düşük  düzeyde  bir  koagülasyon 

yanıtı oluşur. Denge bozulduğunda ise anormal veya 

istenmeyen koagülasyon yada aşırı kanama ortaya çı-

kabilir 

(3)

 (Şekil 1).

Damar hasarından birkaç saniye sonra hemostaz sü-

reci başlar. Normal hemostaz, vasküler endotel yanıtı, 

trombosit tıkacının oluşması ve koagülasyon olmak 

üzere 3 aşamada gelişir. Hemostazın normal olarak 

sürdürülebilmesi  için  bu  aşamalar  uygun  biçimde 

çalışmalıdır.  Vasküler  yanıt  ve  trombosit  tıkacının 

oluşması  primer  hemostaz,  koagülasyon  sistemi  ise 

sekonder hemostaz olarak tanımlanır. Çünkü vasküler 

ve  trombosit  tıkacın  oluşum  mekanizmaları  günlük 

yaşamda oluşan endotel hasarının onarımı için yeterli 

olurken, daha geniş hasarlarda kan kaybını engelle-

mede koagülasyon sürecine gereksinim vardır 

(4,5)

. 

Endotel hem antitrombosit, antikoagülan ve fibrino-

litik  hem  de  hasar  geliştiğinde  prokoagülan  özellik 

gösterir. Endotel hasarına ilk yanıt geçici bir vazos-

pazmdır.  Bu  arteriyel  vazokonstrüksiyon;  lokal  ref-

leks ile nörojenik mekanizmalar aracılığı ve endotel 

Alındığı tarih: 23.08.2013 

Kabul tarihi: 25.08.2013 

* Siyami Ersek Göğüs, Kalp, Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma 

Hastanesi

Yazışma adresi: Uzm. Dr. Nazan Atalan, Siyamai Ersek Göğüs, 

Kalp, Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadıköy / 

İstanbul

e-mail: [e-mail]

110

GKDA Derg 19(3):109-112, 2013

kaynaklı  bir  vazokonstrüktör  olan  “endotelin’’  ile 

sağlanır. Vazospazm, hasarlanan bölgedeki kan akı-

mını  dolayısıyle  kanamayı  azaltarak  koagülasyon 

için gerekli hücreler ve kimyasal maddelerin biriki-

mini teşvik eder. Dokudaki hasar aynı anda kandaki 

Hageman  faktörü  (faktör  XII)’nü  aktive  ederek  de 

pıhtılaşma sistemini uyarır 

(1-3)

. 

Endotel hücreleri subendotelyal alanda hemostazda rol 

oynayan fakat normalde endotelin yüzeyinde bulunma-

ya  kolajen,  fibronektin,  vitronektin,  trombosit  aktive 

edici faktör (PAF), von Willebrand faktör ve fibrino-

jen gibi pek çok adheziv glikoprotein (Gp) bulundurur. 

Endotel bütünlüğünü bozan herhangi bir olayda açığa 

çıkan bu maddeler, kan ile trombosit, koagülasyon fak-

törleri ve lökositler arasında bağlantı sağlarlar 

(4,5)

. 

Pıhtının oluşumunda üç temel aşama söz konusudur: 

Trombosit  adhezyonu,  sekresyonu  ve  agregasyonu. 

Endotel hasarı ile açığa çıkan kolajenden zengin su-

bendotelyal ekstrasellüler doku, trombositlerin yapı-

şacağı  bir  zemin  oluşturur.  Endotelden  serbestleşen 

von Willebrand  faktör  (vWF)  de  trombositlerin ha-

sarlı  bölgeye  yapışmasını  (adhezyon)  kolaylaştırır 

ve  sağlamlaştırır.  Subendoteliyal  dokuya  yapışarak 

aktive olan trombositlerdeki α ve δ granüller ortama 

salınır (sekresyon) ve normalde trombosit membran 

iç yüzeyinde bulunan fosfolipidlerle, agregasyon için 

gerekli olan GpIIb/IIIa reseptörleri açığa çıkar. Gra-

nüllerden salgılanan tromboksan A2 (TXA2), endote-

lin ile başlayan vazokonstrüksiyonun devam etmesini 

sağlar. ADP  trombosit  agregasyonunu  uyarır,  kalsi-

yum ise faktör XII ile başlayan koagülasyon sistemini 

aktifleştirir.  Trombosit  granüllerinin  salınması  daha 

fazla  trombositin  ortama  gelmesini  uyararak  aktive 

olmasını sağlar. Fibrinojen, aktive olan trombosit yü-

zeyindeki GpIIb/IIIa reseptörlerine bağlanarak trom-

bositlerin arasına köprü kurar. Trombositler birbirine 

yapışarak birikir (agregasyon) ve endotel hasarı üze-

rinde tıkaç oluşturur 

(2-5)

.

Koagülasyon  faktörlerinin  aktivasyonu  ise  inaktif 

proenzimlerin aktive enzimlere dönüştüğü bir süreç-

tir. Her reaksiyon basamağı bir enzim, substrat ve ko-

faktörden oluşur. Bu komponentler fosfolipid komp-

leksinde  toplanır  ve  kalsiyum  iyonuna  gereksinim 

duyar bu nedenle tüm reaksiyonlar yalnızca etkilenen 

bölgede lokalize kalır 

(5,6)

. Koagülasyon faktörlerinin 

faktör  IV  (Ca+2)  dışında  hepsi  proteindir  ve  çoğu 

inaktif  proenzim  (zimojen)  olarak  kanda  bulunur. 

Faktör  V  ve  VIII  ise  enzim  yapısında  değildir,  ke-

mik iliğinde megakaryositler tarafından oluşturulur. 

Trombositlerde granüller içinde depolanarak trombo-

sit aktivasyonu ile salınır. Faktör V ve VIII trombinin 

yapısını güçlendirir 

(7)

. Faktör II, VII, IX, X, protein 

C ve S sentez ve fonksiyonları için K vitamini ge-

rekmektedir 

(8)

. Dolaşımda olmayan tek koagülasyon 

Şekil  1.  Hemostatik  denge  kanın  pıhtılaşması  ile  akışkanlığı 

arasındaki hassas dengeyle sağlanır.

Şekil 2. Klasik koagülasyon kaskadı.

Şekil 3. Fibrinoliz.

İntrinsik yol

Ekstrinsik yol

111

N. Atalan, Hemostaz

faktörü subendotelyal alanda bulunan doku faktörü-

dür (Tissue Factor-TF, Faktör III).

Koagülasyon sistemi, pıhtılaşma faktörlerinin birbirini 

aktive ettiği ardışık reaksiyonlar zinciridir. Koagülas-

yon olayının klasik olarak ekstrinsik ve intrinsik olmak 

üzere 2 yoldan başlatıldığı belirtilir (Şekil 2). İntrinsik 

yol Hageman faktör (faktör XII) aktivasyonu ile, eks-

trinsik yol ise doku faktörleri ile başlar. Sonuçta her iki 

yol da faktör X’u aktive ederek ortak yoldan stabil pıh-

tı oluşumunu sağlar. Aslında sistem pek çok noktada 

birbiri içine geçen, birbirini tetikleyen ve inhibe eden 

şekliyle aynı anda tek bir sistem şeklinde çalışır. Ger-

çekte  koagülasyon  olası  bir  reaksiyonlar  zincirinden 

çok bir patlama olarak gerçekleşir. Sistemin pek çok 

noktada  birbirine  geçmiş  yapısı  aynı  zamanda  onun 

daha iyi kontrol edilebilmesini de sağlar 

(1,7,8)

.

Endotel hasarı veya enflamasyon ile açığa çıkan doku 

faktörü veya kolajenin aktiflediği faktör XII ile koa-

gülasyon sistemi tetiklenir. TF daha sonra faktör VIIa 

ile etkileşime girerek faktör IX ve X’u aktive eder. 

Faktör  Xa  da  protrombinden  az  miktarda  trombin 

oluşturur. Koagülasyonun yayılması; trombinin tek-

rar tekrar faktör XI, IX, V ve VIII’i aktive etmesiyle 

gerçekleşir.  Trombin  ayrıca  trombositlerin  agregas-

yonunu  ve  aktivasyonunu  da  uyarır.  Her  seferinde 

sistemde tekrar tekrar aktiflenen ve çoğalan koagü-

lasyon  faktörleri  çok  fazla  miktarda  protrombinden 

trombin  oluşturur.  Sonuç  olarak,  trombin  plazma 

proteinlerinden fibrinojeni fibrine dönüştürür. Ayrıca 

bu sırada trombin faktör XIII’ü aktifleştirerek fibrin 

lifçikleri ağı ile istenen stabil pıhtıyı oluşturur 

(9-11)

.

Hemostatik denge için yeterli koagülasyonun sağlan-

ması kadar sonlandırılması da önemlidir. Kan akışı, 

karaciğer metabolizması, dolaşımdaki endojen anti-

koagülanlar  ve  endotel  kökenli  moleküller,  koagü-

lasyon sisteminin durdurulmasında rol oynar 

(12)

. Kan 

dolaşımı ile ortamdan uzaklaştırılan aktive olmuş fak-

törler, karaciğer tarafından hızla kandan temizlenir. 

Endojen antikoagülanlar ve fibrinoliz

Kanda prokoagülanlardan daha fazla endojen antiko-

agülanlar mevcuttur. Koagülasyonu inaktive eden bu 

endojen antikoagülan maddeler; antitrombin III (AT-

III), protein C, protein S ve doku faktörü süreç inhibi-

törüdür (TFPI, Tissue factor pathway inhibitor)

 (13)

.

Sağlam endotel koagülasyon sisteminin durdurulma-

sında  en  önemli  role  sahiptir.  Sağlam  endotel  pıhtı 

oluşumunun  durdurulmasını  ve  endotel  tamiri  ta-

mamlanmışsa fibrinin fibrinolizis ile yıkılmasını sağ-

lar. Pıhtı oluşumu sağlam endotele ulaştığında endo-

tel yüzeyine çıkan heparan benzeri molekül AT-III’ü 

aktive eder. Antitrombin III; karaciğerde üretilen ve 

vücut sıvılarında yaygın olarak bulunan güçlü bir an-

tikoagülan maddedir ve koagülasyon sırasında oluşan 

serin proteazların başlıca inhibitörüdür 

(14)

. Antitrom-

bin III tüm aktif faktörleri; faktör Xa, XIa, XIIa , IXa, 

trombin ve TF-VIIa kompleksini inaktive eder. Diğer 

yandan trombin endotel yüzeyinde bulunan ve spe-

sifik 1 trombin (IIa) reseptörü olan trombomodülüne 

bağlanır ve protein C ve protein S’yi aktive eder. Ak-

tive protein C de faktör Va ve VIIIa gibi yardımcı fak-

törleri; etkisizleştirir. Böylece tüm aktif ve yardımcı 

faktörlerin inaktive edilmesi ile koagülasyon sistemi 

durdurulmuş olur 

(15,16)

. 

Fibrinoliz olayı; plazminojenden oluşan plazmin ile 

fibrini bir arada tutan fibrin iplikçiklerinin parçalan-

masıdır. Plazminojen pıhtı oluşumu sırasında fibrine 

bağlanan inaktif 1 dolaşım proteinidir. Plazminojen, 

endotelin ürettiği doku plazminojen aktivatörü (t-PA), 

ürokinaz tipi plazminojen aktivatörü (uPA) ve temas 

faktörleri olan faktör XIa, XIIa, kinin ve kallikrein ta-

rafından aktive edilerek plazmine dönüştürülür (Şekil 

3). Fibrine bağlı plazminojeni aktive etmede en etkili 

olan tPA’dır. tPA aynı zamanda fibrinolizin pıhtı olu-

şum yerinin ötesine geçmesini de önler

 (17,18)

. Fibrin 

fibrinoliz ile fibrin yıkım ürünlerine parçalanır.

Sonuç olarak, hemostatik sistem normal şartlarda bir 

taraftan  damar  içinde  kanın  akışkanlığını  sağlayan 

koruyucu  mekanizmalarla  tromboz  oluşumunu  ön-

lerken,  diğer  taraftan  herhangi  bir  yaralanma  duru-

munda koagülasyonu başlatan mekanizmalar ile hızla 

sağlam stabil pıhtı oluşturur. Pıhtılaşma ve akışkanlık 

arasındaki  hassas  denge  antikoagülan  ve  prokoagü-

lan  maddelerin  dengesiyle  sağlanır. Trombin,  temel 

prokogülan madde oluşu ile koagülasyon sisteminin 

merkezinde  yer  alır 

(19)

.  Sağlam  endotel  hücresi  ise 

ürettiği hem koagülasyonu hem de antikoagülasyonu 

sağlayan  farklı  maddeler  ile  hemostazın  dengelen-

mesinde  önemli  role  sahiptir.  Kalıtsal  veya  edinsel 

koagülasyon faktör eksiklikleri, trombositlerin sayıca 

azalması ya da bozulmuş fonksiyonları sık olarak ka-

nama nedeni olurken, pek çok kalıtsal hastalık (AT III, 

112

GKDA Derg 19(3):109-112, 2013

protein C veya protein S eksikliği, faktör V Leiden 

mutasyonu), predispozan faktörler (sigara, oral kont-

raseptif  kullanımı)  ve/veya  edinsel  patolojiler  (şid-

detli infeksiyon, kanser, kemoterapi, cerrahi) tromboz 

riskini artırabilir

 (20,21)

. Ayrıca şiddetli travma, büyük 

cerrahi operasyonlar ya da kardiyopulmoner baypas 

sistemik  plazmin  aktivasyonu  ile  fibrinolizi  aktive 

edebilir 

(22)

. 

Hastanın hemostatik durumunun anamnez ve ayrıntılı 

laboratuvar testler ile değerlendirilmesi, kanamaya ya 

da tromboza eğilim yaratan durumların erken tanın-

ması ve tedavisi çoğu kez yaşamsal önem taşımak-

tadır. Normal koagülasyon sürecini değerlendirmek, 

kanama ya da tromboza yol açan durumları saptamak 

için koagülasyon testleri istenir. Temel tarama testleri, 

trombosit sayısı, kanama zamanı, protrombin zamanı 

(PT),  aktive  parsiyel  tromboplastin  zamanı  (PTT), 

trombin  zamanı  ve  fibrinojen  miktarı  tayinidir.  PT 

ekstrensek, APTT ise intrinsik koagülasyon sistemi-

nin genel görüntüleme testleridir. İnvitro kanama za-

manını değerlendirebilmek için PFA-100, trombosit 

fonksiyonlarını, koagülasyonu ve fibrinolizisi birlikte 

değerlendirebilmek için tromboelastogram kullanıla-

bilir 

(23-25)

. Test sonuçlarını değerlendirirken hastanın 

eşlik eden hastalıkları ve kullandığı ilaçlar da dikkate 

alınmalıdır. 

KAYNAKLAR

1.  Robers HR, Monroe DM, Escobar MA. Current con-

cepts of hemostasis. Anesthesiology 2004;100:722-730.

  http://dx.doi.org/10.1097/00000542-200403000-00036

2.  Schenone M, Furie BC, Furie B. The blood coagulati-

on cascade. Curr Opin Hematol 2004;11:272-277.

  http://dx.doi.org/10.1097/01.moh.0000130308.37353.d4

  PMid:15314527

3.  Kayaalp O. Rasyonel Tedavi Yönünden, Tıbbi Farma-

koloji. 8. Baskı. Ankara: Hacettepe-Taş Kitapçılık Ltd. 

Şti, 1998:588-620.

4.  Rubin BG, Santoro SA, Sicard GA. Platelet interacti-

ons with the vessel wall and prostetic grafts. Ann Vasc 

Surg 1993;7:200-207.

  http://dx.doi.org/10.1007/BF02001017

5.  Morgan  EG,  Mikhail  MS,  Murray  MJ.  Klinik 

Anesteziyoloji.  IV.  Basım.  Ankara:  Öncü  Basımevi; 

2008;783-788.

6.  Bennett  JS.  Disorders  of  platelet  function:  Evalution 

and treatment. Cleveland Clin J Med 1991;58:413-420.

  http://dx.doi.org/10.3949/ccjm.58.5.413

7.  Szántó T, Joutsi-Korhonen L, Deckmyn H, Lassila 

R. New insights into von Willebrand disease and plate-

let function. Semin Thromb Hemost 2012;38(1):55-63.

  http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1300952

  PMid:22314604

8.  Wu KK. Endothelial cells in hemostasis, thrombosis, 

and inflammation. Hosp Pract 1992;27:145-150.

9.  Linden  MD.  Platelet  physiology.  Methods  Mol  Biol 

2013;992:13-30.

  http://dx.doi.org/10.1007/978-1-62703-339-8_2

  PMid:23546702

10. Barash  PG,  Cullen  BF,  Stoelting  RK.  Clinical 

Anesthesia.  4th.  Edition.  Philadelphia:  Lippincott 

Williams&Wilkins Company; 2001:212-233.

11. Colman RW, Clowes AW, George JN. Overview of 

hemostasis. In Colman RW, Hirsh J, Marder VJ: He-

mostasis and Thrombosis, 4th ed. Philadelphia: Lippin-

cott Williamss &Wilkins, 2001, pp 3-16.

12. Guyton&Hall. Tıbbi Fizyoloji. IX. basım. İstanbul: No-

bel Tıp Kitabevi; 1996,464-469.

13. Clemetson, Kenneth J. Platelets and primary haemos-

tasis. Thrombosis Research 2012;129:220-224.

  http://dx.doi.org/10.1016/j.thromres.2011.11.036

  PMid:22178577

14. Hathcock J. Vascular biology: The role of tissue factor. 

Semin Hematol 2004;41:30-34.

  http://dx.doi.org/10.1053/j.seminhematol.2003.11.007

  PMid:14872418

15. Gürdöl F, Ademoğlu E. Biyokimya. 2. Baskı. İstanbul: 

Nobel Tıp Kitapevi; 2010,511-519.

16. Adams GL, Manson RJ, Turner I, Sindram D, Law-

son JH. The balance of thrombosis and hemorrhage in 

surgery. Hematol Oncol Clin North Am 2007;21:13-24.

  http://dx.doi.org/10.1016/j.hoc.2006.11.013

  PMid:17258115

17. Chan AK, Paredes N. The coagulation system in hu-

mans. Methods Mol Biol 2013;992:3-12.

  http://dx.doi.org/10.1007/978-1-62703-339-8_1

  PMid:23546701

18.  Diethorn ML, Weld LM. Physiologic mechanism of he-

mostasis and fibrinolysis. J Cardiovasc Nurs 1989;4:1-10.

  http://dx.doi.org/10.1097/00005082-198911000-00002

19. Lucas RV, Miller ML. The fibrinolitic system. Recent 

advances. Cleve Clin J Med 1988;55:531-541.

  http://dx.doi.org/10.3949/ccjm.55.6.531

  PMid:3067909

20. Ruf  W.  Tissue  factor  and  cancer.  Thromb  Res  2012; 

130:84-87.

  http://dx.doi.org/10.1016/j.thromres.2012.08.285

  PMid:23026674

21. Owens AP 3rd, Mackman N. Role of tissue factor in at-

herothrombosis. Curr Atheroscler Rep 2012;14:394-401.

  http://dx.doi.org/10.1007/s11883-012-0269-5

  PMid:22886473

22. Halamkova J, Kiss I, Tomasek J, Pavlovsky Z, et al. 

Plasminogen  activator  system  and  its  clinical  signifi-

cance in patients with a malignant disease. Klin Onkol  

2011;24:418-423.

  PMid:22257230

23. Ak K, Isbir CS, Tetik S, et al. Thromboelastography-

based transfusion algorithm reduces blood product use 

after elective CABG: a prospective randomized study. 

J Card Surg 2009;24:404-410.

  http://dx.doi.org/10.1111/j.1540-8191.2009.00840.x

  PMid:19583608

24. Ak K, Atalan N, Tekeli A, et al. Thromboelastography 

and its use in cardiac surgery. Anadolu Kardiyol Derg  

2008;8:154-162.

  PMid:18400638

25. Harrington  RA,  Kleiman  NS,  Granger  CB,  et  al. 

Relation between inhibition of platelet aggregation and 

clinical outcomes. Am Heart J 1998;136:43.

  http://dx.doi.org/10.1053/hj.1998.v136.93433