3 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
Yüklə 1,09 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Kollegiyasının 3 fevral 2009-cu il tarixli 3 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir DÖŞ QƏFƏSİNDƏ AĞRININ DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKASI ÜZRƏ KLİNİK PROTOKOL
1 Bakı - 2009 54.1
D 83
D 83 Döş qəfəsində ağrının differensial diaqnostikası üzrə klinik protokol – 36 səh. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər proqramı əsasında tərtib və çap edilmişdir.
2
3
Klinik protokolun redaktoru: C.Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin direktoru
F.Qasımova – Ə. Əliyev adına ADHTİ-nin I Daxili xəstəliklər kafedrasının dosenti, t.e.n. F.Məmmədbəyov – ATU-nun Nevrologiya və tibbi genetika kafedrasının dosenti, t.e.n. R.Qabulova – ATU-nun Daxili xəstəliklərin propedevtikası kafedrasının assistenti, t.e.n. Ə.Abdullayev – Mərkəzi Neftçilər Xəstəxanasının pulmonologiya şöbəsinin müdiri, t.e.n. Ü.Rəhimov – Mərkəzi Klinik Xəstəxananın kardiologiya şöbəsi, həkim-kardioloq R.Məmmədov – İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin yüksək texnologiyalı tibbi yardım şöbəsi, həkim
F.Quliyev – Ə.Əliyev adına ADHTİ-nin I Daxili xəstəliklər kafedrasının müdiri, t.e.d, professor
4
AATE – ağ ciyər arteriyasının tromboemboliyası ALA – aortanın laylanan anevrizması AT – arterial təzyiq AH – arterial hipertoniya DVT – dərin venaların trombozu EKQ – elektrokardioqrafiya ExoKQ – exokardioqrafiya KKS – kəskin koronar sindrom KT – kompüter tomoqrafiya KFK MB – kreatinfosfokinazanın MB fraksiyası QSS – qeyri-sabit stenokardiya RA – risk amilləri RKT – randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlar STQMİ – ST seqment qalxması olan miokard infarktı STQOMİ – ST seqment qalxması olmayan miokard infarktı USM – ultrasəs müayinəsi ÜİX – ürəyin işemik xəstəliyi ÜD – ürək-damar Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Sübutların mənbələri (elmi tədqiqatların tipləri) Ia Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) alınmışdır
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır IIa Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli, korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi) alınmışdır
Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə əsaslanmışdır
5
Tövsiyənin etibarlılıq səviyyəsi Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq dərəcəsi A •
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT. •
B •
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud •
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqat, yaxud •
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT. •
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa. C •
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud •
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT. •
D •
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud •
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud •
Ekspertlərin rəyi. •
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının göstəricisidir. •
6
yardım həkimləri, terapevtlər, ailə həkimləri üçün nəzərdə tutulmuşdur. Pasiyent qrupu: döş qəfəsində ağrısı olan böyük yaşlı şəxslər. Protokolun məqsədləri: ►
Döş qəfəsində ağrı sindromunun mümkün səbəblərinin araşdırılması; ►
nəzərinə çatdırmaqla arzuolunmaz nəticələrin qarşısının alınması; ►
Tibb müəssisəsinə müraciət etmiş xəstələrə ilkin mərhələdə aparılacaq müayinə və ilk yardım sxeminin, müayinə və təxirəsalınmaz yardım taktikasının təklif olunması.
Döş qəfəsində ağrı sindromu gündəlik tibbi təcrübədə ən çox rast gəlinən hadisələrdəndir. Bu sindromun (xüsusən ürək nahiyəsində ağrının) differensial diaqnostikası müəyyən çətinliklərlə bağlı olsa da, xəstələrə vaxtında və adekvat ilk yardımın göstərilməsi, lazımi müayinə və müalicə taktikasının seçilməsində mühüm əhəmiyyət kəsb edir.
Döş qəfəsində ağrı, əsas şikayət kimi ambulator müraciətlərin demək olar ki, 1-2%-ində təsadüf olunur. Bu sindromun səbəbi əksər hallarda kardioloji patologiya ilə bağlı olmasa da, nəzərə alınmalıdır ki, ürək-damar xəstəlikləri inkişaf etmiş ölkələrdə ölümün əsas səbə- bini təşkil edir 5 . Məhz buna görə də döş qəfəsində ağrının ciddi və ya qeyri-ciddi səbəbdən meydana çıxmasını araşdırmaq olduqca mühümdür, bunun üçün isə diaqnostik və proqnostik sualların aydınlaşdırılması zəruridir. Döş qəfəsində ağrı sindromunun epidemiologiyası ambulator və təxirəsalınmaz yardım şəraitindən asılı olaraq fərqlidir. Təxirəsalınmaz yardım şöbələrinə döş qəfəsində ağrı ilə müraciət etmiş xəstələrin 50%-ində miokard infarktı (Mİ), qeyri-sabit stenokardiya, ağ ciyər arteriyasının tromboemboliyası (AATE) və ürək çatışmazlığı kimi kardioloji vəziyyətlər aşkar edilir. Lakin ambulator şəraitdə bu şikayətlə müraciət etmiş xəstələrdə əksər hallarda əzələ-sümük patologiyaları, mədə-bağırsaq xəstəlikləri, gərginlik stenokardiyası, panik pozulmalar və ya digər psixiatrik vəziyyətlər, ağ ciyər xəstəlikləri aşkar edilir 5 . 7
Döş qəfəsində ağrı aşağıdakı patologiyalar zamanı meydana çıxa bilər
4 :
1. Ürək mənşəli
Ürəyin işemik xəstəliyi (anginoz tutma) Ürəyin qapaq xəstəlikləri
Miokardın xəstəlikləri (hipertrofik kardiomiopatiya, sağ mədəciyin təzyiqlə yüklənməsi)
Perikardit Miokardit 2. Damar mənşəli
Aortanın laylanması, aorta anevrizması, aorta koarktasiyası Ağciyər hipertenziyası və ağciyər tromboemboliyası 3. Ağciyər-bronx mənşəli
Traxeobronxit Pnevmoniya
Plevrit
Pnevmotoraks
Şiş xəstəlikləri 4. Divararalığı xəstəlikləri
Mediastenit, mediastenal emfizema Ezofageal spazm
Reflüks ezofagit Diafraqmanın qida borusu dəliyinin yırtığı B. Ekstratorakal patologiyalar
Döş qəfəsi divarının patologiyaları Onurğa sütunu patologiyaları
Herpes Zoster Döş qəfəsi divarı törəmələri
Süd vəzisi xəstəlikləri C. Subdiafraqmal orqanların patologiyaları
Mədə xorası Xolesistit
Pankreatit D. Funksional və ya psixogen səbəblər
Panik pozulmalar, depressiya, hiperventilyasiya Mitral qapaq prolapsı sindromu 8
Anamnez Ağrının başlanğıcı və inkişafı haqqında təfsilatlı məlumatın toplanması mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Bu zaman ağrının lokalizasiyası, xarakteri, davametmə müddəti, irradiasiyası, ağrını meydana çıxaran, ağırlaşdıran və yüngülləşdirən amillərə, onu müşayiət edən əlamətlərə (bayılma – Mİ, AATE, aortanın laylanan anevrizması); tənəffüs aktı ilə əlaqəsi (nəfəsalma zamanı ağrının artması – plevrit, perikardit, pnevmotoraks, əzələ, sümük-oynaq xəstəlikləri), təngnəfəslik, öskürək, boğulma, qanhayxırma (ürək, ağ ciyər patologiyası), ürəkbulanma, qusma, disfagiya, requrgitasiya (mədə-bağırsaq patologiyası), həyəcan, tərləmə, hiperventilyasiya, zəiflik (psixi patologiya) və s.) xüsusi diqqət verilməlidir. Xəstənin vəziyyətinin proqnostik cəhətdən qiymətləndirilməsində ağrıların işemik və qeyri-işemik xarakterinin müəyyənləşdirməsinin mühüm əhəmiyyəti vardır. Keçirilmiş və hazırda mövcud olan xəstəliklər (arterial hipertenziya (AH), Marfan sindromu, anemiya, sistem qırmızı qurd eşənəyi və s.) haqda məlumat toplanılmalıdır. Residivləşən və ya davamlı ağrı sindromu zamanı provokasiyaedici amillər (məs. bədənin düzgün olmayan vəziyyəti ilə əlaqədar olması və s.) aşkar edilməlidir. Ağrının əmələ gəlməsinin şəraitini aydınlaşdırmaq lazımdır. Bu, travmalar, üzün müddətli antifizioloji vəziyyət, xüsusən xəstənin professional fəaliyyəti ilə əlaqədar meydana çıxan vəziyyətlər (ağırlıq qaldırması, uzun müddət avtomobil idarə etmə və s.), o cümlədən uzun müddətli, adət edilməmiş fiziki gərginlik, ağır yükün daşınması, kəskin hərəkətlər, ümumi və yerli soyuqlama ola bilər. Trigger nöqtələrinin blokadaları, qeyri-steroid iltihab əleyhinə maddələrin qəbulunun effekti nəzərə alınmalıdır. Ağrının əmələ gəlməsində psixi amillərin (keçirilmiş emosional stresslər, panika, həyəcan, qorxu hissi, apatiya) rolu nəzərə alınmalıdır. Yaş və cins kimi amillərin nəzərə alınması mühüm əhəmiyyət kəsb edir (kürək nahiyəsində ağrıların qadınlarda
9 osteoporoz mənşəli, kişilərdə onkoloji xəstəliklər nəticəsində meydana gəlməsi mümkündür).
►
►
Vizual müayinə zamanı döş qəfəsi, onurğa sütunu və süd vəziləri nəzərdən keçirilir; aterosklerozun xarici əlamətlərinin olub- olmaması (ksantomalar, ksantelazmalar, buynuz qişada senil həlqə, arteriyaların sərtləşməsi və qalınlaşması), herpetik səpgilərin olması və s., aşağı ətraflarda venaların varikoz genəlmələrinin olub-olmaması müəyyənləşdirilir. ►
Nəbz bud və mil arteriyalarında, arterial təzyiq (AT) aşağı və yuxarı ətraflarda təyin olunur. ►
►
Döş qəfəsinin palpasiyası (ağrılı (trigger) nöqtələrin, qabırğa sınıqlarının, onurğa xəstəliklərinin təyini) və perkussiyası aparılır. ►
Ürəyin və döş qəfəsinin auskultasiyası (ürək tonlarının dəyişməsi, əlavə ürək tonları, küylərin – əlavə tənəffüs küylərinin, məs. plevranın sürtünmə küyünün – aşkar olunması) aparılır. ►
Döş qəfəsinin, yuxarı ətrafların palpasiyası: əzələlərdə zəiflik, atrofiyalar, gərginlik, hissiyyatın pozulması, lokal ağrılılığın olması qiymətləndirilir.
►
və mədə-bağırsaq sisteminin rentgenoqrafiyası, exokardioqrafiya, qastroezofaqoskopiya, kompüter tomoqrafiya və s.), laborator müayinə üsulları (qanın ümumi analizi, troponinlər, kreatinfosfokinazanın MB fraksiyası, d-Dimer (AATE diaqnostikasında istifadə olunur), qanın qaz tərkibinin təyini, spirografiya və s.) diaqnozun dəqiqləşdirilməsində mühüm, bəzən isə həlledici rol oynayır. ►
Anamnez və fizikal müayinələrin nəticələrinə əsasən döş qəfəsində ağrının həyat üçün təhlükəli səbəbi aşkar olunmadıqda belə, əksər yaşlı şəxslərə ən azı EKQ və döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası müayinələri aparılmalıdır. 10 MÜXTƏLİF PATOLOGİYALARDA MEYDANA ÇIXAN AĞRI SİNDROMUNUN XÜSUSİYYƏTLƏRİ Ürək-damar xəstəlikləri Gərginlik stenokardiyası
Tipik anginoz tutmanın 4 əsas xüsusiyyəti mövcuddur: 1. Lokalizasiya və irradiasiyası:
Anginoz tutma tipik olaraq döş sümüyü arxasında meydana çıxır (nəzərə alınmalıdır ki, həmin nahiyədə ağrının olmaması işemiyanı inkar etmir)
Hər iki qola (ən çox sol qola), boyuna və alt çənəyə, bəzən də kürəyə yayıla bilər
Bəzən ağrılar irradiasiya nahiyəsində meydana çıxa bilər Tipik anginoz tutma lokal bir təzyiq şəklində və ya geniş bir sahədə də təzahür edə bilər. 2. Fiziki gərginliklə əlaqəsi:
Xəstələrin əksəriyyətində ağrılar fiziki gərginliklə başlayır, istirahətlə və nitroqliserin qəbulu ilə keçir. Adətən, eyni gərginlik zamanı meydana çıxır, lakin soyuq havada və yeməkdən sonra daha az fiziki gərginliklə yarana bilər
Emosional gərginlik anginoz tutmanı ən çox provokasiya edən faktordur. 3. Xarakteri:
Anginoz ağrı, adətən kəskin ağrı olmayıb, sıxılma, təzyiq, yanma, göynəmə, ağırlıq, boğazda sıxılma hissi kimi təsvir olunur
Bütün ürək mənşəli ağrılar kimi səthi deyil. 4. Müddəti:
Fiziki gərginlikdən meydana gələn ağrı 1-3 dəqiqə, bəzən 10 dəqiqəyə qədər davam edə bilər (onun 20-30 dəqiqədən artıq davam etməsi kəskin koronar sindrom diaqnozunun qoyulmasına əsas verir)
Emosional gərginlikdən sonra ağrılar daha uzun müddət davam edə bilər 11 Ağrının – 1) döş sümüyünün arxasında olması; 2) gərginliklə əlaqəsi; 3) sakitlik və ya nitroqliserinlə keçməsi, onun tipik anginal (hər 3 xüsusiyyəti varsa), atipik (yalnız 2 xüsusiyyəti varsa) anginal və ya qeyri-anginal (yalnız 1 xüsusiyyət varsa) olmasını müəyyənləşdirməyə yardım edir 5 .
Döş qəfəsində anginal ağrılar bütün yaş qruplarında ÜİX üçün yuxarı risk təşkil edir. Atipik ağrılar 50 yaşdan yuxarı qadınlar və bütün kişilərdə ÜİX üçün orta risk təşkil edir. Qeyri-anginal ağrılar 60 yaşdan yuxarı qadınlar və 40 yaşdan yuxarı kişilərdə ÜİX üçün orta dərəcəli risk təşkil edir. Aşağı risk səviyyəsi olan xəstələrin ailələrində və anamnezlərində ÜİX ehtimalını artıran digər risk amilləri yoxdursa, sonrakı sınaqların aparılmasına ehtiyac yoxdur. Orta risk səviyyəsi olan xəstələrdə elektrokardioqrafik dəyişikliklər stress EKQ vasitəsilə aşkar oluna bilər (əgər xəstə fiziki sınağı həyata keçirə bilirsə, sol Hiss dəstəsinin blokadası və sakitlik EKQ-də nəzərəçarpacaq ST depressiyası yoxdursa). Sakitlik EKQ-də dəyişiklik olan xəstələrdə perfuzion ssintiqrafiya stress EKQ ilə bərabər aparılır, əgər xəstə fiziki yük sınağı aparmaq iqtidarında deyilsə, farmakoloji sınaqlar vasitəsilə qiymətləndirilir. ÜİX-nin risk səviyyəsi yüksək olan, başqa testləri qeyri-informativ olmuş və revaskulyarizasiyanın nəticələri faydalı ola biləcək xəstələr birbaşa angioqrafiyaya göndərilməlidir.
Qeyri-sabit stenokardiya (QSS), ST seqment qalxması olan miokard infarktı (STQMİ), ST seqment qalxması olmayan miokard infarktı (STQOMİ) zamanı ağrının aşağıdakı xüsusiyyətləri vardır: ►
Tipik halda Status anginosus müşahidə olunur – anginoz ağrı nisbətən daha intensiv, uzunmüddətlidir. ►
►
Mİ diaqnozu ehtimalını artıran əlamətlər 5 :
-
anginoz ağrının hər iki qola irradiasiya etməsi, -
təzyiqedici xarakterli olması, -
hipotenziya, -
profuz tərləmə, -
auskultasiyada S 3 çapma ritmi. 12 ►
Anginoz ağrı həmçinin halsızlıq, təngnəfəslik və ölüm qorxusu ilə müşayiət oluna bilər. ►
yaş, diabet, hiperlipidemiya) mövcudluğu, anamnezdə ÜİX və ürək çatışmazlığının olması, hətta qeyri-işemik xarakterli ağrısı olan xəstələrin nəzarətdə saxlanılmasına əsas verir (belə ki, belə xəstələrin 3%-ə qədərində ağrının meydana çıxmasından 30 gün ərzində Mİ və ya ölüm baş verir). Nəzərə alınmalıdır ki, bəzi hallarda xəstəlik atipik klinika ilə təzahür edir: -
döş qəfəsində ağrı plevral tipli olur, -
lokalizasiyası bəzən epiqastral nahiyədə olur (status gastralgicus) -
ürəkbulanma, qusma ilə müşayiət olunur, -
təngnəfəslik və boğulma (status asthmaticus), -
ağır ritm pozulmaları, bayılmalar meydana çıxır. Atipik şikayətlər daha cavan (25-40 yaş), daha yaşlı (>75 yaş) xəstələrdə, qadınlarda, şəkərli diabet, xronik böyrək çatışmazlığı və demensiyalı xəstələrdə müşahidə olunur. Laborator-instrumental müayinələr: ►
EKQ ilk tibbi təmasda 10 dəqiqə ərzində çəkilməlidir -
ST seqmentinin qalxması və ya Hiss dəstəsi sol ayaqcığının yeni əmələ gəlmiş blokadası STQMİ diaqnozunu təsdiq edir -
STQOMİ diaqnozunu təsdiqləyir -
Q dişciyi, yeni meydana çıxmış T-dişciyinin dərin simmetrik inversiyası Mİ ehtimalını həmçinin artırır -
xəstələrdə hipotenziya, ağciyərlər üzərində patoloji tənəffüsün olmaması və vidaci venada təzyiqin artması) EKQ sağ döş aparmalarında çəkilir -
Normal və ya şübhəli EKQ olduğu hallarda, EKQ qeydləri təkrar alınmalıdır və əvvəlkilərlə müqayisə edilməlidir. -
Qeyd etmək lazımdır ki, normal EKQ KKS olmadığını istisna etmir. Bir sıra tədqiqatlarda təcili yardım şöbəsində normal EKQ ilə evə yazılan xəstələrin 5%-də son nəticədə kəskin Mİ və ya QSS aşkar olunmuşdur.
13 ►
Miokardial zədələnmənin ən geniş yayılmış markerləri KFK MB izoenzimi, troponin T və İ -dir. KFK MB səviyyəsi təcili tibbi yardım üçün müraciətin 9 saatı ərzində 6,0 ng/ml (6,0 mkg/l) olarsa, sonrakı 30 gün ərzində Mİ və ölüm ehtimalının mötədil artmasına səbəb olur. Müraciətdən ən azı 8 saat sonra troponin T (2 ng/ml), 6 saat sonra troponin İ (1 ng/ml) səviyyələrinin artması Mİ və kəskin koronar sindrom diaqnozunu təsdiq edir və 30 gün ərzində Mİ residivi və ölüm ehtimalını artırır (A) 5 . Döş qəfəsində ağrı tutmasından sonra 6-72 saat ərzində troponinlərin normal səviyyədə qalması, xüsusən əgər EKQ normal və ya normaya yaxın olarsa, Mİ və KKS əleyhinə ciddi sübutdur. Döş qəfəsində ağrı ilə müraciət etmiş, ÜD xəstəlikləri risk səviyyəsi aşağı, normal və ya normaya yaxın, EKQ müayinəsi, troponin səviyyəsi normal olan şəxslər ambulator xəstələr kimi qiymətləndirilə bilər.
STQOMİ və QSS-li xəstələrdə uzaq dövr ölüm göstəriciləri STQMİ-dən daha yüksək olduğu üçün EKQ-də ST seqmentinin qalxması olmayan KKS-li xəstələrin diaqnozunun vaxtında qoyulub kardioreanimasiya şöbələrinə göndərilməsi həyati əhəmiyyət kəsb edir. İlk növbədə görüləcək tədbirlər: ►
Ağrı, təngnəfəslik və həyəcanın aradan götürülməsi -
İntravenoz opioidlər (məsələn, 4-8 mq morfin) 2 mq-lıq əlavə dozalar, 5 dəqiqəlik intervalla verilə bilər. -
4 l/dəq) verilməlidir. -
Əgər opioidlər ağrının götürülməsinə kifayət etməzsə, vena daxilinə beta-blokatorların və ya nitratların yeridilməsi barədə düşünülməlidir. -
Xəstəyə 250 mq enterik örtüyü olmayan Aspirin çeynədilməlidir (A) 8 .
-
Trankvilizatorlar təyin edilə bilər. ►
İlkin dozada heparin vena daxilinə yeridildikdən sonra xəstə kardioloji reanimasiya şöbəsinə köçürülməlidir. 14 Perikardit Kəskin və xronik xəstəlikləri (vərəm, revmatizm, sepsis, kollagenozlar, xronik böyrək çatışmazlığı, pnevmoniya, kəskin allergik reaksiyalar, Mİ-nin ağırlaşması hallarında xəstəliyin 2-3-cü günü və ya Dressler sindromunun təzahürü kimi bir neçə həftə sonra) müşayiət edir. ►
Ağrı zirvə vurğusu nahiyəsində, bəzən döş sümüyü arxasında, bütün prekordial nahiyədə lokalizasiya edir. Bəzən epiqastral, qabırğaaltı nahiyədə meydana çıxır ►
Batıcı, kəskin, bəzən küt, sızıldayan xarakterlidir ►
Döş qəfəsinin sağ yarısına yayılır, sağ çiyinə irradiasiya edir, sol qola, çiyinə, kürəyə irradiasiya səciyyəvi deyil ►
önə əyilməklə azalır və ya itir ►
Perikard tamponadasında ağrı zirvədə, bəzən retrosternal sahədə təzyiq hissi, küt ağrılar ya da sıxıcı xarakterdə olub, bəzən anginoz tutmanı xatırlada bilər
►
►
vəziyyəti məcburidir (önə əyilmiş) ►
təngnəfəslik, hərarətin yüksəlməsi ►
auskultasiyada ürək tsiklinin müxtəlif fazalarında (sistola və ya diastolada) perikardın sürtünmə küyü eşidilir, bəzən ikili küy ola bilər. Küy lokaldır, pis ötürülür, dəyişkəndir, döş qəfəsinə stetoskopla təzyiq etdikdə güclənir
►
1-2 gün ərzində inversiyası Mİ-ni xatırladır. Lakin bu zaman ST seqmentinin elevasiyası yuxarı qabarmış, konkordant, 3-4 mm-ə qədər və əsasən standart aparmalarda olur, Q dişi olmur, T dişinin inversiyası 5 mm-ə qədər olur. Ekssudativ perikarditdə dişciklərin voltajının azalması, bəzən mənfi T dişləri müşahidə edilir. ►
Döş qəfəsinin rentgenoloji müayinəsi zamanı ekssudativ perikarditdə ürək ölçülərinin böyüməsi, ürək konturlarında ürəyin pulsasiyasının itməsi, perikardın kirəcləşmə əlamətləri ►
ExoKQ perikard boşluğunda mayenin olmasını aşkar edir 15 ►
Laborator diaqnostikada leykositoz, EÇS artması Aortanın laylanan anevrizmi Klinik təzahürlərinin rəngarəngliyi diaqnostik səhvlərə səbəb ola bilər. Bu patologiya zamanı diaqnozun vaxtında qoyulmaması fatal nəticələrə gətirib çıxara bilər. Anamnezdə arterial hipertoniya, Marfan sindromu, aorta qapağının anadangəlmə qüsurlarının (ikitaylı aypara qapaq) olması risk amillərinə aiddir.
►
Döş sümüyünün arxasında, kürək nahiyəsində lokalizasiya edir ►
Aortanın gedişi boyunca irradiasiya edir, bəzən boyuna, çənəyə, döş qəfəsinin hər iki tərəfinə yayıla bilər ►
►
Aşağı ətraflarda halsızlıq hissi ilə müşayiət olunur Fizikal müayinə: ►
xəstənin ümumi vəziyyəti ağırdır, ►
aşağı və yuxarı ətraflar və ya hər iki yuxarı ətraflarda AT nəzərəçarpacaq dərəcədə fərqlidir, bəzən təzyiqləri ölçmək mümkün olmur ►
perkussiyada damar dəstəsinin genişlənməsi, auskultasiyada aorta üzərində və Botkin-Erb nöqtəsində kobud küy aşkar olunur ►
əlamətlər aşkar olunur (məs, perkussiyada ürək kütlüyü sərhədlərinin genişlənməsi, ürək tonlarının karlaşması, yuxarı boş venanın sıxılması sindromu (sifətin sianozu, vidaci venaların şişməsi)). Bu halda simptomlar sürətlə inkişaf edir və həyat üçün xüsusi təhlükə törədir
►
genişlənməsini, kirəcləşmə sahələri varsa, kalsifikasiya olunmuş intimanın damarın xarici konturundan 1 sm-dən artıq aralanmasını, yan proyeksiyada iki mənfəzi aşkar etməyə imkan verir ►
Transezofageal ExoKQ aortanın laylanmasının diaqnostikasında “qızıl standart” hesab olunur 16 ►
KT, MRT ►
Qanın ümumi analizi zamanı kəskin meydana çıxan anemiya aşkar olunur İlk yardım: Sistolik AT endirilməlidir (100-120 mm Hg qədər), nifedipin, nitroqliserin, nitroprussid, beta-blokatorlar və analgetiklər təyin olunur. Qalxan aortanın laylanması təxirəsalınmaz cərrahi əməliyyat tələb edir. Trombolitiklər əks-göstərişdir.
Müxtəlif virus infeksiyaları, kollagenozlar, allergik vəziyyətlər, revmatizm, şüalanma, bəzi dərman preparatlarının (sitostatiklər, fenotiazin törəmələri) qəbulunu və s. müşayiət edə bilər. Kəskin miokardit infeksion prosesin təzahürlərindən biri, və ya yeganə təzahürü ola bilər.
►
Ağrı prekordial nahiyədə lokalizasiya edir ►
Təzyiqedici, sızıldayıcı xarakterlidir ►
Fiziki gərginliklə bilavasitə əlaqəsi yoxdur və nitroqliserinlə deyil, qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlarla keçir ►
Fizikal müayinə: ►
Obyektiv müayinənin nəticələri qeyri-spesifikdir (taxikardiya, perikardın sürtünmə küyü, ağır hallarda sağ və sol mədəcik çatışmazlığı əlamətləri aşkar olunur – ödemlər, boyun venalarının şişməsi, “çapma ritmi” və s.)
►
EKQ-də ST elevasiyası, T inversiyası, keçiricilik pozulmaları, mədəcik aritmiyaları, bəzi hallarda EKQ normal ola bilər ►
genişlənmişdir ►
ExoKQ: sol mədəciyin dilatasiyası, yığılma funksiyasının pozulması, ağır hallarda dilatasion kardiomiopatiya əlamətləri 17 ►
Ürəyin radioizotop müayinəsi ( 111
İn ilə nişanlanmış antimiozin və
99m Tc pirofosfat ilə) miokardit diaqnozunu hətta bir neçə ay sonra təsdiqləyir ►
Laborator müayinələr: kəskin mərhələdə kardiospesifik fermentlərin aktivliyi yüksəlmişdir ►
Ağır gedişli miokarditlər zamanı (ürək çatışmazlığı əlamətləri, ağır mədəcik artitmiyaları riski) təxirəsalınmaz hospitalizasiya göstərişdir.
Bu xəstələrin 80-90%-də AATE və aşağı ətrafların dərin venalarının trombozuna (DVT) meyllilik yaradan bir və ya bir neçə risk amilini (RA) aşkar etmək olur. RA aşkar olunması klinisistə diaqnozun qoyulmasında yardım edə bilər: xəstənin immobilizasiyası – yataq rejimi, ürək çatışmazlığı, çanaq orqanlarında, qarın boşluğu orqanlarında, aşağı ətraflarda cərrahi əməliyyat (bu zaman artıq çəki və yuxarı yaş riski artırır), aşağı ətraf sınıqları və oynaqlarının iltihabı xəstəlikləri, venaların varikoz genəlmələri, qarın boşluğu və kiçik çanaq orqanlarının bəd xassəli şişləri metastazlaşma dövründə, piylənmə, hamiləlik, erkən doğuşdan sonrakı dövr, əvvəllər obyektiv olaraq diaqnozu qoyulmuş DVT və ya keçirilmiş AATE, həmçinin kiçik risk amilləri (hava səyahətləri, hormonal kontrasepsiya), trombofiliyalar. Klinika xəstənin ilkin vəziyyəti və tromboemboliyanın həcmindən asılı olaraq müxtəlif ola bilər: massiv, xüsusən ağ ciyər kötüyü şaxələnməsi nahiyəsində baş verən tromboemboliyalar ağır, ildırımsürətli gedişə malikdir – tez bir zamanda şok, kəskin ağ ciyər- ürək çatışmazlığı və ölümlə nəticələnir. Kəskin gedişdə qəfildən döş sümüyü arxasında meydana çıxan “xəncər” ağrısı, kəskin təngnəfəslik, ölüm qorxusu, huşun itməsi, AT enməsi, sianoz (çuqun rəngi), boyun venalarının şişməsi aşkar olunur.
Kiçik və orta şaxələrin təkrar tromboemboliyalarında klinikada ağrı üstünlük təşkil edir: 18
döş sümüyünün arxasında, parasternal nahiyədə lokalizasiya edir, psevdokoronar xarakterli ola bilər
kəskin meydana çıxır ağ ciyər infarktı və plevranın zədələnməsi nəticəsində nəfəsalma aktı ilə əlaqədar olur
təngnəfəslik, öskürək, qanhayxırma ilə müşayiət olunur Fizikal müayinə zamanı taxikardiya, taxipnoe, sianoz (bəzən kül rəngdə avazıma), AT-nin enməsi, kollaps ►
►
Ağ ciyər infarktı inkişaf etdikdə ağ ciyərlər üzərində səs titrəməsi və bronxofoniya güclənmiş, perkutor səsin kütləşməsi, bronxial tənəffüs fonunda xırda kalibrli yaş xırıltılar, infarkt nahiyəsində plevra zədələndikdə plevranın sürtünmə küyü ►
Qara ciyərin böyüməsi
►
aparmalarında, III və aVF aparmalarında, Hiss dəstəsinin sağ ayaqcığının blokadası ►
►
Arterial qanda PaO 2 azalmış, Pa CO 2 artmışdır ►
Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası: ağ ciyər infarktında subplevral yerləşmiş pazşəkilli kölgəlik aşkar olunur ►
Aşağı ətraf damarlarının ultrasəs doppleroqrafiyası ►
Qanda d-Dimerin (fibrinolizin laborator göstəricisi) səviyyəsinin təyini (onun normal göstəricisi DVT-ni inkar edir) ►
aşkar etməyə imkan verir . ►
Ağ ciyərlərin ventilyasion-perfuzion ssintiqrafiyası yüksək informativliyə malikdir, ilk 24 saat ərzində aparılır ►
aparılır) ►
“Qızıl standart” rentgenkontrast KT müayinə üsulları (fleboqrafiya, angiopulmonoqrafiya)
Ağ ciyər emboliyasının diaqnostikasında sadələşdirilmiş Wells şkalası istifadə olunur ki, bu da xəstələrdə aşağı, orta və ya yüksək 19 AATE ehtimalının müəyyənləşdirilməsində etibarlı üsul hesab olunur (A) 6
DVT klinik simptomları və əlamətləri (aşağı ətraflarda obyektiv təyin edilmiş şişkinlik və ya dərin venaların palpasiyası zamanı ağrı)
3.0
AATE ehtimalı alternativ diaqnozdan daha çoxdur 3.0
ÜVS dəqiqədə 100 vurğudan artıqdır 1.5 İmmobilizasiya (yəni 3 ardıcıl gün ərzində yataq rejimi) və ya son 4 həftə ərzində cərrahiyyə əməliyyatı 1.5
Əvvəllər obyektiv olaraq diaqnozu qoyulmuş DVT və ya AATE
1.5 Qanhayxırma 1.0 Maliqnizasiya (xərçəngin cari, son 6 ayda və ya palliativ müalicəsi) 1.0
Balların cəmi AATE riski AATE ehtimalı (%) <2 bal Aşağı 1-28 2-6 bal Mötədil 28 - 40 >6 bal Yüksək 38 - 91 *əlamətlər klinik əhəmiyyətinə əsasən sadalanır
20 Ağ ciyər və plevra xəstəlikləri Quru plevrit Plevra vərəqələrinin iltihabı bir sıra xəstəliklərin (ağ ciyər vərəmi, pnevmoniya, ağ ciyər infarktı, kollagenozlar, revmatizm, uremiya, qanyaradıcı orqanların xəstəlikləri) səbəbi (ağırlaşması) kimi meydana çıxır. Bu zaman:
ağrı bəzən çox intensiv olur döş qəfəsinin bir tərəfində lokalizasiya edir
nəfəsalma, öskürmə, sağlam tərəfə əyilmə zamanı baş verir quru öskürəklə, subfebril bədən hərarəti, gecə tərləmələri, üşütmə, zəifliklə müşayiət olunur.
►
uzanmış) vəziyyət almağa vadar edir. ►
Döş qəfəsinin uyğun tərəfində tənəffüs ekskursiyası azalmış, tənəffüs tezləşmiş və səthidir. ►
sürtünmə küyü (stetoskopla qabırğaarası nahiyəyə təzyiq etdikdə güclənir). Plevranın sürtünmə küyü palpasiya zamanı hiss olunur.
Plevra boşluğuna visseral plevradakı defektdən havanın keçməsi zamanı baş verə bilər. Gənc (20-40 yaşda) siqaretçəkən şəxslərdə və ağ ciyərlərin xronik obstruktiv xəstəlikləri olan pasiyentlərdə döş qəfəsində kəskin ağrı və təngnəfəslik meydana çıxdıqda PT-dən şübhələnmək lazımdır. Birincili spontan (20-40 yaşda, arıq və hündür kişilərdə), ikincili (ağ ciyər xəstəlikləri: ağ ciyər vərəmi, absesi, sisti, stafilokokk destruksiyası fonunda meydana çıxan), travmatik, gərgin (hava bir istiqamətdə yalnız plevra boşluğuna daxil olur) PT ayırd olunur.
Xəstəlik adətən qəflətən, surətlə inkişaf edir;
əksər hallarda fiziki gərginlik, öskürək, kəskin nəfəsalma fonunda “xəncər” ağrısı, təngnəfəslik, öskürək meydana çıxır;
zədələnmiş nahiyədə çiyinə irradiasiya edir; 21
simptomlar nəfəsalma və fiziki gərginlik zamanı artır; qorxu hissi, soyuq tərlə müşayiət olunur. Fizikal müayinə: ►
gərgin PT-də sianoz, taxikardiya, arterial hipotenziya ►
dərialtı emfizema, travma əlamətləri (hematoma, sınmış qabırğanın krepitasiyası) ►
qalması ►
perkutor olaraq zədələnmiş nahiyədə timpanik səs ►
auskultasiyada tənəffüsün zəifləməsi Rentgenoqrafiyada xarakter dəyişikliklər aşkar olunur. İlk yardım: Gərgin pnevmotoraks təxirəsalınmaz müalicə tələb edir. Çətinləşmiş tənəffüs olduqda istənilən iynə ilə (venanın punksiyası üçün kanyula) torakosentez aparıla bilər. Pnevmoniya Kəskin polietioloji xəstəlikdir, əksərən soyuqdəymədən sonra kəskin şəkildə başlayır.
Ağrı zədələnmiş ağ ciyər tərəfdə lokalizasiya edir, tənəffüs aktı ilə əlaqədardır
Üşütmə, yüksək hərarət, öskürəklə müşayiət edilir Fizikal müayinə: ►
Zədələnmiş ağ ciyərin tənəffüsdə geri qalması ►
Zədələnmə üzərində səs titrəməsinin artması, perkutor səsin kütləşməsi, auskultasiyada bronxial tənəffüs fonunda krepitasiya, kiçik qovuqcuqlu yaş xırıltılar
►
İltihabi proses üçün səciyyəvi laborator göstəricilər (neytrofil leykositoz, EÇS və C-reaktiv zülalın artması); ►
22 Qeyd edilməlidir ki, qızdırma, perkussiyada kütləşmənin tapılması pnevmoniyanın olması haqda fikir yürütməyə imkan verirsə də, bunların olmaması diaqnozu inkar etmir. Ağ ciyərlərin xronik obstruktiv xəstəliyi və xronik bronxitin ən azı 4 kəskinləşməsi olan xəstələrdə döş qəfəsində ağrının bronxitin təkrari kəskinləşməsi və ya pnevmoniya ilə əlaqədar olması ehtimalının daha çox olmasına baxmayaraq, həmin xəstələrdə həmçinin ÜİX riski yüksək ola bilər. İri miqyaslı tədqiqatın nəticələrinə əsasən hazırlanmış Diehr diaqnostik qaydasına görə (1984) yeddi klinik tapıntı pnevmoniyanı ehtimal etməyə imkan verir (A) 7 (Cədvəl 2). Cədvəl 2. Kəskin öskürəyi olan yaşlı insanlarda pnevmoniyanın diaqnostikası üçün Diehr qaydası Əlamətlər Ballar Rinorreya -2 Boğaz ağrısı -1 Mialgiya 1 Gecə tərləmələri 1 Tənəffüs tezliyi 1 dəqiqədə 25-dən artıqdır 2 Bədən hərarəti 37,8 0 C-dən
çoxdur 2
ehtimalı (%) -3
-2 -1
0 1 2 3 ≥4
0.0 0,7
1,6 2,2
8,8 10,3
25,0 29,4
23 Pnevmomediastenum Divararalığında havanın toplanması, burada yerləşən hər hansı havalı orqanın cırılması nəticəsində meydana çıxır: Valsava sınağı və normal tənəffüsün digər pozulmaları (qışqırma, funksional ağ ciyər sınaqları, doğuş, qusma, defekasiya, nəfəs alətlərində ifa etmək), tənəffüs yollarının obstruksiyası (bronxial astma, ağ ciyərlərin xronik obstruktiv xəstəliyi, şişlər), dekompressiya (uçuşlar və s.), döş qəfəsi daxili təzyiqin xarici amillərin təsiri ilə yüksəlməsi (ağ ciyərlərin süni ventilyasiyası, oksigenoterapiya, avtomobil travmaları), qida borusunun zədələnməsi (məs, fibroezafaqoqastroduodenoskopiyanın ağırlaşması kimi).
Döş sümüyü arxasında dözülməz ağrılar Tənəffüs aktı və bədənin vəziyyətinin dəyişməsi ilə əlaqədardır
Kürəyə, çiyinə, qola irradiasiya edir Disfagiya, səsin dəyişməsi (nazal, “tın-tın” səs)
Təngnəfəsliklə müşayiət olunur Fizikal müayinə: ►
Döş qəfəsinin yuxarı yarısında və boyunda dərialtı krepitasiya (dərialtı emfizema) ►
xışıltı (Hamman simptomu) ►
Hərarətin yüksəlməsi
Səbəb aradan qaldırılmalıdır. Dərialtı toxumaya keçmiş qazın bir neçə gün ərzində rezorbsiyası baş verir. ASV zamanı meydana çıxmış pnevmomediastenum nəticəsində gərgin PT əmələ gələ bilər ki, bu da təxirəsalınmaz yardım tələb edir.
24 Mədə-bağırsaq xəstəlikləri Mədə-bağırsaq xəstəlikləri bəzən döş qəfəsində ağrıya səbəb ola bilər. Lakin anamnez toplanması və fizikal müayinə ciddi qastrointestinal xəstəliklərin inkar və ya təsdiq edilməsi üçün qeyri- dəqiq üsullardır, buna görə də ağrıya səbəb ola biləcək həyat üçün təhlükəli ÜD və ağ ciyər xəstəlikləri inkar olunmalıdır. Mədə və on iki barmaq bağırsağın xora xəstəliyi Əksərən anamnezində sinir-psixi gərginlik, tütünçəkmə, qeyri- müntəzəm və qeyri-rasional qidalanma, alkoqol və tünd qəhvə qəbulu, irsi meyllilik olan nisbətən cavan yaşlı kişilərdə təsadüf olunur. Sorğu zamanı yanaşı gedən xəstəliklər, müxtəlif dərman preparatlarının (asetilsalisil turşusu, qlükokortikoid və s.) uzun müddət qəbulu faktı da nəzərə alınmalıdır. Xəstəliyin inkişafında və residivləşən gedişində
Xora xəstəliyinin klinikasında ağrı əsas simptomdur. Ritmikdir, qida qəbulu ilə əlaqədardır (erkən, gecikmiş, acqarına və gecə ağrıları)
Lokalizasiyası mədənin kardial şöbəsinin xorasında atipik olub, döş sümüyünün arxasında və ya ondan solda, kiçik əyriliyin xorasında – epiqastral nahiyədə, pilorik və duodenal xoralarda – epiqastaral nahiyədə orta xətdən sağda, postbulbar xoralarda – sağ kürəkaltı və kürəkarası nahiyədə
Periodikdir (dövri xarakter daşıyır) – kəskinləşmə (bir neçə gündən 6-8 həftəyə qədər) və remissiya dövrləri (bir neçə aydan bir neçə ilə qədər) növbələşir:
sutka ərzində dövrilik – ağrı günün ikinci yarısında güclənir, fəsli dövrilik – mövsümi xarakter daşıyır, payız-qış aylarında kəskinləşir
Xarakteri və intensivliyi – küt, sızıldayan, yandırıcı, kəsici, sancı tutmaları şəklində, bəzən çox intensiv
Ağrı sindromu ilə yanaşı qıcqırma, gəyirmə, ürəkbulanma, turş möhtəviyyatla qusma, iştahanın artması, bəzən azalması, sitofobiya, qəbizlik müşahidə edilir
25 Xora xəstəliyi bəzən atipik gedişə malik olub, ağırlaşmaların meydana çıxması ilə təzahür edə bilər. Təcili diaqnostika və tibbi müdaxilə tələb edən ağırlaşma xoranın perforasiyasıdır. Bu zaman ağrı çox intensiv (“xəncər” ağrısı) olub, qusma, bəzən kollapsla müşayiət oluna bilər. Fizikal müayinə: ►
Xəstənin məcburi vəziyyəti – önə əyilmiş, böyrü üstə uzanmış, əlləri ilə epiqastral nahiyəni sıxır ►
aşkar olunur ►
Perforasiya zamanı qarnın ön divarı əzələlərinin kəskin gərginliyi (“taxtavari” qarın), peritonun qıcıqlanma simptomunun meydana çıxması, qara ciyər kütlüyünün itməsi təyin olunur
►
Nəcisdə gizli qanın aşkar olunması ►
Mədənin yuxarı şöbələrinin xoraları zamanı rentgenoloji üsul həmişə informativ olmur. Endoskopiya bu zaman daha informativ müayinə üsulu hesab olunur.
Mədə xorasının perforasiyasında xəstə dərhal cərrahi klinikaya çatdırılmalıdır.
Kalkulyoz və qeyri-kalkulyoz xolesistitlər əksərən qadınlar arasında rast gəlinir, yaş artdıqca rast gəlmə tezliyi də artır. Bədən kütləsinin artması, yanaşı gedən xəstəliklər (ŞD, mədə xorası, dislipidemiya) meyllilik yaradan amillərdir.
Qarın nahiyəsində kəskin ağrılar əksərən sağ qabırğaaltı nahiyədə lokalizasiya edir. Ağrılar bəzən döş sümüyünün arxası və ya döş qəfəsinin sol yarısına irradiasiya edə bilər.
Qida qəbulundan sonra (yağlı, qızarmış qida, alkoqol qəbulu) meydana gəlir
Antasidlərin təsirindən keçmir, analgetiklər, spazmolitiklər effektivdir 26
Ödlə (rahatlıq gətirməyən) qusma, hərarətin yüksəlməsi, bəzən sarılıqla müşayiət olunur Fizikal müayinə: ►
Ker, Ortner, Merfi, Müssi simptomları müsbətdir Laborator-instrumental müayinə: ►
Neytrofil leykositoz, EÇS artması ►
Qanda QF, QQT, aminotransferazaların, ümumi bilirubinin səviyyəsinin yüksəlməsi ►
►
Remissiya dövründə əks-göstərişlər olmadıqda duodenal zondlama və öd fraksiyalarının müayinəsi. Kəskin pankreatit Pankreasın quyruq hissəsinin zədələnməsi zamanı ağrı döş qəfəsinin sol yarısına irradiasiya edə bilər.
müxtəlif intensivlikli, kəskin, tutmaşəkilli, bəzən getdikcə artan sol qabırğaaltı nahiyədə lokalizasiya edir
sol qola, çiyinə, kürəyə irradiasiya edir, kəmərləyici ola bilər çoxlu miqdarda, yağlı, qızardılmış, ədviyyatlı qida, alkoqol qəbulu ilə əlaqədardır (40-60 dəq sonra baş verir; saatlarla, hətta günlərlə davam edir)
önə doğru əyildikdə azalır gəyirmə, qıcqırma, ürəkbulanma, meteorizm, epiqastral nahiyədə ağırlıq hissi, təkrari qusma, xronik gedişdə horrayabənzər, yağ parıltılı nəcis ifrazı ilə müşayiət olunur.
anamnezdə öd yolları xəstəlikləri, alkoqol, bəzi dərman preparatlarının uzun müddət qəbulu Fizikal müayinə: ►
Hərarətin yüksəlməsi (37-38 0 C) ►
Palpasiyada orqanın proyeksiyası nahiyəsində ağrı, müsbət frenikus-simptom 27 Laborator-instrumental müayinələr: ►
Serum amilazası və lipazasının səviyyəsinin dəyişməsi ►
Transabdominal USM-də və kontrast KT zamanı xəstəliyin gedişindən asılı olaraq səciyyəvi dəyişikliklər aşkar olunur. İlk yardım: Ağır gedişli kəskin pankreatit zamanı xəstə təcili intensiv terapiya şöbəsinə köçürülməlidir. Ağrıkəsici kimi narkotik vasitələrdən istifadə olunur.
Qida borusu xəstəlikləri Qida borusu xəstəlikləri ilə əlaqədar meydana çıxan ağrı sindromunun xüsusiyyətləri:
Döş sümüyünün arxasında, qida borusunun gedişi boyunca, bəzən tutmaşəkilli
Daimi, müxtəlif intensivlikli yanğı, dolma və ya təzyiq hissi (axalaziya zamanı), bəzən isə çox intensiv (“xəncər “ağrısı) olur (bu, diafraqma dəliyi yırtığının boğulması əlamətidir)
Boyuna, bəzən çənəyə, kürək nahiyəsinə irradiasiya edir Reflüks-ezofagitdə antasidlərin qəbulundan keçir, ezofaqospazm zamanı nitroqliserin effektiv ola bilər
Odinofagiya (kəskin ezofagitdə – əksərən soyuq, isti qidalar, xronik ezofagitdə – kobud, bərk qidalar)
Qida qəbulu ilə əlaqəli (ezofageal spazmda, axalaziyada), uzandıqda, önə əyildikdə meydana çıxır (reflüks-ezofagitdə), disfagiya, qıcqırma, turş möhtəviyyatla gəyirmə, qida borusu qusması, requrgitasiya ilə müşayiət olunur
►
pozulması, konturlarının nahamar olması, eroziyalar nahiyəsində barium depolarının aşkar olunması, axalaziya zamanı barium horrasının qida borusunda uzun müddət ləngiməsi, distal şöbədə iyəbənzər daralma ►
fibroezofaqoskopiya, bazal manometriya, təxribat sınaqları (Bernstein sınağı, xolinesteraza inhibitoru edrofonium ilə) 28 ►
Fiziki gərginlik sınaqlarının mənfi olması diaqnostik əhəmiyyət kəsb edir. İlk yardım: Qida borusunun spontan cırılması zamanı xəstə təcili cərrahi klinikaya çatdırılmalıdır.
Döş qəfəsində meydana çıxan döş qəfəsinin bilavasitə zədələnməsi ilə əlaqədar ağrıların səbəbini vertebrogen (onurğanın döş şöbəsinin distrofik zədələnmələri – spondilyoz, osteoxondroz; döş şöbəsi disklərinin yırtıqları) və qeyri-vertebrogen (mielit, Herpes Zoster, miofassial ağrı sindromu) olmaqla iki qrupa bölmək olar.
Osteoxondroz, gənclik kifozu, hormonal spondilopatiya, vərəm spondiliti, qabırğa oynaqlarının artriti və artrozu, distrofik dəyişikliklər (spondilyoz), döş şöbəsi disklərinin yırtıqları əksərən xroniki gedişə malik olur. Bəzən travmalardan sonra kəskin və yarımkəskin gedişli ola bilər.
Ağrı bu zaman kürək və döş nahiyəsində lokalizasiya olunur Hərəkətlər zamanı onurğa sütununda meydana çıxır
Döş şöbəsi disklərinin orta lokalizasiyalı yırtıqları zamanı kəskin aşağı paraplegiya meydana çıxa bilər
Yan yırtıqlarda sinir kötüklərinin sıxılması ilə əlaqədar olaraq döş qəfəsində meydana çıxan ağrı stenokardiya, plevral ağrıları imitasiya edə bilər
Kompression-işemik mielo- və radikulopatiyalardan başqa əksərən qabırğaarası nevropatiyalar da meydana çıxır (spinal pozulmalarla müşayiət olunmur)
►
Döş qəfəsinin yırtıqları zamanı R-qrafiya ya norma daxilindədir, ya da degenerativ dəyişikliklər aşkar olunur ►
kanalının stenozu aşkar olunur) 29 Qeyri-vertebrogen ağrılar Mielit onurğa beyninin iltihabı xəstəliyi olub kəskin başlayır, ağrı beldə lokalizasiya edir, ifliclər və hissiyyatın itməsi inkişaf edir. Diaqnostikasında informativ üsul kimi MRT istifadə olunur. Herpes Zoster (kəmərləyici dəmrov) İstənilən yaşda rast gəlinə bilər, lakin yaş artdıqca meydana çıxma ehtimalı artır. Xəstəliyin aşkar klinik təzahürlərinin əmələ gəlməsindən bir neçə gün əvvəl hərarətin yüksəlməsi, zəiflik və əzginlik hissi, başağrıları, limfa düyünlərinin böyüməsi (gələcəkdə səpgi əmələ gələcək tərəfdə) meydana çıxır. Sonralar dərinin müəyyən hissəsində lokal hiperesteziya, yanğı, qaşınma hissi, paresteziya aşkar olunur. EKQ-də spesifik dəyişikliklər yoxdur. 3-14 gün ərzində səpgilər meydana çıxa bilər.
Döş qəfəsi və yuxarı ətraf qurşağı əzələlərində ağrının səbəbi travmalar, fiziki gərginlik, trixinellyoz və s. ola bilər.
əlaqədar meydana çıxır.
Ağrının lokalizasiya nahiyəsinin palpasiyası zamanı ağrılı və spazma uğramış əzələ bərkimələri
Ağrı irradiasiya edir Trigger nöqtələrinin (bərkimə nöqtələri) palpasiyası zamanı kəskin ağrı meydana çıxır və irradiasiya nahiyələrində əks olunur
Bir neçə əzələ eyni zamanda zədələnə bilər
Fiziki gərginlik, qeyri-fizioloji poza, soyuqlama, psixi amillər (emosional stress) əzələ spazmına səbəb ola bilər.
Qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar az effektlidir, ağrılı nöqtələrə steroid ağrıkəsicilərin yeridilməsi effektiv olur Ön pilləli əzələ sindromu Sol qolun sinir-damar dəstəsinin ön və orta pilləli əzələ və əlavə boyun qabırğası və ya I qabırğa arasında sıxılması zamanı meydana çıxır.
30
ağrı boyun, bazu oynağı nahiyəsində, döş qəfəsinin ön divarında lokalizasiya olunur,
saidin ulnar səthinə irradiasiya edir küt, sızıldayan xarakterlidir
fiziki gərginlik zamanı artır bir neçə dəqiqədən bir neçə saata qədər davam edir
ağrının lokalizasiya və irradiasiya nahiyəsində hissiyyatın azalması, parasteziyalar, IV, V barmaqlarda əzələ gücünün azalması müşahidə edilir
ağrı
bəzən başgicəllənmə, qısamüddətli bayılmalar, ürəkdöyünmə hissi ilə müşayiət olunur
döş sümüyü-qabırğa birləşməsində (II-IV qabırğa qığırdaqları nahiyəsində) lokalizasiya
qola və çiyinə irradiasiya edən ağrılar fiziki gərginlik, döş qəfəsində hərəkətlər, asqırma, öskürmə, nəfəsalma zamanı artır
döş sümüyünün kənarında kəskin ağrılı şişkinlik (qabırğa qığırdağının ödemi və hipertrofiyası) qeyd olunur
qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar, fizioterapiya, blokada ağrının azalmasına, keçməsinə səbəb olur Rentgenoloji müayinədə osteoporoz ocaqları aşkar olunur. Manubriosternal sindrom
Döş sümüyünün yuxarı hissəsində kəskin ağrı ilə xarakterizə olunur
Fiziki hərəkət, bədənin vəziyyətini dəyişdikdə, öskürmə, asqırma zamanı ağrının artması səciyyəvidir
Həmin nahiyədə şişkinləşmə, palpator ağrı Əksərən revmatoid artritdə rast gəlinir 31 Psixoemosional pozulmalar Panik pozulmaların diaqnostikasında yüksək həssaslığa malik 2 sadə sualdan istifadə olunur
:
1.
Son 6 ay ərzində sizdə nə vaxtsa qəfildən qorxu, həyəcan və ya güclü narahatlıq hissi ilə müşayiət olunan tutmalar olubmu?
2.
Son 6 ay ərzində sizdə nə zamansa heç bir səbəb olmadan qəfildən ürəkdöyünmə, zəiflik və ya nəfəsalmanın çətinləşməsi kimi tutmalar olubmu? Əgər sualların hər hansı birinə müsbət cavab verilmişsə, bu, panik pozuntuların olmasını göstərir. Lakin nə bu suallar, nə də ki, klinik təəssürat həyəcanla bağlı ürəkdən kənar döş qəfəsi ağrıları diaqnozunun müəyyənləşdirilməsi üçün kifayət qədər spesifik deyil və müsbət cavab ÜD xəstəliklərinin risk amilləri olan xəstələrdə gələcəkdə kardioloji müayinələrin aparılmasına mane olmamalıdır. Ümumiyyətlə, psixo-emosional pozulmalar zamanı (depressiyalar, psixopatiyalar) döş qəfəsində meydana çıxan ağrıların aşağıdakı xüsusiyyətləri vardır:
çox qısa sancıcı xarakterli və ya uzunmüddətli ağırlıq hissi (depressiya zamanı)
bir qayda olaraq ürəyin zirvəsində lokalizasiya edir emosional gərginlik və yorulma ilə əlaqəlidir, fiziki gərginliklə əlaqəsi olmur
nevroloji əlamətlərlə müşayiət olunmur EKQ norma daxilindədir
psixoterapiya aparılması və stress amilinin aradan qaldırılması effektli olur Hiperventilyasion sindrom Bu vegetativ pozulma əsasən gənc yaşlı şəxslərdə təsadüf olunur. Əsas simptom qəflətən meydana gələn təngnəfəslik, hava çatışmazlığı hissidir. Tərləmə, dərinin avazıması, ətraflarda titrəmə, keyimə, başgicəllənmə ilə müşayiət olunur. Qanın qaz tərkibinin öyrənilməsi zamanı PaCO 2 azalması, PaO 2 artması və ya normada olması aşkar olunur.
32 Praktik fəaliyyət üçün əsas tövsiyələr 5
səviyyəsi Ağrının tipik, atipik anginal, qeyri-anginal olmasının müəyyənləşdirilməsi xəstələrin kardial riskinin təyin olunmasına yardım edir C Wells şkalasına görə balların cəmi 2-dən aşağı və normal d-Dimer sınağı AATE-ni inkar etməlidir
Qeyri-normal d-Dimer sınağı və Wells şkalasına görə orta və yüksək riski olan xəstələrdə spiral KT və aşağı ətraf venalarının USM-i AATE-ni təsdiq və ya inkar etmək üçün istifadə olunmalıdır A Diehr diaqnostik qaydası pnevmoniya ehtimalını qabaqcadan söyləmək üçün tövsiyə olunur
Panik pozulmaların aşkar olunması üçün xəstələrin 2 sualdan ibarət sorğu vasitəsilə skrininqi aparılmalıdır C Döş qəfəsində ağrısı olan xəstələrin EKQ-də ST elevasiyası, Q dişcikləri, keçiricilik pozulmaları qiymətləndirilməlidir. Nəticələr əvvəlki qeydlərlə müqayisə olunmalıdır.
Döş qəfəsində ağrısı olan və ilkin olaraq mənfi kardioloji qiymətləndirilmiş xəstələrə risk dərəcələrindən asılı olaraq əlavə stress EKQ, perfuzion skanerləşmə və ya angioqrafiya müayinələri aparılmalıdır. C Serum troponin səviyyəsinin öyrənilməsi Mİ diaqnostikasına yardımçı üsul kimi tövsiyə olunur, həmçinin 30 gün ərzində ölüm və Mİ- nin residivləşmə ehtimalını proqnozlaşdırmağa imkan verir. C 33 Ədəbiyyat: 1.
ESC Guidelines for the Management of Stable Angina Pectoris Executive Summary (European Heart Journal 2006; 27(11): 1341-1381), and Full Text (www.escardio.org). 2.
ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients with ST-segment Elevation (European Heart Journal 2003; 24: 28-66). 3.
ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndromes (European Heart Journal 2007; 28 (13): 1598-1660). 4.
Gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO. Chronic Coronary Heart Disease. İn Braunwald E, 6 th ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co Ltd; 2002:1272-1353. 5.
Fam Physician 2005;72:2012-21.www.aafp.org/afp 6.
Tamariz LJ, Eng J, Segal JB, Krishnan JA, Bolger DT, Streiff MD, et al. Usefulness of clinical prediction rules for the diagnosis of venous thromboembolism: a systematic review. Am J Med 2004;117:676-84 7.
Diehr P, Wood RW, Bushyhead J, Krueger L, Wolcott B, Tompkins RK. Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough – a statistical approach. J Chronic Dis 1984;37:220 8.
основанные на доказательной медицине. Издательский дом «Геотар-мед» 2002. 9.
Halinen, M. Keltai, R. Koster, C. Marcassa, T. Quinn and H. van Weert. Task force on the management of chest pain. European Heart Journal (2002) 23, 1153-1176 doi:10.1053/euhj.2002.3194,
available online at http://www.idealibrary.com
ƏLAVƏ №1
34
ƏLAVƏ №2 DÖŞ QƏFƏSİNDƏ AĞRININ DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKASI
35
Document Outline
Yüklə 1,09 Mb. Dostları ilə paylaş:
|