40. Стерилизация операционной одежды, белья, хирургических перчаток, перевязочного и шовного материала, хирургическо­

57. Препараты для местной анестезин, механизм их действия, основные характеристики. Техника отдельных видов местной анестезии: показания, противопоказания, методика выполнения, возможные осложнения (классификация) и пути их пре­дупреждения.

Сущность местной анестезии заключается в блокаде болевых импульсов из области операции, осуществляемой на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга.

Механизм действия местных анестетиков заключается в следующем. Обладая липоидотропностью, молекулы анестетика сосредоточиваются в мембранах нервных волокон, при этом они блокируют функцию натриевых каналов, препятствуя распространению потенциала действия.

В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две группы:
- сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами,
- амиды ксилидинового ряда.

Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами

Кокаин — исторически первый местный анестетик. Используется для терминальной анестезии. При передозировке возникают опасные осложнения со стороны ЦНС.

Дикаин — довольно токсичный препарат, в настоящее время вытеснен
препаратами второй группы.

Новокаин — один из наиболее широко используемых анестетиков. Применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Амиды ксилидинового ряда

Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) — дает более выраженный местноанестетический эффект, незначительно превосходя новокаин по токсичности. Используется для инфильтрационной, проводниковой, перидуральной и спинномозговой анестезии. Как и все препараты этой группы значительно реже, чем новокаин, вызывает аллергические реакции.

Тримекаин — менее сильный анестетик, чем лидокаин, с теми же областями применения. Используется реже.

Пиромекаин применяется для терминальной анестезии, превосходит по
анестезирующему эффекту и кокаин, и дикаин.

Маркаин (бупивакаин) — один из наиболее распространенных современных препаратов. В 2-3 раза сильнее лидокаина, дает наиболее длительный эффект. Области применения те же, что и у лидокаина.

В соответствии с уровнем блока выделяют следующие виды местной анестезии:

- терминальная (блокада рецепторов),
- инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов),
- проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений),
- эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга).

ТЕРМИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Терминальная анестезия — наиболее простой метод местной анестезии. При этом в настоящее время используются дикаин и пиромекаин. Применяется при операциях в офтальмологии (наносится на роговицу), в стоматологии и ларингологии (наносится на слизистую оболочку полости рта), а также для выполнения эндоскопических исследований верхнего этажа желудочно-кишечного тракта.

ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Метод инфильтрационной анестезии используется в хирургической практике довольно часто, в отличие от терминальной. Местная инфильтрационная анестезия применяется при небольших нетравматичных операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи и пр.), а иногда в тех случаях, когда наркоз представляет опасность для пациента.

Следует отметить, что инфильтрационная анестезия не должна осуществляться в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и в онкологии (нарушение норм абластики).

Для инфильтрационной анестезии используются новокаин, лидокаин, бупивакаин. Для усиления их эффекта в раствор добавляют сосудосуживающие препараты (адреналин).

В настоящее время инфильтрационная анестезия осуществляется по принципам, разработанным А. В. Вишневским (метод «тугого ползучего инфильтрата»):

1. Использование низкоконцентрированных растворов местных анестетиков в большом количестве

Применяют 0,25-0,5% растворы новокаина или лидокаина, при этом во время анестезии безопасно использовать до 200-400 мл раствора (до 1 г сухого вещества анестетика).

2. Метод тугого инфильтрата

Для доступа анестетика ко всем рецепторам и мелким нервам необходимо туго инфильтрировать ткани — образуется так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза. При необходимости новая инъекция анестетика осуществляется в край инфильтрата. Таким образом болезненным является только первое введение.

3. Послойность

Раствор анестетика вводится послойно. В первую очередь инфильтрируется кожа, за счет обильного введения анестетика она приобретает вид «лимонной корочки». Затем после ее рассечения инфильтрируется подкожная клетчатка, она рассекается. После этого анестетик вводится под фасцию, затем в мышцы, после чего пересекаются указанные образования и т. д.

4. Учет строения фасциальных футляров

Соблюдение этого принципа позволяет посредством одного вкола иглы наводнить анестетиком весь мышечнофасциальный футляр. Важно учитывать и то, что фасция является препятствием для распространения анестетика.

5. Принцип гидравлической препаровки тканей

Введение большого количества раствора приводит к разделению анатомических образований, что в ряде случаев облегчает выделение различных анатомических образований.

58. Показания к применению, виды и техника новокаиновых блокад.

Новокаиновые блокады — это подведение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов с целью достижения обезболивающего или лечебного эффекта.

Наиболее распространенными являются шейная вагосимпатическая, межреберная, паравертебральная, тазовая, паранефральная блокады, блокада корня брыжейки, круглой связки печени, короткий пенициллино-новокаиновый блок и др.

Общие правила выполнения новокаиновых блокад

1. Перед началом проведения блокады следует уточнить аллергологический анамнез, особенно в отношении местных анестетиков.

2. Для блокады обычно используют 0,25% раствор новокаина.
3. Вначале производят внутрикожную анестезию в области точки вкола иглы.
4. Для выполнения блокады применяют специальные иглы длиной 10-20 см и шприц на 10-20 мл.
5. При выполнении блокады иглу продвигают постепенно, предпосылая ей новокаин для избежания повреждения сосудов и нервов.
6. При выполнении блокады периодически потягивают поршень шприца на себя (контроль возможных повреждений сосудов).
7. После блокады больной транспортируется на кресле или каталке.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ Н0В0КАИН0ВЫХ БЛОКАД

1. Шейная вагосимпатическая блокада

Показания. Проникающие ранения грудной клетки. Осуществляется для профилактики плевропульмонального шока.

Техника выполнения. Положение больного на спине, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Хирург указательным пальцем смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Точка введения: задний край указанной мышцы чуть ниже или выше места ее пересечения с наружной яремной веной. Вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина, продвигая иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника.

2. Межреберная блокада

Показания. Переломы ребер, особенно множественные.

Техника выполнения. Положение больного сидя или лежа. Введение новокаина осуществляется по ходу соответствующего межреберья посредине расстояния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, а затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора новокаина. Для усиления эффекта к 10 мл новокаина добавляют 1.0 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада). Возможно использование 0,5% раствора новокаина, тогда вводят 5,0 мл.

3. Паравертебральная блокада

Показания. Переломы ребер, выраженный болевой корешковый синдром (дегенераторно-дистрофические заболевания позвоночника).

Техника выполнения. На определенном уровне вводят иглу, отступив на 3 см в сторону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно коже до достижения поперечного отростка позвонка, затем конец иглы несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят 5-10 мл 0,5% новокаина.

4. Паранефральная блокада

Показания. Почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость.

Техника выполнения. Больной лежит на боку, под поясницей валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху — вытянута вдоль туловища.

Находят мышечно-реберный угол (место пересечения XII ребра и длинных мышц спины), от его вершины по биссектрисе отступают 1-2 см и производят вкол иглы. Направление иглы: перпендикулярно поверхности кожи (игла направлена на пупок пациента). Признак нахождения иглы в паранефральной клетчатке: при снятии шприца с иглы раствор не капает с павильона, а при дыхании втягивается внутрь. После попадания в паранефральную клетчатку вводят 60-100 мл 0,25% раствора новокаина.

Возможно проведение односторонней паранефральной блокады (почечная колика), но чаще используется двусторонняя (выполняют описанные манипуляции последовательно с двух сторон).

5. Тазовая блокада (по Школьникову-Селиванову)

Показания. Перелом костей таза.

Техника выполнения. На стороне повреждения на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной кости вводят иглу и продвигают ее перпендикулярно коже вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. При этом вводят до 200-250 мл 0,25% раствора новокаина.

59. Спинальная и эпидуральная анестезия.

Спинномозговая анестезия.

основана на введении раствора местноанестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом наступает блокада задних (чувствительных) корешков спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передних (двигательных) корешков, что вызывает миорелаксацию, Применяется при операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Спинномозговую пункцию проводят в положении больного на боку с приведенными к животу коленями. После предварительной обработки операционного поля спиртом специальную иглу с мандреном вводят строго сагиттально по средней линии между остистыми отростками LIII-IV. В момент прокалывания твердой мозговой оболочки ощущается характерное сопротивление. Появление капель цереброспинальной жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном положении иглы. Затем вводят до 3 мл 5% раствора новокаина, смешанного с 2—3 мл цереброспинальной жидкости.

Осложнения. Снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон. Для предупреждения снижения АД перед операцией вводят подкожно 2 мл 20% раствора кофеина-бензоата натрия и 1 мл 5% раствора эфедрина. При распространении анестетика вверх по субарахноидальному пространству возможна блокада чувствительных и двигательных корешков спинного мозга с параличом дыхательной мускулатуры, что может привести к дыхательной недостаточности или остановке дыхания. При начальных признаках угнетения дыхания применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания — искусственную вентиляцию легких. После спинномозговой анестезии могут возникать головные боли, парезы и другие осложнения

Эпидуральная анестезия- является разновидностью проводниковой.Анест.препарат вводится в эпидуральное пространство между твердой мозг.обол. и надкостницей, блокада корешков спинного мозга.Пункция может быть выполнена на любом уровне позвоночного столба.20-30 мл 0,3%р-ра дикаина или 20мл 0,75%лидокаина.Показан для лиц пожилого возраста,больных с тяжелыми заболеваниями ссс,с нарушениями обмена в-в. осложнения те же.

60. Оценка анестезиологического риска. Подготовка больных к анестезии, премедикация и ее выполнение Компоненты об­щей анестезий.

 Выбор анестезии: 
   Основывается на физиологическом статусе пациента и планируемой операции, а также на опыте анестезиолога и желании пациента.   А. После анамнеза, физикального и лабораторного обследования д.б. записаны консультации и назначено премедикация (см. Гл.4.). 
   Б. Назначение Классификации Физического статуса Американского общества Анестезиологов (ASA). Все исследования в отношении анестезиологической заболеваемости и смертности коррелируют с ASA-классификаций физ. статуса. 

Таблица 1-4: ASA классификация физиологического статуса ASA1 Здоровые пациенты ASA2 Умеренные системные нарушения (умеренный диабет, контролируемая гипертензия, анемия, хр. бронхит, ожирение). ASA3 Тяжелые системные нарушения, ограничивающие активность (стенокардия, обструктивные легочные заболевания, инфаркт миокарда в анамнезе). ASA4 Пациенты с тяжелыми заболеваниями, которые постоянно угрожают жизни (почечная, сердечная недостаточность) ASA5 Умирающие пациенты, неспособные прожить 24 часа (разрыв аневризмы, травма головы с повышением ВЧД).

• 
  Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка,очистительные клизмы).
  
• 
  Перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку — премедикацию:
  

• 
  На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум).
  
• 
  За 40 мин до операции внутримышечновводят наркотические анальгетики и 0.5 мл 0,1% раствора атропина.(подавление функции блуждающего нерва)
  
• 
  Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.
  

Компоненты общей анестезии -  это мероприятия аппаратного или медикаментозного воздействия, нацеленные на сведение к минимуму  патофизиологических реакций, вызываемых хирургическим заболеванием или операционным вмешательством. Первый - выключение сознания. Второй компонент — анальгезия, частично достигается общим анестетиком. Третий компонент  -  нейровегетативное торможение, достигается первыми двумя компонентами. Четвертый компонент — обездвиживание и мышечная релаксация. Миорелаксанты помогают создать условия для проведения операции. Пятый компонент — адекватный газообмен между тканями организма и кровью. Достигается с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Шестой  —  обеспечение адекватного кровообращения. Седьмой - управление сердечным выбросом.  Усиление сократимости сердца достигается применением кардиотонических средств.