Analgetiki V urgentni medicini

ANALGETIKI V URGENTNI MEDICINI

Miriam Petrun-Ulaga

Analgetike prištevamo k sekundarnim učinkovinam, ki jih uporabljamo v nujni medicinski pomoči (NMP), vendar ne med oživljanjem in neposredno po njem (1).

Želja po brezbolečinskem stanju je stara kot človeštvo. Že leta 1665 je Eisholtz prvič vbrizgal opiat intravensko in povzročil brezbolečinsko stanje s spanjem. Dobrih 200 let so iskali in še preizkušamo primerni analgetik v ustreznem odmerku, ki bi bolniku odvzel bolečino. Uporaba analgetika je pri bolniku z bolečino medicinsko utemeljena in obvezna, ker z analgetikom zboljšujemo bolnikovo subjektivno počutje, hkrati pa preprečujemo tisti del avtonomnega in humoralnega odgovora organizma na stres, ki lahko prek prostih mediatorjev privede v šok (2).

Velikost odmerka kateregakoli analgetika določimo glede na težo, starost, prizadetost organskega sistema, prekrvljenost, hidracijo in glede na morebitno hkratno uporabo drugega analgetika, pomirjevala ali alkoholnega opoja. V vseh teh primerih se bomo odločili za manjši začetni odmerek analgetika, bomo ga pa počasi po potrebi zvečevali. Zaradi zmanjšane prekrvljenosti in hidracije je obtočni čas podaljšan, zaradi tega bo tudi analgetični učinek hitro delujoče učinkovine nastopil kasneje.

V NMP analgetike praviloma vbrizgamo le intravensko prek plastične kanile v veni, ker želimo hiter učinek.

Uporabljamo periferno in centralno delujoče analgetike.

Periferni analgetiki

Med njimi uporabljamo največ nesteroidne analgetike in to tiste med njimi, ki jih lahko parenteralno vnašamo v telo. Zavirajo encim ciklooksigenazo, ki oksidira arahidonsko kislino v predhodnik prostaglandinov in prostaciklinov. Med njimi uporabljamo derivate salicilne kisline, ki nepovratno zavirajo ciklooksigenazo in zato pri poškodbah s krvavitvami nišo primerni (Lasdol, v ampuli je 1 g ali 2 g suhe snovi). Pri bolnikih z akutnim abdomnom z zmerno bolečino najprej poskušamo z metamizolom (Noval-getol, v ampuli je 5 ml, t.j. 2,5 g; ali 2 ml, t.j. 1 g). Pri abdominalnih kolikah je metamizol s spazmolitikom še bolj učinkovit (Buscopan, v ampuli je 1 ml, t.j. 20 mg metamizola in Baralgin, v ampuli je 1 ml, t.j. 0,5 mg metamizola). Kadar se bojimo alergične reakcije ali agranulocitoze, takrat metamizola ne borno uporabljali. Nekaj zadnjih let radi uporabljamo ketoprofen, ker ga lahko uporabljamo tudi intramuskularno.

Kadarkoli lajšanje bolečine s perifernim analgetikom ne zadošča, ga borno kombinirali s centralno delujočim.

Centralno delujoči analgetiki
opiati
opioidi
ketamin

Opiati so naravne učinkovine, alkaloidi opija. Med njimi so najbolj znani: morfij, kodein in papaverin.

Opioidi so sintetične, kemično sorodne učinkovine. Centralno delujoči analgetiki, opiati in opioidi ter ketamin se vežejo na različne opioidne receptorje v osrednjem živčevju kot so "mi", "kapa" in "sigma" ter na druge in glede na to, kam se kateri veže, se med seboj tudi nekoliko razlikujejo po farmakološkem učinku, kar je razvidno iz razpredelnice 1.

Ime narkotik torej ni primerno in ga moramo opustiti.

Agonisti morfinskih receptorjev "mi"

Morfij (v ampuli je 1 ml, t.j. 10 mg) uporabljamo predvsem pri akutnem pljučnem edemu in miokardnem infarktu, ker razširja kapacitativno ožilje in zmanjšuje "afterload", bolnikov strah in bolečino pri srcu. Primerno je odmerek intravensko titrirati po 2 do 5 mg vsakih 5 - 30 minut, da bi preprečili hipotenzijo ali depresijo dihanja.

Z morfijem in Petantinom (Dolantin, v ampuli je 2 ml, t.j. 100 mg) borno previdni pri astmatikih. Pri bolnikih s krči v žolčevodih, pri trebušnih in ledvenih kolikah borno hkrati z opioidi uporabljali spazmolitike.

Piritramid (Dipidolor, v ampuli je 2 ml, t.j. 20 mg) je prav tako sintetičen morfinski agonist kot Petantin. Piritramid redko povzroča navzeo ali bruhanje, sicer je pa v ekvipotentnih odmerkih po farmakološkem učinku podoben morfiju in Petantinu.

Agonisti morfinskih receptorjev "mi" so primerni pri poškodbah, vendar moramo vedeti, da lahko povzročajo hipotenzijo, ker zmanjšujejo periferni žilni upor in zavirajo dihanje, ker zmanjšujejo občutljivost dihalnega središča za pCO2. V takem primeru moramo bolnika prek maske vodeno predihavati, nato pa po potrebi intubirati, z intravensko infuzijo pa vzdrževati krvni obtok.

Nalokson (Narcanti, v ampuli je 1 ml, t.j. 0,4 mg) je čisti antagonist, ki se veže na receptorje "mi" in ima le neznatno privlačnost do receptorjev sigma, kamor se veže ketamin.

Antagonizira lahko skoraj vse učinke agonistov, predvsem zavora dihanja, nakar se tudi bolečina povrne, če je odmerek prevelik. Ker ima večjo privlačnost do receptorjev "mi" kot opisani agonisti, jih izpodrine in zasede njihovo mesto. Nima pa farmakološkega učinka. Učinek moramo titrirati. Kadar pri hudi zavori dihanja uporabimo vso ampulo naloksona, se razvijejo močna bolečina, zvečan krvni tlak, tahikardija, lahko pa se razvije tudi pljučni edem. Učinkuje okoli 45 minut, torej krajši čas kot večina opioidov. To moramo vedeti, da se dihalna zavora ponovi, ko učinek naloksona izzveni.

Mešana skupina agonistov in antagonistov

Vežejo se na receptorje "mi", "kapa" in "sigma". Nalorfin (v ampuli je 1 ml, t.j. 10 mg) je prototip teh učinkov. Vezava na receptorje "kapa" in "sigma" povzroči agonistične učinke, vezava na receptorje "mi" pa antagonistične. Zato deluje kot analgetik in zmanjšuje zavoro dihanja, ki jo povzročajo agonisti, kot so morfij, Petantin, piritramid in drugi.

Uporablja se predvsem kot antidot zavore dihanja po uporabi agonistov. Še vedno ga priporočajo, ker po njegovi uporabi analgetični učinek agonistov ostane. Pri nas se kot analgetiki iz te skupine uporabljajo:

petazocin (Fortral, v ampuli je 1 ml, t.j. 30
mg)

butorfanol (Moradol, v ampuli je 1 ml, t.j.

2 mg)

tramadol (Tramal ali Trodon, v ampuli je

1 ml, t.j. 50 mg).

Vsi predstavniki mešane skupine so srednje močni analgetiki. Tramadol je najslabši med njimi, vendar je postal zelo popularen, ker ga ni potrebno voditi kot "narkotik". Njegov zaviralni učinek na dihanje je manjši kot pri opioidih, čeprav zvečujemo odmerek, le trajanje učinka podaljšamo. Ni primerno dajanje teh analgetikov po predhodni uporabi morfinskih agonistov, ker s tem lahko izzovemo abstinenčne pojave. Vsi analgetiki mešane skupine povzročajo slabost in pogosto bruhanje, zato je primerno, če hkrati s temi analgetiki uporabimo še antiemetik, da te neugodne stranske učinke preprečimo.

Ketamin

Deluje v osrednjem živčevju. Veže se na stereospecifične opiatne receptorje, morda so to receptorji "sigma". Ti receptorji se nahajajo v možganski skorji v frontalnem območju, v neotalamusu, talamusu, v skorji malih možganov, korpusu striatumu, globusu palidusu, korpusu kalozumu, ponsu in v hrbtenjači v želatinozni substanci. Na opisane strukture deluje zaviralno, vzburjevalno pa deluje na hipokampus, limbični sistem in na rombencefalon, kjer je vazomotorno središče. Zaviralni in vzburje-valni učinki so sorazmerni velikosti uporabljenega ketamina. Zaradi tega, ker ne deluje na vse dele osrednjega živčevja zaviralno, ampak nekatere dele tudi vzburja, so mu nadeli ime "disociacijski anestetik".

Farmacevtska industrija mu je dala več imen, kot so Ketalar, Ketanest in Ralatek. Izdelujejo ga v eno in petodstotni raztopini v desetmililitrskih stekleničkah, pa tudi v dvo in petmililitrskih ampulah (ampula je 5 ml, t.j. 50 mg in ampula je 2 ml, t.j. 100 mg).

V šestdesetih letih smo ga uporabljali kot anestetik v večkratnih velikih posameznih odmerkih (1-2 mg/kg bolnikove telesne teže). Pri takšni uporabi so bolniki imeli zvečan krvni tlak in utrip, med prebujanjem so halucinirali, slinili so se, bili pa so tudi nemirni, zlasti alkoholiki. Že takrat smo ugotovili, da ima izjemno dobre analgetične lastnosti. Kasneje smo potrdili v kliniki, kar so poročali v literaturi, da je odličen analgetik v posameznih majhnih odmerkih (0,1 - 0,5 mg/kg bolnikove telesne teže intravensko ali 5 - 7 mg/kg bolnikove telesne teže intramuskularno) pri ohranjeni bolnikovi zavesti (3,4). Učinek nastopi po intravenskem vbrizgavanju takoj, če je dan v mišico, pa po 5-10 minutah. Po intravenskem vbrizgavanju učinek traja okoli 10 minut, po intramuskularnem dajanju pa okoli pol ure. Po farmakokinetičnih podatkih o ketaminu namreč zelo hitro prehaja iz centralnega v periferni razdelek. Faza alfa traja v povprečju deset minut. Učinek je torej odvisen od velikosti odmerka, porazdelitve in kratke razpolovne dobe (5). Ketamin borno torej dajali v ponavljajočih se majhnih odmerkih na 5 -10 minut, odvisno od jakosti bolečine. Že desetletja ga uporabljajo po svetu v omenjenih majhnih odmerkih od 0,3 - 0,7 mg/kg bolnikove telesne teže na uro v obliki trajne intravenske kapalne infuzije. Nima kumulativnega učinka. Je zelo varen analgetik, ker ne zavira niti dihanja niti krvnega obtoka. V analgetičnih odmerkih ne povzroča neugodnih duševnih učinkov (6), hipertenzije, pospešenega utripa, niti ne zvečujekoncentracije katehoiaminov (7). Pri uporabi ketamina z vodenim predihavanjem nišo opazili zvečanega intrakranialnega tlaka (8). Idvall je ugotovil (9), da je mikrocirkulacija med krvavenjem skozi večino tkiv nespremenjena.

Je izbirno zdravilo pri bolnikih z alergijo, ker ne sprošča histamina, pri bolnikih z astmo, ker deluje bronhodilatatorno ter pri dehidriranih in izkrvavljenih ter opečenih bolnikih, ker ne zmanjšuje perifernega žilnega upora. Uporaben je tudi pri krvavitvah v ustni votlini in v zrelu, ker pri njegovi uporabi v analgetičnih odmerkih ostanejo refleksi v zrelu in grlu. Ugoden je tudi pri bolnikih z jetrno okvaro, ker nima toksičnih učinkov na jetrni parenhim. Zaradi kratkega učinka je uporaben tudi pri akutnem abdomnu, ker ne bo trajno zabrisal simptomatike. V množičnih nesrečah in izrednih priložnostih ga lahko daje tudi pomožno medicinsko osebje. Zaželeno bi bilo, da bi bil ketamin v prihodnje v analgeticnem odmerku že na voljo v brizgalki za takojšnje vbrizgavanje (autoinjector).

Pri nemirnih bolnikih je priporočljivo skupaj s ketaminom uporabljati intravensko tudi majhne odmerke benzodiazepinov, predvsem midazolam v najmanjših odmerkih (0,5 -1,5 mg), ker deluje amnestično in pomirjevalno.

Pomirjevala v nujni medicini

Po oživljanju in uporabi analgetikov je bistveno, da bolnika tudi pomirimo. Strah, nemir in morda tudi krči, povečujejo porabo kisika, respiratorno insuficienco in šok. V nujni medicini uporabljamo tište učinkovine, ki jih lahko parenteralno vbrizgavamo.

Benzodiazepini

Prijemališče imajo v osrenjem živčevju v sklopu gabaergičnih zaviralnih sinaps.

V sedemdesetih letih smo pri nas začeli uporabljati diazepam v ampulah (Apaurin, v ampuli je 2 ml, t.j. 10 mg učinkovine). Je to-pen v maščobah, zato pri i.v. ali intramuskularnem vbrizgavanju peče.

Midazolam (Flormidal, Dormicum, v ampuli je 3 ml, t.j. 15 mg učinkovine) je vodotopen in se danes uporablja zaradi amnestičnega, anksiolitičnega in pomirjevalnega učinka. Farmakološki učinek je sorazmeren velikosti odmerka, ki ga vbrizgamo. Učinkuje 1 - 4 ure. Midazolam zavira tudi kateholaminske receptorje. Zmanjšuje krvni obtok v osrednjem živčevju, prav tako tudi očesni tlak in periferni upor v ožilju. Na kontraktilno sposobnost srčne mišice ne vpliva. V večjih odmerkih zavira dihanje, ker zmanjšuje občutljivost dihalnega središča za pCO2. Sorazmerno z velikostjo odmerka slabi reflekse v zrelu in sapniku ter zmanjšuje mišični tonus. Priporočeni odmerek je od 0,5 - 1,5 mg intravensko. Odmerek se lahko po potrebi dodaja.

Tiopenton

Je tiobarbiton, uspavalo, s farmacevt-skim imenom Nesdonal. Spravljen je kot rumenkasti prah v dvajsetmililitrskih stekleničkah (v steklenički je 1 g in se raztaplja z destilirano vodo ali s fiziološko raztopino). Deluje v možganski skorji in subkorteksu. Učinkuje okoli 10 minut, odvisno od velikosti odmerka.

O tiopentonu menijo, da ima zaščitno vlogo pri poškodbi glave, ker zmanjšuje porabo kisika in stabilizira membrano možganske celice in zmanjšuje razvoj edema. Dandanes ga ne priporočajo več v nujni medicini zaradi vrste stranskih učinkov, kot so: nevarnost hipotenzije, zavora dihanja, refleksna preobčutljivost v dihalih pri dotiku z ustnikom ali tubusom in alergične reakcije. V nujnih razmerah je raztapljanje zamudno.

Etomidat

Je derivat imidazola s farmacevtskim imenom Nalgol ali Hipnomidat (v ampuli je 10 ml, t.j. 20 mg etomidata). Indukcijski odmerek je 0,1 - 0,3 mg/kg bolnikove telesne teže. Tudi etomidat se kot tiopenton hitro porazdeli po krvnem obtoku, hitro prestopa krvno možgansko pregrado in spanje nastopi v 15 sekundah. Učinkuje 6 -10 minut, ko se etomidat v jetrih popolnoma razgradi. Ne vpliva na dihanje. Zmerno zmanjšuje periferni upor ožilja. Kontraktilne moči srčne mišice nasprotno od tiopentona ne zmanjšuje. Ne sprošča histamina.

Neugodni stranski učinek je bolečina na kraju vbrizgavanja, zato pred njim redno uporabljamo opioid ali ketamin v analgetičnem odmerku. Ob sočasni infuziji je bolečina manjša. Z majhnim odmerkom benzodiazepina ali opioida preprečimo mišični nemir, ki se včasih pojavi po vbriz-gavanju etomidata. Etomidat predhodno delno zavre sintezo kortizola, kar v kliniki ni pomembno pri enkratnem vbrizgavanju. Pri izkrvavljenih in dehidriranih bolnikih in poškodovancih ima prednost pred tiopentonom.

Propofol

Je derivat fenola in kemijsko ni soroden z drugimi uspavali. Farmacevtsko se imenuje Diprivan (v ampuli je 20 ml, t.j. 200 mg propofola). Topen je v vodni emulziji, ki vsebuje sojino olje, jajčni fosfatidin in glicerol. Po počasnem intravenskem vbrizgavanju v odmerku 0,35 - 2,5 mg/kg bolnikove telesne teže povzroči mirno spanje v 10 -15 sekundah, enako hitro kot tiopenton. Po enkratnem odmerku traja spanje 4,5 - 5,5 minut. V jetrih se povsem razgradi. Ne sprošča histamina. Dihalno središče zavira do 3 minute, zato je v tem času potrebno nadzorovano predihavanje. Zmanjša tudi periferni upor v arteriolah in povzroča prehodno hipotenzijo. Je primeren pri nemirnih bolnikih z osamljenimi poškodbami glave, če smo vajeni nadzorovanega predihavanja prek maske in če smo vešči intubacije. Bolnika umiri in zmanjša intrakraniaini ter cerebralni perfuzijski tlak.

Mišični relaksanti v nujni medicini

Pri nemirnem bolniku, kjer je potrebna nujna intubacija, da bi vzdrževali prosto dihalno pot in bolnika vodeno predihavali, uporabimo sukcinilholin (Leptosuccin, v 20 mililitrski steklenički je spravljen kot suha snov; v steklenički je 500 mg). Raztaplja se z destilirano vodo ali s fiziološko raztopino. Je depolarizirajoči relaksant, ki deluje podobno kot acetilholin. Mišična ohlapnost nastopi najhitreje med vsemi relaksanti in je izražena v refraktarni fazi ter traja okoli 3-4 minute. Uporabljamo ga v odmerku 1 - 2 mg/kg bolnikove telesne teže. Relaksira larinks, farinks in dihalno mišičje in tako omogoča intubacijo. Bolnika moramo pred intubacijo prek maske hiperventilirati z O2.

Fascikulacijo moramo preprečiti s tem, da bolniku dve minuti pred sukcinilholinom vbrizgamo majhen odmerek nedepolariza-cijskega relaksanta vekuronija (Norkuron, v ampuli je 4 mg suhe snovi) ali atrakurija (Trakrium, v ampuli je 2,5 ml t.j. 25 mg). Dajemo vekuronij 3 mg/70 kg bolnikove telesne teže ali atrakurij 15 mg/70 kg bolnikove telesne teže. Nedepolarizirajoči relaksanti stabilizirajo membrano za prevajanje impulza. Reševalce moramo anesteziologi, ki dnevno največkrat intubiramo, te veščine naučiti, ker je znanje intubacije v NMP pogosto življenjskega pomena. Nemirnega intubiranega bolnika moramo, dokler je potrebno, sedirati in relaksirati z nedepolarizirajočimi relaksanti (pankuronij rabimo v odmerku 0,05 - 0,1 mg/kg bolnikove telesne teže).

Razpredelnica 1. Učinki agonistov na opiatnih receptorjih

UČINKI VRSTA RECEPTORJEV

mi kapa sigma

Analgezija suprospinalna spinalna suprospinalna
+ spinalna
dihanje zavrto zavrto blago vzburjeno
duševni učinki evforija umiritev disforija
veli kost zenic mioza mioza midriaza
abstinenčni močni blagi /
pojavi
odvisnost resna majhna /
krvni obtok zavrt zavrt vzburjen
Agonisti
Moifij Agonist Agonist /
Fentanil » » /
Petantin » » /
Pirilramid » » /
Agonisti-
Anlagonisti
Nalorfin Antagonist Delni agonist Agonist
Penlazocin Antagonist Agonist Agonist
Bulorfanol / Agonist Agonist
Ketamin / / Agonist
Antagonist
Nolokson Antagonist Antagonist Antagonist

Povzetek

Uporaba analgetika in pomirjevala je v nujni medicinski pomoči (NMP) obvezna, ker zboljsuje subjektivno počutje bolnika ali poškodovanca in preprečuje avtonomni in humoralni odogovor organizma na stres, ki lahko prek mediatorjev privede v šok. Uporabljajo periferno in centralno delujoči analgetik in pomirjevalo ter učinek titrirajo. Za nujno intubacijo uporabljajo poleg pomirjevala še sukcinilholin.

Literatura

1. Safar P, Bircher NG. Cardiopulmonarv
cerebral resuscitation. Basic and advan-
ced cardiac and trauma life support. 3
izd. London, Philadelphia: Saunders,
1988.

2. Dundee JW, Wyant GM, Clarke RSJ,

McKay AC, Boviil JG. Intravenous anae-
sthesia. Edinbourgh: Livingstone, 1988.

3. Sadove MS, Shulman M, Hatano S, Fe-

vold N. Analgesic effects of ketamine
administration in subdissociative dose.
AnaesthAnalg 1971;50:452-62.

4. Hirlinger WK, Dick W, Knoche E. Unter-

suchungen zur intramuskularen Ketami-
nanalgesie. Anaesthesist 1983;32:335-9.

5. Petru M, Jeretin S, Steen S, Lippmann

M. Tehnika splošne anestezije z majhni-
mi odmerki ketamina pri šokiranih bolni-
kih. Zdrav Vestn 1981 ;50:77-81.

6. Petrun-Ulaga M, Čokl B. Intravenska

anestezija s ketaminom in flunitrazepa-
mom za mikrovaksularno rekonstruktiv-
no kirurgijo. Zdrav Vestn 1989;58:399-
401.

7. Petrun-Ulaga M. Plasma catecholamins

durin low-dose ketamine anaesthesia.
V: Matsuki A, Ishiara H, Oyama T. (izd.)
Endocrine response to anaesthesia and
intensive care. Amsterdam: Elsevier
Science Publishers, biomedical division;
1990.

8. Pfenninger E, Dick W, Ahnefeld W. The

influence of ketamine on both normal
and raised intracranial pressure of artefi-
cially ventilated animals. Eur J Anaesth
1985;2:297-307.

9. Idvall J. Influence of ketamine anaesthe

sia on cardiac output and tissue perfu-
sion in rats subjected to hemorrhage.
Anaesthesiology 1981; 55:297-304.