T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
ANTİBİYOTİK KULLANIM KONTROLÜ VE ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİ REHBERİ
Doküman No
ECZ.RH.001
Yayın Tarihi
12.04.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
00
Enfeksiyon hastalıkları günümüzde halk sağlığı açısından önemini devam ettiren, erken tanı konulduğunda akılcı bir seçimle uygulanan antimikrobik tedaviyle başarının sağlandığı bir alandır. Bununla birlikte gerek toplumda gerekse hastanede kazanılan enfeksiyon hastalıkları akılcı olmayan antimikrobik tedavilerin kullanılması sonucu tedavi edilememekte, sonuçta hasta kaybedilmektedir. Akılcı bir şekilde uygulanan uygun antimikrobik tedavi; sağ kalım, komplikasyon ve kronikleşmenin önlenmesi, hastalık şiddet ve süresinin kısaltılması açısından önemlidir.
Antibiyotikler
-
Reçetelerin % 3- 25'ini
-
İlaç harcamalarının % 6- 21'ini
-
Hastane harcamalarının yaklaşık % 50' sini oluşturmaktadır.
İdeal antibiyotik kullanımı için
-
Doğru antibiyotik seçilmelidir
-
En uygun yoldan verilmelidir
-
Etkin dozda verilmelidir
-
Optimum aralıklarla verilmelidir
-
Uygun süreyle verilmelidir
-
Doğru tanı sonrası başlanmalıdır
Doğru antibiyotik kullanımı için
-
Mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış bir enfeksiyon varlığı sorgulanmalıdır
-
Kaçınılmaz- gelişmiş veya muhtemel gelişecek bir enfeksiyon olasılığı araştırılmalıdır
-
Korunma yapılabilecek bir enfeksiyonun gelişmesi olasılığı değerlendirilmelidir
Uygun antibiyotik kullanımının yararları
-
Hem nazokomiyal hem de endojen florada direnç gelişiminin önlenmesi
-
Hasta bakımının iyileştirilmesi ( En iyi etkinlik / En az toksisite )
-
Birden çok seçenek varsa; ucuz ve farmakodinamik olarak en etkin olanın seçilmesi Antibiyotikler hangi durumlarda kötü kullanılır?
-
Tanı açısından gerekli değerlendirme yapılmadan antibiyotik kullanılması
-
Enfeksiyon olmaksızın antibiyotik kullanılması
-
Seçilen antibiyotiğin yanlış olması
-
Antibiyotik dozunun yetersiz veya aşırı olması
-
Doz aralıklarının uygunsuz olması
-
Aynı etkinlikte daha ucuz antibiyotik varken, pahalı antibiyotiğin seçilmesi
-
Etkinliği bilinen bir antibiyotik yerine, pahalı ve yeni olan bir antibiyotiğin seçilmesi
-
Endikasyonu olmadığı halde, aynı anda ikiden fazla antibiyotiğin kullanılması
-
Kültür sonucuna uygun olmayan antibiyotik kullanımı
-
24- 48 saatten uzun süren profilaksi
-
Gereksiz profilaksi
Hastanelerde yoğun ve aşırı antibiyotik kullanımının önemli sonuçları
-
Dirençli mikroorganizmaların seçilerek hastane florasına hakim olması
-
Dirençli mikroorganizmalar bağlı enfeksiyonlarda artış
-
Mortalite ve morbiditede artış
-
Tedavi maliyetinde artış
Akılcı Antibiyotik Kullanım İlkeleri
-
Kanıtlanmış enfeksiyon varlığı
-
Ampirik tedavi profilaksi
-
Cerrahi profilaksi
-
Medikal profilaksi
Antibiyotik tedavisinin gerekçelerinin saptanması
-
Bakteriyel bir enfeksiyonun varlığının gösterilmesi
-
Ampirik antibiyotik tedavisi
-
Profilaktik antibiyotik kullanımı
-
Tedavi öncesi uygun örnek alınması ve incelenmesi
-
Hangi antibiyotiğin seçileceği ve bu seçimi etkileyen faktörler Kombine antibiyotik tedavisinin gerekli olup olmadığının belirlenmesi
-
Polimikrobiyal enfeksiyonlar
-
Kaynağı bilinmeyen sepsis, vb antimikrobiyal tedaviye yanıtın izlenmesi ve gerektiğinde uygun değişiklik yapılması
Antibiyotik seçimim etkileyen faktörler
Enfeksiyona ait özellikler
-
Etken
-
Enfeksiyonun yeri ve özellikleri Hastaya ait özellikler
-
Yaş
-
Alerji öyküsü
-
Altta yatan hastalık ( karaciğer, böbrek yetmezliği)
-
Gebelik
-
Daha önce ve halen almaya devam ettiği antibiyotikler
-
Kullandığı diğer ilaçlar (teofilin, fenitoin, warfarin, vb)
-
Genetik veya metabolik anormallikler Antibiyotiğe ait özellikler
-
Etki spektrumu
-
Etki mekanizması
-
Farmakolojik özellikleri:
-
Tedavi dozu ve doz aralığı
-
Veriliş yolu ve süresi
-
İlaç etkileşimleri
-
Yan etkiler
-
Maliyet
Tablo 1: ANTİBİYOTİKLERİN ATILIM YOLLARI
KARACİĞER
|
BÖBREK
|
Sefaperazon
|
Aminoglikozid
|
Kloramfenikol
|
Sefalosporin
|
Klindamisin
|
Penisilin
|
Doksisiklin
|
Kinolon
|
Eritromisin
|
Aztreonam
|
Metronidazol
|
İmipenem
|
Rifampisin
|
Vankomisin
|
Sulfametoksazol
|
Trimetoprim
|
Tablo 3: HAMİLELİKTE ANTİBİYOTİK KULLANIMI
ENDİKE
|
KONTRENDİKE
|
* Penisilinler
|
* Aminoglikozid
|
* Sefalosporinler
|
* Kinolon
|
* Eritromisin
|
* Tetrasiklin
|
* Rifampisin
|
* İmidazol
|
* INAH
|
* Griseofulvin
|
* Amantadin
|
* Gansiklovir
|
* Primetamin
|
| -
17 yaş altı kullanımı yok
GİS intoleransı
|
|
Tablo 4: ANTİBİYOTİKLERİN ETKİSİ
BAKTERİSİD
|
BAKTERİOSTATİK
|
* Penisilin
|
* Sülfonamid
|
* Aminopenisilin
|
* Kloramfenikol
|
* Sefalosporin
|
* Tetrasiklin
|
* Aminoglikozid
|
* Makrolid
|
* Glikopeptid
|
* Klindamisin
|
* Kinolon
|
* Metronidazol
|
* Amfoterisn
|
|
Tablo 5: ANTİBİYOTİK DOZUNUN AYARLANMASI
ZAMANA BAĞLI ^
|
KONSANTRASYONA BAĞLI
|
* Penisilinler
|
* Aminoglikozidler
|
* Sefalosporinler
|
* Florokinolonlar
|
* Karbapenem
|
* Azitromisin
|
* Monobaktam
|
* Tetrasiklinler
|
* Makrolidler
|
* Vankomisin
|
* Klindamisin
|
* Ketolidler
|
* Oksazolidinler
|
* Streptograminler
|
T > MIC
|
T maks > MIC, AUC / MIC
|
Tablo 6:ANTİBİYOTİKLERİN DİĞER İLAÇLARLA ETKİLEŞİMİ
* Tetrasiklin
|
- Mg, Ca, Fe
|
* Kinolon
|
- Antiasid, antihistaminik
|
* Makrolid
|
- Benzodiazepim, digoksin
|
* Rifampisin
|
- Oral kontraseptif, antikoagülan, barbiturat
|
Tablo 7: BÖBREK YETMEZLİĞİ VE KARACİĞER HASTALIKLARINDA ANTİBİYOTİK KULLANIMI
BÖBREK YETMEZLİĞİ
|
KARACİĞER YETMEZLİĞİ
|
Güvenle
|
Ciddi bozuk
|
Mutlaka dozu
|
Kontrendike
|
Dikkatli kullanılır
|
Doz ölçümü ile
|
kullanılabilir
|
luklarda doz azaltılabilir
|
azaltılır
|
|
|
kullanılır
|
Eritromisin
|
Penisilin-G
|
Karbenisilin
|
Tetrasiklin
|
Eritromisin
|
Ampisilin
|
Klindamisin
|
Amoksisilin
|
Tikarsilin
|
Nitrofurantoin
|
Kloromfenikol
|
Nafsilin
|
Kloramfenikol
|
Ampisilin
|
Sefazolin
|
Sefazolin
|
Ketokonazol
|
|
Sefaperazon
|
Motisilin
|
Moksolaktam
|
Uzun etkili Sulfonamidler
|
Mikonazol
|
|
Oksasilin
|
Sefalotin
|
Streptomisin
|
PAS
|
Pirazimid
|
|
Dikloksasin
|
Sefoksitin
|
Kanamisin
|
|
Fusidik asit
|
|
Nafsilin
|
Sefolatin
|
Gentamisin
|
|
Tetrasiklinler
|
|
Rifampisin
|
Seftizoksim
|
Amikasin
|
|
Rifampisin
|
|
Sefaklor
|
Piperasilin
|
Netilmisin
|
|
Sefaperazon
|
|
Seftriakson
|
İzoniazid
|
Vankomisin
|
|
Sefamandol
|
|
Metranidazol
|
Etambutol
|
İmipenem
|
|
Sefotetan
|
|
|
Kotrimoksazol
|
|
|
Moksalaktam
|
|
|
Sefotetan
|
|
|
İzoniazid
|
|
|
Seftazidim
|
|
|
Pirazinid
|
|
|
Sefuroksim
|
|
|
|
|
|
Mezlosilin
|
|
|
|
|
|
Siprofloksasin
|
|
|
|
|
|
Norfloksasin
|
|
|
|
|
CERRAHİ ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ
Operasyon öncesi profilaktik antibiyotik uygulaması çok yaygın olarak kullanılmaktadır. Cerrahi öncesinde yapılan antibiyotik profilaksisinin gerekliliği ve faydası konusunda bir tereddüt yoktur. Günümüzde cerrahi antibiyotik profilaksisinin (CAP) endike olduğu alanlar büyük oranda belirlenmiş durumdadır. Ancak CAP uygulamaları halen çok tartışılan ve gelecekte de tartışılmaya devam edilecek konular olarak görülmektedir. Bunun nedeni çok farklı CAP uygulamasının çok farklı alanlarda yapılabilmesi ve bugüne kadar olan bilgi birikiminin farklı otoriteler tarafından değişik şekillerde yorumlanabilmesidir.
Cerrahi profilaksi uygulamaları ülkemizde de standardize edilmiş değildir. Genel olarak operasyonu yapan cerrahın profilaksi yapma yetkisi/sorumluluğu olduğu kabul edilmiş gibidir. Bu nedenle CAP uygulaması cerrahi girişimin bir parçası olarak algılanmaktadır. Ancak son yıllarda bu yaklaşım yerini multidisipliner bir uygulamaya bırakmaktadır. Özellikle antibiyotik kullanımına getirilen kısıtlamalar ve modern tıptaki gelişmeler sonucu ortaya çıkan çok yoğun veri birikimi konuyu daha bilimsel bir platforma taşımıştır. Cerrahi girişimlerin sorumluluğunun tek başına cerraha yüklenmesi doğru bir yaklaşım değildir. Özellikle cerrahi sonrası gelişen enfeksiyonlarda cerrah tarafından kontrol edilemeyen faktörlerin önemi inkar edilemez. Hastane şartları ve çalışanların eğitimi, hastanın taşıdığı risk faktörleri ve operasyon sonrası bakım gibi değişkenler enfeksiyon gelişmesi üzerinde oldukça etkilidir. "Cerrahi Antibiyotik Profilaksisi" konak savunmasının etkilenmeeceği düzeyde olmak koşuluyla, intraoperatif kontaminasyondaki mikrobiyal yükü azaltmak için uygun zamanda, uygun bir antibiyotiğin, yeterli dozlarda kullanımı ile alınan bir önlemdir.
CERRAHİ GİRİŞİMLERİN İNFEKSİYON RİSKİ AÇISINDAN SINIFLANDIRILMASI
Yara Sınıflaması
|
Yara Tanımı
|
Enfeksiyon riski (%)
|
Temiz
|
Elektif yapılan travmatik olmayan ameliyatlardır. İnflamasyon bulunmaz. Solunum, sindirim ve genitoüriner sisteme ait bir girişim içermez. Ameliyat tekniğinde hata yoktur
|
<2
|
Temiz/ kontamine
|
Acil girişim ya da solunum, sindirim ve genitoüriner sisteme girişim yapılmıştır. Önemli bir kontaminasyon yoktur. Ameliyat tekniğinde minör hatalar olabilir
|
< 10
|
Kontamine
|
Gastrointestinal kanaldan, ya da infekte genitoüriner kanaldan önemli kontaminasyon vardır. Akut, pürülan olmayan inflamasyon bulunur.Cerrahi teknikte önemli hatalar vardır. 4 saatten eski olmayan penetran travma ya da kronik açık yara vardır.
|
~ % 20
|
Kirli / Enfekte
|
Solunum, gastrointestinal ve genitoüriner perforasyon ya da 4 saatten eski travmatik yara vardır. Pürülan akıntı saptanır
|
~ % 40
|
Cerrahi profilaksi temiz-kontamine ve bazı özel durumlarda (protez ve/veya immunsüpresyon) temiz cerrahi girişimlerde önerilir. Kontamine ve kirli cerrahi girişimlerde antibiyotik kullanımı tedavi amaçlıdır. Antibiyotik profilaksisinin hedefleri
-
Cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) insidansını azaltmak
-
Delile dayalı kanıtlanmış etkinliği olan antibiyotik kullanımı
-
Hastanın ve hastanenin bakteriyel florası üzerine en az etki
-
En az yan etki
-
Hastanın savunma sisteminde en az değişiklik
-
Antibiyotik profilaksisinden beklenen faydalar
-
Faydalar ortaya çıkacak enfeksiyonun şiddetiyle ilgilidir
-
Hemen her zaman olduğu gibi birincil fayda erken veya geç mortalitenin azaltılması
-
Hastanede kalış süresinin ve dolayısıyla hastane masraflarının azaltılması
-
Antibiyotik kullanımının (tüketiminin) azaltılması Profilaksinin riskleri
-
Hatalı antibiyotik kullanımı
-
Antibiyotik direnci
-
Kolit gelişimi;
-
Hastanede kalış süresi ve masraflarda artma
-
Artmış morbidite ve mortalite Profilaktik Antibiyotik Uygulaması Esasları
-
Profilaksi, operasyondan önceki 30 dakika içinde; Anestezi indüksiyonu ile birlikte uygulanmalıdır. Bu kuralın istisnaları sezaryan ameliyatlarında paranteral antibiyotiğin göbek kordonu bağlandıktan sonra uygulanması ve elektif kolorektal ameliyatlarda oral antibiyotiğin 15-20 saat önce verilmesidir.
-
Ameliyat sonunda ek dozların uygulanmasına gerek yoktur ( Ameliyat 3-4 saatten uzun sürerse ek doz gerekebilir).
-
Ameliyat anında >1500 mL kan kaybı olmadıkça erişkinlerde ek doza gerek yoktur.
-
Penisilin allerjisi hikâyesi veya bulguları (anafilaksi, ürtiker, döküntü) varsa profilakside betalaktam antibiyotikler kullanılmamalıdır.
-
Profilaksi için seçilen antibiyotik olası enfeksiyonda en sık etkili patojenleri kapsamalıdır.
Profilaktik antibiyotikler intravenoz uygulanmalıdır ancak kirlenme riski ve doz ayarlama hataları nedeniyle serumların içine katılarak verilmemelidirler.
Profilaktik antibiyotik dozu tedavi edici doz ile aynı olmalıdır.
-
Antibiyotik profilaksisi 24 saati geçmemelidir.
-
Bilimsel kanıt düzeyi olan çalışmalarla desteklenmiş profilaksi yöntemleri seçilmelidir. Antibiyotik Seçimi
-
Profilaktik antibiyotik seçim politikaları, antibiyotiklere dirençli bakterilerin bölgesel epidemiyolojik bilgilerine dayanmalıdır.
-
Maliyeti düşük, yarı ömrü kısa, emniyeti kanıtlanmış, antimikrobiyal direnci düşük, nisbeten dar spektrumlu antibiyotikler seçilmelidir.
-
Gelişebilecek antibiyotik direncini önlemek için yeni, tedavide ilk seçenek olabilecek geniş spektrumlu antibiyotiklerin cerrahi profilakside kullanımından sakınmak gerekir.
Bilimsel Kanıt Düzeyleri
la Randomize kontrollü çalışmaların meta analizi Ib En az bir randomize kontrollü çalışma
lla En az bir iyi planlanmış randomize olmayan, kontrollü çalışma llb En az bir başka yapıda iyi planlanmış deneysel çalışma
-
İyi planlanmış, deneysel olmayan tanımlayıcı çalışma (karşılaştırmalı çalışmalar, korelasyon çalışmaları, olgu)
-
Uzman komite raporları ve otörlerin klinik deneyimleri
Antibiyotik Profilaksisi Önerilen Cerrahi Girişimler için önerilen kanıt düzeyleri
Yapılan Cerrahi İşlem Kanıt Düzeyi
Genel Cerrahi
ÖzafagusIV
Gastroduedonal Ib
Endoskopik gastrostomi Ib
İnce Barsak IV
Safra Yolları (Açık) Ia
Apendektomi Ib
Kolorektal Ia
Laparaskopik ve nonlaparaskopik herni (yama mesh konulan) IV
Meme IV
Kalp damar ve göğüs cerrahisinde pro filaksi
Kalp pili takılması Ia
Açık kalp cerrahisi IIb
Koroner arter bypass
Protez kapak cerrahisi
Pulmoner rezeksiyon Ib
Ortopedik cerrahi
Total kalça replasmanı Ib
Protez diz eklemi replasmanı IIa
Kapalı kırık fiksasyonu Ia
Kalça kırığı tamiri Ib
Spinal cerrahi Ib
Protez uygulanan tüm işlemler IV
Jinekolojik Cerrahi
Sezeryan Ia
Abdominal histerektomi !a
Vaginal histerektomi Ib
Abortus indüksiyonu Ia
Kulak Burun Boğaz Cerrahisi
Baş boyun cerrahisi Ia
Beyin cerrahisi I
Kraniotomi BOS şant operasyonu a
Dostları ilə paylaş: |
