Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Kollegiyasının 10 may 2011-ci il tarixli



Yüklə 313.14 Kb.
PDF просмотр
səhifə1/2
tarix13.02.2017
ölçüsü313.14 Kb.
  1   2

 

 

 



 

 

 



 

Klinik protokol Az

ərbaycan Respublikas

ı S


əhiyy

ə Nazirliyinin 

İctimai S

əhi


yy

ə v


ə 

İslahatlar M

ərk

əzind


ə haz

ırlanm


ış

r. 



Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi 

Kollegiyasının 10 may 2011-ci il tarixli 

20 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AĞ CİYƏR VƏRƏMİNİN 

KİMYƏVİ TERAPİYASI ÜZRƏ 

KLİNİK PROTOKOL 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bakı – 2011 

 

 



 

 

 



 

Klinik protokol Az

ərbaycan Respublikas

ı S


əhiyy

ə Nazirliyinin 

İctimai S

əhi


yy

ə v


ə 

İslahatlar M

ərk

əzind


ə haz

ırlanm


ış

r. 



 

55.4 


A 35 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

A 35   Ağ ciyər vərəminin kimyəvi terapiyası üzrə klinik 

protokol. – 32 səh. 

Klinik protokol ABŞ-ın Beynəlxalq  İnkişaf Agentliyi 

tərəfindən maliyyələşdirilən “İlkin Səhiyyə Xidmətlərinin 

Gücləndirilməsi” (İSXG) Layihəsi çərçivəsində Abt 

Associates Inc şirkətinin dəstəyi ilə işlənib hazırlanmışdır. 

 

 



2

 

 



 

 

 



 

Klinik protokol Az

ərbaycan Respublikas

ı S


əhiyy

ə Nazirliyinin 

İctimai S

əhi


yy

ə v


ə 

İslahatlar M

ərk

əzind


ə haz

ırlanm


ış

r. 



 

3

Klinik protokolun redaktoru: 

C.Məmmədov   

Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə  və  İslahatlar 

 

 

 



Mərkəzinin direktoru 

 

Klinik protokolun tərtibçilər heyəti: 

E.Məmmədbəyov   

Səhiyyə Nazirliyi ET Ağ Ciyər Xəstəlikləri 

İnstitutunun direktoru, Azərbaycan Dövlət 

Həkimləri Təkmilləşdirmə  İnstitutunun Ftiziatriya 

kafedrasının müdiri, Səhiyyə Nazirliyinin baş 

ftiziatrı, t.e.d., professor 

İ.Axundova  

Səhiyyə Nazirliyi ET Ağ Ciyər Xəstəlikləri  

 

 

 



İnstitutunun elm üzrə direktor müavini, t.e.n. 

İ.Qasımov   Səhiyyə Nazirliyinin ET Ağ Ciyər Xəstəlikləri 

 

 

 



İnstitutu, II terapiya şöbəsinin müdiri, t.e.n. 

Ə.Musayev  

 

Səhiyyə Nazirliyinin ET Ağ Ciyər Xəstəlikləri 



 

 

 



İnstitutu, I ftiziatriya şöbəsinin müdiri 

T.Şərbətova    

Səhiyyə Nazirliyinin ET Ağ Ciyər Xəstəlikləri 

 

 



 

İnstitutu, Tibbi elmi informasiya şöbəsinin müdiri 

İ.Məmmədova   

Səhiyyə Nazirliyi ET Ağ Ciyər Xəstəlikləri  

 

 

 



İnstitutunun həkimi  

N.Əlixanova  

Səhiyyə Nazirliyinin ET Ağ Ciyər Xəstəlikləri 

 

 



 

İnstitutu, kiçik elmi işçi 

R.Bayramov  

Azərbaycan Tibb Universiteti, Ağ Ciyər 

Xəstəlikləri kafedrasının assistenti 

G.Hüseynova Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə  və 

İslahatlar Mərkəzi, Tibbi keyfiyyət standartları 

şöbəsinin müdiri 

 

Rəyçilər: 

N.Abbasov  

Azərbaycan Tibb Universiteti, Ağ ciyər 

xəstəlikləri kafedrasının müdiri, professor, t.e.d. 

Y.Şixaliyev  

saylı vərəm əleyhinə dispanserin baş həkimi, t.e.d. 



N.Feyzullayeva  

3 saylı vərəm əleyhinə dispanserin baş həkimi, t.e.n. 

 

Bu protokolun hazırlanmasında A.Paseçnikov, İSXG/Abt Associates Inc 



şirkətinin vərəm üzrə baş  məsləhətçisi, t.e.n. ekspert qismində  iştirak 

etmişdir. 

 

 

 



 

 

 



Klinik protokol Az

ərbaycan Respublikas

ı S

əhiyy


ə Nazirliyinin 

İctimai S

əhi

yy

ə v



ə 

İslahatlar M

ərk

əzind


ə haz

ırlanm


ış

r. 



 

4

Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri 



Sübutların 

etibarlılıq 

dərəcəsi 

Sübutların mənbələri  

(elmi tədqiqatların tipləri) 

Ia 

Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya 

randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) 

alınmışdır 



Ib 

Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır 



IIa 

Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən, 

randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır 

IIb 

Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-

eksperimental tədqiqatdan alınmışdır 

III 

Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli

korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi) 

alınmışdır 



IV 

Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə 

əsaslanmışdır 

 

 



 

 

 



 

Klinik protokol Az

ərbaycan Respublikas

ı S


əhiyy

ə Nazirliyinin 

İctimai S

əhi


yy

ə v


ə 

İslahatlar M

ərk

əzind


ə haz

ırlanm


ış

r. 



 

5

Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası 



Tövsiyənin 

etibarlılıq 

səviyyəsi 

Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq 

dərəcəsi 

 



RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, 

sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun 

populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv 

ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT. 

 

Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia. 



 



Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların 

yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud 

 

Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək 



keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli 

tədqiqat, yaxud  

 

Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, 



sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT. 

 



Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa. 

 



Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, 

sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və 

ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən, 

randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud  

 

Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil 



edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan 

və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT. 

 

Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb. 



 



Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud  

 



Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud  

 



Ekspertlərin rəyi.  

 



Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının 

göstəricisidir. 

 

Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV. 



 

 

 



 

 

 



Klinik protokol Az

ərbaycan Respublikas

ı S

əhiyy


ə Nazirliyinin 

İctimai S

əhi

yy

ə v



ə 

İslahatlar M

ərk

əzind


ə haz

ırlanm


ış

r. 



 

6

İxtisarların siyahısı 



VM – 

insanlarda 

vərəm törədən mikobakteriyalar  

BMoT – 

Birbaşa Müşahidə olunan Terapiya (DOT) 



ÇDD VM  

– çox dərmana davamlı olan vərəm  

 mikobakteriyası 

GDD VM  – 

genişləndirilmiş dərman çeşidinə davamlı  

 olan 

vərəm mikobakteriyası 



DD  

– Dərmanlara davamlılıq 



HİNT – 

Hidrozit 

İzonikotin Turşusu 

PАST 

– Para aminosalisil Turşusu 



DHT – 

Dərmanlara qarşı Həssaslıq Testi 



DNT 

– Dezoksiribonuklein Turşusu 



RNT 

– Ribonuklein Turşusu 



TTH – 

Tireotrop 

Hormonu 

TDM  – 

Turşuya davamlı mikobakteriya 



Terminlərin tərifi

  

Mono-davamlı vərəm – yalnız bir dərmana davamlılıq. 



Poli-davamlı vərəm – 

ən azı iki dərmana davamlılıq  

 

(eyni zamanda H və R olmamaq şərtilə) 



ÇDD vərəm – 

ən azı İzoniazid və Rifampisinə davamlılıq 



GDD vərəm  – 

ən azı İzoniazid və Rifampisinlə yanaşı bir  

 

flüorxinolon (Ofloksasin, Levofloksasin,  



 Moxifloksasin) 

və bir inyeksion dərmana  

 

(Kanamisin, Amikasin, Kapreomisin)  



 davamlılıq  

 

 



 

 

 



 

Klinik protokol Az

ərbaycan Respublikas

ı S


əhiyy

ə Nazirliyinin 

İctimai S

əhi


yy

ə v


ə 

İslahatlar M

ərk

əzind


ə haz

ırlanm


ış

r. 



 

7

Protokol ilk növbədə  vərəmlə mübarizə sahəsində çalışan 



aşağıdakı tibb işçiləri üçün ünvanlanır: vərəm  əleyhinə 

dispanserlərin və ilkin səhiyyə xidmətində çalışan həkim-ftiziatrlara 

və tibb bacılarına; ilkin səhiyyə müəssisələrinin, vərəmlə mübarizə 

xidmətinin,  şəhər və rayon səviyyəli tibb müəssisələrinin 

rəhbərlərinə; həmçinin gigiyena-epidemiologiya mərkəzlərinin 

işçilərinə. 

 

Hədəf qrupu: vərəm xəstəliyi olanlar 

 

Protokolun məqsədləri: 



 

Müalicənin kifayət qədər keyfiyyətli olmasını təmin etmək; 



 

Xəstələnmənin, xəstəliyin yayılmasının və onunla bağlı ölümün 



azaldılmasına dəstək vermək. 

 

Vərəmin kimyəvi terapiyasının məqsədi: 



 

 



Vərəmin kimyəvi terapiyasının məqsədi xəstələrin davamlı 

sağalmasıdır. Bununla yanaşı, VM-nın eradikasiyasını əldə etməyə 

çalışmaq və ya daha tez-tez rast gəlinən – vərəm infeksiyasının 

latent vəziyyətinə keçməsini təmin etmək lazımdır. Vərəmin aktiv 

forması kliniki, rentgenoloji və bakterioloji təzahürlərlə 

səciyyələndiyindən, onların azalması və ya tamamilə keçib-getməsi 

sağalmanın indikatoru hesab oluna bilər. Sağalma prosesinin ən 

vacib göstəricisi vərəm mikobakteriya ifrazetmənin kəsilməsidir.  



Vərəmin kimyəvi terapiyasının əsas prinsipləri 

 



Kombinə olunmuş terapiya: 

 



Müxtəlif təsir mexanizmi olan dərman vasitələrinin eyni 

zamanda təyin olunması   

 



 Fasiləsiz terapiya: 

 



Qanda və toxumalarda dərman vasitələrinin qatılıq dərəcəsi 

daimi olmalıdır 

 



Kifayət qədər uzun müddətli kimyəvi terapiya: 

 



Residivlərin minimal sayda olmaqla davamlı sağalma təmin 

olunmalıdır  

 

 



 

 

 



 

Klinik protokol Az

ərbaycan Respublikas

ı S


əhiyy

ə Nazirliyinin 

İctimai S

əhi


yy

ə v


ə 

İslahatlar M

ərk

əzind


ə haz

ırlanm


ış

r. 



 

8

Hazırda müalicə üçün istifadə olunan 



vərəm əleyhinə dərman vasitələri 

Hal hazırda vərəmin müalicəsində 10-dan çox müxtəlif dərman 

vasitələri: HİNT törəmələri, rifampisinlər, pirazinamid, etambutol, 

aminoqlikozidlər, polipeptidlər, flüorxinolonlar, tiamidlər, sikloserin, 

PAST istifadə olunur. 

Qruplar üzrə vərəm əleyhinə olan dərman vasitələrinin təsnifatı 

 



Birinci sıra dərman vasitələri (əsas dərman vasitələri) 

 



İzoniazid  

 

 



 

 

(H) 



 

Rifampisinlər (rifampisin, rifabutin, rifapentin)  (R, Rfb, Rfp) 



 

Etambutol 



    (E) 

 



Pirazinamid 

    (Z) 


 

Streptomisin 



    (S) 

 



İkinci sıra dərman vasitələri (ehtiyat üçün dərman vasitələri) 

 



İnyeksion dərman vasitələri 

-

 



Aminoqlikozidlər (kanamisin, amikasin) 

(Km, Am) 

-

 

Polipeptidlər 



(kapreomisin) 

 

  (Cm) 



 

Flüorxinolonlar 



-

 

(oflo-, levo-, moksi-, sparfloksasin) 



(Ofx, Lfx, Mfx, Sfx) 

 



Tiamidlər (etionamid, protionamid)   

(Eto, Pto) 

 

Sikloserin 



 

 

    (Cs) 



 

PAST 



 

  

    (Pas) 



Vərəm əleyhinə olan dərman vasitələrinin təsir mexanizmi üzrə 

təsnifatı 

Vərəm əleyhinə dərman vasitələrinin təsnifatında ikinci yanaşma 

prinsipi onların təsir mexanizmidir. Prinsipial olaraq bir neçə  hədəf 

mövcuddur ki, dərmanların bakterisid, yaxud bakteriostatik təsiri 

onlara istiqamətləndirilə bilər: hüceyrə qişasının komponentləri, 

hüceyrədaxili tərkib strukturları (məsələn, ribosomlar yaxud 

sitoplazma) və VM irsi aparatı. 

 

 



 

 

 



 

Klinik protokol Az

ərbaycan Respublikas

ı S


əhiyy

ə Nazirliyinin 

İctimai S

əhi


yy

ə v


ə 

İslahatlar M

ərk

əzind


ə haz

ırlanm


ış

r. 



 

9

Mikobakteriyaların hüceyrə divarının tərkib komponent-



lərinin sintezini pozan dərman vasitələri: 

 



Mikol turşuların sintezi  

 



izoniazid 

 



etionamid 

 



Arabinoqalaktanın sintezi  

 



etambutol 

 



Peptidoqlikanların sintezi 

 



sikloserin 

Mikobakteriyaların hüceyrədaxili tərkib komponentlərinə 

təsir edən dərman vasitələri: 

 



ribosomlar  

 



inyeksion dərman vasitələri (kanamisin, amikasin, 

kapreomisin, streptomisin)  

 

xromosomlar (DNT-asılı RNT-polimeraza) 



 

rifampisinlər (rifampisin, rifabutin, rifampentin)  



 

xromosomlar (DNT-qiraza) 

 

flüorxinolonlar (sipro-, oflo-, levo-, moksi-, sparfloksasin) 



 

Fol turşusu sintezinin və Fe2+ absorbsiyasının pozulması  

 

PAST  



 

Sitoplazmanın kimyəvi xüsusiyyətlərinin dəyişməsi  

 

pirazinamid 



Vərəm xəstələrinin qeydiyyat qrupları  

(son kimyəvi terapiyanın nəticələri əsasında)   

 



İlk dəfə  aşkar olunmuş (TDM+/-) – heç vaxt vərəmə görə 

müalicə almamış  və ya bir aydan az dərman qəbul edən vərəm 

diaqnozu qoyulmuş xəstə 

 



Əvvəllər müalicə olunmuş - bir aydan çox dərman qəbul edən 

vərəm diaqnozu qoyulmuş  xəstə. Təkrar kimyaterapiya kursu 

təyin edərkən, bu qrupa aid olan xəstələr aşağıda göstərildiyi 

kimi qeydiyyat olunurlar: 

 

Vərəmin residivi (TDM+) – sağalmış və ya müalicə kursunu 



başa çatdırmış xəstələrdə yenidən prosesin fəallaşması 

 



Müalicə dayandırılıb (TDM+) – əvvəlki kimyaterapiya kursu 

ərzində fasilə qeyd olunub 

 

 

 



 

 

 



Klinik protokol Az

ərbaycan Respublikas

ı S

əhiyy


ə Nazirliyinin 

İctimai S

əhi

yy

ə v



ə 

İslahatlar M

ərk

əzind


ə haz

ırlanm


ış

r. 



 

10



 

Uğursuz (TDM+) – əvvəlki kimyaterapiya kursu müddətində 

uğursuz nəticə qeydə alınıb. Dərmanlara davamlı VM aşkar 

olunmuş və müvafiq kimyaterapiya rejiminə keçirilmiş vərəm 

xəstələri də bu kateqoriyaya daxildirlər. 

 

Köçürülmüş (TDM+/-) – müalicənin davamı üçün xəstə digər 



müalicə müəssisəsindən köçürülmüşdür  

 



Digər – yuxarıda göstərilən xəstələrin növlərinə aid olmayanlar. 

Bu qrupa aşağıdakı xəstələr də daxildirlər: 

 

əvvəllər müalicə olunması barədə heç bir məlumat olmayan 



 

əvvəllər müalicə olunmuş, lakin nəticəsi məlum deyil 



 

TDM – mənfi cavabla təkrar müalicəyə başlayanlar 



Qeyd:  “Xroniki vərəm” diaqnozu ÜST-nin təsnifatında işlənilmir. Onun 

əvəzinə, son müalicə kursunun nəticələrinə əsaslanan təsnifat təklif olunur: 

residiv, müalicə dayandırılıb, uğursuz və s. 

Azərbaycan Respublikasında mövcud durum şəraitində vərəmin 

kimyəvi terapiyasının əsaslandırılması 

Azərbaycanda kimyəvi terapiya rejimlərinin yaradılmasında 

xüsusi yanaşma xüsusi epidemioloji vəziyyətin mövcudluğu ilə 

bağlıdır. Bu vəziyyət aşağıdakılarla səciyyələndirilir: 

 

VM-nın dərmanlara qarşı davamlılıq səviyyəsinin hədsiz yüksək 



olması 

 



Yeni aşkarlanmış  və eyni zamanda əvvəllərdə müalicə almış 

xəstələrdə yayılmış və müalicəsiz qalmış vərəm növlərinin xeyli 

çox olması 

 



Vərəmin xroniki gedişatı ilə olan xəstələrin sayının getdikcə 

çoxalması  

Bu faktorlar müalicənin çox az effektə malik olması ilə 

əlaqədardır ki, bu da vərəmin xroniki hala keçməsinə imkan yaradır 

və getdikcə dərmanlara qarşı davamlılığı artırır.  

Aydındır ki, dərmanlara qarşı davamlılığı olan vərəm növlərinin 

yayılması yüksək olan regionlarda, kimyəvi terapiyanın təyininin 

yalnız bir meyar üzərində – pasiyent növü üzrə (yeni aşkar olunmuş 

və ya əvvəllər müalicə almış  xəstə) – qurulması adekvat sayılmır. 

Belə  vəziyyətdə kimyəvi terapiyanın standart rejimlərinin 

hazırlanması mütləq  əlavə meyarların baxılmasına ehtiyac var. 

 

 



 

 

 



 

Klinik protokol Az

ərbaycan Respublikas

ı S


əhiyy

ə Nazirliyinin 

İctimai S

əhi


yy

ə v


ə 

İslahatlar M

ərk

əzind


ə haz

ırlanm


ış

r. 



 

11

Onların arasında dərmanlara qarşı davamlılığın növü və ağ ciyərlərdə 



vərəm prosesinin yayılma dərəcəsi aparıcı rol oynayır.  

Kimyəvi terapiyanın düzgün rejimlərinin təyinatından  əlavə, 

müalicə nəticələrinə təsir göstərən bir sıra digər faktorlar mövcuddur: 

kimyəvi terapiya rejiminə xəstələr tərəfindən riayət olunması, vərəm 

əleyhinə olan dərman vasitələrinin  əlavə  təsirləri, ekzogen re-

infeksiya və s.  



VM-nın dərmanlara qarşı həssaslığının müəyyən olunması 

mümkünlüyünün rolu 

Vərəmin müalicəsində  əsas məqamlardan biri bütün xəstələrdə 

VM-nin dərmanlara qarşı olan həssaslığın müəyyən edilməsinin 

vaxtı-vaxtında təmin olunmasıdır. Belə halda təyinat və müalicə 2 

müxtəlif vəziyyətdə aparıla bilər:  

A.  Dərmanlara qarşı davamlılığın molekulyar üsullarla təyin 

olunması mümkün olduğu halda  

Bu üsullar nəticələri 1-2 gün ərzində, yəni müalicəni 

başlamazdan  əvvəl  əldə etməyə imkan yaradır. Belə gedişatda 

öncədən elə bir müalicə rejimi təyin olunur ki, o, dərmanlara qarşı 

mövcud olan davamlılıq növünə uyğun olsun. Beləliklə, dərmanlara 

qarşı  əlavə (qazanılmış) həssaslığın formalaşma riski minimuma 

endirilir. 

  1   2


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə