Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Kollegiyasının 20 dekabr 2010-cu il tarixli
Yüklə 8,36 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Kollegiyasının 20 dekabr 2010-cu il tarixli 31 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
BÖYRƏKDAŞI XƏSTƏLİYİNİN DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ KLİNİK PROTOKOL Bakı - 2010 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
56.9 B 82
B 82 Böyrəkdaşı xəstəliyinin diaqnostika və müalicəsi üzrə klinik protokol. – 28 səh. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər Proqramı əsasında tərtib edilmişdir.
2 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
3
Klinik protokolun redaktoru: C.Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin direktoru
İ.Fiqarov – Səhiyyə Nazirliyinin baş mütəxəssisi, Səhiyyə Nazirliyinin Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutunun Urologiya kafedrasının professoru, t.e.d. S.Cavadzadə – Səhiyyə Nazirliyinin Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutunun Urologiya və operativ nefrologiya kafedrasının professoru, t.e.d. İ.İsmayilov – 3 saylı Şəhər Klinik Xəstəxanasının uroloji şöbəsinin müdiri, t.e.n. R.Əliyev – Türk-Amerikan Tibb Mərkəzinin baş həkimi, t.e.n. L.Orucova – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi, Tibbi keyfiyyət standartları şöbəsinin həkim- metodisti
S.İmamverdiyev – Azərbaycan Tibb Universitetinin Urologiya kafedrasının müdiri, AMEA-nın müxbir üzvü, ə.e.x., professor
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
4
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Sübutların mənbələri (elmi tədqiqatların tipləri) Ia Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) alınmışdır Ib Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır IIa Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi- eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli, korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi) alınmışdır IV Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə əsaslanmışdır Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
5
Tövsiyənin etibarlılıq səviyyəsi Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq dərəcəsi A •
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT. •
B •
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud •
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqat, yaxud •
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT. •
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa. C •
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud •
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT. •
D •
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud •
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud •
Ekspertlərin rəyi. •
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının göstəricisidir. •
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
6
AB – antibiotiklər BDX – böyrəkdaşı xəstəliyi Di-0 – daş qalığı və ya onun fraqmenti olmadan ilk
daşəmələgəlmə hadisəsi Di-q – daş qalığı və ya onun fraqmenti ilə ilk
daşəmələgəlmə hadisəsi DQ – daş qalığı və ya daşın fraqmenti ilə yüngül xəstəlik
formalı residiv daşəmələgəlmə EZDL – ekstrakorporal zərbə-dalğa litotripsiyası İD – infeksiyalaşmış daşlar İƏQV – iltihab
əleyhinə qeyri-steroid vasitələr KƏORF – klinik
əhəmiyyəti olmayan rezidual fraqmentlər KT – kompüter tomoqrafiyası LSS – ləyən-sidik axarı seqmenti PKL – perkutan lapaksiya PN – perkutan nefrostomiya Rd-a – daş qalığı və ya qalıqsız ağır xəstəlik formalı residiv daşəmələgəlmə
– digər kateqoriyalardan fərqli olaraq, xüsusi risk
faktorları ilə daşların əmələ gəlməsi Ry-0 – (residiv yüngül - 0) daş qalığı və ya daşın fraqmenti
olmadan yüngül xəstəlik formalı residiv daşəmələgəlmə SD – sistin daşları SK – sidik axarı kateteri UD – urat daşları URS – ureteroskopiya XBT- 10 – Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı 10-cu buraxılış
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 7
həkimlər üçün nəzərdə tutulmuşdur. Pasiyent qrupu: böyrəkdaşı xəstəliyi olan böyüklər.
Protokolun məqsədi: böyrəkdaşı xəstəliyinin müalicəsi, profilaktikası və mümkün ağırlaşmaları, həmçinin, xəstələnmə səviyyəsinin aşağı salınması məsələlərinə dair sübutlu təbabət prinsiplərinə əsaslanmış dəqiq tövsiyələrin işlənib hazırlanması.
endogen və/və ya ekzogen səbəblərdən pozulması xəstəliyidir. Bəzi hallarda irsi xarakter daşıyır, həmin zaman sidik yolları sistemində daşların yaranması ilə səciyyələnir. Epidemiologiya Uroloji xəstəliklər arasında BDX rastgəlmə tezliyinə görə yalnız iltihabi-infeksion xəstəliklərdən geri qalır. BDX istənilən yaşda üzə çıxa bilər, lakin bu xəstəliyin 30-35 yaş arası olan insanlarda daha çox təsadüf edilməsi müşahidə edilir. BDX geniş yayılmış xəstəlikdir və hazırda dünyanın bir çox ölkələrində xəstələnmə artımı tendensiyası qeydə alınıb. Kişilər bu xəstəliyə qadınlardan 3 dəfə çox düçar olurlar. Azərbaycanın müəyyən bölgələrində (Gəncə, Şəki, Lənkəran) bu xəstəliyə xüsusilə tez-tez rast gəlinir və o, endemik xarakter daşıyır.
►
Sidik yollarının (böyrəklər, sidik axarları, sidik kisəsi və uretra) anomaliyaları. ►
►
İrsi meyllilik. ►
Hiperparatireoz, böyrək kanalcığı asidozu (tam/qismən), yeyunoileal anastomoz, Kron xəstəliyi, nazik bağırsağın rezeksiyası, malabsorbsiya sindromu, sarkoidoz, hipertireoz, sidik yollarının iltihabi xəstəlikləri. ►
Daş yaranmasına şərait yaradan dərman vasitələri: kalsium əlavələri, tərkibində vitamin D olan əlavələr, böyük dozalarda (gündə 4 qr çox) askorbin turşusu, sulfanilamidlər, triamteren, indinavir. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 8
N20 Böyrək və sidik axarı daşları N20.0 Böyrək daşları KLİNİK TƏSNİFAT Daşın kimyəvi tərkibi və xəstəliyin ağırlıq dərəcəsinə əsaslanaraq, daşyaranmanın müxtəlif kateqoriyaları ayırd edilir (bax cədvəl 1). Bu təsnifat pasiyentlərin qruplara ayrılmasını məqsədəuyğun hesab edir ki, bundan da məqsəd metabolizmin dəyərləndirilməsi və xəstəliyin sonrakı müalicə taktikası barədə qərarın qəbul edilməsidir.
Maqnezium-ammonium-fosfat, karbonat- apatit İD
Kalsium tərkibli olmayan daşlar Sidik turşusu, natrium-urat, ammonium- urat daşları Sistin daşları Daş qalığı və ya onun fraqmenti olmadan ilk daşəmələgəlmə hadisəsi Daş qalığı və ya onun fraqmenti ilə ilk daşəmələgəlmə hadisəsi UD
Di-0
Di-q Kalsium daşları Daş (daşlar) qalığı (qalıqları) və ya daşın fraqmentləri olmadan yüngül xəstəlik formalı residiv daşəmələgəlmə Daş(daşlar) qalığı (qalıqları) və ya daşın fraqmentləri ilə yüngül xəstəlik formalı residiv daşəmələgəlmə Daş(daşlar) qalığı (qalıqları) və ya onlarsız ağır xəstəlik formalı residiv daşəmələgəlmə Daşların, digər kateqoriyalardan fərqli olaraq, xüsusi risk amilləri ilə əmələ gəlməsi Ry-0
DQ
Rd-a
Risk DİAQNOSTİKA Böyrəkdaşı xəstəliyinin ilkin diaqnostikası Böyrəkdaşı xəstəliyi zamanı ağrı daimi və ya tez-tez təkrar olunan, küt və ya kəskin ola bilər. Ağrının lokalizasiyası və irradiasiyası daşın ölçülərindən və yerləşdiyi sahədən asılıdır. Böyrək daşlarından yaranan sancı tutmaları adətən bel ağrısı, ürəkbulanma, Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
9 qusma və zəif titrətmə, dizuriya, müsbət “döyəcləmə simptomu” və palpasiya zamanı böyrək nahiyəsində ağrı ilə müşayiət edilir. Piyelonefrit əlamətləri, üşütməsi, yüksək bədən hərərəti (38°С- dən yuxarı), tək böyrəyi olan və ya BDX diaqnozu tərəddüd doğuran xəstələrin klinik diaqnozu müvafiq vizualizasiya prosedurası ilə dəqiqləşdirilməlidir. Standart müayinə – USM, icmal uroqrafiya və əlavə kimi, ekskretor uroqrafiyadan ibarətdir. Ekskretor uroqrafiyanı aşağıdakı pasiyentlərdə aparmaq tövsiyə edilmir: 1.
2.
Qanda kreatinin səviyyəsi 200 mkmol/l-dən yüksək olanlar (D) 3.
Metformin qəbul edənlər (D) 4.
Kaler xəstəliyindən (mielomatozdan) əziyyət çəkənlər (D) 5.
Kollaptoid vəziyyət zamanı Diaqnoz qoyulmasında istifadə edilən sübutlu təbabət prinsiplərinə əsaslanan tövsiyələrə görə müayinə metodlarına kompüter tomoqrafiyası (KT), retro- və anteqrad piyeloqrafiya və ssintiqrafiya aiddir. Beləliklə, kəskin bel ağrısı olan pasiyentlərin müayinə ardıcıllığı aşağıdakı kimidir: 1.
2.
Ekskretor uroqrafiya (Standart) 3.
KT (A) Laborator müayinələr ►
Standart laborator müayinələrə sidik çöküntüsü və /və ya eritrositlərin, leykositlərin, duz kristalları, pH-ın, bakteriyaların (nitrit testi) təyini, həmçinin qanda kreatinin səviyyəsinin ölçülməsi daxil olmalıdır (bax cədvəl 2). Yüksək bədən hərarətli olan pasiyentlərdə CRZ (C-reaktiv zülal) səviyyəsinin müəyyən edilməsi, həmçinin qanın ümumi təhlili və sidiyin əkilməsi vacibdir. Qusma zamanı qanda natriumun və kaliumun miqdarını ölçmək zəruridir. Metabolik risk faktorlarını istisna etmək üçün kalsiumun və sidik turşusunun qandakı miqdarını müəyyənləşdirmək mütləq vacibdir. Hiperkalsiemiya, hipofosfatemiya və hiperkalsiuriya triadası aşkar olunarsa, Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
10 hiperparatireozun istisnası üçün pasiyent mütləq endokrinoloji müayinədən keçməlidir. ►
Daşəmələgəlmə prosesində rolu olan ayrı-ayrı elementlərin miqdarını göstərən rəqəmlərin qeyd edilməsi əhəmiyyət daşıyır:
Ca qanda 2,26-2,55 mmmol/l, sidikdə 24 saat ərzində 5 mmol-dan çox olmamalıdır. Sidikdə fosforun olması bir çox səbəblərdən asılıdır və 34-dən 164 mmol-dək dəyişir, lakin orta ölçünü – 42-65 mmol/gün götürmək tövsiyə edilir. Qeyri-üzvi fosforun sidikdəki miqdarının 70-80 mmol/gündən çox olmasını hiperfosfaturiya hesab etmək olar. Çox zaman sidikdəki Proteus florasından asılı olan yanlış fosfaturiya müşahidə edilir. Sidik turşusunun qandakı normal miqdarı 0,38 mmol/l-dən (onun miqdarı yaşla düz mütənasib şəkildə artır) çox olmamalıdır, gündəlik sidikdə isə bu, 4-5 mmol-dan (daha dəqiq 4 mmol-dan) artıq deyil.
Maqneziumun qandakı və sidikdəki miqdarı dəyişkən olub, bağırsaqların fizioloji vəziyyətindən və əzələ fəaliyyətindən asılıdır. Qandakı miqdarı 0,78-0,91 mmol/l, sidiklə gündəlik ekskresiyası 2,0-4,25 mmol-dur. Hipo- və hipermaqnemiya oksalat urolitiazlı xəstələrdə müşahidə oluna bilər ki, bu da maqnezium ilə piridoksin (vit. B 6 ) vasitələrinin müalicə məqsədilə təyinatına göstəriş ola bilər. Hiperoksaluriya zamanı maqnezium və pəhriz – “kartof günləri” – təyin olunur, qidadan purinlərlə zəngin məhsullar, turşəng və s. çıxarılır.
amillərinin təhlili üçün qan və sidiyin vacib müayinələri Daşın analizi Qan analizi Sidik analizi Hər pasiyentdə bir daş analizdən keçməlidir Kalsium Albumin
1 Kreatinin Sidik turşusu 2 Səhər acqarına götürülmüş sidik nümunələri Təyin olunur: рН, leykositlər/eritrositlər, bakteriyalar 3 ,
sistin testi 4 , sidik turşusu, uratlar Qeyd: 1.
Kalsium + albumin və ya sərbəst kalsium ionlarının konsentrasiyası 2.
Vacib olmayan analiz 3.
Bakteriuriya halında patogen floranın təyini 4.
Sistin testi o vaxt aparılır ki, sistinuriyanı digər vasitələrlə istisna etmək mümkün olmasın. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
11 Anamnezində ağırlaşmış BDX-yi, qalıq fraqmentləri və ya böyrəyində daşları olan, yaxud olmayan və xəstəliyində tez-tez residivlər qeydə alınan pasiyentlər xüsusi risk faktorlarına (Rd-a və Risk kateqoriyaları) meyllidirlər. Bundan başqa, daşları ilk dəfə əmələ gələn pasiyentləri və qalıq fraqmentli (Di-q və DQ kateqoriyaları) yüngül formalı xəstəliklərdən əziyyət çəkən pasiyentləri də bu qrupa aid etmək olar. Belə xəstələrin müayinəsi üçün tövsiyə olunan analizlər cədvəl 3-də verilmişdir.
Hər pasiyentdə heç olmasa bir daş tədqiq olunmalıdır Kalsium Albumin 1
Kreatinin Sidik turşusu 2
Sidik analizi Ölçülməlidir: рН səviyyəsi leykositlər /bakteriyaların miqdarı Sistin testi Sutkalıq diurezin yığımı 3 Kalsium maqnezium 5 Oksalat fosfat 2,5,6 Sitrat sidik cövhəri 2,6 Uratlar
4 natrium
2,6 Kreatinin xlorid 2,6 Həcm kalium 2,6 Qeyd: 1. Kalsium + albumin, yaxud sərbəst kalsium ionlarının konsentrasiyası 2. Vacib olmayan analiz 3. Sutkalıq diurezin həcmi günün ayrı-ayrı vaxtlarında aparmaq olar 4. Turşu ilə işlənməmiş nümunələrdə 5. Maqnezium və fosfat analizi, ion aktivliyi məhsulu olan kalsium-oksalat və kalsium- fosfatın təqribi dəyərləndirilməsi üçün zəruridir 6. Sidik cövhəri, fosfat, natrium və kaliumun miqdarı pəhrizin göstəriciləridir. Cədvəl 3-ə əsasən, sidiyin tərkibinin analizindən dəyərli məlumatlar əldə etmək olar. Sidik cövhərinin sidikdəki miqdarına (mmol/l) və sidiyin həcminə (litr) əsasən, qəbul edilmiş zülalın miqdarını hesablamaq mümkündür. Natrium, kalium, kalsium, xlorid və fosfatın ekskresiya miqdarına əsaslanaraq, qələvilərin tam absorbsiyasını (mekv/gün) müəyyənləşdirmək olar. Kalsium- oksalatın (indeks PA (CaOks)) və kalsium-fosfatın (indeks PA (CaPh)) ion aktivliyi məhsulunun təqribi miqdarını o vaxt Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
12 müəyyənləşdirmək mümkündür ki, sidiyin həcmi, kalsium, oksalat, sitrat, maqnezium və fosfatın ekskresiyası, pH səviyyəsi məlum olsun.
Qanda kalsiumun miqdarı çox (2,6 mmol/l-dən artıq) olarsa, qalxanabənzərətraf vəz hormonunun səviyyəsini təyin etməklə hiperparatireozu istisna etmək mümkündür. Acqarına götürülmüş səhər sidiyində pH-ın 5,8-dən yuxarı olmasına əsasən, natamam və ya tam böyrək kanalçığı asidozunu ehtimal etmək olar.
Daşlar və ya onların qırıntıları tərkiblərinin müəyyən olunması üçün analizdən keçməlidirlər. Daha çox üstünlük verilən müayinə üsulları rentgen kristalloqrafiyası və infraqırmızı spektroskopiyadır. Hər pasiyentin imkan daxilində heç olmasa bir daşı analiz edilməlidir. Əgər daşın tərkibi analiz edilməyibsə, onda onun tərkibi haqqında nəticə çıxarmaq üçün digər müşahidələrə, məsələn, sistinə görə keyfiyyət testləri – natrium-nitroprussid və ya Brand testinin nəticələrinə; bakteriuriya və ya sidiyin əkilməsi testinə; sidik çöküntüsündə struvit kristallarının və sistinin mövcudluğuna; qanda sidik turşusunun səviyyəsinə (əgər sidik turşusu və ya urat daşlarına şübhə yaranıbsa); sidiyin pH-ına (sidik turşusu daşları olan pasiyentlərdə aşağı, infeksiyalaşmış daşlı pasiyentlərdə yuxarı), daşın rentgenoqramına əsaslanmaq olar. Həmçinin, sutkalıq sidikdəki duzların tərkibini müəyyənləşdirmək mümkündür. Kimyəvi tərkibin əsas elementlərinə görə, daşları aşağıdakı qruplara bölmək olar: ►
tərkibli daşlar. Tərkibi: kalsium-oksalat monohidrat (KOM), kalsium-oksalat dihidrat (KOD), karbonat- apatit (infeksiya olmadıqda), kalsium-fosfat və bruşit. ►
Zəif rentgenpozitiv – sidik turşusu daşları/uratlar (UD). Tərkibi: sidik turşusu, natrium-urat və ammonium-urat (qeyd edilmiş kateqoriyadan olan daşlar KT vasitəsilə dəqiq müəyyənləşdirilir). Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
13
gedişinin tövsiyə olunan prinsipləri Kateqoriya Qan analizi Sidik analizi Profilaktika, növbəti müşahidə İD Qandakı kreatinin Sidik kulturası, Sidiyin рН-ı HƏ
Qandakı sidik turşusu, qandakı kreatinin Sidikdəki urat, Sidiyin рН-ı HƏ
SD Qandakı kreatinin Sidikdəki sistin, Sidiyin рН-ı HƏ
Sidiyin natamam analizi
YOX Di-q HƏ
HƏ HƏ
Ry-0 HƏ Sidiyin natamam analizi YOX
DQ HƏ HƏ
HƏ Rd-a HƏ
HƏ HƏ
Risk HƏ HƏ
HƏ BÖYRƏKDAŞI XƏSTƏLİYİNİN DİFERENSİAL DİAQNOSTİKASI BDX zamanı böyrək sancılarının diferensial diaqnostikası bu xəstəliklərlə aparıla bilər:
bağırsaq keçməzliyi əzilmiş yırtıq
bağırsağın spastik vəziyyətləri appendiksin iltihabı
kəskin xolesistit və pankreatit mədə xorası və 12-barmaq bağırsağın örtülü perforasiyası
böyrək vərəmi böyrək və böyrək ləyənlərinin şişi
növbəli hidronefroz sidik axarları strikturaları
bel radikuliti tutması sidik kisəsinin iltihabı
prostat vəzin iltihabı və s. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 14
Müalicənin məqsədləri ►
Daşların çıxarılması yolu ilə urodinamikanın bərpa olunması. ►
Əhval-ruhiyyənin yaxşılaşması və əmək qabiliyyətinin bərpası. ►
Xəstəliyin ağırlaşmalarının profilaktikası. ►
Daşəmələgəlmə residivlərinin profilaktikası. Xəstəxanaya yerləşdirmək üçün göstərişlər ►
Ambulator şəraitdə aparılması mümkün olmayan əlavə müayinənin vacibliyi ►
►
Operativ müalicəyə göstərişlər ►
Xəstəliyin residivləri və ya ağırlaşmaların yaranması. BDX konservativ terapiyasına daxildir: 1.
Farmakoterapiya 2.
Dietoterapiya 3.
Fizioterapiya – remissiya fazasında, latent gediş zamanı 4.
Kurort-sanatoriya müalicəsi 5.
Fitoterapiya Ağrının götürülməsi Ağrısızlaşdırma aşağıdakı vasitələrlə həyata keçirilə bilər: ►
►
Spazmolitiklər (baralgin və s.) ►
Analgetiklər (tramadol və s.) (C) Daşların öz-özünə düşməsi ehtimal edilirsə, onda 50 mq natrium-diklofenakın şam və ya həb şəklində gündə 2 dəfə (3-10 gün) təyin olunması sidik axarının ödeminin, residiv ağrının əmələgəlmə riskini azalda bilər. Daşların çıxması və böyrəklərin funksiyasının dəyərləndirilməsi müvafiq üsulların köməyi ilə təsdiq edilməlidir. Düşmüş daşın (və ya daşların) analizdən keçirilməsi vacibdir. Əgər ağrının yüngülləşməsinə terapevtik vasitələrlə nail olmaq mümkün deyilsə, onda yuxarı sidik yollarını sidik axarı kateteri, stent, perkutan nefrostomiya yolu ilə drenaj etmək və daşı çıxarmaq lazımdır.
15
Daşların çıxarılmasına dair ümumi tövsiyələr Daşların aktiv çıxarılması tələb olunan pasiyentlər müvafiq prosedurun mümkün yanaşı gedən riskləri barədə xəbərdar edilməlidir (C). Daşın (10 mm-dən kiçik) ilk dəfə müəyyən edilməsi, klinik gedişin tənzimlənməsi hallarında daşların xaric olunmasına köməklik edən vasitələrin təyin edilməsi tövsiyə olunur (Dərmanla Qovucu Müalicə – DQM) (A). Daşları EZDL və URS vasitəsi ilə çıxarıla bilən xəstələrə bu üsulları ilkin müalicə variantı kimi tətbiq etmək olar (A). EZDL zamanı adi stentləşdirmə EZDL-in tərkib hissəsi kimi tövsiyə edilmir (C). Ağırlaşmamış URS zamanı stentləşdirmə vacib deyil (A). Perkutan URS ayrı-ayrı hallarda ilkin terapiya kimi qəbul edilə bilər (C). Daşın çıxarılması üçün göstərişlər: - tez-tez təkrar olunan obstruksiya; - daşın kifayət qədər mütəhərrik olmaması; - güclü, zəifləməyən ağrı (C). Daşların çıxarılması nəzərdə tutulmuş bütün pasiyentlərdə bakteriuriya skrininqinin aparılması, antibiotiklərə qarşı həssaslığın yoxlanması lazımdır. Əgər testin nəticələri bakteriuriyanı təsdiq edirsə, yaxud sidik əkməsində bakteriya artımı aşkarlanıbsa və ya infeksiyanın olmasına dair şübhə yaranıbsa, daşı çıxarmazdan əvvəl antibiotiklərlə müalicəyə başlamaq vacibdir (C). Lakin sidiyin böyrəkdən axını bərpa olunmamış antibiotik təyin etmək olmaz. Əgər klinik əhəmiyyətli infeksiya və obstruksiya mövcuddursa, onda aktiv müdaxilədən əvvəl drenaj prosedurları həyata keçirilməlidir (bir neçə gün ərzində stent və ya perkutan nefrostomiya). Daşın tam çıxarılması septik vəziyyət imkan verənədək təxirə salınmalıdır (C). Laparoskopik və ya açıq cərrahiyə üsulu o vaxt nəzərdən keçirilməlidir ki, EZDL, URS və ya perkutan URS yetərli olmasın, yaxud uğurlu keçəcəyi tərəddüd doğursun (C). Qanaxma ilə müşayiət edilən pozuntulara və antikoaqulyantlarla müalicəyə də diqqət yetirmək lazımdır. Salisil turşusu vasitələrilə Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
16 müalicəni daşı çıxarma prosedurundan 10 gün əvvəl dayandırmaq vacibdir (B). EZDL, PKL, URS və açıq cərrahi əməliyyat qan laxtalanması pozğunluğu olan pasiyentlərə əks-göstərişdir. EZDL, PKL hamilə qadınlara əks göstərişdir (C). URS və açıq əməliyyat həyati göstəriş olduğu halda tətbiq oluna bilər. Hamiləlik zamanı üstünlük verilən müalicə variantı sidik kisəsi-böyrək stentindən və ya perkutan nefrostomiyadan istifadə edilməsidir. Ürəyində elektron stimulyator olan pasiyentlərə EZDL tətbiqindən əvvəl kardioloqla məsləhətləşmək tövsiyə edilir (C).
Daşın ölçüsü, yerləşməsi və forması müvafiq müalicə üsulunun seçilməsinə öz təsirini göstərir. Ölçüləri 4 mm-i aşmayan daşların öz- özünə düşməsinə 80% pasiyentlərdə rast gəlinir. Daşların diametri 7 mm-dən çox olduğu halda onların öz-özünə düşmə ehtimalı çox azdır. Öz-özünə düşmənin ehtimalı daşın yerləşməsindən asılı olaraq, sidik axarının proksimal hissəsində 25%, orta hissəsində 45% və distal hissədə 70%-dir. Çıxarılma adətən diametri 6-7 mm-dən yuxarı olan daşlar üçün göstəriş sayılır və aşağıdakılar müşahidə edildikdə israrla tövsiyə edilir: ►
Daşın düşməsinin aşağı ehtimalı və adekvat müalicəyə baxmayaraq daimi ağrılar (B) ►
(obstruksiyanın infeksiya ilə birlikdə müşahidə olunması) (B) ►
Sidik yollarının infeksiyası ►
Kəskin piyelonefrit və/ və ya urosepsis riski (B) ►
İkitərəfli obstruksiya (B) ►
Yeganə böyrəyin obstruksiyası (B) Yuxarıda göstərilən qrupa aid xəstələrin sidiyinin nefrostomiya və ya stetntləşdirmə vasitəsi ilə kənarlaşdırılması minimum yol verilə bilən proseduradır. Açıq əməliyyatlara dair göstərişlər ►
daşların mürəkkəb yığılışı ►
EZDL, PKL ağırlaşmalarının və ya URS uğursuzluğunun müalicəsi Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 17 ► böyrəkdaxili anomaliyalar: kasacıq divertikulunun daşları, ləyən-sidik axarı seqmentinin strikturası (obstruksiyası) ►
həddindən artıq köklük ►
skeletin deformasiyaları ►
fəaliyyət göstərməyən aşağı seqment (parsial nefrektomiya), fəaliyyət göstərməyən böyrək (nefrektomiya) ►
►
köçürülmüş böyrəyin daşları ►
distopiya olunmuş böyrəyin daşları, perkutan nöqtələr və EZDL çətin və ya qeyri-mümkün olarsa ►
həddindən artıq böyük daşlar zamanı sistolitotomiya ►
uşaqlarda böyük daşlar olarsa, yüngül cərrahi müdaxilə və yalnız bir anestezioloji vasitə lazım gələrsə ►
olarsa, minimal invaziv prosedurun uğursuzluğu zamanı ►
psixi sağlam olmayan pasiyentlərdə ►
yanaşı gedən açıq əməliyyatlar zamanı Operativ üsullar ►
adi və genişləndirilmiş piyelolitotomiya ►
piyelonefrolitotomiya ►
anatrofik nefrolitotomiya ►
radial nefrolitotomiya ►
piyeloplastika ►
parsial nefrektomiya ►
daşın, sidik axarının reimplantasiyası ilə çıxarılması – ureteroneosistostomiya Sidik axarı daşlarının aktiv çıxarılması prinsipləri Sidik axarının ayrı-ayrı hissələrindən müxtəlif kimyəvi tərkibli daşların çıxarılmasına dair daha münasib üsullar cədvəl 5-də göstərilib. Prosedurların nömrələnməsi (1, 2, 3 və 4) onların tətbiqinin tövsiyə olunan ardıcıllığına uyğun gəlir. Tövsiyə edilən alternativ 1 rəqəmi ilə qeyd olunub. Əgər iki prosedura eyni dərəcədə faydalı hesab olunursa, onda onlar eyni rəqəmlə göstərilmişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
18
Sidik axarının proksimal hissəsi yuxarı/3 daşı Sidik axarının orta hissəsi orta/3 daşı Sidik axarının distal hissəsi aşagı/3 daşı Rentgen- kontrast daşlar 1. EZDL in situ (A) 2. EZDL “itələmədən” sonra (B) 3. Perkutan anteqrad URS 4. URS + dezinteqrasiya 1. EZDL in situ, uzan. vəz. (B) 1. URS + dezinteqrasiya (B) 2. SK/ v.d. kontrast + EZDL 2. "İtələmə" + EZDL 3. Perkutan anteqrad URS (B) 1. EZDL in situ (A) 1. URS + dezinteqrasiya (A) 2. SK + EZDL 2. SK + LİTOEKSTRAK- SİYA
1. SK + AB + EZDL in situ (A) 2. AB + EZDL “itələmədən” sonra
3. AB + perkutan anteqrad URS (A) 4. AB + URS + dezinteqrasiya (A) 1. SK + AB + EZDL in situ, uzan.vəz. (B) 1. AB + URS + dezinteqrasiya (B) 2. AB + SK/ v.d. kontrast + EZDL 2. AB + "İtələmə” + EZDL (B) 3. AB + perkutan anteqrad URS (B) 1. AB + EZDL in situ (A) 1. AB + URS + dezinteqrasiya (A) 2. AB + PN + EZDL in situ (A) 2. AB + SK + EZDL Sidik turşusu daşları 1. Stent + peroral xemoliz (B) 2. EZDL in situ + peroral xemoliz (B) 3. Perkutan anteqrad URS (B) 4. URS + dezinteqrasiya (B) 1. EZDL in situ, uzan. vəz. (B) 1. URS + dezinteqrasiya (B) 2. SK/ v.d. kontrast + EZDL 2. "İtələmə"+ EZDL 2. Stent + peroral xemoliz
3. Perkutan anteqrad URS
1. EZDL in situ, v.d. kontrast (B) 1. URS + dezinteqrasiya (B) 2. SK + kontrast + EZDL
3. PN + kontrast + EZDL
Sistin daşları 1. EZDL in situ (B) 2. EZDL
“itələmədən” sonra (B) 3. Perkutan anteqrad URS (B) 4. URS + dezinteqrasiya (B) 1. EZDL in situ, uzan. vəz. (B) 1. URS + dezinteqrasiya (B) 2. SK/ v.d. kontrast + EZDL 2. "İtələmə" + EZDL 3. Perkutant anteqrad URS 1. EZDL in situ (B) 1. URS + dezinteqrasiya (B) 2. SK + EZDL Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
19 BDX-lərin istənilən formalarında aparılmış əməliyyatdan bir müddət sonra böyrəkdə mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdıran dərman vasitələrinin tətbiqini də bütün müalicə sxemlərində nəzərə almaq lazımdır. EZDL in situ vasitəsilə müalicə zamanı tez-tez bir neçə litotripsiya seansının həyata keçirilməsinə ehtiyac yaranır. Böyük və möhkəm daşlar əksər hallarda təkrar prosedurların aparılmasını tələb edir. Çətin vəziyyətlərdə daha uğurlu nəticə almaq üçün daşı yuxarı – böyrəyə itələmək, yaxud da onun ətrafındakı sidik yollarını drenaj etmək mümkündür. Sidik turşusundan ibarət, lakin tərkibi natrium-urat və ya ammonium-urat olmayan daşları əritmək üçün xemolitik vasitələrdən (SİTRATLAR!) peroral istifadə etmək olar. Litoliz ayrı-ayrı hallarda – infeksiya olduqda, sidik turşusu, sistin və təmiz kalsium-fosfat daşları zamanı məqsədəuyğundur. Minimal invaziv üsulunun uğursuz tətbiqi zamanı açıq cərrahi əməliyyat tələb oluna bilər. Endoskopik əməliyyat açıq əməliyyatın minimal invaziv alternativini əks etdirir. Sidik axarındakı, xüsusilə də, onun aşağı hissəsindəki daşı xaric etmək üçün, EZDL və URS həm ayrılıqda monoterapiya şəklində, həm də biri digərinin əlavəsi kimi tətbiq oluna bilər. Böyrək daşlarının aktiv çıxarılması prinsipləri EZDL tətbiqinin uğurluluğu həm də konkrementin həcmindən asılıdır. Böyük daşlar daha çox litotripsiya seansları tələb edir.
≤ 20 mm Böyrək daşları ≥ 20 mm Tam və ya qismən mərcanvari daşlar Rentgen- kontrast daşlar 1. EZDL (А) 2. PKL (А) 1. PKL (B) 2. EZDL stentli(siz)
3. PKL + EZDL (B) 1. PKL (А) 2. PKL + EZDL (А) 3. EZDL + PKL (А) 4. Açıq cərrahi əməliyyat (C) İnfeksiyalı daşlar 1. AB+ EZDL (B) 2. AB + PKL (B) 1. AB + PKL (B) 2. AB + EZDL stentli(siz) (B) 3. AB + PKL + EZDL (B) 1. AB + PKL (А) 2. AB + PKL + EZDL (А) 3. AB + EZDL + PKL (А) 4. AB + açıq cərrahi əməliyyat (Standart) 5. AB + EZDL + xemoliz (В) Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 20
turşusu daşları 1. Peroral xemoliz (B) 2. Stent + EZDL + peroral xemoliz (B) 3. Perkutan anteqrad URS 4. URS + dezinteqrasiya 1. Peroral xemoliz
2. Stent + EZDL + peroral xemoliz
1. PKL (A) 2. PKL + EZDL (A) 2. PKL/EZDL+ peroral xemoliz (A) 3. EZDL + PKL (A) 4. Açıq cərrahi əməliyyat
1. EZDL (B) 2. PKL (B) 3. Açıq və ya video-endoskopik cərrahi əməliyyat 1. PKL (B) 2. PKL + EZDL (B) 3. PKL + elast. nefroskopiya (B) 1. PKL (B) 2. PKL + EZDL (B) 3. EZDL + PKL (B) 4. Açıq cərrahi əməliyyat
Rezidual fraqmentlər, daha dəqiq desək, klinik əhəmiyyəti olmayan rezidual fraqmentlər (KƏRF) tez-tez böyrək daşlarının EZDL-indən sonra yaranır. Kasa-ləyən bucağı iti olan halda (90 dərəcədən az) aşağı kasada fraqmentlərə daha tez-tez rast gəlinir. Aşağı qütbün rezeksiyası alternativ sayılır və rezidual fraqmentlər yaranarsa, eləcə də parenxima fəaliyyət göstərməzsə, bunu nəzərə almaq lazımdır. Litoliz maqnezium-ammonium-fosfat, karbonat-apatit, sidik turşusu, sistin, bruşit tərkibli daş fraqmentlərinin kənarlaşdırılması üçün alternativ üsul sayılır. Litoliz zamanı müvafiq AB təyin etmək, həmçinin, nefrostomiya üçün iki dəriüstü kateterdən istifadə edərkən, yüksək intrarenal təzyiqə və sızmaya yol verməmək lazımdır. Yuxarı və orta kasalardakı fraqmentləri URS-nin köməyi və kontakt dezinteqrasiya üsulu ilə çıxarmaq olar. Diametri 20 mm-dən çox olan daşlar üçün EZDL-ə qədər double-J (JJ) stentindən istifadə tövsiyə olunur ki, sidik axarında daş fraqmenti yığımı (daş cığırı) yaranmasın. Bruşit və kalsium-oksalat monohidratından ibarət daşlar xüsusi möhkəmlikləri ilə fərqlənir. Ona görə də daşlar böyük ölçülü olarsa, onların perkutan yolla xaric edilməsinə üstünlük vermək olar. Daşın forma və ölçülərindən, parenximanın vəziyyətindən asılı olaraq, cərrahi müdaxilə də istisna olunmur. Sistin daşları iki növ olur: EZDL-in təsirindən çətin və asan parçalanan. Böyük ölçülü EZDL-rezistent daşlar üçün litotripsiya ilə və ya onsuz perkutan nefrolitotomiya effektiv çıxarılma üçün ən yaxşı alternativ sayılır. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 21 Qeyd etmək lazımdır ki, hətta ölçücə böyük olmayan və kasada yerləşən daşlar belə xeyli dərəcədə ağrı və diskomfort yaradır. Müəyyən vəziyyətlərdə kasacığın boynunun genişləndirilməsi zəruri ola bilər. Tam və ya qismən mərcanvari daşlar Böyük olmayan mərcanvari daşları və genişlənməmiş kasacıqləyən sistemi olan pasiyentlərə alternativ müalicə kimi stent istifadəsi ilə çoxsaylı EZDL seansları məsləhət görülür. Kontrlateral böyrək sağlam olarsa və daşı olan böyrəyin fəaliyyətsizliyi qeydə alınarsa, bu zaman nefrektomiya məqsədəuyğun sayıla bilər. Belə hallarda infeksiya, sistin, sidik turşusu və kalsium-fosfat daşları olarsa, EZDL və xemolizin (o cümlədən SİTRATLAR!) kombinasiyalı istifadəsi faydalı ola bilər. Qeyri-üzvi fosforun sidiklə bol miqdarda ekskresiyası, çox vaxt idiopatik kalsiuriya ilə müşayiət olunan sidiyin qələvi reaksiyası – bir çox xəstələrdə mərcanvari daşların əmələ gəlməsi və tez-tez baş verən residivlərin əsas səbəbləridir.
Kasanın divertikulundakı daşları EZDL, PKL (mümkün olarsa) və ya retroqrad ureteroskopiyanın köməyi ilə çıxarmaq olar. Divertikullardan daşların çıxarılmasının əlavə metodu video- endoskopik retroperitoneal cərrahi əməliyyatdır. Divertikul və kasa- ləyən sistemi arasında cüzi əlaqə yaranarsa, parçalanmış daşlar əvvəlki vəziyyətində qalır. Bu cür pasiyentlərdə daş parçalanmasının ilk seansından sonra ağrı keçə bilər. Nalvari böyrək daşlarının müalicəsini yuxarıda göstərilən prinsiplərə uyğun aparmaq olar. Lakin qeyd olunmalıdır ki, daşın ön mövqedə yerləşməsi ilə əlaqədar, zərbə dalğalarını qarın tərəfdən yönəltmək lazım gəlir. Köçürülmüş böyrəyin daşlarını çıxarmaq üçün EZDL və ya PKL məsləhət görülür. Çanaqda yerləşmiş böyrək üçün EZDL və ya video-endoskopik laparoskopik cərrahi əməliyyat tövsiyə edilir. EZDL, PKL və ya açıq cərrahi əməliyyatı artıq çəkili pasiyentlərə tətbiq etmək olar. Ortopik sidik kisəsində yaranan daşlar, sidikburaxmanı nəzarətdə saxlaya bilən xəstələrdə ciddi problemlər yaradır. Bu kateqoriyadan olan xəstələrə endoskopiya ilə sistolitotripsiya tətbiq etmək məqsədəuyğundur. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 22 LSS (ləyən-sidik axarı seqmenti) obstruksiyası olan pasiyentlərdə daşları sidik axını pozuntusunun korreksiyası ilə eyni zamanda, ya da perkutan endopiyelotomiya və ya açıq rekonstruktiv cərrahi əməliyyat vasitəsilə kənarlaşdırmaq olar. Daşların ləyən-sidik axarı kəsiyinə düşməməyi şərti ilə transureteral endopiyelotomiyanı daha bir alternativ üsul kimi dəyərləndirmək olar. Lakin bu problemlərin həlli ilə bağlı birmənalı göstərişlər vermək mümkün deyil. Daş nəticəsində yaranmış hər bir problem, fərdi və konkret cəhətlər nəzərə alınmaqla, ayrılıqda nəzərdən keçirilməli və həll edilməlidir.
Bəzi rezidual fraqmentlər yeni daşların yaranma mənbəyinə çevrilə bilər, lakin bu həmişə belə olmur. Rezidual fraqmentləri və ya daşları olan pasiyentlər xəstəliyin gedişinin monitorinqi məqsədilə vaxtaşırı müayinədən keçməlidirlər. Biokimyəvi risk amillərinin müəyyənləşdirilməsi və daşəmələgəlmənin müvafiq profilaktikası rezidual fraqmenti və ya daşı olan pasiyentlərə xüsusi göstəriş hesab edilə bilər. Bu qrupa aid olan xəstələrdə obstruksiyanı diqqət mərkəzində saxlamaq, meydana çıxdıqda onu aradan qaldırmaq, digər hallarda isə mövcud simptomları aradan qaldırmaq üçün müvafiq müalicəvi tədbirlər həyata keçirmək lazımdır. Daşları öz-özünə düşməyə meylli olmayan pasiyentlərdə daşın ölçülərinə və lokalizasiyasına müvafiq olaraq müalicə aparmaq lazımdır. Daş cığırı Sidik axarındakı fraqmentlərdən ibarət uzunsov yığıntı, sidik qumunun toplanması nəticəsində yaranır və müəyyən vaxt dövrü ərzində keçib getmir, nəticədə sidik axınına mane olur. EZDL vasitəsilə böyrəklərdə iri daşların parçalanmasından əvvəl double-J stentin geniş tətbiq olunması ilə əlaqədar belə ağırlaşmaların sayı azalmışdır. İnfeksiya əlamətləri olan bütün pasiyentlərə antibakterial vasitələr təyin edilməli və mümkün qədər qısa zaman ərzində adekvat drenaj təmin olunmalıdır. Perkutan nefrostomiya (PN) zamanı kateterin daxil edilməsi adətən fraqmentlərin toplanmasına şərait yaradır. Fraqmentlərin distal yerləşməsi zamanı daşın aparıcı fraqmentinin kontakt Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 23 parçalama yolu ilə çıxarılması üçün URS faydalı ola bilər. Daşı və yaxud onun fraqmentlərini tezliklə kənarlaşdırmaq məqsədilə alfa- adrenoblokatorların tətbiqi tövsiyə olunur. Cədvəl 7. Daş cığırının çıxarılmasına dair tövsiyələr
Proksimal daş EZDL
PN Stent
EZDL Sidik axarının orta hissəsinin daşı EZDL
PN Stent
EZDL Distal daş EZDL
URS PN
Stent URS
KALSİUM DAŞLARI OLAN PASİYENTLƏRDƏ PROFİLAKTİKA Kalsium daşları olan pasiyentlərin profilaktik müalicəsini konservativ üsullardan (su rejimi, pəhriz və s.) başlamaq lazımdır. Müvafiq tövsiyələr uğursuzluqla nəticələnərsə, onda farmakoloji müalicəyə keçmək mümkündür. Pasiyentlər çoxlu maye qəbul etməlidirlər. Bu məsləhət daşın tərkibindən asılı olmayaraq effektiv hesab olunur. Belə olan halda, gün ərzində ifraz olunan sidiyin həcmi 2000 ml-dən artıq olmalıdır, lakin orqanizmin su ilə doyma səviyyəsi nəzarət altında saxlanmalıdır. Maye qəbulu gün ərzində bərabər bölünməli, böyrəkdən kənar maye itkilərinə xüsusi diqqət yetirilməlidir. Balanslaşdırılmış, bütün qida qruplarından olan məhsullardan istifadə edilən pəhriz məsləhət görülür. Eyni qida məhsulundan çox istifadə etmək məqsədəuyğun sayılmır. Meyvə və tərəvəzlərin tərkibi bitki lifləri ilə zəngin olduğu üçün onlara üstünlük verilməlidir. Lakin ehtiyatlı olmaq, oksalatla zəngin meyvə və tərəvəzləri rasiona daxil etməmək lazımdır. Buğda kəpəyində çoxlu oksalat var, ona görə onun qəbulunu məhdudlaşdırmaq tövsiyə edilir. Ümumiyyətlə, oksalatla zəngin məhsulların qəbulu daim məhdudlaşdırılmalıdır. Bu, sidiklə oksalat ifrazı miqdarı yüksək olan pasiyentlər üçün xüsusilə böyük əhəmiyyət kəsb edir. İspanaq, kakao, çay, qoz və fındıq oksalatla zəngin qida məhsullarıdır. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
24 Heyvan mənşəli zülalların qəbulunu gün ərzində 150 q-dək məhdudlaşdırmaq tövsiyə edilir. Kalsiumun minimal gündəlik qəbulu 800 mq təşkil edir. Bağırsaq hiperoksaluriyası vəziyyətləri istisna olmaqla, qida vasitəsilə əlavə kalsium qəbul etmək tövsiyə olunmur. Kalsium-oksalat hiperurikozuriyasından əziyyət çəkən, həmçinin sidik turşusu daşları olan pasiyentlər sidik turşusu ilə zəngin qida məhsullarının qəbulunu məhdudlaşdırmalıdırlar. Sidik turşusunun qəbulu gün ərzində 500 mq-ı aşmamalıdır. Tərkibində sidik turşusu olan məhsullar bunlardır: dana qaraciyəri, böyrəkləri, ev quşlarının dərisi, siyənək, ançous, şprot balıqları.
Hiperkalsiuriya Tiazid diuretiklər (A) Tiazid diuretiklər + maqnezium Qələvi sitratlar (A) Ortofosfat- lar (D) Kalium əlavələrini tiazidlərlə birlikdə vermək tövsiyə edilir
Hiperoksaluriya (normadan bir qədər artıq) Qələvi sitratlar
Hiperoksaluriya (bağırsaq) Qələvi sitratlar
Hiperoksaluriya (birincili) Piridoksin (Vit B 6 ) (B) Qələvi sitratlar Ortofosfat- lar
həmin xəstəliyin müalicəsində təcrübəsi olan mütəxəssislər baxmalıdır Hipositraturiya Qələvi sitratlar
Böyrək-kanalcıq asidozu Qələvi sitratlar
Bruşit daşları Tiazid diuretiklər + maqnezium Qələvi sitratlar Kalium əlavələrini tiazidlərlə vermək lazımdır Hiperurikozurik CaOks daşları Allopurinol (B) Benzbromaron
inhibitor aktivliyi Qələvi sitratlar
yayınmanın olmaması Qələvi sitratlar
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 25 Maqnezium duzları ilə monoterapiya şəklində müalicə tövsiyə edilmir. Nə sellüloza fosfatı, nə də natrium-fosfat kalsium daşları residivlərinin əmələ gəlməsinin qarşısının alınmasında rol oynamır. Həmçinin, sintetik və ya yarımsintetik qlikozaminoqlikanın tətbiqi də yersiz hesab edilir. Sidik turşusu daşları olan pasiyentlərin tövsiyə edilən farmakoloji müalicəsi Etiopatogenetik terapiyanın məqsədləri: ►
►
Konkrement artımının profilaktikası ►
Daşların əridilməsi (litoliz) BDX zamanı pilləli etiopatogenetik terapiya mümkündür: pəhrizlə müalicənin effektsiz olduğu halda əlavə dərman vasitələri təyin etmək lazımdır. Müalicə kursu bir qayda olaraq 1 ay təşkil edir. Nəticələrdən asılı olaraq müalicə bərpa oluna bilər. Sidik turşusu daşlarının əmələ gəlməsinin qarşısı, həmçinin çoxlu miqdarda maye qəbul edilməsi ilə alına bilər (B). Qələviləşdirmənin fundamental əhəmiyyəti vardır (SİTRATLAR!). Bu zaman gündə 2-3 dəfə 3-7 mmol kalium-sitrat və ya 9 mmol kalium-natrium-sitrat təyin etmək olar (B). Əgər sidik turşusunun qanda və ya sidikdə miqdarı çox olarsa, gündə 300 mq allopurinol təyin etmək lazımdır (B) və ya gündə 20 mq benzbromaron, dozanı tədricən artırmaqla, 1 ay ərzində verilməlidir. Sidik turşusu tərkibli daşları əritmək üçün artırılmış maye qəbulu rejimini, gündə 3 dəfə 6-10 mmol kalium-sitrat və ya 9-18 mmol kalium-natrium-sitrat qəbulu ilə və hətta sidik turşusunun qanda və sidikdəki miqdarı normal olduqda belə, 300 mq allopurinolla kombinasiya etmək olar. (B) Qanda sidik turşusunun miqdarının artması onun sintezinin yüksək sürəti, yumaqcıqlardan filtrasiyanın azalması, kanal reabsorbsiyasının güclənməsi və ya sidik turşusunun sekresiyasının aşağı düşməsi ilə əlaqədar ola bilər. Qanda sidik turşusunun artmasına az miqdarda salisilatlar, diuretiklər, xörək duzu, kalsium dərman vasitələri və atropin sulfat qəbulu, diurezin azalması, psixoemosional streslər, toxumaların hipoksiyası, katexolaminlərin Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
26 səviyyəsinin yüksəlməsi səbəb ola bilər. Sidik turşusunun qanda miqdarının azalmasına natrium-diklofenak təsir göstərir. Sistin daşları olan pasiyentlərin tövsiyə edilən farmakoloji müalicəsi Maye qəbulunun artması nəticəsində gün ərzində xaric olan sidiyin miqdarı 3000 ml-dən çox olmalıdır. Buna nail olmaq üçün hər saat minimum 150 ml maye qəbul edilməlidir. Sidiyin qələviliyi o həddə çatmalıdır ki, pH səviyyəsi 7,5-dən yuxarı olsun. Bu məqsədə nail olmaq üçün isə gündə 2-3 dəfə 3-10 mmol kalium-sitrat qəbul edilməlidir (B). Sistinin gündəlik ekskresiyası 3-3,5 mmol-dan aşağı olan pasiyentlərə 3-5 q askorbin turşusu təyin etmək faydalıdır. Sistinin daha çox miqdarda ekskresiyası zamanı Tiopril (gündə 250- 2000 mq) və ya Kaptopril (75-150 mq/gün) təyin etmək zəruridir (B). Bu zaman mütləq AT-yə nəzarət həyata keçirilməlidir. Sağlam insan gün ərzində sidik vasitəsilə 40-80 mq sistin ifraz edir. Sistinuriya bir qayda olaraq, hiposistinemiya və hiperurikemiya fonunda özünü göstərir. İnfeksiyalaşmış daşları olan pasiyentlərin tövsiyə edilən farmakoloji müalicəsi Yaranma səbəbi ureaza əmələ gətirən mikroorqanizmlər olan maqnezium-ammonium-fosfat və karbonat-apatit tərkibli daşları olan pasiyentlərdə, imkan daxilində daşın cərrahi yolla tam çıxarılması göstərişdir. Antibiotiklər təyin edərkən isə həssaslığı nəzərə almaq lazımdır, bu zaman infeksiya tam məhv edilənədək (6 ayadək) uzunmüddətli müalicə kursu məsləhət görülür. Sutkada 2-3 dəfə 1 q dozada ammonium-xloridlə və ya 2-3 dəfə 500 mq metioninlə turşulaşdırma faydalı ola bilər. Eləcə də bitki mənşəli diuretiklərin dəmləmələri (tinkturalar), seliyin, məhv olmuş hüceyrələrin epitellərinin çıxarılmasına şərait yaradan, antiseptik, litolitik, mikrob əleyhinə, iltihab əleyhinə və selik həll edən təsirə malik preparatlar (Siston (Cystone) 2 tab., gündə 2-3 dəfə) effektli sayılır. Bu preparatları hamilə qadınların da qəbul etməsinə icazə verilir (A).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
27
Əmək qabiliyyətinin müvəqqəti itirilməsinin ən az davam etmə müddəti, ölçüləri böyük olmayan və böyrək sancısı zamanı öz-özünə kənarlaşan konkrementlərdə qeydə alınır. BDX-dən əziyyət çəkən pasiyentlərin əmək qabiliyyətinin bərpa olunması meyarları bunlardır: xəstənin ümumi halının yaxşılaşması, sidik axınının bərpa olunması, sidik analizlərinin və qanda leykosit miqdarının normallaşması, piyelonefritin kəskinləşməsi əlamətlərinin olmaması. Residiv daşəmələgəlmənin profilaktikasında daşəmələgəlməyə zəmin yaradan şərtlərin aradan qaldırılması böyük əhəmiyyət kəsb edir. Qeyd etmək lazımdır ki, təkcə xəstəliklər və sidik-cinsiyyət sistemi anomaliyaları deyil, həmçinin piyelonefritin kəskinləşməsinə şərait yaranmaması üçün əlverişsiz və ağır əmək şəraitinin aradan qaldırılması da diqqət mərkəzində saxlanılmalıdır. Ümumi dispanserizasiya, xəstəliyin erkən aşkarlanması və müalicəsi xəstəliyin profilaktikasında və BDX zamanı əlilliyin aşağı düşməsində mühüm rol oynayır. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 28
1.
Nephrolithiasis Guideline Panel. American Urological Association Education and Research, Inc., European Association of Urology. - 2007. - 61 p. 2.
Tiselius HG. Guidelines on urolithiasis / HG. Tiselius, P. Alken, C. Buck, M. Gallucci, T. Knoll, K . Sarica, C. Turk; European Association of Urology (EAU). - Arnhem, The Netherlands, 2008. - 128 p. 3.
осложнённой почечной недостаточностью: Автореф. дисс / канд. мед. наук. Р.А. Алиев.- М,1987. 4.
А.Г. Врачебно-трудовая экспертиза при
урологических заболеваниях. - Л.: Медицина, 1986. 5.
Дасаева Л.А. Применение цистона и диуресса для разрушения бессимптомных камней
у больных
нефролитиазом / Л.А Дасаева, С.Н. Шатохина, Е.М.Шилов //Нефрология и диализ. - 2003. - т.5, № 3 6.
изменения мочевого пузыря при
некоторых неспецифических воспалительных заболеваниях почек: Дисcертация/канд. мед. наук И.К. Исмаилов. - Баку, 2002. 7.
Рациональная фармакотерапия в урологии: Рук. для практикующих врачей / Н.А.Лопаткин, Т.С. Перепанова, С.Н. Алленов, Ю.Г. Аляев и др.; Под общ. ред. Н.А. Лопаткина, Т.С. Перепановой. - М.: Литтерра, 2006. 8.
- СПб.: Издательство "Питер", 2000
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Klinik protokolla baðlý t?klif v? Az?rbaycan Respublikasý S?hiyy? Nazirliy S?hiyy? v? Ýslahatlar M?rk?zin? gönd?r? bil?rsiniz. Ünvan: Baký, H.Z?rdabi küç., 96 Tel: 431 -60-88 Faks: 430 -52-85 Email: office@isim.az iradlarýnýzý inin Ýctimai Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Document Outline
Yüklə 8,36 Mb. Dostları ilə paylaş:
|