Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 21 oktyabr 2009-cu il tarixli
Yüklə 1,84 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 21 oktyabr 2009-cu il tarixli 25 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir İŞEMİK İNSULTUN DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ KLİNİK PROTOKOL
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 56.12
İ 88
İ 88 İşemik insultun diaqnostika və müalicəsi üzrə klinik
protokol. – 39 səh. 2 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər proqramı əsasında tərtib və çap edilmişdir. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
3
Klinik protokolun redaktoru: C.Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin direktoru
Z.Sadıxova – Ə.Əliyev adına ADHTİ-nin sinir xəstəlikləri kafedrasının dosenti, t.e.n. Ə.Sultanov – ATU-nun I daxili xəstəliklər və reanimatologiya kafedrasının dosenti, t.e.n. P.Allahyarova – Respublika Klinik Xəstəxanasının II sinir xəstəlikləri şöbəsinin həkim-ordinatoru F.İbrahimov – Mərkəzi Klinik Xəstəxanasının kardiologiya şöbəsinin həkim-kardioloqu A.Əhmədov – İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi tibbi keyfiyyət standartları şöbəsinin həkim-metodisti
A.Axundbəyli – Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin baş anastezioloq-reanimatoluqu, ə.e.x., professor R.Rzayev – Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin baş nevropatoloqu, dosent, t.e.n. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 4
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Sübutların mənbələri (elmi tədqiqatların tipləri) Ia Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) alınmışdır Ib Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır IIa Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır IIb Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi- eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli, korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi) alınmışdır IV Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə əsaslanmışdır Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
5
Tövsiyənin etibarlılıq səviyyəsi Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq dərəcəsi A •
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT. •
B •
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud •
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqat, yaxud •
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT. •
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
•
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud •
Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT. •
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
•
•
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud •
Ekspertlərin rəyi. •
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının göstəricisidir. •
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 6
– atrial fibrillyasiya (qulaqcıqların fibrillyasiyası) AÇF – angiotenzin çevirici ferment APC – aktivləşdirilmiş protein C ARB – angiotenzin reseptorlarının blokatorları ASL – aşağı sıxlıqlı lipoproteidlər AT – arterial təzyiq BQDKP – beyin qan dövranının kəskin pozulması BKİ – bədən kütləsi indeksi EKQ – elektrokardioqrafiya EUSI – İnsult üzrə Avropa Təşəbbüsü (European Stroke Initiative) HT – hemorragik transformasiya XBT-10 – Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (10-cu baxış) INR – beynəlxalq normallaşdırılmış nisbət (International Normalized Ratio) KDT – kəllədaxili təzyiq KT – kompüter tomoqrafiyası Mİ – miokard infarktı MRT – maqnit rezonans tomoqrafiyası OBA – orta beyin arteriyası PEG – perkutan endoskopik qastrostomiya (percutaneous endoscopic gastrostomy) PTA – plazminogenin toxuma aktivatoru RKT – randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlar rtPA – plazminogenin rekombinant toxuma aktivatoru
STA – süni tənəffüs aparatı TİH – tranzitor işemik həmlə TOAST – insultun ABŞ Nevroloji xəstəliklər və İnsult Milli
İnstitutu (NINDS) tərəfindən təklif edilmiş təsnifatı (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) YSL – yüksək sıxlıqlı lipoproteidlər
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 7
Protokol ilkin səhiyyə xidmətləri səviyyəsində və stasionarlarda çalışan nevropatoloqlar, neyrocərrahlar, reanimatoloqlar, təcili yardım həkimləri, ailə həkimləri üçün nəzərdə tutulmuşdur. Pasiyent qrupu: işemik insult xəstəliyi olan böyük yaşlı şəxslər.
►
etməklə işemik insultun diaqnostika, müalicə və profilaktikasının təkmilləşdirilməsi ►
ÜMUMİ MÜDDƏALAR İNSULT – beyin qan dövranının kəskin pozulmasıdır. İnsultun iki tipi fərqləndirilir: işemik və hemorragik. ∗
ocaqlı (fokal) zədələnməsindən əmələ gələn, 24 saatdan çox çəkən və ya bir sutka ərzində ölümə gətirib çıxaran nevrolojı simptomların kəskin inkişafı ilə xarakterizə olunan sindromdur. Bütün halların 80%-də işemik insult karotid hövzədə, 20%-də isə vertebrobazilyar hövzədə baş verir. Kəskin serebral işemiya nəticəsində yaranan ocaqlı nevroloji defisit və ya retinal işemiya nəticəsində yaranan görmənin monokulyar pisləşməsi (amaurosis fugax) 24 saat ərzində tam keçib gedirsə, bu sindrom tranzitor işemik həmlə (TİH) kimi təsnifata daxil edilir. Hemorragik insult – serebral arteriyanın travmatik genezli olmayan partlaması və qanın intrakranial sahəyə – intraventrikulyar, intraserebral, subaraxnoidal, subdural və ya epidural olaraq axması nəticəsində beyin qan dövranının kəskin pozulmasıdır.
∗
Bu protokolda işemik insultun profilaktika, diaqnostika və müalicəsi nəzərdən keçiriləcəkdir. Hemorragik insult haqda məlumatlar yalnız bəzi parametrlərin müqayisəsi və onun işemik insultla differensial diaqnostikası nöqteyi-nəzərindən təqdim olunacaqdır.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 8 Bəzən intraserebral hemorragiya beyin infarktı sahəsində inkişaf edir, bu, işemik insultun hemorragik transformasiyası adlanır. Yaşlı əhali arasında əlilliyin aparıcı səbəbi və ölümün əsas səbəblərindən biri olan serebral insult əvvəlki kimi səhiyyənin əsas problemlərindən biri olaraq qalmaqdadır. İnsult həyat üçün təhlükəli olan kəskin miokard infarktı və ya kəskin kəllə-beyin travması ilə eyni dərəcədə təxirəsalınmaz vəziyyət kimi qiymətləndirilməlidir. İŞEMİK İNSULTUN RİSK AMİLLƏR Modifikasiya edilə bilən risk amilləri:
Arterial hipertenziya Siqaret çəkmə
Şəkərli diabet Ürək xəstəlikləri, xüsusən də atrial fibrillyasiya (qulaqcıqların səyriməsi)
Dislipidemiya Keçirilmiş insult və ya TİH
Yuxu arteriyalarının stenozu Hiperkoaqulyasiya ilə müşayiət olunan hallar
Azhərəkətli həyat tərzi Alkoqolun həddən ziyadə qəbulu
Oral kontraseptivlərin qəbulu Digərləri Modifikasiya edilə bilinməyən risk amilləri:
Yaş Kişi cinsinə mənsubluq
İrq (afro-amerikanlara mənsubluq) Genetik meyllilik Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
9
I63 Beyin infarktı I63.0 Preserebral (ekstrakranial) arteriyanın trombozu səbəbli beyin infarktı
Preserebral (ekstrakranial) arteriyanın emboliyası səbəbli beyin infarktı
Preserebral (ekstrakranial) arteriyanın dəqiqləşdirilməmiş tıxanması yaxud stenozu səbəbli beyin infarktı
arteriyalarının trombozu səbəbli beyin infarktı I63.4 Beyin arteriyalarının emboliyası səbəbli beyin infarktı I63.5 Beyin arteriyalarının dəqiqləşdirilməmiş tıxanması və yaxud stenozu
venalarının qeyri-piogen trombozu səbəbli beyin infarktı
Dəqiqləşdirilməmiş beyin infarktı I64 Qanaxma və ya infarkt kimi dəqiqləşdirilməmiş insult I65 Preserebral (ekstrakranial) arteriyaların infarkta səbəb olmayan trombozu və ya stenozu
arteriyalarının beyin infarktına səbəb olmayan trombozu və ya stenozu
Keçici (tranzitor) serebral işemik həmlə G46 Serebrovaskulyar xəstəliklərdə damar mənşəli beyin sindromları
Etiopatogenetik cəhətdən işemik insultun 5 əsas yarımtipini fərqləndirirlər (TOAST təsnifatına görə): 1.
İri arteriyaların aterosklerozu nəticəsində baş verən insult. 2.
Kardioembolik insult. 3.
Kiçik çaplı (kalibrli) arteriyaların okklüziyası nəticəsində baş verən insult (lakunar insult), hansı ki, ən çox arterial hipertenziya nəticəsində yaranır. 4.
Digər məlum etiologiyalı insult (qeyri-aterosklerotik vaskulopatiyalar və arteriitlər – serebral damarların disseksiyası, Moya-moya xəstəliyi, fibroz-əzələ displaziyası və s., infeksion, Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 10 autoimmun, dərman arteriitləri; hematolojı xəstəliklər – antifosfolipid anticisimlər sindromu, C, S proteinlərinin defisiti, antitrombin 3 defisiti, leykemiya, polisitemiya, trombositoz, trombositopenik purpura, oraqvari-hüceyrə anemiyası, miyelom xəstəliyi, Valdenstrem makroqlobulinemiyası, krioqlobulinemiya; peroral kontraseptivlərin, antifibrinolitik preparatların, K vitamininin, simpatomimetiklərin qəbulu nəticəsində; digərləri – venoz sinusların trombozu, miqren, hemodinamik insult və s.). 5.
Naməlum etiologiyalı insult.
Beyin qan axımı həcminin azalması beyin toxumasına oksigen və qlükoza daxil olmasının xeyli məhdudlaşmasına gətirib çıxarır. Qan axımının daha qabarıq şəkildə azaldığı beyin hissəsi çox tezliklə, 6-8 dəqiqə ərzində dönməz (sağalmaz) dərəcədə zədələnir (“özək” və ya işemiyanın “nüvə” zonası). Bir neçə saat ərzində işemiyanın nüvə zonası işemiyalaşmış, lakın canlı (qan axınının səviyyəsi 20 ml/100q/dəq) toxuma ilə – “yarımkölgə” və ya “penumbra” adlanan zona ilə əhatə olunur. Penumbra sahəsində bütövlükdə energetik metabolizm qorunub saxlanılır və struktur dəyişikliklər yox, funksional dəyişikliklər müşahidə olunur. Penumbra zonasının hesabına infarktın ölçülərinin tədricən böyüməsi baş verir. “İşemik yarımkölgə” zonasında sinir hüceyrələrinin bərpa olunmasının mümkün olduğu vaxtın müddəti dəqiq müəyyən edilməmişdir. Hərçənd ki, sinir hüceyrələrinin əksəriyyəti üçün bu müddət bir neçə saatla (və ya 2-3 sutka ilə) məhdudlaşır. İnsultun inkişafından sonrakı ilk saatlar və günlərdə terapiyanın başlıca hədəfi məhz penumbradır.
Birincili profilaktikanın məqsədi asimptomatik insanlarda insult keçirmə riskinin azaldılmasından ibarətdir.
►
Hipertoniya xəstəliyi Antihipertenziv müalicə həm işemik insult, həm də digər damar Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 11 xəstəliklərinin profilaktikası üçün tövsiyə edilir (A). Qan təzyiqi normal səviyyəyə (<140/90 mm c.s. və ya <130/80 mm c.s. – diabetik xəstələrdə) endirilməlidir. Bəzi həyat tərzi dəyişiklikləri də (fiziki fəallıq, arıqlama, pəhriz) qan təzyiqinin normallaşdırılmasında faydalıdır və antihipertenziv dərmanların tətbiqi ilə birlikdə düşünülməlidir (A). ►
Şəkərli diabet Diabetik xəstələrdə qanda şəkərin miqdarının normoqlikemik səviyyəyə yaxın ölçülərdə saxlanmasına nəzarət olunması tövsiyə edilir. Baxmayaraq ki, şəkərli diabet zamanı qan şəkərinə ciddi nəzarət (normoqlikemik səviyyələrdə) insult keçirmə riskini azaltmır, bu digər diabetik damar fəsadlarının profilaktikası üçün uyğundur. Ayrıca, hemoqlobin A1c hədəfi <7% olmalıdır (B). Diabetiklərdə insult riskinin azaldılması məqsədilə qan təzyiqi (hədəf ölçü <130/80 mm c.s.) və lipid səviyyələrinə də ciddi şəkildə nəzarət olunmalıdır (C). ►
Hiperlipidemiya Yüksək xolesterin səviyyələrinə malik xəstələrdə lipid hədəfinə çatma tədbirləri ümumi qəbul edilmiş qaydalara əsasən aparılmalıdır. Ürəyin işemik xəstəliyi, şəkərli diabet və ya aterosklerotik karotid arteriya stenozu olan xüsusi xəstə qrupunda lipid paneli ciddi şəkildə nəzarət altında saxlanmalıdır (A). Bu məqsədlə statin qrupu preparatlarından istifadə edilməsi uyğundur (A). Bundan başqa, yalnız YSL səviyyəsi aşağı olan xəstələrdə fibrat qrupu preparatlarından və ya niasindən istifadə edilə bilər (B). ►
Siqaret çəkmə Siqaret çəkmə işemik insult riskini 2 dəfə artırır və başlıca risk faktorlarından biridir. Tütün istifadəsindən imtina edən xəstələrdə isə bu risk 50% azalmaqdadır. Ona görə də həm ümumi sağlamlıq üçün, həm də insult riskini azaltmaq məqsədilə tütün istifadəsini dayandırmaq tövsiyə edilir (B). ►
Yüksək miqdarlarda ( ≥ 60 q/sut) alkoqol istifadəsi tövsiyə edilməməkdədir (A). ►
Piylənmə aterosklerotik işemik insultun risk faktorlarından biri olduğundan, normadan yüksək BKİ olan pasiyentlər çəki azaldan Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 12 pəhrizə riayət etməlidirlər (A). ►
Fiziki aktivlik və fiziki dözümlülüyün artırılması insult keçirmə riski ilə tərs mütənasibdir. Fiziki aktivliyin faydası arıqlama, qan təzyiqi, qan şəkəri və lipid panelinə müsbət təsiri ilə izah olunmaqdadır. Həftənin ən azı beş günü minimum 30 dəqiqə ərzində orta templə yerimə insult riskini azaltmaq və ümumi sağlamlıq üçün tövsiyə edilir (B). ►
Pəhriz Az duzlu və az yağlı, meyvə və tərəvəzlə zəngin lifli pəhriz məsləhət görülməkdədir (B). Pəhrizə riayət edilməsi digər həyat tərzi dəyişiklikləri ilə birlikdə aparılmalıdır. ►
İnsultun profilaktikasında postmenopauza hormonal müalicəsi tövsiyə edilmir (A). Antiaqreqantlar və antikoaqulyantlar ►
Asetilsalisil turşusu (Aspirin) Aspirinin asimptomatik xəstələrdə insult riskini azaltdığı haqqında məlumatlar mövcud olmasa da, profilaktik aspirin istifadəsinin miokard infarktını azaltdığı sübut edilmişdir və bir və ya daha çox vaskulyar risk faktoru olan xəstələrdə tövsiyə edilə bilər
olan asimptomatik xəstələrdə aspirin təyini tövsiyə edilməkdədir (D). Digər antiaqreqant preparatların insultun birincili profilaktikasında istifadəsi uyğun deyildir (C). ►
Orta və yüksək riskli ürək-damar xəstəliyi ilə birlikdə səyrici aritmiyası olan xəstələrdə kardioembolik hadisə ilə əlaqədar insult riski ciddi dərəcədə artmaqdadır. Səyrici aritmiyası olan və kardioemboliya baxımından yüksək riskli (yaşı 75-dən çox olan, yaxud yaşı 60-dan çox üstəgəl şəkərli diabet, arterial hipertenziya, ciddi sol mədəcik disfunksiyası kimi risk amilləri olan) asimptomatik pasiyentlərə uzun müddətli antikoaqulyant müalicə (varfarin, hədəf İNR 2-3 arası) aparılmalıdır (A). Səyrici aritmiyası olan, lakin digər risk amilləri olmayan 60-75 yaş arası pasiyentlərdə uzun müddətli aspirin (325 mq) və ya varfarin Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 13 istifadəsi məsləhət görülməkdədir (A). Varfarin qəbul edə bilməyən AF-li xəstələrdə seçim olaraq aspirin tövsiyə edilməlidir (A). Nonvalvular AF-si olan və əlavə risk faktoru olmayan 60 yaşa çatmamış pasiyentlərdə uzun müddətli aspirin (325 mq) və ya heç bir antitrombotik müalicə aparılmaması uyğun görülə bilər. Yüksək kardioembolik riskli xəslələrdə isə (keçirilmiş işemik insult, revmatik mənşəli mitral stenoz, protez ürək qapağı) uzun müddətli varfarin (hədəf İNR 2-3-dən az olmayaraq və protez qapağın tipi, pozisiyasından asılı olaraq) təyin edilməlidir (A).
Yüklə 1,84 Mb. Dostları ilə paylaş:
|