Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 22 aprel 2011-ci il tarixli
Yüklə 6,32 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Müayinə üsulu Müayinə vaxtı Məqsəd Döş qəfəsinin rentgen müayinəsi İldə 1-2 dəfə Ürək və ağ ciyərlərin sərhədlərinə və vəziyyətinə nəzarət Əlin rentgen müayinəsi İldə 1-2 dəfə Osteoporoza nəzarət
Qarın boşluğunun ultrasəs müayinəsi İldə 1 dəfə Böyrək, qara ciyər, mədəaltı vəzin dinamik müşahidəsi Elektro və exokardioqrafiya İldə 2-3 dəfə Ritm pozğunluğu və koronar çatışmazlığa nəzarət AVF-ın doppler müayinəsi İldə 1 dəfə Qan axınına nəzarət Fibroqastroskopiya İldə 1 dəfə Mədə və onikibarmaq bağırsağa nəzarət Cədvəl 3. Digər mütəxəssislərin müayinəsi Mütəxəssis Müayinə vaxtı Məqsəd Nevropatoloq İldə 2-3 dəfə Polineyropatiyaya və nevroloji statusa nəzarət Oftalmoloq İldə 1-2 dəfə Göz dibinə nəzarət Transplantoloq İldə 1-2 dəfə Əməliyyatın mümkünlüyü Stomatoloq İldə 1 dəfə Sanasiya LOR
İldə 1 dəfə Sanasiya Ginekoloq İldə 1 dəfə Sanasiya Digər mütəxəssislər (travmatoloq, endokrinoloq, ftiziatr, dermatoloq) Ehtiyac
olduqda Müayinə
DİALİZ ALAN XBÇ XƏSTƏLƏRİNDƏ HƏYAT KEYFİYYƏTİ Həyat keyfiyyətinin qiymətləndirilməsinə aiddir:
Sağlamlıq vəziyyəti – klinik status, laborator və instrumental müayinələrin nəticələri və onların dinamikada dəyişməsi, xəstənin ölümü.
Xəstənin adaptasiya səviyyəsi – fiziki və psixiki gərginliyə tolerantlıq, sosial adaptasiya.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 13 Ümumi vəziyyəti – enerji/yorğunluq nisbəti, ağrı simptomunun ağırlığı, xəstənin öz həyat tərzindən razılıq səviyyəsi. Xəstənin vəziyyəti haqqında məlumat bilavasitə sorğu ilə toplanır. Həyat keyfiyyətini qiymətləndirməkdən ötrü rəsmi olaraq aşağıdakı beynəlxalq diaqnostik meyarlar əsas götürülür:
Dartmouth COOP Charts
Duke Health Profile/Duke Severity of Illness (DUKE/DUSOI)
Kidney Disease Quality of Life (KDQOL) Xəstələrin həyat keyfiyyəti ilk mərhələdə və mütəmadi olaraq eyni diaqnostik müayinə ilə müəyyən edilir. Həyat keyfiyyəti pisləşdiyi hallarda dietik, terapevtik, psixoterapevtik yolla və sosial adaptasiya metodu ilə sonrakı ağırlaşmaların qarşısını almaq tövsiyə olunur. HEMODİALİZ MÜALİCƏSİ Müalicənin məqsədləri
HD ekstrakorporal əvəzləyici müalicə metodu olub, böyrək funksiyalarının pozulması nəticəsində toplanmış azot qalıqlarının, mikroelement və artıq suyun yarımkeçirici membrandan keçməsilə xaric edilməsi məqsədi daşıyır. Hemodializ - xəstə üçün yaşam vasitəsidir. Müalicə hər dəfə 3-4 saat olmaqla həftədə 12-15 saat aparılır, müalicə daimidir.
Hemodializ xəstənin vəziyyətini yüngülləşdirmək məqsədi daşıdığından distrofiyalı xəstələr, körpə uşaqlar, metastatik onkoloji xəstəliyi olanlar, qoca xəstələr, psixik xəstəlikləri olanlar, ağciyərlərin kavernoz vərəmli xəstələr, intensiv mədə qanaxması olanlar, beyin qan dövranının ağır pozulmaları və ağır ürək-qan damar çatışmazlığı olan xəstələr, hemofiliyalı, ağır septik vəziyyətdə olan xəstələrin HD müalicəsinə cəlb olunması çox ciddi seçimlə aparılmalıdır. DİALİZİN STRATEGİYASI ÜZRƏ MÜDDƏALAR Müddəa 1. Vaxt və tezlik
Dializ həftədə 3 dəfə olmaqla qeyri-adekvat böyrək funksiyaları səbəbindən ən azı 12 saat aparılmalıdır. (C)
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 14 Qeyri-sabit hemodinamika nəzərə alınmaqla dializin vaxtı və tezliyi artırılmalıdır. (B)
Hipertenziyalı xəstələrdə dializin vaxtı və tezliyi artırılmalıdır. (C)
Fosfatların göstəriciləri qənaətbəxş olmadıqda dializin vaxtı və tezliyinin artırılması müzakirə edilməlidir. (C)
artırılması nəzərdə tutula bilər. Müddəa 2. Qan axını və konveksiya
Yüksək axına malik sintetik membranlı dializatorların (high flow) tətbiqi hemodializ müalicəsinin uzaq fəsadlarını azaldır. Bu əlamətlərə aiddir:
Hemodiafiltrasiya və hemofiltrasiya zamanı yüksək keçiricikli membranların tətbiqi labüddür. Dəyişən həcmlər etibarlılıq baxımından mümkün qədər yüksək olmalıdır. (B)
Dializ dozası ən azı hər ay hesablanmalıdır
Dializ dozası məlum metodla etalon vahidlərlə müqayisədə hesablanmalıdır
müayinəsinə əsaslanır
Doza hesablanarkən böyrək funksiyaları hər 2 aydan bir müayinə olunmaqla nəzərə alınmalıdır.
olunmalıdır. Dializin digər sxemi zamanı isə, doza həftəlik standart Kt/V (std Kt/V) yəni həll olmuş maddənin ekskresiya koeffisienti və ya böyrək kliresinin ekvivalenti ilə hesablanmalıdır. Müddəa 4. Minimal adekvat dializ
Anuriya ilə həftədə 3 dəfə dializ alan xəstələrdə Kt/V 1,2-dən az olmamalıdır. Yuxarı rəqəmlər (1,4 qədər) qadınlarda və ağır yanaşı xəstəlikləri olanlarda baxıla bilər. (C)
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 15 Böyrək funksiyası saxlanılan və həftədə 3 dəfə dializ alan xəstələrdə həftəlik dializ dozası (KPB) SRI 2-dən az ekvivalentə uyğun olmalıdır. QEYRİ-STABİL HEMODİNAMİKA ÜZRƏ MÜDDƏALAR Müddəa 1. Dializ daxili hipotoniyanın (DDH) profilaktikası
Xəstənin vəziyyəti qiymətləndirilməlidir.
Hidratasiyanın səviyyəsi mütəmadi olaraq kliniki təhlillərlə müəyyən olunmalıdır. DDH halları tez-tez müşahidə olunan xəstələrdə klinik qiymətləndirilmə inandırıcı olmadıqda su həcminin təhlili obyektiv üsullarla müəyyən olunmalıdır. (C)
tez-tez ölçülməlidir.
Periodik DDH halları olan xəstələrdə ürək fəaliyyəti qiymətləndirilməlidir. Müddəa 2. Həyat tərzinə nəzarət
Dializarası çəki artımı və DDH riski nəzarətdə saxlanılmalıdır, əks göstəriş olmadıqda xörək duzunun qəbulu gündə 6 qramdan çox təyin edilməməlidir. (C)
DDH-na meylli xəstələrdə dializ zamanı və dializdən bilavasitə qabaq qida qəbulu məsləhət olunmur. (B) Qeyri-qənaətbəxş qidalanan şəxslərdə də dializdən əvvəl qida qəbulu məsləhət deyil. Müddəa 3. Dializlə əlaqədar amillər
Optimallaşdırılmış ultrafiltrasiya: qan həcminə nəzarət olunmaqla ultrafiltrasiya.
Qan həcminin individual, avtomatik nəzarəti davamlı DDH olan xəstələrdə digər vasitə kimi nəzərə alına bilər. (B)
Ultrafiltrasiyanın qanın həcminin dəyişməsi üçün əl ilə tənzimləmə aparılmamalıdır. (B) Dializatın tərkibi
Dializatda natrium. DDH-nın qarşısını almaq üçün effektivdir (≥144 mmol/l), lakin susuzluq, arterial hipertenziya və artıq dializarası çəki artımı riski səbəbindən kortəbii (rutin) tətbiq oluna bilməz. (B)
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 16 Dializatın bufer tərkibi. DDH-nın qarşısını almaq məqsədilə bikarbonat dializ tətbiq edilməlidir. (C)
gəlinən xəstələrdə dializatda kalsiumun səviyyəsi 1,5 mmol/l olması müzakirə olunmalıdır. (B) Dializatın digər komponentləri
DDH riski olan xəstələrdə dializatda maqneziumun aşağı səviyyəsi (0,25 mmol/l), xüsusilə də kalsiumun az konsentrasiyası ilə kombinasiyada tətbiqi məsləhət deyil. (B) Diabetli xəstələrdə qlükozasız dializatın tətbiqi məsləhət deyil. Dializ membranlarının və dializatın çirklənməsi (infeksiyalaşması) DDH profilaktikası üçün spesifik dializ membranlarına üstünlük vermək məsləhətdir. (B)
DDH meylli xəstələrdə aşağı temperaturlu dializ (35,0-36,0 °C) və ya qan temperaturuna nəzarət etməklə izotermik dializin tətbiqi məqsədəuyğundur. (A)
Aşağı temperaturlu dializ zamanı, simptomlara nəzarət etməklə dializatın temperaturu 36,5 °C-dən başlayaraq pilləli qaydada hər dəfə 0,5 °C tədricən aşağı salınmalıdır.
Dializatın temperaturu 35,0 °C-dən aşağı olmamalıdır. Konvektiv üsullar və izolə olunmuş ultrafiltrasiya
Hemo(dia)filtrasiya DDH-ın profilaktikası üçün üsul kimi tətbiq oluna bilməz, lakin aşağı temperaturlu dializə aternativ üsul kimi diqqətdə saxlanmalıdır. (B)
İzovolemik dializlə müşayiət olunan davamlı izoləolunmuş ultrafiltrasiya DDH profilaktikası üçün düzgün strategiya kimi istifadə oluna bilməz. (B)
Dializin vaxtının uzadılması və tezliyinin artırılması DDH olan xəstələrdə baxıla bilər. (B)
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 17
DDH-ın profilaktikası istiqamətində aparılan tədbirlərə rezistent olan xəstələrdə periton dializinə keçid baxıla bilər. Müddəa 4. Antihipertenziv vasitələrdən imtina və dializdən əvvəl vazoaktiv müalicənin tətbiqi
Tez-tez DDH baş verən xəstələrdə farmakodinamikasından asılı olaraq hipotenziv vasitələrin təyini dializdən qabaq ehtiyatla aparılmalıdır, lakin bu heç də onların dializ günü ləğvi demək deyil. (C)
Digər vasitələr kifayət etməzsə, L-karnitin əlavə təyini DDH profilaktikası üçün istifadə oluna bilər. (C) Müddəa 5. DDH qarşısının alınmasına pilləli keçid Cədvəl 4. Birinci mərhələ İkinci mərhələ Üçüncü mərhələ (əgər digər vasitələr kifayət deyilsə) Pəhriz məsləhəti (natriumun məhdudlaşdırılması). Dializ vaxtı qida qəbulundan imtina. Çəkiyə nəzarət. Bikarbonat tərkibli dializatın tətbiqi. Dializatın temperaturunun 36,5 °C çox olmaması. Hipotenziv vasitələrin doza və təyin olunma vaxtına nəzarət. Çəkinin obyektiv qiymətləndirilməsi. Ürək fəaliyyətinə nəzarət. Dializatın temperaturunun 36,5 °C- dən başlayaraq 35,0 °C-ə qədər tədricən azaldılması və ya izotermik (konvektiv müalicənin alternativi kimi) müalicə. Qan həcminə fərdiləşdirilmiş nəzarət. Dializ vaxtının uzadılması və yaxud tezliyinin artırılması. Dializatda kalsiumun konsentrasiyasının 1,5 mmol/l olması. Dopaminin (dopmin) təbiqi. L-karnitinin əlavə edilməsi. Peritoneal dializə keçmək.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 18
Bu vəziyyət DDH zamanı məsləhət olunur, lakin bu kifayət etməyə bilər
Ultrafiltrasiya DDH zamanı dayandırılmalıdır. (C)
Maye infuziyası Trendelenburq vəziyyəti və ultrafiltrasiyanın dayandırılması effektsiz olarsa, izotonik duz məhlulu xəstələrə təyin edilə bilər. (B) İzotonik duz məhlulları effektsiz olarsa, kolloid məhlulların infuziyası aparıla bilər. (C)
Xəstələrin qida rejimi hemodializin əvvəlində qiymətlən- dirilməlidir. Zülal çatışmazlığı tənzimlənməlidir. (C) Doymamazlıq sindromu zamanı 50 yaşdan az şəxslərdə hər 6 aydan bir qida statusu dəqiqləşdirilməlidir. 50 yaşdan yuxarı xəstələrdə və 5 ildən artıq dializ alanlarda qida statusu hər 3 aydan bir dəqiqləşdirilməlidir.
Bu hal bir sıra instrumental müayinə vasitələri ilə təsdiq edilməlidir:
Dietik müayinə
Bədən çəkisinin indeksi
Ümumi subyektiv müayinə
Antropometriya
Zülal-azot balansının normallaşdırılması
Qanda albumin və prealbuminin səviyyəsi
Qanda xolesterinin səviyyəsi Dietik müayinə. Hər bir dializ xəstəsinin qida rejimi dietoloq- həkim tərəfindən müəyyən olunmalıdır və xəstə qida rasionunu yazılı formada almalıdır. Xəstələrə hemodializə başlanandan 1 ay sonra müayinə olunaraq sağlamlıq səviyyəsindən və şəxsi keyfiyyətlərindən asılı olaraq qida rejimi təyin edilməlidir. Qeyri kafi
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 19 qidalanan xəstələr daha tez-tez müayinə olunmalı, nəzarətdə saxlanmalı və rejimləri korreksiya edilməlidir. Bədən çəkisinin indeksi (BÇİ). Hemodializ xəstələri üçün bu indeks 23,0 səviyyəsində olmalıdır. (C) BÇİ (BMI – body mass index) – bədən çəkisinin indeksi: BÇİ (kq/м²) = Ç (kq)/(H (m))2, burada Ç – bədən çəkisi və H – boy. Ümumi subyektiv müayinə. Çox ağır dializ xəstələrində ümumi müayinələr də aparılmalıdır. (C) Antropometriya. Bu müayinə dializdən sonra aparılmaqla, aşağıdakı göstəriciləri əhatə edir:
said əzələlərinin diametrinin ölçüsü
saiddə 4 əzələ büküşünün qalınlığı Zülal-azot balansının normallaşdırılması. Bu müayinə klinik yolla öyrənilir və 1,0 q/kq/ gündən çox olmalıdır. (C) Qanda albumin və prealbuminin səviyyəsi. Zərdabda albuminin səviyyəsi 40 q/l-dən çox olmalıdır. (C) Qanda prealbuminin səviyyəsi 0,3 q/l-dən çox olmalıdır. (C)
minimal həddindən yuxarı olmalıdır. (C) Qida statusunun mütəmadi müayinəsi və nəzarəti Qida statusu instrumental müayinələr vasitəsilə aparılmalıdır:
Bədən çəkisi
Qanda albumin və xolesterinin səviyyəsi Pəhriz haqda məsləhətlər. Yaxşı qidalanan stabil dializ xəstələri ixtisaslı dietoloq-həkim tərəfindən hər 6-12 aydan bir, əgər xəstə 50 yaşdan yuxarıdırsa və 5 ildən artıq dializ alırsa, hər 3 aydan bir müayinə olunmalıdır. (C) Qeyri kafi qidalanan xəstələr tez-tez qida qəbulu rejiminə keçməli, vəziyyətləri yaxşılaşana qədər nəzarətdə saxlanmalıdırlar. Bədən çəkisi. Hər ayın axırında xəstənin dializdən sonrakı çəkiləri toplanaraq orta riyazi ölçüsü müəyyən edilməli və əvvəlki aylarla müqayisə olunmalıdır. Dializarası çəki artımı "quru çəkiyə" nisbətdə müəyyən edilməlidir. (C)
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 20
göstəricilər klinik stabil xəstələrdə dializə başlanandan 1 ay sonra, hər 3 aydan bir olmaqla təyin edilməlidir. Kliniki qeyri-stabil xəstələrdə müayinələr intensiv müalicənin gedişi və nəticələrindən asılı olaraq ayda 1 dəfə aparılmalıdır. Müddəa 3. Zülal qəbulu və kalorilik məsləhətlər Xroniki dializdə olan kliniki stabil xəstələrin zülal qəbulu 1,1 q/kq/gün səviyyəsində olmalıdır. (C) Zülal - azot balansı isə 1,0 q/ideal çəki/ gündən az olmamalıdır. (C)
Kliniki stabil xəstələr üçün yaşdan, cinsdən və xəstənin fiziki aktivliyindən asılı olaraq kalori qəbulu 30-40 kilokalori /kq/ ideal çəki /gün səviyyəsində olmalıdır. (C) Kalori qəbulu fiziki aktivliyin səviyyəsinə proporsional olmalıdır.
Tiamin (vitamin B1) – gündəlik qəbul 1,1-1,2 mq. Riboflavin (vitamin B12) – gündəlik qəbul 1,1-1,3 mq. Piridoksin (vitamin B6) – güdəlik qəbul 10 mq. Askorbin turşusu (vitamin C) – gündəlik qəbul 75-90 mq. Fol turşusu (folat, vitamin B9) – gündəlik qəbul 1 mq. Kobalamin (vitamin B12) – gündəlik qəbul 2,4 mkq. Nikotin turşusu (vitamin B3, Nikotinamid, vitamin PP) – gündəlik qəbul 14-16 mq. Biotin (vitamin B8) – gündəlik qəbul 30 mq. Pantoten turşusu (vitamin B5) – gündəlik qəbul 5 mq.
Retinol- (vitamin A) – gündəlik qəbul 700-900 mkq Alfa-tokoferol (vitamin E) – gündəlik qəbul 4-8 ME Vitamin K – gündəlik qəbul 90-120 mkq
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. |