6 ay – 5 yaş
Тipik pnevmoniyalar
Streptococcus
pneumoniae (70-88%)
əksər hallarda kapsulsuz
Haemophilus influenzae
ilə birgə
Аtipik pnevmoniyalar
Micoplazma
рneumoniae (15%)
Chlamydia pneumoniae
(3-7%)
Respirator - sinsitisial
virus, qrip və paraqrip
virusları
Rinoviruslar və
adenoviruslar əksər
hallarda bakterial
törədicilərlə bərabər
Haemophilus influenzae
b tipli (10%)
pnevmokok ilə birgə
ağciyər destruksiyası və
plevritlərlə fəsadlaşmış
əksər pnevmoniyaların
səbəbi olur
Staphylococcus
5 yaşdan böyük
Tipik pnevmoniyalar
Streptococcus
pneumoniae (35-40%)
Аtipik pnevmoniyalar
Micoplazma
рneumoniae
(23-44%)
Chlamydia pneumoniae
(15-30%)
Piogen streptokok
Badamcıqlardan limfa vasitəsi ilə yayılır
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
13
Cədvəl 2. İmmundefisitli xəstələrdə pnevmoniyaların etiologiyası
Pasiyent qrupu
Törədicilər
Birincili hüceyrəli
immunodefisiti olan xəstələr
Pnevmosistlər
Candida növündən olan göbələklər
Birincili humoral immunodefisiti
olan xəstələr
Pnevmokoklar
Stafilolokoklar
Enterobakteriyalar
Qazanılmış immunodefisiti olan
xəstələr
Pnevmosistlər
Sitomeqaloviruslar
Neytropeniyası olan xəstələr Qrammənfi enterobakteriyalar
Candida, Aspergillus, Fusarium
göbələkləri
DİAQNOSTİKA
Klinik əlamətlər
Adətən klinik əlamətlər xəstəliyin ağırlığı, prosesin yayılması,
uşağın yaşı, yanaşı gedən xəstəliklərin mövcudluğu kimi bir çox
amillərdən asılı olaraq meydana çıxır.
Qızdırma, öskürək, təngnəfəslik, ağciyərlərdə xırıltılar bütün
KRX-lər zamanı rast gəlindiyi üçün spesifik deyil. Lakin kiçik yaşlı
uşaqlarda (3 yaşadək) respirator distress simptomları (taxipnoe,
öskürək, krepitasiya, tənəffüsün güclənməsi və ya zəifləməsi)
olmadığı halda pnevmoniya diaqnozunun ehtimalı azalır. 6 aydan
böyük uşaqlarda yüksək hərarətin olmaması pnevmoniyanı praktik
olaraq istisna edir (B).
Bir yaşadək uşaqlarda dehidratasiya və hipoksiya (sianoz)
əlamətləri qiymətləndirilməlidir. Dehidratasiya zamanı auskultativ
dəyişikliklərlə klinik əlamətlər uyğun olmaya bilər.
Şikayətlər:
Hərarətin artması, qızdırma
Öskürəyin yaranması (produktiv və ya qeyri-produktiv)
Döş qəfəsində və ya qarında ağrı
Tənəffüsün çətinləşməsi
Halsızlıq, yuxululuq, baş ağrısı, ürək bulanması/qusma, mialgiya
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
14
Fizikal müayinə
Hərarət
38.5С
Тахipnoe
Tənəffüs aktında köməkçi əzələlərin iştirakı (qabırğaarası
əzələlərin və döş qəfəsinin dartılması)
Ağciyər toxumasının bərkiməsi:
Palpasiya:
-
Döş qəfəsinin ekspansiyasının azalması
-
Taktil səs titrəməsinin artması
-
Tənəffüs aktında zədələnmiş tərəfin geri qalması
Perkussiya:
-
Zədələnmiş nahiyə üzərində lokal kütləşmə
Аuskultasiya:
-
Zəifləmiş tənəffüs
-
Bronxial tənəffüs
-
Səsli xırdaköpüklü xırıltılar və ya inspirator krepitasiya
-
Plevranın sürtülmə küyü
-
Kəskin güclənmiş bronxofoniya
Qeyd etmək lazımdır ki, 15-25% xəstə uşaqlarda fizikal
simptomlar və öskürək olmaya da bilər.
ÜST-nin tövsiyələrinə görə pnevmoniya üçün səciyyəvi əlamətlər
aşağıdakılardır (B):
Bədən hərarəti
38С, 3 gün və daha çox müddət ərzində
Təngnəfəslik. TS dəqiqədə:
0-2 ay uşaqlarda 60 və daha çox
2-12 aylıq uşaqlarda 50 və daha çox
12 ay-5 yaşlı uşaqlarda 40 və daha çox
5 yaşdan böyük uşaqlarda 28 və daha çox
5 yaşadək uşaqlarda döş qəfəsinin dartılması ağır pnevmoniyanın
əlamətidir.
Tənəffüsün sayını müəyyən etmək üçün müşahidə tam 1 dəqiqə
ərzində aparılmalıdır. Uşaq sakit halda olmalıdır
(qidalandırılmamalıdır və ağlamamalıdır). 2 ayadək uşaqlarda
birinci dəfə saydıqdan sonra tənəffüs tezləşmiş kimi
qiymətləndirilirsə, ikinci dəfə tam bir dəqiqə sayılır və ikinci
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
15
sayılmanın nəticəsinə əsaslanaraq tezləşmiş tənəffüsün olması
barədə qərar qəbul olunur.
Bronxial obstruksiyanın mövcudluğu (fitverici tənəffüs) böyük
ehtimalla tipik, xəstəxanadankənar qazanılmış pnevmoniyanı istisna
edir. Belə pnevmoniyalar yüksək hərarət, titrəmə, döş qəfəsində ağrı,
bəlğəmli öskürəklə səciyyələnir.
Аtipik pnevmoniyalar çox saylı xırda köpüklü yaş xırıltılar,
adətən asimmetrik, pnevmonik fokusun üzərində artan ikitərəfli
krepitasiya ilə fərqlənir. Bir neçə gün və ya həftə ərzində tədricən
artan əlamətlər, baş ağrısı, halsızlıq, süstlük kimi simptomlar
üstünlük təşkil edir. Öskürək quru olur. Adətən atipik pnevmoniyalar
üçün toksikoz xarakterik deyil. Hərarət mikoplazmoz zamanı yüksək
olur, xlamidioz zamanı isə 1-6 aylıq körpələrdə olmur.
М. Pneumonia tərəfindən törədilən atipik pnevmoniyalar əksər
hallarda çox saylı xırdaköpüklü assimetrik xırıltılarla müşahidə
olunan yayılmış bronxitlə yanaşı gedir və bu hal diaqnostik
əhəmiyyət daşıyır (C).
LABORATOR VƏ İNSTRUMENTAL MÜAYİNƏLƏR
Rentgenoqrafiya
Pnevmoniyanın diaqnostikasında döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası
“qızıl standart” hesab olunur (A).
Xəstəliyin ağırlığını təsdiqləyən və antibakterial terapiyanın
seçilməsinə kömək edən aşağıdakı meyarlar qiymətləndirilir:
infiltrasiyanın ölçüləri və yayılması
plevral ekssudatın mövcudluğu
ağciyər parenximasının destruksiyası
Kontrol rentgenoqrafiya
Müalicənin harada (xəstəxanada və ya ev şəraitində)
aparılmasından asılı olmayaraq, klinik təzahürlərin nəzərə çarpan
müsbət dinamikası zamanı kontrol rentgenoqrafiya aparılmasına
ehtiyac yoxdur (B).
Kontrol rentgenoqrafiyanın aparılması fəsadlaşmış və ağır
pnevmoniyalar zamanı, həmçinin müalicə başladıqdan 4-5 həftə
ərzində müsbət nəticə olmadıqda məqsədəuyğundur (bax: effektli
müalicə meyarları).
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
16
USM və endoskopik müayinə
Şüa ilə yüklənmənin səviyyəsini azaltmaq məqsədi ilə USM
plevritlər və fəsadlaşmış pnevmoniyalar zamanı tövsiyə edilir.
Endoskopik müayinə yad cisim və ya bronxların vərəminə şübhə
olduqda özünü doğruldur.
KT yalnız şübhəli hallarda (aparılan müalicəyə cavab olmadıqda
və ya xəstəliyin süst, gizli və uzun müddət aşkarlanmayan
simptomlarla müşahidə olunan gedişi) differensial diaqnoz məqsədi
ilə aparılır.
Laborator müayinə
Pnevmoniya ehtimal olunan bütün xəstələrdə periferik qanın
müayinəsi aparılmalıdır. Neytrofil leykositoz
12·10
9
/l və sola
meyllilik koklarla törədilmiş infeksiyanın yüksək ehtimalına işarə
edir,
30-40·10
9
/l - həyatının ilk ayında xlamidiyalı pnevmoniya ilə
xəstələnmiş uşaqlar üçün xarakterikdir.
Leykopeniya
3·10
9
/l və ya leykositoz
25·10
9
/l pnevmoniyanın
gedişində proqnostik baxımdan arzuolunmaz əlamətdir.
EÇS, CRZ və kəskin fazanın başqa zülallarının konsentrasiyası
pnevmoniya (xüsusilə pnevmokok ilə törədilmiş) zamanı artmasına
baxmayaraq (B), bu müayinələrin rutin (bütün pnevmoniyalı xəstələr
üçün) qaydada aparılması tövsiyə olunmur.
Hematoloji dəyişikliklərin olmaması xəstələrin yarısında
müşahidə olunur və pnevmoniyanı istisna etmir (B).
Qanın biokimyəvi analizi hospitalizasiyaya ehtiyacı olan ağır
pnevmoniyalı uşaqların standart müayinə metodudur. Təyin olunur:
qara ciyər fermentlərinin aktivliyi
sidik cövhərinin və kreatininin səviyyəsi
elektrolitlərin səviyyəsi
qanın turşu-qələvi müvazinəti
Klinik hipoksemiya, taxipnoe əlamətləri olan uşaqlara və kiçik
yaşlı bütün uşaqlara pulsoksimetriya aparılması tövsiyə olunur
(hemoqlobinin oksigen ilə doyma dərəcəsinin faizlə miqdarının
monitorinqinin aparılması üçün sadə, qeyri-invaziv metod).
Müalicəyə tabe olunmayan hallarda və xəstəxanadaxili
pnevmoniyalar zamanı etioloji diaqnostikanın aparılması tövsiyə
olunur. 10-40% hallarda qanın əkilməsi müsbət nəticə verir.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
17
7-10 yaşadək uşaqlarda bəlğəmin götürülməsi texniki
çətinliklərlə bağlı olduğuna görə bəlğəmin mikrobioloji müayinəsi
pediatriyada geniş tətbiq olunmur. Bronxoskopiya aparıldıqda burun-
udlaqdan, traxeostomadan və endotraxeal borudan aspiratlar
(biopsiya) mikrobioloji müayinə olunur. Həmçinin plevranın
daxilindən (tərkibindən) götürülən punktatın əkilməsi mümkündür.
Xəstəliyin etiologiyasını dəqiqləşdirmək üçün seroloji müayinə
metodlarından istifadə olunur. Kəskin və rekonvalessent dövrdə
götürülmüş ikili zərdablarda spesifik anticisim titrlərinin artması
pnevmoniyanın mikoplazma və ya xlamidiya etioloqiyasını təsdiq
edə bilər. Epidemioloji əhəmiyyəti olan lateks-aqqlutinasiya,
qarşılıqlı immuoelektroforez, İFA, PZR və s. antigenlərin aşkarlama
metodları etibarlıdır, lakin müalicə taktikasının seçiminə təsir etmir.
DİFFERENSİAL DİAQNOZ
1 yaşa qədər dövrdə:
aspirasiya
bronxlarda yad cisim
əvvəllər diaqnozu qoyulmayan traxeoezofaqal fistula,
qastroezofaqeal reflyuks
İnkişaf qüsurları:
ürəkdə
ağciyərlərdə (ağciyərin payında emfizema)
iri damarlarda
mukovissidoz
α-аntitripsinin defisiti
bronx-ağciyər displaziyası
2-3 yaşlı və daha böyük uşaqlarda müalicəyə çətin tabe olan
pnevmoniyalar zamanı aşağıdakıları istisna etmək lazımdır:
Kartaqener sindromu (üç simptomdan ibarət olan (daxili
orqanların tərsinə yerləşməsi – situs viscerus inversus, xroniki
ağciyər-bronx patologiyası və sinusorinopatiya) anadangəlmə
kombinə olunmuş inkişaf qüsuru)
Ağciyər hemosiderozu
Ekzogen allergik alveolit (allergik iltihaba meyli olan şəxslərdə
tənəffüs yollarına müxtəlif antigenlərin düşməsi nəticəsində
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
18
inkişaf edir (un tozu, göbələklərin sporları, müxtəlif ifrazatların
zülalları, quş tükü). Klinik və rentgenoloji simptomlar
pnevmoniya ilə oxşardır, lakin ondan fərqli olaraq antibakterial
terapiyanın effekti olmur. Nəticədə diffuz fibroz inkişaf edir və
tənəffüs funksiyasının kəskin azalması müşahidə olunur. Səbəb
olan antigenlə presipitasiya reaksiyası diaqnozu təsdiqləyir.
Selektiv IgA defisiti.
Obliterasiya olunan bronxiolit.
Differensial diaqnoz traxeya və bronxların endoskopik
müayinəsi, ağciyərlərin stinsiqrafiya və angioqrafiyası,
mukovissidozun təyini üçün aparılan tər və başqa sınaqların, α
1-
antitripsinin konsentrasiyasının müəyyənləşdirilməsi əsasında
aparılır.
Bütün yaş qruplarında ağciyərlərin vərəmi diaqnozunu istisna
etmək lazımdır.
İmmunitetində ağır qüsurları olan pasiyentlərdə ağciyərlərin
rentgenoqramında ocaqlı-infiltrativ dəyişikliklərin və təngnəfəsliyin
meydana çıxdığı zaman ağciyərlərin əsas patoloji prosesə cəlb
olunmasını istisna etmək lazımdır (məsələn birləşdirici toxumanın
sistemli xəstəlikləri) və həmçinin yuxarıda adı çəkilən simptomlar
aparılan müalicənin nəticəsi ola bilər (ağciyərlərin dərmanlarla
zədələnməsi, şüa pnevmoniti və s.).
Beləliklə uşaq və yeniyetmə dövründə pnevmoniyaların
diaqnostikasının xüsusiyyətlərini aşağıdakı əsas müddəalarla
formalaşdırmaq olar.
Uşaq və yeniyetmədə ağciyərlərdə müvafiq auskultativ
dəyişikliklər və intoksikasiya simptomları və/və ya xüsusilə
qızdırma ilə müşayiət olunan kəskin öskürək və/və ya
təngnəfəslik yarandığı halda “pnevmoniya” diaqnozunu ehtimal
etmək lazımdır
Döş qəfəsinin rentgenoqramında ağciyərlərdə infiltrativ
dəyişikliklərin mövcudluğu diaqnoz meyarıdır
“Pnevmoniya” diaqnozunun ehtimal olunması və xüsusilə onun
klinik-rentgenoloji təsdiqlənməsi, antibiotikin ilk dozasının
dərhal yeridilməsinə və pasiyentin müalicəsi aparılan yerin
(ambulator və ya stasionar) müəyyənləşdirilməsinə göstərişdir
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
19
Yalnız antibakterial müalicəni başladıqdan və müalicə aparılan
yeri müəyyənləşdirdikdən sonra etioloji diaqnostika haqqında
düşünmək lazımdır .
MÜALİCƏ
Pnevmoniyanın müalicəsi, həmçinin pnevmoniya diaqnozu
ehtimal olduqda antibakterial terapiyanın təyinindən və müalicə
aparılan yerin (ambulatoriya və ya stasionar) müəyyənləşdiril-
məsindən başlanmalıdır.
Hospitalizasiyaya göstəriş
Xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi və arzuolunmaz gedişat üçün risk
faktorlarının mövcudluğu xəstəxanaya göndəriş üçün göstərişdir.
Xəstəliyin ağırlığını müəyyən edən amillər:
6 aydan kiçik uşaqlar (prosesin ağırlığından və yayılmasından
asılı olmayaraq)
krupoz pnevmoniyalar zamanı – 3 yaşadək uşaqlar
fəsadlaşmış pnevmoniyalar (yaşından asılı olmayaraq)
hipoksiya simptomları (saturasiyanın səviyyəsi О
2
≤ 92%,
sianoz)
təngnəfəslik (yenidoğulmuşlarda tənəffüsün sayı dəqiqədə 70 və
daha çox, böyük yaşlı uşaqlarda 50 və daha çox)
çətinləşmiş tənəffüs
1 yaşadək uşaqlarda – apnoe, iniltili tənəffüs; daha böyük
uşaqlarda xırıltılı tənəffüs
qidalanmadan imtina
dehidratasiyanın nəzərə çarpan simptomları
ambulator müalicənin başlanğıcından 36-48 saat sonra müsbət
dinamika olmadıqda
ağciyərlərin iki və daha çox payının zədələnməsi (yaşından asılı
olmayaraq)
plevral mayenin (ekssudatın) mövcudluğu (yaşından asılı
olmayaraq)
Xəstəliyin arzuolunmaz gedişatının risk faktorlarına aiddir:
ağır premorbid patologiyası olan uşaqlar
adekvat qulluğun və ev şəraitində həkim təyinatının yerinə
yetirilməsinin mümkünsüzlüyü (sosial cəhətdən uğursuz ailələr,
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
20
yaşayış üçün yararsız olan sosial-məişət şəraitinin olması, o
cümlədən yataqxanalar, qaçqınlar və məcburi köçkünlərin
məskunlaşdığı ərazilər və s., valideynlərin dini əqidələri və s.)
İntensiv reanimasiya şöbəsində müalicəyə göstərişlər:
1 yaşadək uşaqlarda dəqiqədə 80-dən artıq və 1 yaşdan böyük
uşaqlarda dəqiqədə 60 TS və daha çox olan təngnəfəslik
tənəffüs zamanı vidaci çuxurunun içəri dartılması;
iniltili tənəffüs, tənəffüs ritminin pozulması (apnoe, qaspslar);
kəskin ürək-damar çatışmazlığı əlamətləri;
müalicəyə tabe olmayan hipertermiya və ya proqressivləşən
hipotermiya
huşun pozulması, qıcolmalar
Antibakterial terapiya
Pnevmoniya diaqnozu təsdiq olunduqda və ya ağır vəziyyətdə
olan xəstədə pnevmoniya diaqnozu ehtimal olunduqda
təxirəsalınmaz antibakterial terapiya başlanmalıdır.
Antibiotiklərin parenteral yeridilməsinə göstərişlər:
1 yaşadək uşaqlar
ağır pnevmoniya ilə xəstəxanaya göndərilən pasiyentlər
antibakterial dərman vasitələrinin daxilə
qəbulunun
mümkünsüzlüyü (aramsız qusma və s.)
Pasiyentlərin əksəriyyətinə ambulator şəraitdə alınan peroral
antibakterial terapiya adekvat müalicəni təmin edir.
Ağır olmayan pnevmoniyalar zamanı 36-48 saat, ağır
pnevmoniyalar zamanı 72 saat ərzində klinik effektin olmaması və
arzuolunmaz əlavə təsirlərin inkişafı dərman vasitəsinin
dəyişdirilməsinə göstərişdir (А).
Antibiotikin seçimində aşağıdakı meyarlar nəzərə alınmalıdır:
uşağın yaşı
klinik simptomlar
müəyyən ərazidə mikroorqanizmlərin rezistentliyi haqqında
epidemioloji məlumat
Xəstəliyin qeyri-kafi proqnozunun risk faktorları mövcuddursa,
müalicəni geniş təsir spektrli antibiotiklərdən başlayır və laborator
müayinənin nəticələrinə görə dar təsir spektrli antibiotiklərlə əvəz
edirlər. Antibiotiklərin dozaları haqqında Əlavəyə bax.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
21
Cədvəl 3. Xəstəxanadankənar qazanılmış pnevmoniyalar zamanı
ilkin dərman vasitəsinin seçimi
Yaş, forma
Etiologiya
İlkin dərman
Dostları ilə paylaş: |