vasitəsi
Təsirsiz
olduqda, əvəz
olunması
1-6 ay, tipik
(febril,
infiltrativ və ya
ocaqlı kölgə
ilə)
Е.соli, başqa
enterokoklar,
stafilokok nadir
hallarda
pnevmokok və
Haemophilus
influenzae b tipli
Peroral: inhibitordan
müdafiə olunmuş
penisillin,
v/d, ə/d ampisillin +
oksasillin,
inhibitordan müdafiə
olunmuş penisillin,
və ya sefazolin +
aminoqlikozid
v/d, ə/d II-III
nəsil
sefalosporinlər,
vankomisin,
karbopenemlər
1-6 ay, atipik
(afebril,
rentgenoqram-
da diffuz
dəyişikliklər)
Chlamydia
trachomatis
nadir hallarda
P. carinii
Ehtimal olunur:
М. hominis
U. urealytikum
Peroral makrolid
Peroral
kotrimoksazol
6 ay-15 yaş,
tipik
fəsadlaşmamış
(rentgenoqram-
da homoqen
kölgə)
Pnevmokok
(+Haemophilus
influenzae
kapsulsuz)
Amoksisillin
Azitromisin
(laktamlara qarşı
dözümsüzlük
hallarında)
Amoksosillin
+
klavunat
turşusu,
sefalosporin
I-II nəsil,
linkomisin
6 ay-15 yaş,
atipik
(rentgenoqram-
da qeyri-
homogen
kölgə)
Mycoplasma
pneumonia,
C. pneumonia
Makrolid
(azitromisin)
Doksisiklin
(8 yaşdan
böyük
uşaqlar)
6 ay-15 yaş,
fəsadlaşmış
(plevrit,
destruksiya)
Pnevmokok və
Haemophilus
influenzae b tipi
nadir hallarda
streptokok
ə/d, v/d ampisillin və
ya sefazolin 5
yaşadək sefuroksim,
amoksisillin +
klavunat turşusu
Sefalosporin
III nəsil
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
22
Antibakterial terapiyanın müddəti
Antibiotik adekvat seçildikdə və xəstənin vəziyyəti yaxşılaş-
dıqda terapiyanın müddəti 4-6 gün təşkil edir, ağır və fəsadlaşmış
formalarda müalicə 7-10 və daha çox gün davam edir. Qızdırma
düşdükdən sonra antibakterial terapiya 2 gün davam etdirilməlidir.
Simptomatik və patogenetik terapiya
(göstəriş varsa)
İnfuziya terapiyasının aparılmasına göstərişlər nəzərə çarpan
eksikoz, kollaps, mikrosirkulyasiyanın pozulması, (DDL)–
sindromunun inkişafı təhlükəsindən ibarətdir; infuziyanın həcmi
20-30 ml/kq/gün dozadan artıq olmamalıdır (А), bu həcm gün
ərzində bərabər bölünür, kolloid məhlullar ümumi həcmin 1/3-ni
təşkil etməlidir. Qanda turşu-qələvi müvazinətinin səviyyəsini
təyin etmədən qələvi məhlullarının yeridilməsi yalnız
təxirəsalınmaz tədbir kimi DDL sindromunun inkişafı və
mikrosirkulyasiyanın pozulması hallarında mümkündür.
Yadda saxlamaq lazımdır ki, hidratasiya adekvat aparılmalıdır,
çünki xüsusilə parenteral yeridildikdə antidiuretik hormonun ifrazı
nəticəsində bədəndə mayenin yığılması hiperhidratasiya təhlükəsi
yaradır (beyin, ağciyər ödemi ehtimalı var). İnfuziya terapiyasının
aparılmasına göstərişlər:
nəzərə çarpan eksikoz
kollaps
mikrosirkulyasiyanın pozulması
DDL sindromun təhlükəsi
Fəsadlaşmamış və fəsadlaşmış pnevmoniyaların əksər hallarında
peroral hidratasiya kifayət edir (А). Peroral hidratasiya üçün
məhlullara (“reqidron” və s.) su, çay, şirələr əlavə edilir. Mayelərin
həcmi 700-1000 ml-dən az olmamalıdır.
Hərarət salan dərman vasitələrinin təyini müalicənin
effektliyinin qiymətləndirilməsini çətinləşdirdiyinə görə
pnevmoniyalar zamanı arzuolunmazdır.
İstisna hallar
aşağıdakılardır:
3 ayadək uşaqlarda qızdırmanın ≥ 38ºС olması
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
23
yanaşı gedən ağır xəstəliklər zamanı qızdırmanın ≥ 38.5ºС
olması
febril qıcolmalar, qıcolmalara meyllilik
tab gətirə bilinməyən qızdırma
metapnevmonik plevrit
Birinci sıra standart qızdırma əleyhinə vasitə – parasetamolun
(А) birdəfəlik dozası 10-15 mq/kq təşkil edir (gündə 60 mq/kq-dək).
İbuprofen – iltihab əleyhinə qeyri-steroid dərman vasitələri
sırasından tövsiyə olunan dozada 6-10 mq/кq (20-40 mq/кq gündə) –
effektivliyinə görə parasetamol ilə müqayisə edilə bilər. İltihab
əleyhinə periferik təsir göstərdiyinə görə mədənin selikli qişasına
təsir ehtimalını nəzərə alaraq, onu ikinci sıra qızdırma əleyhinə
dərman vasitəsi kimi nəzərə çarpan iltihab komponenti və ağrı
reaksiyası ilə müşayiət olunan hallarda istifadə etmək tövsiyə olunur.
Dəmir dərman vasitələri kəskin dövrdə təyin olunmur,
infeksion anemiya xəstəliyin 3-4-cü həftəsində öz-özünə sağalır
və ya 3-4 həftədən sonra Hb səviyyəsi dərman müalicəsi tətbiq
olunmadan normallaşır. Kəskin qanaxmalar, Hb konsent-
rasiyasının 30-40 q/l-dən aşağı olması hemotransfuziyalara
göstərişdir
İmmunoterapiya.
Hiperimmun plazmanın və spesifik
immunoqlobulinlərin (stafilokok, göy irinli çöplər və s.) effektliyi
adekvat antibiotikoterapiya aparıldıqda şübhəlidir (С). Plazmanın
yeridilməsi yalnız hipoproteinemiya zamanı özünü doğruldur.
V/d immunoqlobulinin yeridilməsi immunoqlobulin səviyyəsi
azalanda, septiki vəziyyətlərdə vaxtından əvvəl doğulmuşlara
tövsiyə olunur
Ümumimöhkəmləndirici, stimullaşdırıçı, antihistamin
vasitələr, immunomodulyatorlar müalicəni bahalandıraraq
yanaşı reaksiyaların səbəbi olur və xəstəliyin gedişinə müsbət
təsir göstərmir (С)
Qeyri-medikamentoz terapiya, bəlğəmin ifraz olunması
metodlarını daxil etməklə, kəskin dövrdə əhəmiyyətli olmur.
Fizioterapevtik prosedurlar poliklinikada superinfeksiya
təhlükəsini yaradır və gərəksizdir. Müalicəvi idman, tənəffüs
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
24
gimnastikası (ambulator) plevral dəyişikliklərin geri dönməsinin
tezləşməsi üçün tövsiyə olunur
О
2
-terapiya hipoksemiya zamanı reanimasiya şöbəsində aparılır
Öskürəyi sakitləşdirən dərman vasitələrinin təyini tövsiyə
olunmur
Rejim və pəhriz
Bədən hərarəti normallaşdıqdan sonra yataq rejimi yüngülləşir
Soyuq hava tənəffüsün dərinləşməsinə və tezliyinin azalmasına
səbəb olduğu üçün otağın havası dəyişdirilməlidir
Müalicə effektiv aparıldıqdan 6-10 gün sonra ümumi rejimə və
gəzintilərə keçmək olar
İdman ilə məşğul olma qeyri-ağır pnevmoniya keçirdikdən 6
həftə, fəsadlaşmış pnevmoniya keçirdikdən 12 həftə sonra
tövsiyə olunur (ağciyərlərin qan dövranının funksional
bərpasından sonra)
Pəhriz və vitaminlərin təyini tövsiyə olunmur (iştaha tez bir
zamanda bərpa olunur)
Effektli müalicənin meyarları:
Tam effekt: təngnəfəsliyin azalması, ümumi vəziyyətin və
iştahanın yaxşılaşması fonunda ağırlaşmamış pnevmoniyalar
zamanı 24-48 saatdan sonra və ağırlaşmış pnevmoniyalar zamanı
72 saatdan sonra bədən hərarətinin 38°С-dən aşağı enməsi. Bu
müddətdə ağciyərlərdə dəyişikliklər artmır (olduğu kimi qalır) və
ya azalır.
Natamam effekt: yuxarıda göstərilən müddətlərdə bədən
hərarətinin 38°С səviyyəsində saxlanması fonunda, toksikozun
dərəcəsinin və təngnəfəsliyin azalması, iştahanın yaxşılaşması,
rentgenoqramda mənfi dinamikanın olmaması. Antibiotikin
dəyişdirilməsi tələb olunmur.
Effektin olmaması: vəziyyətin pisləşməsi fonunda hərarətin 38°С
və daha çox olması və/və ya ağciyərlərdə, plevral boşluqda
dəyişikliklərin artması (ekssudat həcminin və sitozun artması).
Xlamidioz və pnevmosistoz zamanı təngnəfəsliyin və
hipoksemiyanın şiddətlənməsi. Antibiotikin dəyişdirilməsi tələb
olunur.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
25
FƏSADLAR
Pnevmoniyaların aşağıdakı fəsadları ola bilər:
ağciyərdaxili destruktiv proseslər
plevral fəsadlar
piopnevmotoraks
Ağciyərdaxili destruktiv proseslər – ağciyərlərdə hüceyrə
infiltratlarının yerində əmələ gələn bulla və abseslərin yaranması ilə
keçən pnevmokokun və stafilokokun bəzi serotipləri, b tipli
Haemophilus influenzae, hemolitik streptokokk, klebsiella, göy irinli
çöplər ilə törədilən irinləmələrdir. Xəstəliyin ilk günlərindən hüceyrə
infiltratı inkişaf etdiyinə görə əksər hallarda antibiotiklərin təyini
xəstəliyin gedişinə təsir etmir. Ağciyər irinliyi boşalanadək davamlı
qızdırma, neytrofil leykositoz davam edir. İrin bronxlarda (öskürəyin
güclənməsi ilə müşahidə olunur) və ya plevranın boşluğunda
toplanır, bu da piopnevmotoraksla nəticələnir.
Plevral fəsadlar
Pnevmoniya tez-tez sinpnevmonik (parapnevmonik) plevritlərlə
müşayiət olunur. Bu plevritlər pnevmoniya ilə eyni zamanda inkişaf
edir.
Metapnevmonik plevrit pnevmoniyanın sağalma fonunda
müalicənin təsiri altında əmələ gəlir.
Sinpnevmonik plevrit hər hansı bir bakteriya ilə törədilə bilər:
infeksiyalaşma xəstəxanadan kənarda baş veribsə – pnevmokok,
nadir hallarda Haemophilus influenzae b tipli, xəstəxanadaxili
infeksiyalaşma zamanı – stafilokok, psevdomanada, nadir hallarda
anaeroblar. Mikoplazma və adenoviruslarla törədilən plevritlərin rast
gəlinmə ehtimalı azdır. Ekssudat yalnız diafraqmal sinusda təyin
olunur, lakin plevral boşluğun bir yarısını tuta bilər, nadir hallarda
ikitərəfli olur. İrinli ekssudat – aşağı рН (7,0–7,3), sitoz 5000-dən
artıq leykositlərlə (əksər hallarda polinuklearlar), fibrinoz-irinli
ekssudat – рН 7,3-dən cox, sitoz 3000 – 5000 1 mkl ilə səciyyələnir.
Plevritlərin törədicisindən asılı olaraq ekssudatın əlaməti:
pnevmokok – ekssudat qatı deyil, adətən fibrin lopaları
müşahidə olunur
Haemophilus influenzae b tipli – hemmoragik xarakter daşıyır
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
26
Stafilokok – irin qaymağa bənzəyir
psevdomanada – göy-yaşıl rəngdədir
çürüntü qoxusundan anaerob prosesi ehtimal etmək olar.
Adekvat antibakterial müalicə aparıldıqda ekssudatın irinli
xarakteri keçir, plevritin sağalması pnevmoniyanın sağalması ilə
paralel gedir, lakin mayenin tam çəkilməsi 3-4 həftədən artıq davam
edə bilər. Terapiya qeyri adekvat olduqda seroz – fibrinoz ekssudat
arta və irinləyə bilər.
Metapnevmonik plevrit, adətən pnevmokok, nadir hallarda
hemofilyus infeksiyaları zamanı inkişaf edir. Seroz-fibrinoz ekssudat
pnevmoniyanın sağalma fazasında qızdırma 1-2 gün normallaşandan
və ya subfebril olduqdan sonra əmələ gəlir. Metapnevmonik plevrit
ağciyərlərdə destruktiv dəyişikliklərlə paralel (yanaşı) inkişaf edir.
Metapnevmonik plevrit üçün yüksək hərarət (39,5-40°С), ümumi
vəziyyətin nəzərə çarpan pozulması, qidalanmadan tam imtina
xarakterikdir. Qızdırmanın müddəti orta hesabla 7 gündür (5-10
gün), antibakterial terapiya təsir etmir (qeyri-mikrob qızdırma).
Rentgenoqrafiya zamanı qabırğaların kənarında fibrinin çökməsi ilə
müəyyənləşən şaquli sərhəd və bol ekssudat təyin olunur. Ayrı-ayrı
uşaqlarda EKQ və ExoKQ vasitəsi ilə perikard boşluğunda maye
əlamətləri aşkarlanır. Leykositoz azalır, EÇS 50-60 mm/s-dək artır,
bəzi hallarda 3-4 həftə ərzində saxlanılır.
İlk günlərdə ekssudatın çəkilməsi məqsədi ilə aparılan plevral
punskiya mayenin təkrar yığılmasının qarşısını almır. Fəsadlaşma
başlayandan 3-4 gün sonra isə fibrinin çökməsi səbəbindən ekssudatı
artıq çəkmək mümkün olmur. Bu dövrdə döş qəfəsinin deformasiyası
da artır. Fibrinin tədricən çəkilməsi, adətən 6-8 həftə davam edir.
Həmin prosesin belə uzunmüddətli olması qanın fibrinolitik
aktivliyinin aşağı olması səbəbindən baş verir ki, bu da plevritin
həmin növü üçün səciyyəvidir.
Plevritlərin müalicəsi
Sinpnevmonik plevritlərdə antibiotikin seçimi ağır
pnevmoniyalar zamanı olduğu kimidir, ekssudatın müayinəsinin
nəticəsinə əsaslanaraq korreksiyanın aparılması mümkündür.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
27
Plevral punksiya diaqnostika üçün vacibdir, plevradaxili
antibiotikin yeridilməsi plevritin gedişinə təsir etmədiyi üçün
məqsədəuyğun deyil. Sistem antibiotiklər plevra boşluğuna asanlıqla
keçir. Ekssudat məhdud miqdarda yığıldıqda və antibakterial terapiya
qənaətbəxş olduqda 1-2 punksiya kifayət edir.
Ağciyərlərin sıxılması və ekssudatın sürətlə yığılması zamanı 1-2
punksiyadan sonra plevral boşluğun drenajı zəruridir; eksudasiyanın
kəsilməsi və hərarətin davamlı normallaşması drenajın çıxarılmasına
göstərişdir.
Metapnevmonik plevritlər zamanı drenaj qoymağa və antibiotikin
dəyişdirilməsinə göstəriş yoxdur (C), leykositozun azalmasından
sonra peroral dərman vasitələrinə keçmək olar.
QSİƏDV (ibuprofen və s.) və ya qlükokortikoidlərin
(prednizolon per os 1mq/kq gündə, 2-4 gün) təyini sağalma prosesini
tezləşdirir (С).
Piopnevmotoraks
Piopnevmotoraks – irinli ekssudat və onun üzərində olan hava
boşluğunun yığılması ilə müşayiət olunan ağciyər absesinin və ya
bullanın plevra boşluğuna açılmasının nəticəsidir. Klapan mexanizmi
vasitəsilə plevra boşluğunda havanın artması divararasının yerinin
dəyişməsi ilə nəticələnir. Piopnevmotoraks kəskin inkişaf edir –
güclü ağrı, dispnoe, tənəffüs çatışmazlığı əmələ gəlir. Nadir hallarda
pnevmotoraks gizli inkişaf edir, absesin açılması hərarətin müvəqqəti
enməsinə, ümumi vəziyyətin yaxşılaşmasına səbəb olur, lakin 1-2
gündən sonra plevranın iltihab prosesinə cəlb olunduğu üçün ümumi
vəziyyət yenidən pisləşir.
Profilaktika
Virus infeksiyalarının profilaktikası üçün:
Döşlə (ana südü ilə) qidalanma
Passiv siqaretçəkmədən çəkinmək
Virus infeksiyasının yayılmasının qarşısını almaq (məsələn: əlləri
yumaq, maskalardan istifadə etmək vasitəsi ilə)
Vaksinasiya
Vərəm ( А), göy öskürək ( А), qızılca ( А) peyvəndləri ilə
mütləq immunlaşdırma aparmaq
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
28
Qripəleyhinə vaksinasiya Azərbaycanda milli təqvimə daxil
olunmayıb, lakin könüllü olaraq mümkündür. Uşaqlarda
vaksinasiya payızda başlanılır, birinci il iki dəfə aparılır.
b tipli H. Influenza ilə törədilmiş infeksiyaya qarşı
vaksinasiya uşaqların həyatının ilk aylarında bu etiologiya ilə
ağır pnevmoniyaların 80% (С) və 22-26% bütün ağır
pnevmoniyalarla xəstələnmələrin azalmasına (С) səbəb olur.
Polisaxarid pnevmokokk vaksin yalnız 2 yaşdan böyük
uşaqlarda immunogendir.
Konyuqasiya olunmuş pnevmokokk vaksinlər uşaqların
həyatının ilk aylarından immunogendilər.
Proqnoz
Pnevmoniyalı xəstələr əsasən tam sağalır, bir neçə ay qala bilən
ağciyər şəklinin güclənməsi və deformasiyası dəqiqləşdirici müayinə
və müalicə tələb etmir. Medikamentoz reabilitasiyanın aparılması
(ekstrakt aloe və başqa biostimulyatorlar) əsassız və yolverilməzdir.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
29
Ədəbiyyat:
1.
Black S.B. Posstlicensure evalution of the effectiveness of seven
valent pneu-mococcal conjugate vaccine / S.B. Black, H.R.
Shinefield, J. Hansen et al // Pediatr. Infect.Dis. J.- 2001 20 (12).-
1105-1107.
2.
Community - Acquired Pneumonia in Infants and Children//
American Family Physician. - September 2004. - Volume 70.-
Number 5.
3.
Guidelines for the Management of Community Acquired
Pneumonia in Children: British Thoracic Society Standards of
Care Committee Thorax 2002 57 (supple I)
4.
Guidelines for the Diagnosis and Management of Community
Acquired Pneumonia Pediatric
5.
Juven T. Etiology of community acquired pneumonia in 254
hospitalized children / T. Juven, J. Mertsola, M. Waris et al //
Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000 19 .-293.
6.
Management of the child with a serious infection or severe
malnutrition: Document WHO/FCH/CAH/00.1. – WHO Geneva,
2000.
7.
Wubbel L. Etiology and treatment of community acquired
pneumonia in ambulatory children/ L. Wubbel, L. Muniz, A.
Ahmed et al // Pediatr. Infect. Dis. J. - 1999 18 .- 98-104.
8.
Классификация
клинических
форм
бронхолегочных
заболеваний у детей // Вестник перинатологии и педиатрии.–
1996-41, 6. - С. 52-55.
9.
Клинические рекомендации. Педиатрия / под ред.
А.А.Баранова. – М.: ГЕОТАР – Медиа, 2007. – 272 с.
10.
Руководство по амбулаторно – поликлинической педиатрии /
под ред. А.А. Баранова.- 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЕОТАР-
Медиа, 2009. – 592с.
11.
Таточенко В.К. Этиологический спектр пневмоний у детей/
В.К. Таточенко, Л.К. Катосова, А.М. Федоров //
Пульмонология 2. - 1997. - 29-35.
12.
Техническая база для рекомендаций ВОЗ по ведению
больных пневмонией детей: Документ WHO/А … /91/20. -
WHO Geneva, 1991.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
Əlavə
1 aydan böyük uşaqlarda pnevmoniyanın müalicəsi üçün göstərişlər və dozalar
Аntibiotik Yeridilmə yolları və dozalar
Dostları ilə paylaş: |