Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi
Kollegiyasının 27 fevral 2012-ci il tarixli
05 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
KƏSKİN KORONAR SİNDROMUN
DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ
KLİNİK PROTOKOL
Bakı - 2012
54.101
K 59
K 59 Kəskin koronar sindromun diaqnostika və müalicəsi üzrə
klinik protokol. – 60 səh.
2
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
3
Klinik protokolun redaktoru:
C. Məmmədov
Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və
İslahatlar Mərkəzinin direktoru, t.f.d.
Klinik protokolun tərtibçilər heyəti:
F.Quliyev Səhiyyə Nazirliyinin baş kardioloqu,
Ə. Əliyev adına Azərbaycan Dövlət
Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutunun
prorektoru,
kardiologiya
kafedrasının
müdiri, professor, t.e.d.
M. Baxşıyev Azərbaycan Tibb Universitetinin I daxili
xəstəliklər və reanimasiya kafedrasının
professoru, t.e.d.
K. Zahidova
Ə. Əliyev adına Azərbaycan Dövlət
Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutunun
kardiologiya
kafedrasının dosenti, t.f.d.
R. Nəcəfov
C. Abdullayev adına Elmi-Tədqiqat
Kardiologiya
İnstitutunun miokard infarktı
şöbəsinin elmi işçisi, t.f.d.
L. Orucova
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin
Tibbi
keyfiyyətin standartları şöbəsinin
həkim-metodisti
Rəyçi:
A. Baxşəliyev
C. Abdullayev adına Elmi-Tədqiqat
Kardiologiya
İnstitutunun direktoru,
professor,
t.e.d.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
4
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri
Sübutların
etibarlılıq
dərəcəsi
Sübutların mənbələri
(elmi tədqiqatların tipləri)
Ia
Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya
randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT)
alınmışdır
Ib
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır
IIa
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır
IIb
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-
eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
III
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli,
korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi)
alınmışdır
IV
Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə
əsaslanmışdır
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
5
Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası
Tövsiyənin
etibarlılıq
səviyyəsi
Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq
dərəcəsi
A
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi,
sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun
populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv
ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia.
B
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların
yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud
Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli
tədqiqat, yaxud
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
C
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və
ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud
Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan
və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
D
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud
Ekspertlərin rəyi.
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının
göstəricisidir.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
6
İxtisarların siyahısı
AKC –
Avropa Kardioloqlar Cəmiyyəti
AÇFİ –
angiotenzinçevirici fermentin inhibitorları
ADF –
adenozin difosfat
AF –
atım fraksiyası
AHTV –
aktivləşmiş hissəvi tromboplastin vaxtı
AKK –
Amerika Kardiologiya Kolleci
AKŞ
– aorto-koronar şuntlama
ALV –
aktivləşmiş laxtalanma vaxtı
AMÇH –
aşağı molekulçəkili heparin
ARB –
angiotenzin-2 reseptor blokatorları
ASLx –
aşağı sıxlıqlı lipoproteinli xolesterin
AT –
arterial təzyiq
AÜA –
Amerika Ürək Assosiasiyası
AV –
atrioventrikulyar
BKİ –
bədən kütləsinin indeksi
BNN –
beynəlxalq normalaşdırılmış nisbət
BNP –
B-tip natriumuretik peptid
ÇMS –
çılpaq metal stent
d/a –
dərialtı
DÖS –
dərmanla örtülmüş stent
GRACE –
Global Registry of Acute Coronary Events (Kəskin
Koronar Halların Qlobal Registri, beynəlxalq
məlumatlar bazası)
Eİ –
etibar intervalı
EKQ –
elektrokardioqram
ExoKQ –
exokardioqrafiya
FOH –
fraksiya olunmamış heparin
FS –
funksional sinif
HİT –
heparinlə induksiya olunmuş trombositopenya
KFK –
kreatininfosfokinaza
KFK–MB –
kreatininfosfokinazanın MB fraksiyası
KKB –
kalsium kanallarının blokatorları
KKS –
kəskin koronar sindrom
KrKl –
kreatinin klirensi
KMİ
– kəskin miokard infarktı
KT –
kompüter tomoqrafiya
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
7
KVA –
K vitamininin antaqonistləri
Mİ –
miokard infarktı
MRT –
maqnit rezonans təsviri
NT-proBNP
– B-tip natriumuretik peptidin N-terminal
prohormon fraqmenti
PKM –
perkutan koronar müdaxilə
QFS –
qlomerulyar filtrasiya sürəti
QLV –
qanın laxtalanma vaxtı
QP IIb/IIIa RB
– qlikoprotein IIb/IIIa reseptor blokatorları
QSİƏP –
qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar
QSS –
qeyri-sabit stenokardiya
RN –
risk nisbəti
SAT – sistolik arterial təyziq
SC –
sabit cərəyan
SM –
sol mədəcik
SOG-1 –
siklooksigenaza-1
SS –
sabit stenokardiya
STQ –
ST-seqmentinin qalxması ilə gedən
STQO –
ST-seqmentinin qalxması olmayan
TBİ –
trombinin birbaşa inhibitorları
TIMI –
Thrombolysis in Myocardial Infarction Study
Group of Brigham and Women’s Hospital and
Harvard Medical School (Miokard Infarktında
Trombolizis üzrə Tədqiqat Qrupu)
TF4 –
4-cü trombositar faktor
ÜÇ –
ürək çatışmazlığı
ÜİX –
ürəyin işemik xəstəliyi
üTn İ –
ürək troponini İ
üTn T
– ürək troponini T
ÜVS –
ürək vurğularının sayı
v/d –
venadaxili
XBÇ
– xroniki böyrək çatışmazlığı
XBT-10 –
Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı
(10-cu baxış)
XBX
– xroniki böyrək xəstəliyi
yhCRZ –
yüksək həssaslıqlı C-reaktiv zülal
YSLx –
yüksək sıxlıqlı lipoproteinli xolesterin
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
8
Protokol ilkin səhiyyə xidmətləri səviyyəsində çalışan
kardioloqlar, ixtisaslaşmış təcili yardım həkimləri üçün nəzərdə
tutulmuşdur.
Pasiyent qrupu: ST-seqmentinin qalxması olan və olmayan
kəskin koronar sindromlu xəstələr
Protokol kəskin koronar sindromlu xəstələrin diaqnostikası və
müalicə üsullarına dair sübutlu təbabətə əsaslanan metodik
tövsiyələrin verilməsi məqsədini daşıyır.
ÜMUMI MÜDDƏALAR
Kəskin koronar sindrom (KKS) – qeyri-sabit stenokardiya (QSS)
və ya kəskin miokard infarktının (KMİ) olmasına şübhə yaradan
klinik simptomlar qrupudur. İlkin elektrokardioqrafik müayinənin
nəticələri əsasında KKS-nin iki forması müəyyən edilir:
ST-seqmentinin qalxması olmayan KKS (STQO KKS) və
ST-seqmentinin qalxması ilə müşahidə olunan KKS (STQ KKS).
KKS
–
ürəyin işemik xəstəliyinin (
ÜİX) kəskinləşməsi olan
xəstələrdə klinik riskin ilkin qiymətləndirilməsi və müalicə
taktikasının seçilməsi üçün zəruri olan ilkin diaqnozdur. KKS termini
yekun diaqnoz müəyyən edilənədək müalicə taktikasının operativ
seçilməsinin zəruriliyi ilə bağlı yaranmışdır. Bu termindən həkimin
xəstə ilə ilk görüşü zamanı istifadə edilə bilər, lakin sonradan belə
xəstəyə kəskin miokard infarktı və ya qeyri-sabit stenokardiya kimi
diaqnozlar qoyulmalıdır.
ST-SEQMENTİNİN QALXMASI OLMAYAN KƏSKİN
KORONAR SİNDROM
Epidemiologiya
Avropa statistikasına qörə STQO KKS-nin illik rastgəlmə tezliyi ST-
seqmentinin qalxması ilə gedən Mİ-yə (STQ Mİ) nisbətən daha çoxdur.
STQO KKS ilə xəstəxanaya il ərzində olan qəbul hər 1000 nəfər
əhaliyə 3 nəfərdir. Xəstəxana ölümü STQ Mİ olan xəstələr arasında
STQO KKS-li xəstələrə nisbətən daha çoxdur (uyğun olaraq 7%-ə
qarşı 5%), lakin xəstəliyin 6-cı ayında ölümün tezliyi hər iki hal üçün
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
9
eyniləşir (uyğun olaraq 13%-ə qarşı 12%).
Xəstəxanaya sağ çatan
xəstələr arasında aparılmış uzunmüddətli müşahidələr göstərir ki, 4 il
ərzində olan ölüm faizi STQO KKS-li xəstələrdə STQ Mİ-li xəstələrə
nisbətən 2 dəfə çoxdur.
XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT
I21
Miokard infarktı
I21.0
Miokardın ön divarının kəskin transmural infarktı
I21.1
Miokardın aşağı divarının kəskin transmural infarktı
I21.2
Miokardın digər dəqiqləşdirilmiş lokalizasiyalarının
kəskin transmural infarktı
I21.3
Miokardın dəqiqləşdirilməmiş lokalizasiyalı kəskin
transmural
infarktı
I21.4
Miokardın kəskin subendokardial infarktı
I21.9
Dəqiqləşdirilməmiş kəskin miokard infarktı
I22
Təkrar miokard infarktı
I22.0
Miokardın ön divarının təkrar infarktı
I22.1
Miokardın aşağı divarının təkrar infarktı
I22.8
Miokardın digər dəqiqləşdirilmiş lokalizasiyalı təkrar
infarktı
I22.9
Miokardın dəqiqləşdirilməmiş lokalizasiyalı təkrar infarktı
I23
Kəskin miokard infarktının bəzi cari ağırlaşmaları
I23.0
Hemoperikard - kəskin miokard infarktının yaxın
ağırlaşması kimi
I23.1
Qulaqcıqlararası arakəsmənin qüsuru - kəskin miokard
infarktının cari ağırlaşması kimi
I23.2
Mədəciklərarası arakəsmənin qüsuru - kəskin miokard
infarktının cari ağırlaşması kimi
I23.3
Hemoperikard əmələ gəlmədən, ürək divarının cırılması –
kəskin miokard infarktının cari ağırlaşması kimi
I23.4
Vətər xordasının cırılması – kəskin miokard infarktının
cari
ağırlaşması kimi
I23.5
Məməciyəbənzər əzələnin yırtılması - kəskin miokard
infarktının cari ağırlaşması kimi
I23.6
Ürək qulaqcığı və mədəciyinin trombozu, kəskin miokard
infarktının cari ağırlaşması kimi
I23.8
Kəskin miokard infarktının digər cari ağırlaşmaları
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
10
KLİNİK TƏSNİFAT
KKS-li xəstələrdə əsas simptom döş qəfəsindəki ağrılardır, lakin
xəstələrin təsnifatı elektrokardioqram (EKQ) əsasında aparılır.
KKS-li xəstələr iki qrupa bölünürlər:
Döş qəfəsində tipik ağrılar və ST-seqmentinin davamlı
qalxması (>20 dəq.) olan xəstələr. Bu STQ KKS adlanır və tac
damarların kəskin və tam tutulması nəticəsində baş verir. Bu
xəstələrin əksəriyyətində son nəticədə STQ Mİ diaqnozu qoyulur.
Terapevtik məqsəd birincili angioplastika və ya fibrinolitik
müalicə yolu ilə sürətli, tam və davamlı reperfuziyaya nail
olmaqdır.
Döş qəfəsində kəskin ağrılar olan, lakin ST-seqmentinin
davamlı qalxması olmayan xəstələr. Onlarda ST-seqmentinin
davamlı və ya keçici enməsi və T dişinin inverziyası, yastı T dişi,
T dişinin yalançı normallaşması olur və ya başlanğıcda EKQ-də
dəyişikliklər olmur. Belə xəstələrdə ilkin strategiya işemiyanın
yüngülləşdirilməsi, təkrar çəkilən EKQ ilə xəstələrin
monitorlanması və miokard nekrozu markerlərinin qanda
səviyyəsinin təkrar ölçülməsindən ibarətdir. Başlanğıcda qoyulan
STQO KKS işçi diaqnozu troponinlərin təyini əsasında sonradan
STQOMİ və ya QSS kimi təyin oluna bilər (şəkil 1). Sonradan
xəstələrin bir hissəsində simptomların səbəbinin ÜİX olduğu
istisna edilə bilər. Terapevtik müalicə son diaqnoza
əsaslanmalıdır.
DİAQNOSTİKA VƏ QİYMƏTLƏNDİRMƏ
KKS diaqnozu qoyulduqdan və diferensial diaqnostika
nəticəsində digər xəstəliklər istisna edildikdən sonra xəstələrin klinik
riski təkrar qiymətləndirilir və bu terapevtik müalicənin
aparılmasında əsas rəhbər rolu oynayır.
Simptom və əlamətlər
STQO KKS-nin klinik təzahürləri özünü geniş variantlarda
dəyişən simptomlarla göstərir. Ənənəvi olaraq bir sıra klinik
əlamətlər ayırd edilir:
Sakit halda əmələ gələn davamlı ağrılar (20 dəqiqədən artıq)
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
11
İlk dəfə baş verən stenokardiya (de novo) (Kanada Ürək-Damar
Cəmiyyətinə görə III funksional sinif (FS) stenokardiya)
Əvvəllər sabit gedişə malik olan stenokardiyanın sonradan qeyri-
sabit xarakter alaraq ağırlıq dərəcəsinə görə ən azı III FS
stenokardiyaya çevrilməsi ilə nəticələnən proqressivləşən
stenokardiya
Mİ-dən sonrakı stenokardiya
Davamlı ağrılar 80% xəstələrdə müşahidə edilir, lakin de novo və
ya proqressivləşən stenokardiyaya yalnız 20%-də təsadüf olunur.
Qeyd etmək vacibdir ki, KKS-nin ST-seqmentinin qalxması olan və
ya olmayan kimi nisbi bölünməsi simptomlara əsaslana bilməz.
STQO KKS-nin tipik klinik təzahürü döş sümüyü arxasında
sıxılma və ya yandırıcı, sol qola, boyuna və çənəyə yayılan fasiləli
(adətən bir neçə dəqiqə davam edən) və davamlı ağrılar ola bilər. Bu
şikayətlər tərləmə, ürəkbulanma, abdominal ağrılar, təngnəfəslik və
boğulma kimi digər simptomlarla müşayiət edilə bilər. STQO KKS-
nin atipik təzahürlərinə də az rast gəlinmir, bunlara epiqastral ağrılar,
yaxın vaxtlarda baş verən mədə-bağırsaq pozulmaları, kəskin döş
ağrıları, döş qəfəsində olan plevral tipli ağrılar və ya artan
təngnəfəslik aiddir. Atipik şikayətlər daha cavan (25-40 yaş), daha
yaşlı (>75 yaş) xəstələrdə, qadınlarda, diabetli, xroniki böyrək
çatışmazlığı olan və demensiyalı xəstələrdə müşahidə olunur. Döş
qəfəsində ağrıların olmaması, xəstəliyin tam aşkarlanmamasına və
müalicə olunmamasına gətirib çıxarır. Diaqnostik və terapevtik
çətinlik, xüsusilə də, EKQ-nin normal və ya normal kimi olduğu
hallarda meydana çıxır və əksinə, ilkin halda mədəcikdaxili
keçiricilik pozulması və ya əsasında SM hipertrofiyası kimi hallar
duran EKQ dəyişiklikləri olduqda özünü göstərir.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
Şəkil 1.
Kəskin koronar sindrom
un
Dostları ilə paylaş: |