Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Kollegiyasının 27 fevral 2012-ci il tarixli
Yüklə 1,65 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Kollegiyasının 27 fevral 2012-ci il tarixli 05 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
KƏSKİN KORONAR SİNDROMUN DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ KLİNİK PROTOKOL
54.101
K 59
K 59 Kəskin koronar sindromun diaqnostika və müalicəsi üzrə klinik protokol. – 60 səh.
2
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 3
Klinik protokolun redaktoru: C. Məmmədov Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və
İslahatlar Mərkəzinin direktoru, t.f.d. Klinik protokolun tərtibçilər heyəti: F.Quliyev Səhiyyə Nazirliyinin baş kardioloqu,
Ə. Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutunun prorektoru, kardiologiya kafedrasının
müdiri, professor, t.e.d. M. Baxşıyev Azərbaycan Tibb Universitetinin I daxili
xəstəliklər və reanimasiya kafedrasının professoru, t.e.d. K. Zahidova Ə. Əliyev adına Azərbaycan Dövlət
Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutunun kardiologiya kafedrasının dosenti, t.f.d. R. Nəcəfov C. Abdullayev adına Elmi-Tədqiqat Kardiologiya İnstitutunun miokard infarktı
şöbəsinin elmi işçisi, t.f.d. L. Orucova İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin Tibbi keyfiyyətin standartları şöbəsinin həkim-metodisti
A. Baxşəliyev C. Abdullayev adına Elmi-Tədqiqat Kardiologiya İnstitutunun direktoru, professor, t.e.d.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 4
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Sübutların mənbələri (elmi tədqiqatların tipləri) Ia Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) alınmışdır Ib Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır IIa Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi- eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli, korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi) alınmışdır IV Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə əsaslanmışdır
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 5
Tövsiyənin etibarlılıq səviyyəsi Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq dərəcəsi A
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT.
B
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqat, yaxud
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa. C
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT.
D
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud
Ekspertlərin rəyi.
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının göstəricisidir.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 6
AKC – Avropa Kardioloqlar Cəmiyyəti AÇFİ – angiotenzinçevirici fermentin inhibitorları ADF – adenozin difosfat AF – atım fraksiyası AHTV – aktivləşmiş hissəvi tromboplastin vaxtı AKK – Amerika Kardiologiya Kolleci AKŞ – aorto-koronar şuntlama ALV – aktivləşmiş laxtalanma vaxtı AMÇH – aşağı molekulçəkili heparin ARB – angiotenzin-2 reseptor blokatorları ASLx – aşağı sıxlıqlı lipoproteinli xolesterin AT – arterial təzyiq AÜA – Amerika Ürək Assosiasiyası AV – atrioventrikulyar BKİ – bədən kütləsinin indeksi BNN – beynəlxalq normalaşdırılmış nisbət BNP – B-tip natriumuretik peptid ÇMS – çılpaq metal stent d/a – dərialtı DÖS – dərmanla örtülmüş stent GRACE – Global Registry of Acute Coronary Events (Kəskin Koronar Halların Qlobal Registri, beynəlxalq məlumatlar bazası)
etibar intervalı EKQ – elektrokardioqram ExoKQ – exokardioqrafiya FOH – fraksiya olunmamış heparin FS – funksional sinif HİT – heparinlə induksiya olunmuş trombositopenya KFK – kreatininfosfokinaza KFK–MB – kreatininfosfokinazanın MB fraksiyası
kalsium kanallarının blokatorları KKS – kəskin koronar sindrom KrKl – kreatinin klirensi KMİ – kəskin miokard infarktı KT – kompüter tomoqrafiya
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 7
K vitamininin antaqonistləri
miokard infarktı MRT – maqnit rezonans təsviri NT-proBNP – B-tip natriumuretik peptidin N-terminal
prohormon fraqmenti PKM – perkutan koronar müdaxilə QFS – qlomerulyar filtrasiya sürəti QLV – qanın laxtalanma vaxtı QP IIb/IIIa RB – qlikoprotein IIb/IIIa reseptor blokatorları QSİƏP – qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar QSS – qeyri-sabit stenokardiya RN – risk nisbəti SAT – sistolik arterial təyziq SC – sabit cərəyan SM – sol mədəcik SOG-1 – siklooksigenaza-1 SS – sabit stenokardiya STQ – ST-seqmentinin qalxması ilə gedən STQO – ST-seqmentinin qalxması olmayan TBİ – trombinin birbaşa inhibitorları TIMI – Thrombolysis in Myocardial Infarction Study Group of Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School (Miokard Infarktında Trombolizis üzrə Tədqiqat Qrupu) TF4 – 4-cü trombositar faktor ÜÇ – ürək çatışmazlığı ÜİX – ürəyin işemik xəstəliyi üTn İ – ürək troponini İ üTn T – ürək troponini T ÜVS – ürək vurğularının sayı v/d – venadaxili XBÇ – xroniki böyrək çatışmazlığı XBT-10 – Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı
(10-cu baxış) XBX – xroniki böyrək xəstəliyi yhCRZ – yüksək həssaslıqlı C-reaktiv zülal YSLx – yüksək sıxlıqlı lipoproteinli xolesterin
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 8
kardioloqlar, ixtisaslaşmış təcili yardım həkimləri üçün nəzərdə tutulmuşdur.
kəskin koronar sindromlu xəstələr
Protokol kəskin koronar sindromlu xəstələrin diaqnostikası və müalicə üsullarına dair sübutlu təbabətə əsaslanan metodik tövsiyələrin verilməsi məqsədini daşıyır. ÜMUMI MÜDDƏALAR Kəskin koronar sindrom (KKS) – qeyri-sabit stenokardiya (QSS) və ya kəskin miokard infarktının (KMİ) olmasına şübhə yaradan klinik simptomlar qrupudur. İlkin elektrokardioqrafik müayinənin nəticələri əsasında KKS-nin iki forması müəyyən edilir:
ST-seqmentinin qalxması olmayan KKS (STQO KKS) və
ST-seqmentinin qalxması ilə müşahidə olunan KKS (STQ KKS). KKS
– ürəyin işemik xəstəliyinin ( ÜİX) kəskinləşməsi olan xəstələrdə klinik riskin ilkin qiymətləndirilməsi və müalicə taktikasının seçilməsi üçün zəruri olan ilkin diaqnozdur. KKS termini yekun diaqnoz müəyyən edilənədək müalicə taktikasının operativ seçilməsinin zəruriliyi ilə bağlı yaranmışdır. Bu termindən həkimin xəstə ilə ilk görüşü zamanı istifadə edilə bilər, lakin sonradan belə xəstəyə kəskin miokard infarktı və ya qeyri-sabit stenokardiya kimi diaqnozlar qoyulmalıdır. ST-SEQMENTİNİN QALXMASI OLMAYAN KƏSKİN KORONAR SİNDROM Epidemiologiya Avropa statistikasına qörə STQO KKS-nin illik rastgəlmə tezliyi ST- seqmentinin qalxması ilə gedən Mİ-yə (STQ Mİ) nisbətən daha çoxdur. STQO KKS ilə xəstəxanaya il ərzində olan qəbul hər 1000 nəfər əhaliyə 3 nəfərdir. Xəstəxana ölümü STQ Mİ olan xəstələr arasında STQO KKS-li xəstələrə nisbətən daha çoxdur (uyğun olaraq 7%-ə qarşı 5%), lakin xəstəliyin 6-cı ayında ölümün tezliyi hər iki hal üçün
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 9 eyniləşir (uyğun olaraq 13%-ə qarşı 12%). Xəstəxanaya sağ çatan xəstələr arasında aparılmış uzunmüddətli müşahidələr göstərir ki, 4 il ərzində olan ölüm faizi STQO KKS-li xəstələrdə STQ Mİ-li xəstələrə nisbətən 2 dəfə çoxdur.
Miokardın ön divarının kəskin transmural infarktı I21.1 Miokardın aşağı divarının kəskin transmural infarktı I21.2 Miokardın digər dəqiqləşdirilmiş lokalizasiyalarının
kəskin transmural infarktı I21.3 Miokardın dəqiqləşdirilməmiş lokalizasiyalı kəskin transmural infarktı I21.4 Miokardın kəskin subendokardial infarktı I21.9 Dəqiqləşdirilməmiş kəskin miokard infarktı I22 Təkrar miokard infarktı I22.0 Miokardın ön divarının təkrar infarktı I22.1 Miokardın aşağı divarının təkrar infarktı I22.8 Miokardın digər dəqiqləşdirilmiş lokalizasiyalı təkrar infarktı
Miokardın dəqiqləşdirilməmiş lokalizasiyalı təkrar infarktı I23 Kəskin miokard infarktının bəzi cari ağırlaşmaları I23.0 Hemoperikard - kəskin miokard infarktının yaxın
ağırlaşması kimi I23.1 Qulaqcıqlararası arakəsmənin qüsuru - kəskin miokard infarktının cari ağırlaşması kimi
Mədəciklərarası arakəsmənin qüsuru - kəskin miokard infarktının cari ağırlaşması kimi
Hemoperikard əmələ gəlmədən, ürək divarının cırılması –
kəskin miokard infarktının cari ağırlaşması kimi I23.4 Vətər xordasının cırılması – kəskin miokard infarktının cari ağırlaşması kimi I23.5 Məməciyəbənzər əzələnin yırtılması - kəskin miokard infarktının cari ağırlaşması kimi
Ürək qulaqcığı və mədəciyinin trombozu, kəskin miokard infarktının cari ağırlaşması kimi
Kəskin miokard infarktının digər cari ağırlaşmaları
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 10
KKS-li xəstələrdə əsas simptom döş qəfəsindəki ağrılardır, lakin xəstələrin təsnifatı elektrokardioqram (EKQ) əsasında aparılır. KKS-li xəstələr iki qrupa bölünürlər:
Döş qəfəsində tipik ağrılar və ST-seqmentinin davamlı qalxması (>20 dəq.) olan xəstələr. Bu STQ KKS adlanır və tac damarların kəskin və tam tutulması nəticəsində baş verir. Bu xəstələrin əksəriyyətində son nəticədə STQ Mİ diaqnozu qoyulur. Terapevtik məqsəd birincili angioplastika və ya fibrinolitik müalicə yolu ilə sürətli, tam və davamlı reperfuziyaya nail olmaqdır.
davamlı qalxması olmayan xəstələr. Onlarda ST-seqmentinin davamlı və ya keçici enməsi və T dişinin inverziyası, yastı T dişi, T dişinin yalançı normallaşması olur və ya başlanğıcda EKQ-də dəyişikliklər olmur. Belə xəstələrdə ilkin strategiya işemiyanın yüngülləşdirilməsi, təkrar çəkilən EKQ ilə xəstələrin monitorlanması və miokard nekrozu markerlərinin qanda səviyyəsinin təkrar ölçülməsindən ibarətdir. Başlanğıcda qoyulan STQO KKS işçi diaqnozu troponinlərin təyini əsasında sonradan STQOMİ və ya QSS kimi təyin oluna bilər (şəkil 1). Sonradan xəstələrin bir hissəsində simptomların səbəbinin ÜİX olduğu istisna edilə bilər. Terapevtik müalicə son diaqnoza əsaslanmalıdır. DİAQNOSTİKA VƏ QİYMƏTLƏNDİRMƏ KKS diaqnozu qoyulduqdan və diferensial diaqnostika nəticəsində digər xəstəliklər istisna edildikdən sonra xəstələrin klinik
riski təkrar qiymətləndirilir və bu terapevtik müalicənin aparılmasında əsas rəhbər rolu oynayır. Simptom və əlamətlər STQO KKS-nin klinik təzahürləri özünü geniş variantlarda dəyişən simptomlarla göstərir. Ənənəvi olaraq bir sıra klinik əlamətlər ayırd edilir:
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 11 İlk dəfə baş verən stenokardiya (de novo) (Kanada Ürək-Damar Cəmiyyətinə görə III funksional sinif (FS) stenokardiya)
Əvvəllər sabit gedişə malik olan stenokardiyanın sonradan qeyri- sabit xarakter alaraq ağırlıq dərəcəsinə görə ən azı III FS stenokardiyaya çevrilməsi ilə nəticələnən proqressivləşən stenokardiya
Davamlı ağrılar 80% xəstələrdə müşahidə edilir, lakin de novo və ya proqressivləşən stenokardiyaya yalnız 20%-də təsadüf olunur. Qeyd etmək vacibdir ki, KKS-nin ST-seqmentinin qalxması olan və ya olmayan kimi nisbi bölünməsi simptomlara əsaslana bilməz. STQO KKS-nin tipik klinik təzahürü döş sümüyü arxasında sıxılma və ya yandırıcı, sol qola, boyuna və çənəyə yayılan fasiləli (adətən bir neçə dəqiqə davam edən) və davamlı ağrılar ola bilər. Bu şikayətlər tərləmə, ürəkbulanma, abdominal ağrılar, təngnəfəslik və boğulma kimi digər simptomlarla müşayiət edilə bilər. STQO KKS- nin atipik təzahürlərinə də az rast gəlinmir, bunlara epiqastral ağrılar, yaxın vaxtlarda baş verən mədə-bağırsaq pozulmaları, kəskin döş ağrıları, döş qəfəsində olan plevral tipli ağrılar və ya artan təngnəfəslik aiddir. Atipik şikayətlər daha cavan (25-40 yaş), daha yaşlı (>75 yaş) xəstələrdə, qadınlarda, diabetli, xroniki böyrək çatışmazlığı olan və demensiyalı xəstələrdə müşahidə olunur. Döş qəfəsində ağrıların olmaması, xəstəliyin tam aşkarlanmamasına və müalicə olunmamasına gətirib çıxarır. Diaqnostik və terapevtik çətinlik, xüsusilə də, EKQ-nin normal və ya normal kimi olduğu hallarda meydana çıxır və əksinə, ilkin halda mədəcikdaxili keçiricilik pozulması və ya əsasında SM hipertrofiyası kimi hallar duran EKQ dəyişiklikləri olduqda özünü göstərir.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. Şəkil 1. Kəskin koronar sindrom un Yüklə 1,65 Mb. Dostları ilə paylaş:
|