Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Kollegiyasının 3 fevral 2009-cu il tarixli
Affektiv pozuntuların diferensial diaqnostikası
Yüklə 1,27 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Affektiv pozuntuların diferensial diaqnostikası Pozuntunun növü Depressiv epizod Maniakal və ya qarışıq epizod Hipomaniakal epizod pozuntu Tələb olunmur (ancaq səciyyəvidir) > 1 tələb olunur
Tələb olunmur (ancaq
səciyyəvidir) II tip bipolyar pozuntu > 1 tələb olunur Qeyd edilmir > 1 tələb olunur Siklotimiya Tələb olunur (ağır formadan başqa) Qeyd edilmir 2 il ərzində dəfələrlə Depressiv pozuntu
> 1 tələb olunur
Qeyd edilmir Qeyd edilmir Distimiya
> 2 tələb olunur (ağır formadan başqa) Qeyd edilmir Qeyd edilmir
Bipolyar pozuntunun maniakal, hipomaniakal və qarışıq epizodlarının müalicəsi Maniakal, hipomaniakal və qarışıq epizodların müalicəsi simptomların kəskinlik dərəcəsindən, əvvəlki müalicədən, həmçinin pasiyentin öz vəziyyətini anlamasından və müalicəvi tədbirləri yerinə yetirməyə hazır olmasından asılıdır. Maniakal vəziyyətin mənfi nəticələrini azaltmaq üçün həkimlər pasiyentə müalicə zamanı güclü stimullardan çəkinməyi, sakit fəaliyyətlə məşğul olmağı, vacib qərarların qəbulunu təxirə salmağı və aktivliyin azalmasına gətirib çıxaran uyğun gündəlik rejimə (yuxu vaxtı daxil olmaqla) keçməyi tövsiyə etməlidirlər. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 16
müalicə prinsipləri. ►
Antidepressantlar qəbul edən pasiyent maniakal epizodun başlanğıcında onların qəbulunu dayandırmalıdır. Klinik göstərişlərdən və müalicənin kəsilməsi ilə bağlı əvvəlki təcrübədən asılı olaraq, bunu ya dərhal, ya da tədricən bir neçə gün ərzində yerinə yetirmək lazımdır. (A) [3] ►
Əgər maniakal epizodun inkişafı zamanı pasiyent antimaniakal preparatlar qəbul etmirsə, müalicəni valproat və ya litiumla başlamaq tövsiyə olunur. (A) [3] ►
Preparatın seçimi zamanı gələcəkdə profilaktik müalicənin davam etdirilməsini və pasiyent üçün təhlükəsizliyi nəzərə almaq lazımdır. Preparatın daha əvvəl göstərdiyi təsir və pasiyentin özünün nəyə üstünlük verməsinə diqqət yetirmək də vacibdir. ►
edilməsindən çəkinin, çünki onun təsirinin başlaması üçün valproata nisbətən daha çox vaxt tələb olunur. (A) [2] ►
üstünlük vermək lazımdır. (D) [2] ►
Kəskin ifadə olunmuş davranış pozulmaları zamanı qısa müddət üçün benzodiazepinlərin (diazepam, lorazepam və ya klonozepam) təyin edilməsi məqsədəuyğundur. (A) [3] ►
Psixotik simptomların mövcud olması zamanı olanzapin və ya risperidon təyin etmək lazımdır (B) [3]. Antipsixotik preparatın təyini zamanı onun əlavə təsirləri, müalicəyə kiçik dozalardan başlamağın lazım olması, depressiv vəziyyətin inkişaf etmə ehtimalı nəzərə alınmalıdır. ►
Əgər pasiyent artıq neyroleptiklərlə müalicə alırsa və yaxşılaşma yoxdursa, valproatın və ya litiumun əlavə edilməsi məqsədəuyğundur. ►
Əgər litium qəbul edən pasiyentdə maniakal epizod baş verirsə, litiumun qanda konsentrasiyasını yoxlamaq lazımdır. 0,8 mmol/l- dən aşağı olan subklinik doza zamanı dozanı artırmaq lazımdır. Terapevtik effektin olmaması halında neyroleptikin əlavə edilməsi nəzərdən keçirilməlidir. ►
Artıq valproat qəbul edən və maniakal epizodun inkişafı aşkar edilən pasiyentdə valproatın dozasını artırmaq lazımdır. Bunu Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 17 simptomların azalmağa başlaması anına və ya əlavə təsirlərin dozanın artırılmasını məhdudlaşdırmasına qədər davam etdirmək lazımdır. Yaxşılaşma əlamətləri müşahidə edilmədikdə olanzapin və ya risperidon əlavə etmək lazımdır. ►
Ağır maniakal epizodu olan, litium və ya valproat qəbul edən pasiyentlərdə əlavə olaraq neyroleptiklər təyin edildikdən sonra paralel surətdə litium və ya valproatın dozası artırılmalıdır. Preparatın dozalarına yenidən baxılması müalicənin başlanğıcında hər 5-7 gündən bir yerinə yetirilməlidir. ►
Qarışıq epizodu olan və ya affektiv simptomları sürətlə dəyişən pasiyentləri kəskin maniakal epizodu olan pasiyentlər kimi müalicə etmək və antidepressantların təyin edilməsindən çəkinmək lazımdır. Qarışıq epizodların müalicəsi zamanı intihar etmə riskini diqqətdə saxlamaq lazımdır.
Ümumilikdə götürdükdə, bipolyar pozuntusu olan xəstələrdə depressiyanın müalicəsinin məqsədləri monopolyar depressiyalı xəstələrdə olduğu kimidir. Eyni zamanda monopolyar depressiyadan fərqli olaraq, bipolyar pozuntusu olan xəstələrdə depressiyadan çıxdıqdan sonra maniakal və ya hipomaniakal epizodun inkişaf etməsi ehtimalı vardır. Buna görə də affektin inversiyasını törədə bilən antidepressantlardan istifadə etməmək və əhvalı sabitləşdirən preparatların tətbiqi ilə məhdudlaşmaq tövsiyə olunur. (A) [3] Depressiv simptomları olan pasiyentlərə xoşagələn məşğuliyyət, fiziki hərəkətlər və sosial ünsiyyətin daxil edildiyi xüsusi tapşırıqlar vermək lazımdır. Depressiv epizodların müalicə prinsipləri. ►
Bipolyar pozuntusu olan xəstələrdə depressiv epizodların müalicəsi affektin maniakal vəziyyətə inversiya edə bilməsi ehtimalına xüsusi diqqət göstərilməsini tələb edir. Monopolyar depressiyadan fərqli olaraq, bipolyar pozuntusu olan xəstələrdə depressiv simptomların ifadə edilmə dərəcəsi və davam etmə müddətində daha kəskin enib-qalxmalar qeyd edilir. ►
yanaşı antimaniakal preparat da (litium, valproat və ya atipik neyroleptik) təyin olunmalıdır (B) [2]. Belə preparatın seçimi Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 18 sonrakı profilaktik müalicə ilə bağlı qərar əsasında həyata keçirilməlidir. Antidepressantlarla müalicəyə başlayarkən maniakal epizodun inkişaf riskini və antimaniakal preparatın qəbulunun faydasını pasiyentə izah etmək lazımdır. ►
Bipolyar depressiyası olan pasiyent artıq antimaniakal preparat qəbul edirsə, həkim onun dozasının kifayət edib-etmədiyini müəyyən etməli, ehtiyac yarandıqda dozanı dəyişdirməlidir (B) [3]. ►
Yüngül depressiv simptomları olan xəstələr aşağıdakı hallarda antidepressant təyin edilmədən iki həftə ərzində müşahidə olunmalıdırlar:
bundan əvvəlki yüngül depressiya epizodu ağırlaşmayıb və xroniki gedişə keçməyib
pasiyentdə vəziyyətin pisləşməsi üçün əhəmiyyətli risk aşkar edilmir. Belə hallarda pasiyentin depressiya haqqında məlumatlandırılması və onun vəziyyətinin monitorinqi kifayət edir. ►
Əgər bipolyar pozuntunun yüngül depressiv epizodu olan xəstədə depressiyanın ağırlaşması riski mövcuddursa, yaxud 2 həftə keçdikdən sonra vəziyyəti yaxşılaşmırsa, o zaman ona bipolyar pozuntunun orta və ya ağır depressiv epizodu olan xəstələrdəki kimi müalicə təyin etmək lazımdır. ►
Orta və ya ağır depressiv epizodu olan xəstələrin müalicəsini SGTSİ-nin təyin edilməsi ilə başlamaq lazımdır (hamiləlik vaxtı paroksetin təyin etmək lazım deyil). ►
Üç həftə ərzində terapevtik effekt müşahidə olunmadıqda həmin preparatı digər SGTSİ, SNGTSİ və ya reseptor tipli təsirə malik preparatla dəyişmək lazımdır. ►
Preparatın dəyişdirilməsindən sonrakı 2-3 həftə ərzində pasiyentin vəziyyətində dəyişiklik müşahidə olunmursa, TSA- lardan istifadə etmək tələb olunur. ►
TSA ilə müalicəni kiçik dozalardan başlamaq lazımdır, terapevtik effekt əldə edilənə və ya əlavə təsirlər meydana çıxana qədər bu dozalar tədricən artırılmalıdır. TSA-ların yüksək dozalarının tətbiqi arzuedilməz təsirlərin əmələgəlmə riski ilə bağlıdır. ►
psixososial stressorlar, fiziki xəstəliklər və yanaşı psixi pozuntular kimi amillər nəzərdən keçirilməlidir. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 19 ► Hətta antidepressantın düzgün seçilməsi də müalicəyə qarşı fərdi həssaslığa zəmanət vermir. Belə hallarda antidepressantların digər preparatlarla (sulpirid, risperidon və/ və ya benzadiazapinlər) birgə tətbiqi, həmçinin psixoterapiyanın aparılması imkanı nəzərdən keçirilməlidir. ►
tez-tez baş verən dövrlərə malik bipolyar pozuntu diaqnozu qoyulur. Bu dövrilik antidepressantların qəbulu ilə bağlı ola bilər. ►
epizod zamanı, yaxud yenicə maniakal epizod keçirmiş xəstələrdə antidepressantların tətbiqindən çəkinmək lazımdır. Belə hallarda antimaniakal preparatın dozası artırıla və ya ikinci antimaniakal preparat əlavə edilə bilər. ►
göstərişlərinə nə dərəcədə düzgün əməl etdiyini diqqətlə nəzərdən keçirmək, daha uzunmüddətli müalicə sxemləri (6 aydan az olmayan) üzərində düşünmək, pasiyenti özünümüşahidə vasitəsilə əlamətlərin tezliyi və ağırlığını, müalicə tədbirlərinin effektivliyini qeyd etməyə təşviq etmək lazımdır. ►
Antidepressantla müalicənin başlamasının lap əvvəlindən pasiyent depressiyanın maniakal və ya hipomaniakal vəziyyətə keçə bilməsi ehtimalı, tədricən baş verən və dəyişə bilən terapevtik effektin əldə edilməsinin gecikməsi, müalicə sxeminə əməl etməyin vacibliyi və müalicənin yarımçıq kəsilməsinin təhlükəsi haqqında məlumatlandırılmalıdır. ►
birinci həftəsi meydana çıxan), həyəcan və təşvişin artmasının (müalicənin başlanğıc mərhələlərində) monitorinqi aparılmalıdır. Pasiyentə izah etmək lazımdır ki, belə hallar baş verdikdə təcili şəkildə yardım üçün müraciət etmək lazımdır. Akatiziya və ya ajitasiyanın yaranması zamanı təxirə salmadan seçilmiş preparatı başqası ilə əvəz etmək haqqında düşünmək lazımdır. ►
ya 8 həftə ərzində simptomlar əhəmiyyətli dərəcədə azaldıqda, maniakal epizodun və ya tez-tez dəyişən dövrləri olan bipolyar pozuntunun əmələgəlmə riski ilə əlaqədar olaraq antidepressantın qəbulunun müvəqqəti dayandırılması imkanını nəzərdən Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 20 keçirmək lazımdır. Antidepressantların dozası 2-3 həftə ərzində tədricən azaldılmalı və antimaniakal preparatlarla kömək edici terapiya təyin olunmalıdır. ►
antipsixotik preparatlar (olanzapin və risperidon) almalıdırlar (A) [3].
Kömək edici terapiya və təkrar epizodların profilaktikası Remissiya vəziyyətinin müəyyən edilməsi Kömək edici terapiya bipolyar pozuntusu olan xəstənin remissiya vəziyyətində aparılır. Kömək edici terapiyanın bir neçə məqsədi vardır, bunlara sonrakı kəskinləşmələrin profilaktikası, qalıq simptomların reduksiyası, remissiya müddətinin uzadılması, əhvalın sabitliyinin əldə edilməsi, həmçinin xəstələrin funksional adaptasiyası və həyat keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması aiddir. Kömək edici terapiya bipolyar pozuntusu olan bütün xəstələrə tövsiyə olunur. Bipolyar pozuntusu olan xəstəyə kömək edici terapiya təyin edilərkən aşağıdakılar yoxlanmalıdır:
alkoqol və digər psixoaktiv maddələrin qəbulu qalxanabənzər vəzin, qara ciyərin vəziyyəti, böyrəklərin funksiyası, arterial təzyiq, qanın ümumi analizi, qanda şəkərin və xolesterinin səviyyəsi
bədən çəkisi daxili orqanların funksional vəziyyəti, o cümlədən EEQ və rentgenoskopiya
ehtiyac yarandıqda EKQ, KT və ya NMR Bipolyar pozuntunun kömək edici müalicəsi və profilaktikası. ►
Bipolyar pozuntunun kömək edici terapiyasını aşağıdakılardan sonra başlamaq lazımdır:
əhəmiyyətli risk və ya mənfi nəticələrlə əlaqədar olan maniakal epizod (A) [3]
pasiyentlərdə 2 və ya daha artıq affektiv epizod olduqda pasiyentlərdə intihar riski, funksional pisləşmə müşahidə edildikdə. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
21 Kömək edici terapiya üçün ilkin seçim preparatları olan litium və ya valproat (A) [3] əvvəlki müalicəyə verilmiş reaksiyadan, maniakal və ya depressiv epizodların üstünlük təşkil etməsindən, somatik amillərdən (o cümlədən böyrək çatışmazlığı, piylənmə, diabet), həmçinin pasiyentin nəyə üstünlük verməsindən asılı olaraq təyin edilir. ►
Tez-tez kəskinləşmə baş verən pasiyentlərdə seçilmiş preparatı dəyişmək və ya ikinci preparat təyin etmək lazımdır. Mümkün kombinasiyalar – litium və valproat, litium və olanzepin/risperidon, valproat və olanzepin/risperidon.
Antipsixotik preparatların təyini zamanı bədən çəkisinin artması ehtimalını nəzərə almaq lazımdır, ona görə də qanda qlükoza və xolesterin səviyyəsi müntəzəm şəkildə yoxlanmalıdır.
Seksual disfunksiya və ya aybaşı dövrünün pozulması, ginekomastiya, qalaktoreya müşahidə olunan xəstələrdə neyroleptik təyini zamanı prolaktin səviyyəsini yoxlamaq lazımdır.
Antipsixotik preparatlar qəbul edən pasiyentlər 1 il ərzində hər 3 aydan bir bədən çəkisini ölçməlidirlər (əgər çəkinin artması aşkar edilibsə, daha tez-tez). Müalicənin başlamasından sonra hər üç aydan bir qanda şəkər və xolesterin səviyyəsi yoxlanmalıdır.
Neyroleptik preparatların qəbulunu tədricən 4 həftə ərzində azaldıb fasiləni 3 aya qədər davam etdirmək lazımdır. Neyroleptiklər təyin edən mütəxəssislər diabetin gedişinin pisləşməsini, diabetik ketoasidozu və bədxassəli neyroleptik sindromu nəzərə almalıdırlar. ►
il ərzində, pasiyentdə yüksək kəskinləşmə riski olduqda isə (məsələn, tez-tez baş verən kəskinləşmələr, ağır psixotik epizodlar, psixoaktiv maddələrin qəbulu, tez-tez stress keçirmə, sosial dəstəyin kifayət qədər olmaması) 5 ilə qədər davam etməlidir. ►
Preparatın qəbulunu vaxtından əvvəl dayandırmaq istəyən pasiyentlər psixiatrın konsultasiyasına göndərilməlidirlər. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 22 ► Adi hallarda uzunmüddətli təsirə malik (depo) antipsixotik preparatların istifadəsi tövsiyə edilmir. Yalnız neyroleptiklərlə müvəffəqiyyətlə müalicə olunmuş, ancaq həkim göstərişlərinə əməl etmədiklərinə görə kəskinləşmə riski olan xəstələrdə bu preparatların təyin edilməsi məqsədəuyğundur. ►
maniakal epizodun inkişaf etməsinin yüksək riski ilə əlaqədar antidepressantlarla profilaktik müalicə almamalıdırlar. ►
müalicəsi litiumun valproatla, yaxud bu preparatlardan birinin neyroleptiklə kombinasiyası vasitəsilə aparılmalıdır (B) [3]. Bu zaman antidepressant təyin etmək lazım deyil. ►
Bipolyar pozuntunun profilaktikası pasiyentin sağlam həyat tərzini təmin etməlidir, normal yuxu və istirahət rejiminin vacibliyi, iş yerinin dəyişdirilməsi, saat zolaqlarından keçməklə uçuş, gecə növbələri ilə bağlı risklər, öz fiziki və psixi vəziyyətinə nəzarət etməyin əhəmiyyəti haqqında pasiyenti məlumatlandırmaq lazımdır. ►
Həkimlər xəstələrlə birlikdə xəstəliyin kəskinləşməsinin erkən simptomları və göstəricilərinin müəyyən olunması və onun qarşısının alınması tədbirləri üzrə plan tərtib etməlidirlər. ►
Profilaktik müalicə prosesində çəkinin artması aşkar olunduqda pəhriz, müntəzəm fiziki hərəkətlər tövsiyə edilməli, yanaşı bağırsaq xəstəlikləri olduqda diyetoloqun konsultasiyası təyin edilməlidir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 23
DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ Bipolyar pozuntusu olan uşaq və yeniyetmələr üçün diaqnostik meyarlar Uşaq və yeniyetmələrdə, xüsusilə də cinsi yetişkənlik dövründə bipolyar pozuntu diaqnozunun qoyulması xeyli çətinlik törədir, çünki böyüklər üçün tərtib edilmiş diaqnostik meyarları uşaqlara tətbiq edərkən əhəmiyyətli fərqliliklər meydana çıxır. Uşaq və yeniyetmələrə yardım edən mütəxəssislər valideynlərin müalicəyə razılıq verməsi ilə bağlı Azərbaycan Respublikası Qanunvericiliyinin müddəalarına və Uşaq Hüquqları Konvensiyası ilə bağlı məsələlərə əməl etməlidirlər.
A. 18 yaşa qədər maniakal, hipomaniakal və ya qarışıq epizodun və depressiv epizodların mövcudluğu. B. Maniakal, hipomaniakal və ya qarışıq epizodun müəyyən edilməsi böyüklərdə bu növ pozuntular üçün təsbit edilmiş meyarlara uyğun gəlir. Maniya simptomları ilə və ya onlar olmadan spontan şəkildə yaranan həyəcanlı əhval-ruhiyyə (eyforiyasız) epizodları maniakal, hipomaniakal və ya qarışıq epizod diaqnozunun qoyulması üçün kifayət edir. Ailə anamnezində bipolyar pozuntunun erkən başlaması, psixotik maniakal epizodların və dərman preparatlarının qəbulu nəticəsində yaranmış maniakal/hipomaniakal epizodların mövcudluğu uşaqda bipolyar pozuntu diaqnozu qoyulması ehtimalını artırır.
qoyulmamalıdır. Bu zaman davranış pozuntuları, diqqətin çatışmazlığı ilə müşayiət olunan hiperaktivlik, şizofreniya, həmçinin müxtəlif növ zorakılıq, psixoaktiv maddələrin qəbulu, təlim Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
24 qabiliyyətinin pozulması və üzvi mənşəli pozuntularla bağlı psixi pozuntuların diferensial diaqnostikası aparılmalıdır. Uşaq və yeniyetmələrdə bipolyar pozuntunun diaqnostikası üçün istifadə olunan müayinə üsullarına bunlar daxildir:
uşaq psixiatrı tərəfindən psixi statusun ətraflı öyrənilməsi, somatik səbəblərin istisna edilməsi üçün pediatr tərəfindən ümumi tibbi müayinə,
uşaq nevroloqu tərəfindən aparılan nevroloji müayinə, uşağın özündən, valideynlərdən və ya digər şəxslərdən (məsələn, müəllimlər, qəyyumlar) toplanmış anamnestik məlumatlar, o cümlədən uşağın erkən inkişafı, məktəbdə təhsili, ailədə vəziyyətlə bağlı məlumatlar.
►
Kəskin maniakal epizodu olan uşaq və yeniyetmələrə dərman preparatlarının təyini eynilə böyüklərdə olduğu kimi aparılır, yalnız müalicə kiçik dozalardan başlayır. Uşağın yaşı, çəkisi və boyunu nəzərə almaq vacibdir. ►
epizodunun müalicəsi üçün preparatların təyini eynilə böyüklərdə olduğu kimi aparılır. Terapiyanı SGTSİ ilə başlayaraq, preparatın yarı dozasını təyin etmək lazımdır, daha sonra ehtiyac yaranarsa dozanı artırmaq olar. ►
neyroleptiklərin uyğun dozaları təyin edilə bilər. Özünə və ya ətrafdakılara zərər vermə təhlükəsi aşkar edilən uşaq və yeniyetmələr stasionar şəraitində müalicə olunmalıdırlar. ►
Uşaq və yeniyetmələrdə bipolyar pozuntunun müalicəsi zamanı qaloperidol və barbituratların tətbiqi qəti şəkildə tövsiyə edilmir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 25
HAMİLƏLİK DÖVRÜNDƏ VƏ DOĞUŞDAN SONRA MÜALİCƏSİ Pre- və postnatal dövrdə bipolyar pozuntu ►
Reproduktiv funksiyalarla əlaqədar olaraq bipolyar pozuntusu olan xəstələrin müalicəsinin aparılması xeyli çətinlik törədir. Bu ilk növbədə hamiləlik zamanı xəstəliyin residiv verməsi ehtimalı ilə bağlıdır. Bipolyar pozuntunun residivlərinin profilaktikası üçün kömək edici terapiyanın davam etdirilməsi məsələsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Məlum olduğu kimi hamiləlik affektiv epizodların inkişafı üçün risk faktoru təşkil edir, çünki hamiləlik dövründə orqanizmin ümumi müqavimət qabiliyyəti aşağı düşür. ►
lazımdır. Mümkün fəsadlaşmalar sırasında dərmanların teratogen təsiri, dölün bətndaxili ölümü, neonatal toksiklik, fiziki inkişafın ləngiməsi, hamiləliyin yarımçıq kəsilməsi və nəhayət, yenidoğulmuşda koqnitiv funksiyaların inkişafının ləngiməsi qeyd oluna bilər. ►
Zahılıq dövrü də qadının psixi sağlamlığı üçün xüsusi təhlükə törədir. Statistikaya görə, bir çox qadınlarda bipolyar pozuntunun ilk əlamətləri zahılıq dövründə aşkar edilir. ►
Bipolyar pozuntusu olan qadınlar üçün arzuolunmaz hamiləliyin baş verməsi məsələsi problem təşkil edir. Onu nəzərə almaq lazımdır ki, bipolyar pozuntusu olan xəstələr kontrasepsiya qaydalarına əməl etməyə meylli deyillər. Bundan başqa, bipolyar pozuntunun müalicəsi üçün istifadə edilən bir sıra preparatlar cinsi hormonların metabolizmini gücləndirərək kontraseptivlərin effektivliyini azaldırlar (D) [2]. Tibbi etika ilə bağlı məsələlər ayrıca problem təşkil edir – hamiləliyin saxlanması və ya yarımçıq kəsilməsi haqqında qərar qəbuluna həkimin qarışmağa ixtiyarı yoxdur. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 26
müalicəsinin prinsipləri. ►
Bipolyar pozuntudan əziyyət çəkən pasiyent qadın hamiləlik haqqında qərar qəbul edirsə, müalicənin dayandırılması imkanını nəzərdən keçirmək lazımdır. Xəstəliyin gedişi yüngül və ya orta dərəcədədirsə və hospitalizasiya tələb etmirsə, profilaktik müalicənin müvəqqəti dayandırılması mümkündür. Belə halda dərmanların qəbulunu bütün hamiləlik dövründə və ya heç olmazsa, 1-ci trimestr boyu dayandırmaq lazımdır. Kömək edici müalicənin dayandırılması zamanı vəziyyətin kəskinləşməsinin mümkünlüyünü izah etmək və pasiyenti bipolyar pozuntunun kəskinləşməsinin erkən əlamətləri haqqında məlumatlandırmaq lazımdır. Müalicənin dayandırılması halında pasiyent qadın bu əlamətlərə xüsusi diqqət yetirməlidir. ►
dərmanlardan istifadə olunmamasını bütün hamiləlik dövründə davam etdirmək və ya doğuşdan sonrakı kəskinləşmənin qarşısını almaq üçün 3-cü trimestrdə dərmanların qəbuluna başlamaq məqsədəuyğundur. ►
vasitəni seçmək lazımdır. ►
Pasiyent qadının doğum evinə qəbul olunması anından psixiatrın müşahidəsini təmin etmək lazımdır. ►
Hətta xəstəliyin əlamətləri olmasa belə, doğuşdan sonrakı ilk iki ay ərzində dinamik psixiatrik müşahidə aparılmalıdır. ►
olduğu üçün zahı qadının düzgün yuxu rejiminin təmin edilməsi doğuşdan sonrakı dövrdə təkrar epizodun inkişafı riskini aşağı salmağa imkan verir. ►
Döşlə əmizdirmə zamanı dərman preparatlarının qəbulu uşağın sağlamlığı və inkişafına mənfi təsir göstərə bilər, ona görə də belə vəziyyətdə süni qidalandırmaya keçilməsini düzgün hesab etmək olar. ►
müalicə almaq istəyini artıran, affektiv epizodların inkişafında iştirak edən potensial tətik mexanizmlərinin təsirini zəiflədən Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 27 psixososial metodikaların tətbiq edilməsi lazımdır. Düzgün qidalanma, gündəlik rejimə əməl edilməsi, iş və istirahətin növbələnməsi, stress vəziyyətlərindən qaçma zahılıq dövründə növbəti epizodların inkişafının qarşısının alınması üçün əsas amillərdir. ►
münasibətlər bir qayda olaraq qeyri-sabit xarakter daşıdığı üçün, bipolyar pozuntusu olan qadınlara doğuşa qədər və sonra yardım göstərən mütəxəssislər bu cəhətə xüsusi diqqət yetirməlidirlər.
Bipolyar pozuntunun müalicəsində farmakoterapiyanın prioritet olaraq qalmasına baxmayaraq, psixoterapevtik müdaxilə az əhəmiyyət daşımır. Dərman müalicəsində müəyyən məhdudiyyətlərin olması ilə əlaqədar, simptomların azalması, kəskinləşmə və təkrar epizodların profilaktikası, sosial və psixoloji adaptasiyanın bərpası, pasiyentə və onun ailəsinə dəstək verilməsinə yönəlmiş psixoterapevtik müdaxilələr üçün yol açılır. Psixoterapiyanın spesifik məqsədləri:
terapevtik alyansın yaradılması xəstənin həkim göstərişlərinə əməl etməyə razılıq verməsi
müəyyən fəaliyyət rejimi kəskinləşmələrin başlanğıc əlamətlərinin müəyyən edilməsi
davranış patternlərinin yaxşılaşdırılması və digər psixososial nəticələr Psixoterapiya həmçinin stiqmanın, təkrar epizodlar qarşısında qorxu hissinin, şəxsiyyətlərarası ünsiyyətdə çətinliklərin aradan qaldırılmasına, ailə, valideynlik funksiyasının yerinə yetirilməsi, təhsil və məşğulluqla bağlı problemlərin həll edilməsinə yönəlmişdir. Psixoterapevtik müdaxilənin növü, intensivliyi və müddəti müxtəlif ola bilər. Bipolyar pozuntusu olan xəstələrə koqnitiv- davranış terapiyası, interpersonal psixoterapiya, qrup və ailə psixoterapiyası təklif edilə bilər.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
28
TƏTBİQ EDİLƏN DƏRMAN VASİTƏLƏRİ ƏHVALI SABİTLƏŞDİRƏN VASİTƏLƏR Litium Effektivlik 50 il ərzində litiumun tətbiq edilmə təcrübəsi göstərir ki, bipolyar pozuntusu olan və bu preparatı qəbul edən xəstələrin təqribən 70%- ində maniakal simptomların ən azı hissəvi reduksiyası müşahidə olunur. Maniakal epizodların müalicəsində litiumun effektivliyi sübut edilmiş sayılır (A) [2], ancaq bipolyar pozuntunun kəskin depressiv və qarışıq epizodlarının müalicəsi zamanı onun effektivliyi haqqında ziddiyyətli məlumatlar mövcuddur. Kömək edici terapiya vasitəsi kimi litium özünü yaxşı göstərmişdir (A) [2]. Belə ki, litium ilə kömək edici terapiyanı dayandırdıqda, həm maniakal, həm də depressiv epizodların sayının artması müşahidə olunur. Litium ilə kömək edici terapiya bipolyar pozuntusu olan xəstələrin 1/3-də təkrar epizodların tamamilə kəsilməsinə gətirib çıxarır. Eyni zamanda tez-tez baş verən dövrləri olan bipolyar pozuntular zamanı litium profilaktik vasitə kimi kifayət qədər effektiv deyil.
►
Litium daxilə qəbul zamanı asan mənimsənilən standart və ya uzadılmış təsirə malik formalarda təyin olunur. Konsentrasiyanın maksimal göstəricisini 1,5-2 saat ərzində saxlayan standart formadan fərqli olaraq, litiumun uzadılmış təsirə malik forması konsentrasiyanın maksimal göstəricisini 4-6 saat müddətində təmin edir. 14-30 saat ərzində litium böyrəklər vasitəsilə tamamilə xaric edilir. ►
Maniakal epizodların müalicəsi zamanı terapevtik effekt litiumun konsentrasiyası 0,5-1,2 mekv/l-ə bərabər olduqda əldə edilir. Litiumun orta sutkalıq dozası 900-1800 mq, minimal – 300 mq, maksimal – 3000 mq təşkil edir. ►
başlamaq lazımdır, terapevtik effekt və lazımi konsentrasiya əldə olunana qədər bu doza tədricən artırılmalıdır. Yaş, çəki və Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 29 xəstənin fərdi xüsusiyyətlərindən asılı olaraq litiuma qarşı terapevtik həssaslıq dəyişə bilər. Litiuma qarşı yüksək həssaslığı olan xəstələrdə dozanın artırılması zamanı ehtiyatlı olmaq və konsentrasiyanın səviyyəsini daha tez-tez yoxlamaq lazımdır. ►
Yarı xaric edilmə dövrünün kifayət qədər uzun olmasına görə, dozanın dəyişdirilməsindən sonra 5-7 gün ərzində konsentrasiyanın sabit səviyyəsi əldə edilmir. Litiumun qanda terapevtik konsentrasiyasının təyin olunması dozanın artırılmasından təxminən 5-7 gün sonra aparılmalıdır. Dərman monitorinqinin vaxtından əvvəl başlaması dozanın həddən artıq artırılmasına gətirib çıxara bilər. Uzadılmış təsirə malik formanın tətbiq edilməsi analizlərin şərhində qarışıqlıq yarada bilər, çünki onlar üçün material adətən axırıncı dozanın qəbulundan 12 saat sonra götürülür. ►
ilk 6 ay ərzində ayda 1-2 dəfədən az olmayaraq böyrək və qalxanabənzər vəzi funksiyalarının analizi aparılmalıdır.
Valproatlar bipolyar pozuntusu olan xəstələrdə maniakal epizodların qarşısının alınmasında yüksək effektivliyə malikdirlər. Qarışıq epizodların müalicəsində valproat litiumdan üstündür (B) [3]. Kəskin maniakal epizodun müalicəsi zamanı valproat həmçinin karbomazepindən də üstündür. Valproatın 20 mq/kq dozada təyin edilməsi zamanı sürətli terapevtik effekt qeyd olunur, bu, preparatın konsentrasiyasının > 50 μq/kq olması ilə bağlıdır. Bipolyar depressiya epizodlarının müalicəsində valproat effektivliyə malikdir, lakin onun antidepressiv təsir spektri sonrakı tədqiqatların aparılmasını tələb edir. Kömək edici terapiya vasitəsi kimi valproatın yüksək effektivliyi sübut olunmuşdur. Valproatla profilaktik müalicə almış xəstələrdə uzun müddət litium qəbul edənlərə nisbətən epizodlar 20% az hallarda qeyd edilir.
Valproat litiumdan daha effektiv şəkildə depressiv epizodların inkişafının qarşısını almaq qabiliyyətinə malikdir. Müalicə tədbirlərinə əməl edilməsi şərtləri ilə bağlı xəstələr Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 30 valproatı daha üstün tuturlar. Tez-tez baş verən dövrlərə malik bipolyar pozuntusu olan xəstələrdə valproat həm monoterapiya, həm də litiumla birgə təyin edilmə zamanı yüksək effektivlik nümayiş etdirmişdir. Neyroleptiklər valproatla birlikdə təyin edildikdə onların ayrıca tətbiq olunmasına nisbətən daha yüksək terapevtik effekt əldə edilir.
►
Valproat və onun uzadılmış təsirə malik forması (Depakin- Xrono) kəskin maniakal, hipomaniakal və xüsusilə də qarışıq epizodların müalicəsi zamanı ilkin seçim preparatlarıdır. Valproatla müalicənin başlanmasına qədər qara ciyərlə bağlı və ya hematoloji pozulmaların olmasına diqqət yetirmək lazımdır. ►
Valproatla müalicə iki dəfə qəbul edilən kiçik dozalardan başlayır. Preparatın başlanğıc dozası gündə iki dəfə qəbul edil- məklə 250 mq ola bilər. Terapevtik effekt əldə edilənə qədər bu doza gündə 3-4 dəfə qəbul olunan 250-500 mq-a qədər artırıla bilər. ►
olduqda terapevtik effekt əldə edilir. Preparatın orta sutkalıq dozası 1000-2500 mq/sut təşkil edir (valproat üçün 3-4, onun uzadılmış təsirə malik forması üçün isə 2 dəfə qəbula bölünməklə). Minimal terapevtik doza 750 mq/sut, yaşlılar üçün maksimal doza isə sutkada 60 mq/kq-dır. ►
Kəskin maniakal vəziyyətdə olan pasiyentlərə sutkada 20 mq/kq hesabı ilə zərbə dozası təyin edilə bilər. Vəziyyətin sabitləşməsindən sonra preparatın dozası azaldıla bilər.
Effektivlik Kəskin maniakal epizodların müalicəsi zamanı karbomazepinin effektivliyi qeyri-müəyyəndir. ABŞ-ın Ərzaq və Dərmanlara Nəzarət üzrə Agentliyi və Britaniya Səhiyyə və Klinik Təcrübə Milli İnstitutu tərəfindən bipolyar pozuntu zamanı karbomazepindən istifadə olunması tövsiyə edilmir. Bipolyar pozuntuda profilaktik müalicə vasitəsi kimi karbomazepin litiuma nisbətən daha az effektivdir. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
31
►
toksikliyi ilə əlaqədar olaraq, bipolyar pozuntunun standart müalicəsində karbomazepindən istifadə olunması tövsiyə edilmir. Karbomazepin yalnız bipolyar pozuntusu olan xəstələrdə keçmişdə bu preparata qarşı yaxşı həssaslıq qeyd edildikdə, yaxud hər hansı digər preparat qeyri-effektiv olduqda təyin edilə bilər. ►
Karbomazepinin başlanğıc dozası 3-4 dəfəyə qəbul edilən 200- 600 mq/sut-dır. Dozanı hər gün 200 mq artırmaq olar, yaxud xəstənin vəziyyəti imkan verirsə, əlavə təsirlərdən qaçmaq üçün 3 gündən bir artırmaq məsləhət görülür. Orta terapevtik doza 800- 1000 mq, minimal 200 mq, maksimal isə 1600 mq təşkil edir. ►
Qanda terapevtik konsentrasiya 4-12 mkq/l-dir. Preparatın qəbuluna başladıqdan 5 gün sonra konsentrasiya səviyyəsi yoxlanıla bilər, lakin bu məcburi xarakter daşımır. ►
Karbomazepinlə müalicəni başladıqdan sonrakı ilk 2 ay ərzində hər 2 həftədən bir qara ciyər funksiyası müayinə olunmalıdır. Daha sonra bunu üç ayda 1 dəfədən az olmayaraq yerinə yetirmək lazımdır. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
32
Olanzapin Olanzapin atipik antipsixotik preparatdır, çünki terapevtik dozada neyrolepsiya törətmir. Olanzapinin əhvala sabitləşdirici təsiri ilk dəfə şizoaffektiv pozuntusu olan xəstələrdə müşahidə edilmişdir. Maniakal epizodların müalicəsində olanzapin plasebo ilə müqayisədə 10-15 mq/sut dozada effektivlik nümayiş etdirir, bu effektivlik litium və valproatın təsiri ilə müqayisə edilə bilər. Olanzapin litium və valproatla birlikdə təyin edildikdə effektivdir (A) [3]. Hospitalizasiya olunmuş xəstələrin olanzapinlə müalicəsini 15 mq/sut, ambulator xəstələrin müalicəsini isə 5-10 mq/sut dozadan başlamaq lazımdır. Maniakal epizodların müalicəsində olanzapinin daha yüksək dozalarının üstünlüyü aşkar edilməmişdir. Risperidon Risperidon da atipik antipsixotik preparatdır. Maniakal vəziyyətlərin müalicəsi zamanı risperidonun effektivliyi kifayət qədər yaxşı tədqiq edilməmişdir. Risperidonun sübut edilmiş antidepressiv xüsusiyyətləri ilə əlaqədar, onun kəskin maniakal epizodların müalicəsində tətbiqi müəyyən şübhələr oyadır. Risperidon maniya və hipomaniya törətmədən özünün əhval sabitləşdirici xüsusiyyətlərini də büruzə verir, bu isə bipolyar pozuntunun psixotik epizodlarının profilaktikasında ondan istifadə olunmasını cəlbedici edir. Risperidonun standart dozası 4-8 mq/sut-dır. Preparatın daha aşağı dozaları daha az terapevtik effektivlik nümayiş etdirir. 10 mq/sut-dan yuxarı dozalarda ekstrapiramid simptomların əmələgəlmə tezliyi neyroleptiklərin tətbiqi zamanı olan rəqəmlərə yaxınlaşır. Effektivliyin əldə olunmasında yüksək dozaların heç bir üstünlüyü yoxdur. Digər atipik neyroleptiklər Bipolyar pozuntunun müalicəsi zamanı ziprazidon, kvitiapin, klozapin və amisulpirid kimi digər atipik neyroleptiklərin effektivliyi barədə məhdud məlumatlar mövcuddur. Ənənəvi neyroleptiklər Bipolyar pozuntuların müalicəsində ənənəvi neyroleptiklərdən zuklopentiksol, qaloperidol, triflufenazin, levomepromazin istifadə Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
33 olunur. Ənənəvi neyroleptiklərin əlavə təsirləri və depressiv epizodun inkişafına səbəb olmaq qabiliyyəti ilə əlaqədar olaraq, kəskin maniakal epizodun müalicəsi zamanı onların tətbiqi xüsusi ehtiyat tələb edir. Profilaktik müalicə üçün ənənəvi neyroleptiklərdən uzunmüddətli istifadə bipolyar pozuntusu olan xəstələrin həyat keyfiyyətinə mənfi təsir edə bilər.
Bütün digər preparatlardan fərqli olaraq antidepressantlar yalnız depressiv epizodların müalicəsində tətbiq edilir. Affektin inversiyası (maniakal və ya hipomaniakal epizodun inkişafı) ehtimalı ilə əlaqədar bipolyar pozuntu zamanı antidepressantlardan profilaktik vasitə kimi istifadə olunmur.
SGTSİ-lərə fluoksetin, paroksetin, fluvoksamin və sitolapram aiddir. Bütün qeyd edilən preparatlar oxşar terapevtik təsirə malikdirlər və bipolyar pozuntunun depressiv epizodlarının müalicəsində effekt verirlər. Bütün SGTSİ-lərdə klinik reaksiyanın dozadan asılılığını göstərən qrafikin əyrisi yayla formasındadır, bu onu göstərir ki, minimal effektiv dozaya çatdıqdan sonra dozanın artırılması klinik reaksiyanın keyfiyyətinə təsir etmir. Terapevtik təsirin baş vermə sürətinə görə hər hansı bir SGTSİ-nin digərlərindən üstünlüyü yoxdur. Bütün preparatlar standart başlanğıc dozalarda sutkada 1 dəfə təyin edilir. Trisiklik antidepressantlar və monoaminoksidazanın inhibitorları (MAOİ) ilə müqayisədə SGTSİ- lər daha təhlükəsizdirlər.
Bəzi depressiv təzahürlərin (diqqətin pozulması, psixomotor ləngimə, tez yorulma) formalaşmasında noradrenalin sisteminin iştirak etdiyi ehtimal olunduğundan, SNGTSİ-lər bipolyar depressiyanın müalicəsində böyük perspektivə malikdirlər. SGTSİ- lərdən fərqli olaraq, bu preparatlar yalnız serotoninin deyil, həm də noradrenalinin geriyə tutulmasını gücləndirə bilirlər, bu isə bipolyar depressiyanın müalicəsində daha böyük effekt əldə edilməsinə gətirib Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 34 çıxarır. Hal-hazırda venlafaksin, milnasepraman və duloksetinin tətbiqinin müsbət nəticələri haqqında sübutlar mövcuddur. SGTSİ- lərdə olduğu kimi bu preparatların da təhlükəsizlik səviyyəsi yüksəkdir. Əlavə təsirləri nadir hallarda qeyd edilir, əsasən müalicənin ilk 2 həftəsi ərzində baş verir və SGTSİ-lərdə olduğundan fərqlənmir. MAO inhibitorları (təyinatlar arası minimal interval 2 həftədir), həmçinin adrenalin, noradrenalin, klomidin, diqoksinlə birlikdə təyin edilməsi əks-göstərişdir. Litiumla birgə tətbiq olunması ehtiyatlılıq tələb edir.
Reseptor tipli antidepressantlara (neyrotransmissiya modulyatorları) bupropion, mitrazapin, nefazadon və trazadon aiddir. Göstərilən preparatlar dofamin, noradrenalin və serotonin reseptorlarının postsinaptik tənzimlənməsini yaxşılaşdırmaq qabiliyyətinə malikdirlər. Bu preparatların bipolyar pozuntunun depressiv epizodlarının müalicəsində effektivliyi barədə kifayət qədər məlumatlar yoxdur.
İmipromin, amitriptilin, klomipromin və maproptilin bipolyar pozuntusu olan xəstələrin depressiv epizodlarının müalicəsi üçün effektiv vasitələrdir. Yuxarıda göstərilən antidepressant qruplarına nisbətən onların xeyli artıq əlavə təsirləri vardır, bu isə TSA-ların bipolyar pozuntu zamanı geniş tətbiq edilməsi üçün müəyyən məhdudiyyətlər yaradır. Dozanın həddən artıq yüksəldilməsi zamanı letal nəticə qeyd oluna bilər.
Çoxsaylı toksik təsirləri və dərmanlarla arzuedilməz qarşılıqlı təsiri psixi pozuntuların müalicəsində MAOİ-lərdən istifadə edilmə- sinə mane olur. Buna görə də bipolyar depressiyası olan xəstələrdə MAOİ-lərin effektivliyi barədə kifayət qədər məlumat yoxdur.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 35
Benzadiazepin sırasından olan trankvilizatorlar, o cümlədən diazepam, klonozepam və lorazepam sedativ təsirə malikdirlər. Bu preparatlardan həyəcan, təşviş və ya ajitasiyanın aradan qaldırılması üçün yardımçı vasitə kimi istifadə oluna bilər. Dərman asılılığının yarana bilməsi səbəbilə onların tətbiq edilmə müddəti 2 həftədən artıq olmamalıdır. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 36
1.
Bipolar Disorder: The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), July 2006 www.nice.org.uk
2. Bipolar Affective Disorder. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2005 www.sign.ac.uk
3.
American Psychiatric Association Practice Guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (revision) 2002 www.guideline.gov
4. Goodwin G.M. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: recommendations from the British Association for Psychopharmacology, Journal of Psychopharmacology 17(2) (2003) 149-173 5.
Am Fam Physician 2000;62:1343-53, 1357-8. 6.
Janicak P.G., Davis J.M., Prekskorn Sh.H., Ayd F.J. Psychopharmacotherapy 2nd edition, Williams&Wilkins1997 7.
Clinical Practice Guidelines Team for Bipolar Disorder – Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of bipolar disorder, Australian and New Zealand
8.
Sachs GS, Printz DJ, Kahn DA, Carpenter D, Docherty JP. The Expert Consensus Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000. Postgrad Med. 2000 Apr; Spec No:1- 104.
9.
World Health Organization. Research Diagnostic Criteria of the International Classification of Mental and Behavioral Disorders, 10th revision, Geneva 1994 10.
MacQueen, G., McIntyre, R. et al. (2005). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Consensus and controversies. Bipolar Disorders, 7 (Suppl 3) 5-69. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 37 11. Александров А. А. Диагностика и лечение пациентов с биполярным аффективным расстройством. Учебно- методическое пособие, Минск, 2007 12.
диагностика и терапия, МЕДпресс, 2008 13.
Клинические рекомендации по терапии депрессии при биполярном расстройстве, Современная терапия психических расстройств №3, 2007 14.
Клинические рекомендации по терапии маниакальных и смешанных состояний при биполярном расстройстве,
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
38
Psixi pozuntular zamanı yardım göstərilməsinin əsas prinsipləri: I prinsip – Razılıq. Yardım göstərilməsinə başlamazdan əvvəl zəruri göstərişlərə əməl edilməsi haqqında məlumatlandırılmış razılıq əldə olunmalıdır. Belə ki, bu zaman həkim tibbi tövsiyələrin keyfiyyəti, pasiyent isə onların keyfiyyətlə yerinə yetirilməsi üçün cavabdehlik daşıyır. II prinsip – Seçmə. Müalicə tədbirlərinin seçilməsi klinik göstərişlərə və pasiyentin ehtiyaclarına əsaslanmalı, ailədəki vəziyyətə, sosial, iqtisadi şərtlərə və ümumilikdə həyat keyfiyyətinə ünvanlanmalıdır. III prinsip – Adekvatlıq. Müalicə tədbirlərinin xarakteri və onların yerinə yetirilməsi ardıcıllığı psixi pozuntunun ağırlıq dərəcəsi və gedişi xüsusiyyətlərinə uyğun gəlməlidir. IV prinsip – Effektivlik. Sosial adaptasiyanın bərpa edilməsi və mümkün olan maksimal həyat keyfiyyətinin əldə olunması üçün kifayət edəcək həcmdə yardım göstərilməsinə çalışmaq lazımdır. V prinsip – Təhlükəsizlik. Müalicə tədbirinin seçilməsində ən təhlükəsiz, pasiyentin fiziki və psixi sağlamlığına ən az əlavə təsir göstərən üsula üstünlük verilməlidir, bu zaman pasiyentin özünə və ya ətrafdakılara zərər verə bilməsi ehtimalı nəzərə alınmalıdır. VI prinsip – Monitorinq. Yardım göstərilməsinin bütün dövrü ərzində xəstənin vəziyyətinin dinamikasını müşahidə etmək, xəstəliyin şəklində və ya xəstənin həyatında baş vermiş dəyişikliklərə vaxtında reaksiya vermək lazımdır. VII prinsip – Ardıcıllıq. Müalicə tədbirləri daha öncəki təcrübəni (o cümlədən ailə anamnezi) nəzərə almalı və uzunmüddətli perspektivə istiqamətlənməlidir. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
ƏLAVƏ №2 Bipolyar pozuntunun maniakal epizodunun müalicəsi
39 Əhvalı sabitləşdirici preparat
Əlavə / simptomatik müalicə
Litium və ya Valproat / Depakin-Xrono
Başlanğıc 750-1000 mq/sut 400-800 mq/sut
Başlanğıcdan 5-7 gün sonra qanda səviyyəni müəyyən etmək və ya
Valproatın zərbə dozasını 20 mq/kq (konsentrasiya 300- 800 μг/l) tətbiq etmək və ya
Karbomazepin Başlanğıc 200-400 mq/sut
Rezistentlik zamanı - əhvalı sabitləşdirici preparatın dozasını optimallaşdırmaq - digər əhvalı sabitləşdirici preparatla əvəz etmək - sabitləşdirici preparatların kombinasiyası - olanzepin və ya risperidon əlavə etmək Rezistentliyin davamı zamanı - diaqnoza yenidən baxmaq - EQT-yə başlamaq Məqsədlər: - aqressivlik / davranış pozulmaları - psixozun müalicəsi - yuxu pozğunluğunun aradan qaldırılması
Seçim:
Peroral
- Benzodiazepinlər (diazepam, klonozepam, lorazepam)
- Antipsixotik preparatlar (risperidon, olanzapin)
İnyeksiyalar - Diazepam - Zuklopentiksol - Qaloperidol Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
ƏLAVƏ №3 Bipolyar pozuntunun depressiv epizodunun müalicəsi Əhvalı sabitləşdirici preparat + antide
Əlavə / simptomatik müalicə
pressant Yüngül depressiv epizod - 2 həftə gözləmək, pasiyenti xəstəlik haqqında məlumatlandırmaq Orta və ya ağır depressiv epizod - SGTSİ və əhvalı sabitləşdirici preparat təyin etmək - effekt olmadıqda 3 həftə sonra SGTSİ-ni reseptorlara selektiv təsir edən digər preparatla əvəz etmək
- effekt olmadıqda 3 həftə sonra TSA təyin etmək Rezistentlik zamanı - əhvalı sabitləşdirici preparatın dozasını optimallaşdırmaq - əhvalı sabitləşdirici preparatı əvəz etmək - sabitləşdirici preparatların kombinasiyası - psixoterapiya əlavə etmək Rezistentliyin davamı zamanı - diaqnoza yenidən baxmaq - xarici amillərin təsirini yenidən qiymətləndirmək Məqsədlər:
- intihar təzahürləri - psixozun müalicəsi - yuxu pozğunluğunun aradan qaldırılması
Seçim: Peroral
- Benzodiazepinlər (diazepam, klonozepam, lorazepam)
- Antipsixotik preparatlar (risperidon, olanzapin, sulpirid)
İnyeksiyalar - Diazepam - Sulpirid - Qaloperidol
40
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 41
Hamiləlik zamanı bipolyar pozuntunun müalicə alqoritmi ƏLAVƏ №4 Hamiləliyə qədər 1.
kontrasepsiya məsələlərinin müzakirəsi 2.
planlaşdırılan hamiləliklə bağlı vəziyyətin pisləşməsi riskinin müzakirəsi 3.
keçirilməsi 4.
müalicənin perspektivlərinin müzakirəsi Hamiləlik planlaşdırılır Hə Yox Hamiləlik haqqında qərar qəbuluna qədər müalicənin davam etdirilməsi • xəstəliyin gedişi yüngül və ya orta dərəcədədirsə və hospitalizasiya tələb etmirsə, müalicənin müvəqqəti dayandırılması imkanının nəzərdən keçirilməsi • dərman qəbulundan imtina edilməsi, heç olmazsa hamiləliyin 1-ci trimestrində, daha üstün tutulur • əgər xəstəlik kəskin ifadə olunmuş dərəcədə gedirsə, müalicəni davam etdirmək və planlaşdırılan hamiləlik üçün olan riski nəzərə almaq Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 42 ƏLAVƏ №5 Fiziki monitorinqin sxemi Test və ya müayinə Bütün xəstələr üçün monitorinq Spesifik dərmanların monitorinqi Funksiya Başlanğıc müayinə İllik müayinə Antipsixotik preparatlar Litium Valproat Karbomazepin Qalxanabənzər vəzi Hə
İldə 2
dəfə –
Başlanğıcda və hər 6 aydan bir –
Qara ciyər Hə
– – Başlanğıcda və hər 6 aydan bir
Hə
–
–
Qanın ümumi analizi Hə
H – ə Başlanğıcda və hər 6 aydan bir Başlanğıcda və hər 6 aydan bir Başlanğıcda və hər 6 aydan bir
Hə
Hə Başlanğıcda və 3 ay sonra Klinik
göstərişlər olduqda
–
–
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 43 Lipidlər Hə
40 yaşdan
sonra –
–
– –
Arterial təzyiq Hə
H – ə –
–
– Prolaktin Yalnız uşaq və yeniyetmələr – Risperidonla müalicə zamanı
–
– –
EKQ Klinik şəklə görə
başlamasından sonra
Müalicənin başlanğıcında –
Çəki və boy Hə
Hə, uşaqlar
üçün Hər 3 aydan bir Ehtiyac
olduqda Ehtiyac
olduqda Ehtiyac olduqda Neyrovizualizasiya (EEQ, KT, NMR) Ehtiyac
olduqda –
–
– – –
Qanda preparatın səviyyəsi – –
–
Başlanğıcdan 1 həftə
keçmiş, sonra hər 6 aydan bir Müalicə
qeyri- effektiv olduqda Hər 6 aydan bir Narkotiklər / alkoqol Hə
H – ə – –
–
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Document Outline
Yüklə 1,27 Mb. Dostları ilə paylaş:
|