Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Kollegiyasının 3 fevral 2009-cu il tarixli
Yüklə 1,32 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Kollegiyasının 3 fevral 2009-cu il tarixli 3 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
HAMİLƏLİK ZAMANI QANAXMALAR ÜZRƏ KLİNİK PROTOKOL Bakı - 2009
1 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 57.16
H 26
H 26 Hamiləlik zamanı qanaxmalar üzrə klinik protokol – 31 səh. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər proqramı əsasında tərtib edilmişdir.
2 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 3
Klinik protokolun redaktoru: C.Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin direktoru
M.Həmzəyev – Ə.Əliyev adına ADHTİ-nin Mama-ginekologiya kafedrasının dosenti, t.e.n N.Poladova – ATU-nun III Mama-ginekologiya kafedrasının dosenti, t.e.n. S.Məmmədova – ATU-nun I Mama-ginekologiya kafedrasının assistenti, t.e.n. K.Məmmədov – Elmi-Tədqiqat Mama-Ginekologiya İnstitutu, mama-ginekoloq, t.e.n. G.Hüseynova – İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi tibb işçilərinin peşəkar hazırlığı şöbəsinin həkim-metodisti K.Süleymanova – Abt Associates, İlkin Səhiyyənin Gücləndirilməsi Layihəsi, həkim
S.İsrafilbəyli – SN baş mama-ginekoloqu, Ə.Əliyev adına ADHTİ-nin Mama-ginekologiya kafedrasının müdiri, ə.e.x., t.e.d., professor Z.Topçubaşova – ATU-nun I Mama-ginekologiya kafedrasının müdiri, t.e.d., professor H.Bağırova – ATU-nun II Mama-ginekologiya kafedrasının müdiri, t.e.d., professor E.Əliyeva – ATU-nun III Mama-ginekologiya kafedrasının müdiri, t.e.d., professor
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 4
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Sübutların mənbələri (elmi tədqiqatların tipləri) Ia Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) alınmışdır Ib Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır IIa Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi- eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli, korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi) alınmışdır IV Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə əsaslanmışdır
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
5
Tövsiyənin etibarlılıq səviyyəsi Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq dərəcəsi A • RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT. • Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia. B • Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud • Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqat, yaxud • Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT. • Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
• Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud • Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT. • Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
• Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud • Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud • Ekspertlərin rəyi. • Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının göstəricisidir. • Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
6
ALT – alanin-aminotransferaza AST – aspartat-aminotransferaza A/T – arterial təzyiq CVƏQ – ciftin vaxtından əvvəl qopması DÜD – dölün ürək döyünməsi D/D – damar daxili ETN – endotraxeal narkoz CRL – dölün təpə-büzdüm ölçüsü HZQ – hamiləlik zamanı qanaxmalar HCG – insan xorion qonadotropin hormonu XBT-10 – Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (10-cu buraxılış) KT – kompüter tomoqrafiyası KTQ – kardiotokoqrafiya MRT – maqnit-rezonans tomoqrafiyası PG – prostaqlandin PG-E2
– prostaqlandin-E 2 USM – ultrasəs müayinəsi
– ürək döyüntüsü V/D – vena daxili Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 7
Pasiyent qrupu: qanaxması olan hamilə qadınlar. Klinik protokolun məqsədləri: ► Hamiləlik dövrü qanaxmasının profilaktika, diaqnostika və müalicəsinə sübutlu təbabət prinsiplərinə əsaslanan standart yanaşmanın formalaşdırılması ► Ana və perinatal xəstələnmə və ölüm hallarının azaldılması ► Hamilə qadınlara göstərilən tibbi xidmətin keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması və xidmətlərdən istifadə imkanının artırılması
Qanaxmalar – müasir mamalığın aktual problemlərindən biri olaraq gündəmdə qalmaqdadır. Mamalıq qanaxmaları üzrə risk qrupuna daxil olan hamilə qadınların vaxtında aşkarlanması, onlarda patoloji halın ağırlaşma dərəcəsinin qiymətləndirilməsi və bunun əsasında vaxtında hamiləliyin optimal aparılma taktikasının seçilməsi ana və perinatal xəstələnmə və ölüm səviyyəsinin azalmasına imkan yaradacaq. Müvafiq ədəbiyyatın təhlili bu kateqoriyaya aid olan hamilələrə göstərilən tibbi yardımın mübahisəliliyini ortaya çıxarmışdır. Hamiləlik vaxtı olan qanaxmalar şərti olaraq erkən və gec hamiləlik dövründə baş verən patologiyalar zamanı meydana çıxır. Odur ki, asan qavramaq üçün hamiləlik vaxtı qanaxmaları belə təsnif edirlər: 1. Erkən hamiləlik zamanı qanaxmalar 2. Gec hamiləlik zamanı qanaxmalar: a) cift gəlişləri b) ciftin vaxtından əvvəl qopması
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 8
Hamiləliyin I trimestrində rast gələn fəsadlar ilbəil artır. Əksər hamilələr qanaxma, ağrı və ya hər ikisindən şikayət edirlər. Hamiləlik diaqnozu qoyulmuş qadınların 20%-ində uşaqlıq yolundan qanaxma baş verə bilər. XBT-10 üzrə təsnifat O 00 – Uşaqlıqdankənar (ektopik) hamiləlik O 01 – Beçəxor O 02 – Döllənmənin digər anormal nəticələri O 03 – Spontan abort O 04 O 05 – Abortun digər növləri O 06 – Dəqiqləşdirilməmiş abort O 07 – Uğursuz nəticələnmiş abort O 08 – Abort, uşaqlıqdankənar və molyar hamiləliklə əlaqədar ağırlaşmalar
► Hamiləliklə əlaqədar: Özbaşına abort (abort təhlükəsi, başlanmış abort, natamam, tam, inkişafdan qalmış və septik abort forması ola bilər) Uşaqlıqdankənar hamiləlik Beçəxor ► Hamiləlik zamanı ginekoloji patologiyalar Hamiləlik zamanı sarı cisim sistinin partlaması Yumurtalıq sistinin partlaması Üzərində törəmə olan ayaqcığın burulması və degenerasiyası.
İlk trimestr zamanı baş verən qanaxmalar 30% özbaşına abortlar, 10-15% uşaqlıqdankənar hamiləlik, 0,2% beçəxor səbəbindən inkişaf edir. (A) İnkişaf etmiş dövlətlərdə ana ölümləri səbəbləri içərisində uşaqlıqdankənar hamiləlik I trimestrdə rast gələn ən təhlükəli fəsad hesab edilir. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
9
Özbaşına abort – bioloji olaraq hamiləlik elementlərinin dölün yaşama qabiliyyəti olmadan düşməsi və ya xaric olması kimi anlaşılır. Epidemioloji olaraq – 1000 qr-dan az çəkili dölün düşməsi və ya xaric edilməsi kimi başa düşülür.
► Səbəbi məlum olmayan hallar – əksər hadisələrdə abortun səbəbi məlum olmur. (B) ► Xromosom anomaliyaları – 25% hadisələrdə abortlar bu səbəbdən baş verir (B) ► Rüşeymsiz hamiləlik – ciftin inkişaf anomaliyası olaraq hamiləlik vaxtı rüşeymin inkişaf etməməsinə deyilir. (A) ► Çoxdöllü hamiləlik (iki və ya daha artıq dölün inkişafı). (A ) ► Uşaqlığın inkişaf qüsuru və baş verən uşaqlıq boynu çatışmazlığı. (A) ► Sarı cisim çatışmazlığı (Yumurtalığın polisistik sindromu). (A) ► İnfeksiyalar – məxmərək, sitomeqaliya və hər hansı kəskin qızdırma yaradan xəstəliklər. (A)
► Aybaşının kəsilməsi və zəif vaginal qanaxmalar (A) ► Uşaqlığın ölçüsü hamiləlik müddətinə uyğun gəlir (A) ► Uşaqlıq boynu bağlıdır (A) Əgər ultrasəs müayinəsi dölün ürək döyünmələrini qeydə alıbsa, 90% hamiləliklər uğurla başa çata bilər (A). Ciddi yataq rejimi, progesteron və ya HCG təyini məsləhət görülür (A).
Natamam (yolda olan) abort – əlamətləri aşağıdakılardır: ► Aybaşının kəsilməsi, güclü vaginal qanaxma ilə müşayiət edilir. (A) ► Ağrı qanaxma zamanı artır. (A) ► Uşaqlıq kiçik, böyük və ya hamiləlik müddətinə uyğun ölçüdə ola bilər. (A) ► Uşaqlıq boynu – açıqdır, döl yumurtası elementləri dəlikdən xaric olur. (A) Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
10
► Gözləmə (A) ► Konservativ (A) ► Cərrahi taktika seçilə bilər. (A) Əgər qanaxma güclüdürsə və qeyd edilməyən digər hallar təsadüf edilərsə, aktiv müdaxilə zəruridir: (A) ► Erqometrin 1.0 q ə/d təyin edilib, uşaqlıq boşluğu evakuasiya edilir (vakuum ekstraksiya və ya kuretaj üsulu ilə) (A) ► Əgər uşaqlığın ölçüsü 13 həftə hamiləlik müddətindən böyük olsa, oksitosin infuziyası başlayaraq uşaqlıq küret vasitəsilə qaşınır (500 ml fizioloji məhlul + 1 ml oksitosin v/d damcı üsulu ilə) (A) ► Medikamentoz yol ilə uşaqlıq boşluğunu təmizləmək üçün prostaqlandin (saytotek-600 mg ) təyin edilir (A)
► Aybaşının kəsilməsi və davam etməyən qanaxma. ► Uşaqlığın güman olunan ölçüdən kiçik olması. ► Uşaqlıq boynunun bağlı olması. Əgər USM zamanı uşaqlıq boşluğunda qalıq aşkar olmasa, konservativ üsul seçilir (ə/d erqometrin 1.0 q), əgər qalıq qalıbsa natamam abort zamanı tövsiyə edilən cərrahi üsul seçilir. (A)
► Uşaqlıq daxilində hamiləlik kisəsi olsa da rüşeym yoxdur. ► Diaqnoz dinamikada 7 gün fasilə ilə aparılan transvaginal ultrasəs zamanı qoyulur. (B) ► Sona çatdırılması – inkişafdan qalmış hamiləlik zamanı tövsiyə olunan üsullarladır.
- Rüşeym və ya döl öldükdən sonra döl yumurtası elementlərinin uşaqlıq boşluğunda qalması hadisəsidir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 11
► Aybaşının kəsilməsi zamanı zəif qanaxma halları müşahidə edilir. (A) ► Erkən hamiləlik əlamətləri (qusma, ürəkbulanma) dayanır. (B) ► Uşaqlığın ölçüləri hamiləlik zamanına nisbətən kiçik olur. (B) ► Uşaqlıq boynu bağlı olur. (B) ► Dinamikada 7 gün fasilə ilə icra edilmiş ultrasəs müayinəsi (trans- vaginal yoldan) embrionun ürək döyünməsini aşkar etmir. (A) ► Əgər döl kisəsinin diametri < 15 mm və təpə-büzdüm ölçüsü (CRL) < 6 mm olarsa, müayinə 2 həftə sonra təkrar aparılmalıdır. (A)
Bu patologiyanın sona çatdırılması üçün diaqnoz qoyulduqdan sonra aktiv üsul ilə uşaqlıq boşluğu evakuasiya edilir (küretaj və ya vakuum ekstraksiyası yolu ilə) (A)
Hamiləlik müddətindən asılı olaraq 3 müxtəlif vəziyyətdə fərqli üsullar tətbiq edilə bilər:
9 həftədən kiçik hamiləlikdə prostaqlandin (PG) (saytotek) vaginal yoldan istifadə edilə bilər (A). Əgər xəstədə astma, ürək-qan damar, kəskin qaraciyər-böyrək çatışmazlığı olarsa, prostaqlandin əks- göstərişdir (A). Bu vəziyyətlərdə vakuum ekstraksiyası seçim üsuludur (A).
9-12 həftəlik hamiləlik müddətində uşaqlıq boşluğu ümumi anesteziya altında ehtiyatla boşaldılır (küretaj və ya vakuum aspirasiya vasitəsilə). (A)
Uşaqlıq >12 həftə ölçüdə hamiləlik hesabına böyüyübsə, ekstra- amniotik kateter qoyub prostaqlandin (PG-E 2 ) təyin etməklə hamiləlik sona çatdırılır. (A) Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Septik abort Natamam abort baş verən zaman uşaqlıq boşluğuna infeksiya yoluxur. Belə hallar kriminal (xəstəxanadan kənar) üsullar ilə hamiləlik pozulan zaman daha çox təsadüf edilir. ► Xəstədə qızdırma (t ≥ 38ºC), taxikardiya, ümumi zəiflik, abdominal ağrı, çox miqdarda pis qoxulu, irinli vaginal ifrazat və qasıq nahiyəsində gərginlik müşahidə edilir. (A) ► Kəskin qarın yaradan səbəblər ilə diferensiasiya etmək vacibdir. (A) Septik abort inkişaf edən zaman servikal yaxma götürülüb mikrobioloji müayinə (flora və antibiotiklərə həssaslıq) və qanın əkilməsi məsləhətdir. (A) Koaqulopatiya tez-tez inkişaf etdiyi üçün koaquloqrammanı yoxlamaq vacibdir. (A) Septik abort hadisəsinin sona çatdırılması zamanı dərhal geniş spektrli antibiotik və metronidazol qrupundan preparat təyin edilir (məsələn: Cefazolin 1.0 q sutkada 3 dəfə ə/d və ya Ceftriakson 1.0 q sutkada 2 dəfə və metronidazol 100 ml sutkada 3 dəfə v/d təyin edilir). Əgər uşaqlıq boynundan götürülmüş yaxmada fərqli antibiotikə həssaslıq təyin olunarsa, dərmanlar müvafiqləri ilə dəyişdirilir. (A) Antibiotik təyini etdikdən 12 saat sonra uşaqlıq boşluğunun təmizlənməsi tövsiyə edilir (A). Lakin əməliyyatın başlanmasının vaxtı şəraitə uyğun dəyişə bilər (A). Bu diaqnozla xəstə daxil olduqda v/d S.Ringer-laktat, S.NaCl-0.9% – 500 ml, damcı şəklində 1500-2000 ml-ə qədər infuziya etmək və antibiotikləri v/d təyin etmək vacibdir. (A)
12 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
UŞAQLIQDAN KƏNAR HAMİLƏLİK Hamiləlik uşaqlıqdan kənarda inkişaf edərsə, bu ektopik hamiləlik adlanır. Hər 1000 hadisədən 2-də letal fəsad inkişaf etdiyi üçün öyrənilməsi böyük əhəmiyyət kəsb edir(A). Ektopik hamiləlik qarın boşluğunda, yumurtalıq toxumasında, uşaqlıq borularının fimbriya, ampula, istmus, interstisial hissələrində və nadir halda uşaqlıq boynunda (servikal hamiləlik) inkişaf edə bilər. Əlamətlər: Bu patologiya heç də həmişə klassik əlamətlərlə müşahidə olunmur. ► 6-8 həftəyə qədər aybaşının kəsilməsi ► birtərəfli abdominal ağrı ► huşun itməsi (qısamüddətli) ► yüngül vaginal qanaxma halları ► ağrıların çiyin nahiyəsinə irradiasiya etməsi ► uşaqlıq müayinədə bir qədər böyük və boynu hərəkət zamanı çox ağrılıdır ► uşaqlığın sağ və ya sol yan tərəfində daxili müayinədə böyük kütlə əllənir Müayinə zamanı hamiləlik testi müsbət olub, US müayinəsində uşaqlıq boşdursa, stabil xəstələrdə qanda β -HCG titrini yoxlamaq məsləhətdir. (B) Əgər uşaqlıqdan kənar ektopik hamiləlik olarsa, β -HCG < 3000 BV/l
olur. 2 gün sonra təkrar müayinədə titr ikiqat artarsa, hamiləliyin uşaqlıq daxilində inkişaf etdiyini düşünməyə əsas verir (A). Əgər β - HCG titri zəif inkişaf edərsə, uşaqlıqdan kənar hamiləlik göz önünə gəlməlidir (A). Vaginal yoldan USM diaqnostik əhəmiyyətlidir (A). Laparoskopik müayinə və müalicə “qızıl “standart hesab edilir (A). Uşaqlıqdan kənar hamiləlik zamanı stabil xəstələrdə Metotreksat inyeksiyası tövsiyə edilir (A), hipovolemik şok zamanı laparotomiya tövsiyə edilir (A). (Qan itkisi çox və təzyiq aşağı olarsa, təcili qan və qan əvəzedicilər infuziya edilərək cərrahi əməliyyat təxirə salınmadan aparılır). (A) Uşaqlıq boynu hamiləliyi zamanı profuz qanaxma başlayır. Xəstəni xilas etmək üçün total histerektomiya vacibdir (A). Diaqnoz transvaginal USM zamanı qoyulur (A).
13 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. BEÇƏXOR Hamiləliyin trofoblastik xəstəliklərindən olub 1200 hamilə arasında 1 hadisədə təsadüf etsə də, öyrənilməsi I trimestr qanaxmaları səbəbləri içərisində çox vacibdir. Bu xəstəliyin iki növü aşkar edilir: tam və hissəvi beçəxor. Tam beçəxor zamanı xorion xovları hiperplaziya olur və döl inkişaf etmir. Bu hadisə mayalanmış yumurta nüvəsini itirmiş vəziyyətdə implantasiya etdikdə baş verir (xromosomların meyozu zamanı). (A) Hissəvi beçə xor zamanı trofoblast qismən zədələnir və döl inkişaf edə bilir. Əksər hadisələrdə xromosom abnormallığı baş verir. (A) Əlamətlər: ► Aybaşı kəsilməsi zamanı hamiləliyin erkən əlamətləri (qusma, ürək bulanma) daha ağır keçir. (B) ► Ara-sıra təkrarlanan vaginal qanaxma hadisələri baş verir. (A) ► Uşaqlıq hamiləlik müddətinə nisbətən daha böyük olur. (A) ► Çox vaxt sarı cisim toxumasının sisti inkişaf edir və hipertireoidizm əmələ gəlir. (B)
Qanda β
çovğunu” şəklini xatırladan təsvir müəyyən edilir (A). Dölü aşkar etmək olmur (A). Beçəxor zamanı uşaqlıq boşluğu vena daxili infuziya altında ümumi anesteziya ilə vakuum və ya kuret vasitəsi ilə boşaldılır (A). Əgər qanaxma halları təkrar olarsa və β -HCG 6 həftə ərzində yüksək qalarsa, kuretaj təkrar edilir (A) və metotreksat inyeksiyası təyin edilir (B). Yaşlı, çox övladlı qadınlarda histerektomiya məqsədəuyğun hesab edilir. (B)
14
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 15
Cift gəlişləri – ciftin anormal yerləşməsi və bitişməsi, uşaqlığın daxili dəliyindən bir qədər hündürdə və ya dölün gələcək hissəsindən öndə yerləşməsidir.
Hamiləliyin III trimestrində cift gəlişlərinin rastgəlmə tezliyi ümumi doğuşların 0.2%-0.6%-ni təşkil edir. Hamiləliyin 22-24-cü həftəliyində cift gəlişlərinə daha tez-tez təsadüf olunur. Lakin hamiləlik artdıqca uşaqlığın böyüməsi nəticəsində cift yuxarıya doğru sürüşür və daxili dəlikdən 7-10 sm yuxarıya qalxaraq normal yerləşmiş olur. Cift gəlişlərinin təxminən 80%-i çox doğan qadınlarda müşahidə olunur (anamnezində 2 doğuşdan artıq) (A). Hamiləliklərin 20%-i vaxtından əvvəl doğuşla nəticələnir (B). Ana xəstələnməsi – 23%, ölümü isə 0-0,9% təşkil edir. Perinatal ölüm yüksəkdir (təxminən 17- 26%) (B).
► Cinsiyyət üzvlərinin inkişaf anomaliyaları (qüsurları) və genital infantilizm (C) ► Endometriumda distrofik dəyişikliklər (keçirilən iltihabi xəstəliklər, abortlar və doğuşlar nəticəsində) (C) ► Uşaqlığın desidual qatında qan dövranının pozulması (cərrahi əməliyyatdan sonra) (C) ► İmplantasiya zamanı xorionun proteolitik aktivliyinin ləngiməsi (C) ► Çoxdöllü hamiləlikdə və ciftin ödemi olduqda ciftin səthinin böyüməsi ► Ekstrakorporal mayalanma (C) XBT-10 üzrə təsnifat O 44 - Cift gəlişləri O 44.0 - Cift gəlişləri, təsdiq olunmuş qanaxmasız O 44.1 - Cift gəlişləri qanaxma ilə
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 16
1. Mərkəzi cift gəlişi – cift aşağı seqmentdə yerləşib, uşaqlıq boynunun daxili dəliyini tam örtür. 2. Ciftin yan gəlişi – cift ancaq daxili dəliyin 2/3 hissəsini örtür. 3. Ciftin kənar gəlişi – ciftin kənarı daxili dəliyə yaxın yerləşir və 1/3 hissəsini örtür. 4. Ciftin aşağıda yerləşməsi – ciftin uşaqlığın aşağı seqmentində, daxili dəliyə çatmamış (6-7 sm) yerləşməsi.
Klinik gedişində, cift gəlişlərində qanaxma başlamamışdan az miqdarda qanlı ifrazat ola bilər. Mərkəzi cift gəlişində əsas klinik simptom, ağrı sindromu olmamaqla hamilənin proqressiv qan azlığı ilə müşahidə olunan tez-tez və təkrar baş verən qanaxmalardır. Qanaxmanın başlanması heç bir səbəb olmadan, qəflətən baş verə bilər. Bəzi hallarda fiziki gərginlikdən, alınan travmadan, cinsi əlaqədən və daxili müayinədən sonra baş verir. Uşaqlıq qanaxmaları ən çox hamiləliyin 28-30-cu həftəsində, uşaqlığın aşağı seqmentinin aktivliyi (yığılma) nəticəsində baş verir. Qanaxma ancaq uşaqlıq əzələsinin yığılması və ciftin soyulması dayandıqda, damarların trombozu baş verdikdə kəsilə bilər. Qanaxmanın intensivliyi zədələnmiş damarların diametrinin ölçülərindən və sayından asılıdır. Cift damarlarından uşaqlıq yoluna axan qan hematoma yaratmır. Ona görə də, uşaqlığın bütün nahiyəsində ağrı və gərginlik olmur. Hamilənin və dölün ümumi vəziyyəti qanaxmanın miqdarından asılıdır. Diaqnostika Cift gəlişlərinin diaqnostikası hamilənin anamnezinə və şikayətlərinə, klinik və əlavə müayinə metodlarının (USM, MRT) nəticələrinə əsaslanır. Əsas cift gəlişlərinin əlaməti – bir qayda olaraq uşaqlıqda gərginlik və ağrı olmadığı halda qəflətən uşaqlıq yolundan al qanın müxtəlif miqdarda və müddətdə axmasıdır.
Əksər hallarda obyektiv müayinə zamanı dölün gələcək hissəsinin hündürdə durması, dölün düzgün yerləşməməsi və çanaq Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
17 gəlişləri müşahidə olunur. Cift gəlişlərində uşaqlığın palpasiyası zamanı aşağı seqmentdə “xəmirvari” konsistensiya əllənir, auskultasiya zamanı isə ciftin damarlarının döyüntüsü eşidilə bilir.
uşaqlıq yolu müayinəsi aparılması məqsədəuyğun deyil, çünki ciftin soyulması prosesi yarana bilər, qanaxma güclənər. Lakin USM edilməsinə imkan olmadıqda, diaqnozu qoymaq məqsədilə ehtiyatla uşaqlıq yolu müayinəsi aparılmalıdır. Müayinə zamanı dölün gələcək hissəsi ilə barmaqlar arasında kövşək toxuma əllənir. Uşaqlıq yolu müayinəsi əməliyyat otağı hazır olduqdan sonra aparılmalıdır. Bu, qanaxma gücləndiyi halda təcili olaraq hamiləliyi keysər əməliyyatı vasitəsilə başa çatdırmağa şərait yaratmış olur.
USM hamiləliyin erkən dövründən (9 həftəsindən) (A) ciftin yerləşməsinin (95% cift gəlişlərinin), xüsusən uşaqlığın ön və yan divarlarında olduqda, geniş yayılmış, təhlükəsiz və dəqiq diaqnostik müayinə üsuludur. USM hamiləliyin 10-13, 16-24, 32-36 həftələrində aparılmalı və hər müayinə zamanı ciftin lokalizasiyası təsvir edilməlidir. Əgər diaqnozu dəqiqləşdirməkdə çətinlik yaranarsa (cift uşaqlığın ön divarında yerləşdikdə, bir necə US müayinələrinin nəticələri arasında ziddiyyət yarandıqda), MRT-dən istifadə oluna bilinər.
► normal yerləşən ciftin vaxtından qabaq soyulması; ► ciftin kənar sinusunun cırılması; ► uşaqlığın cırılması; ► göbək ciyəsinin döl qişasında birləşdiyi zaman onun damarlarının cırılması; ► uşaqlıq yolunda damar genişlənməsinin (varikoz) cırılması; ► uşaqlıq boynunun patoloji prosesləri
Abortların, iltihabi xəstəliklərin, lazımsız konservativ miomaektomiyanın və keysər əməliyyatlarının sayının azaldılması. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
18
Mərkəzi cift gəlişi (hətta klinik simptom olmadıqda) zamanı və cift gəlişlərinin başqa növlərində uşaqlıq yolundan qanlı ifrazatın olması zamanı.
Konservativ müalicə Gözləmə taktikası ancaq az miqdarda qanlı ifrazatın olması, dölün yetişməməsi, doğuş fəaliyyətinin olmaması, hamilə qadının vəziyyətinin stabil olması (daimi olaraq hamilə qadının hemostaz və hemodinamik göstəricilərinin monitorinqinin nəticələrinə əsaslanaraq) aparılır. Müalicə: hamilənin vəziyyətinə nəzarət və vena əldə etməklə venadaxili kristalloid məhlullarının (Ringer ya fizioloji məhlulların) yeridilməsi. Hamiləlik yetişməmişdirsə (34 həftəyə qədər) respirator distress- sindromunun profilaktikası aparılmalı, yüksək dozada qlükokortikoidlər – deksametazon gündə 8-12 mq 2-3 gün ərzində verilməlidir. Rezus-mənfi olan qadınlara anti-Rh immunoqlobulin zərdabı köçürülməlidir (D).
Doğuşun aparılması Doğuşu təbii doğum yolları ilə idarə etmək qərarı hamiləliyin müddətindən, dölün vəziyyətindən, ciftin yerləşməsindən, qanaxmanın miqdarından asılı olaraq qəbul olunur. Bu zaman göstəriş olduqda doğuşu təcili operativ yolla başa çatdırmaq hazırlığı zəruridir. Hamilə qadının vəziyyəti kafidirsə, az miqdarda qanaxma vardırsa, amneotomiya əməliyyatı aparılmalıdır. Dölyanı mayenin bir hissəsi axdıqdan sonra dölün gələcək hissəsi aşağı enib cifti sıxır. Bu vaxt qanaxmanın dayanmasına və doğuşu təbii yolla idarə edilməsinə şərait yarana bilər.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 19 Cərrahi müalicə Hamiləliyin əməliyyat vasitəsilə başa çatdırılması hamilə qadının ümumi vəziyyəti, hamiləliyin müddəti, itirilmiş qanın miqdarı, dölün vəziyyəti və gəlişindən, cift gəlişinin növündən asılı olaraq qərara alınır.
Mərkəzi cift gəlişində, hətta qanaxma olmadıqda hamiləliyin 37- 38 həftəsində planlı şəkildə keysər əməliyyatı vasitəsilə başa çatdırılmalıdır. Qanaxma 250 ml və ya artıq olarsa, hamiləliyin müddətindən və ciftin yerləşməsindən asılı olmayaraq təcili keysər əməliyyatı aparılmalıdır.
Klinik simptomsuz hamilələrin aparılması alqoritmi (uşaqlıq yolundan qanaxma olmazsa) ümumi hamilələrin aparılma standartından fərqlənmir. Lakin əlavə olaraq hemostaz göstəricilərinin müntəzəm müayinələri aparılmalı və 3-4 həftədən bir ciftin USM vasitəsilə yerləşməsinə nəzarət olunmalıdır. Əgər az miqdarda qanlı ifrazat olarsa, hamilə stasionar müalicəsinə göndərilməlidir.
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 20
Ciftin vaxtından əvvəl qopması (CVƏQ) – döl doğulmamışdan əvvəl normal yerləşmiş ciftin öz bitişmə yerindən vaxtından qabaq ayrılmasıdır.
CVƏQ-in rast gəlmə tezliyi 0,4-1,4% təşkil edir (A). 30% hallarda CVƏQ massiv qanaxmaların səbəbi olub, ananın ölümü ilə nəticələnir. CVƏQ zamanı ana ölümü 1,6-15,6% (A), perinatal ölüm 20,0-35,0%
Qopmanın səbəbləri 2 növ olur: bilavasitə əmələ gətirən və qopmaya meyl törədən səbəblər.
Ciftin vaxtından əvvəl qopmasını bilavasitə əmələ gətirən səbəblər: ► bilavasitə zədə (zərbə, dölün xarici döndərilməsi, amniosentez) (A) ► dolayı zədə (qısa göbək ciyəsi, çoxsululuq zamanı dölyanı mayenin surətli axması (A), çoxdöllü hamiləlik zamanı birinci dölün surətli doğulması
► sinir-psixiki amillər (qorxu, stress). Ciftin vaxtından əvvəl qopmasına meyl törədən səbəblər: ► uşaqlıqda və ciftdə iltihabi və degenerativ dəyişikliklər ► hamilənin orqanizminin damar sistemində dəyişikliklər, uşaqlığın angiopatiyası ► cift yatağının yararsızlığı, trofoblast invaziyasının çatışmazlığı ► uşaqlığın həddindən artıq dartılması Risk amilləri: ► preeklampsiya və arterial hipertoniya ► anamnezində CVƏQ-in olması ► çoxsaylı doğuşlar (3 və artıq) ► yaş (35-dən yuxarı) ► siqaret çəkmə ► narkomanlıq Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 21 ► alkoqol istifadəsi ► dölyanı mayenin vaxtından əvvəl axması (A) ► çoxsululuq zamanı dölyanı mayenin sürətli axması (A) ► çoxdöllü hamiləlik zamanı birinci dölün surətli doğulması
► uşaqlığın mioması (miomatoz düyünün cift yatağı nahiyəsində yerləşməsi).
Yuxarıda qeyd olunan risk amili olan hamilələr dispanser müşahidə məqsədi ilə mamalıq stasionarına vaxtından əvvəl göndərilməlidirlər.
vaxtından əvvəl qopması - afibrinogenemiya ilə - disseminə olunmuş damardaxili laxtalanma ilə - hiperfibrinoliz ilə - hipofibrinogenemiya ilə O 45.8 - Ciftin digər vaxtından əvvəl qopması O 45.9 - Ciftin dəqiqləşdirilməmiş vaxtından qabaq qopması
uşaqlıq yolundan qan itkisinin həcmi 100 ml-dən az. Retroplasentar hematoma əmələ gəldikdə qanlı ifrazat olmur uşaqlığın tonusu bir qədər yüksəkdir dölün ürək döyüntüsü tezliyi norma daxilindədir qanın laxtalanma sisteminin göstəriciləri və əsas fizioloji meyarları norma daxilindədir.
uşaqlıq yolundan qan itkisinin həcmi 100-500 ml-dən az. Retroplasentar hematoma əmələ gəldikdə qanlı ifrazat olmur uşaqlığın tonusu bir qədər yüksəkdir, palpasiya zamanı bərk, asimmetrik, Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 22 kəskin ağrılıdır dölün ürək döyüntüsünün xarakteri dəyişilib, dölün hərəkət fəallığı artıb və ya zəifləyib hamilənin dərisi avazımış, tənəffüsü tezləşmiş, nəbzi zəif dolğunluqda tezləşmiş, təzyiqi normadan aşağıdır fibrinogenin səviyyəsinin 150-250 mq-dan aşağı düşməsi mümkündür.
uşaqlıq yolundan qan itkisinin həcmi 500 ml-dan cox. Retroplasentar hematoma əmələ gəldikdə qanlı ifrazat olmur hamilənin qarnında kəskin ağrılar, ümumi zəiflik, baş gicəllənməsi, bayılma vəziyyəti qeyd edilir. Nəbzi tezləşmiş, zəif dolğunluqda. Arterial təzyiq kəskin aşağı səviyyədədir uşaqlıq həddindən artıq gərgin və palpasiya zamanı ağrılıdır döl adətən tələf olur çox vaxt damardaxili laxtalanma sindromu qoşulur.
Diaqnoz aşağıdakı klinik əlamətlər və obyektiv müayinələrin nəticələri əsasında qoyulur: ► uşaqlıq yolundan qanaxma, ► qarında ağrılar, ► uşaqlığın gərginliyi və palpasiya zamanı ağrılı olması. Laborator müayinələr Qanın və sidiyin ümumi analizi, koaquloqramma, qanın biokimyəvi və elektrolit göstəricilərinin təhlili, hemostazioqramma, qanın qurdeşənəyi antikoaqulyantına müayinəsi, qara ciyər fermentlərinin funksional aktivliyinin vəziyyətinin müayinəsi (ALT və AST).
Hemoqrammada: trombositlərin, fibrinogenin, protrombinin miqdarı, aktivləşdirilmiş parsial tromboplastin zamanı, V və VIII faktorların, fibrinogenin deqradasiya məhsullarının səviyyəsi. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 23
İnstrumental müayinələr ► Ultrasəs müayinəsi ► Kardiotokoqrafiya (KTQ)
CVƏQ zamanı müalicə taktikasının seçimi qan itkisinin həcmi və miqdarından, hamilənin və dölün ümumi vəziyyətindən asılıdır.
vəziyyətini nəzərə alaraq:
stasionarına təxirəsalınmaz hospitalizasiya olunmalıdır ki,
abdominal doğuşa müvafiq əməliyyat önü hazırlıq aparılsın. β-mimetiklərin istifadəsi qadağandır!
altında keysər kəsiyi əməliyyatı vasitəsi ilə təcili doğuş: qopma inkişaf etdikdə, təkrar qanaxma olduqda, hamiləlik zamanı ciftin qopmasının kəskin klinik mənzərəsi olduğu halda.
Abdominal doğuş icra olunduqdan sonra qanaxma davam edərsə, magistral damarların bağlanması göstərişdir. Keysər kəsiyi ilə əməliyyat aparılan zaman uşaqlığın seroz qişası altında qansızmalar aşkarlanan hallarda (Kyuveler uşaqlıq) – taktika uşaqlığın yığılma qabiliyyətindən asılıdır. Uşaqlığın artımlarsız ekstirpasiyası uşaqlıq əzələlərinin yığılma qabiliyyəti pozulduqda və ya olmadığı hallarda icra olunur.
CVƏQ-ə görə icra olunan əməliyyat zamanı izo- və ya hipokoaqulyasiya olduqda, hemostatik məqsədlə təzə dondurulmuş plazmanın istifadəsi göstərişdir. Oliquriya
Furosemid ağ ciyərlərdə durğunluq zamanı istifadə olunur. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 24
II. Ciftin qopması doğuşun I dövründə baş verərsə, hamilədə kəskin qanaxma olmadığı hallarda, ananın kafi vəziyyətində, dölün bətndaxili hipoksiyası olmadığı hallarda, su kisəsi tam və gərgin olduqda amniotomiya göstərişdir. Vaginal doğuş uşaqlığın yığılma qabiliyyətinin və eyni zamanda dölün ürək döyüntüsünün mütəmadi monitor nəzarəti altında aparılmalıdır. Ciftin qopması doğuşun I dövründə baş verən zaman oksitosinin istifadəsi qadağandır. III. Cift qopmasının doğuşun II dövründə diaqnostikası – dölün kəskin hipoksiyası əsasında təyin olunur. Müvafiq şərait olduqda təcili doğuzdurma göstərişdir: mamalıq maşalarının və ya vakuum- ekstraktorun istifadəsi, sağrı gəlişlərində isə dölün ekstraksiyası yolu ilə.
məqsədi ilə uterotonik vasitələrin təyini: Oksitosin – 40 vahid 200 ml izotonik natrium xlorid məhlulunda vena daxili Metilerqometrin – 1ml 0,02% məhlul 10 ml 40% qlükoza məhlulunda Mizoprostol ∗ – 600 mq birdəfəlik düz bağırsağa. Koaqulopatik qanaxmanın dayandırılması məqsədi ilə damardaxili təzə dondurulmuş plazma, fibrinogen, trombositopeniyalarda – trombositar kütlənin istifadəsi göstərişdir.
keçməmiş dərman vasitəsi.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. CVƏQ zamanı müalicə taktikasının seçimi
CVƏQ hamiləlik zamanı (hamiləliyin 28-34 həftəsi)
Təxirəsalınmaz hospitalizasiya Dölün distress-sindromunun profilaktikası, əməliyyat önü hazırlıq
CVƏQ doğuşun I dövründə: hamilənin vəziyyəti kafi və dölün bətndaxili hipoksiyası olmadıqda
amniotomiya vaginal doğuş CVƏQ doğuşun II dövründə: döldə kəskin hipoksiya olduqda
Təxirəsalınmaz doğuzdurma: mamalıq maşaları vakuum-ekstraktor dölün sağrı gəlişində ekstraksiya
Qanaxmanın profilaktikası
25
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. CVƏQ zamanı: I. Stasionara gətirilənə qədər vaginal müayinə aparılmadan: ► Damarı "ələ almaq" (vena daxili kateterin qoyulması) ► Təcili maye köçürmək: ağır qanaxmalar və ya şok halları olduqda ► Hamiləni təxirə salınmadan stasionara çatdırma II. Stasionarda ► Təcili klinik situasiyanın qiymətləndirilməsi ► Qan itkisinin həcminin qiymətləndirilməsi ► Səbəblərinin aşkarlanması və diferensial diaqnostikanın aparılması: Cift gəlişi Kənar sinusun cırılması Göbək ciyəsi damarlarının cırılması Uşaqlığın cırılması Uşaqlıq boynunun cırılması ilə. Vaginal müayinə cift gəlişi istisna olunduqdan sonra aparılır. CVƏQ zamanı pasiyentin aparılma alqoritmi CVƏQ yüngül dərəcədə (ciftin kiçik hissəsinin qopması)
USM, Laborator müayinələr Doğuş taktikasının seçimi CVƏQ orta dərəcədə (ciftin ¼ hissəsinin qopması)
Təxirəsalınmaz USM, KT Laborator müayinələr
CVƏQ ağır dərəcədə (2/3-dən artıq hissəsinin qopması)
Müvafiq əməliyyat önü hazırlıq Abdominal doğuş
26 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 27
Damar pozulmaları ilə müşayiət olunan mamalıq və ekstragenital patologiyanın vaxtında aşkarlanması və müalicəsidir: məsələn, hestozun müalicəsi
korreksiyası (A). .
CVƏQ zamanı hospitalizasiyaya göstəriş Hamilənin cinsiyyət yollarından hər hansı bir qanlı ifrazatın və/ya uşaqlıq nahiyəsində kəskin ağrıların olması. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
28
1.
Williams “Manual of Obstetrics. Pregnancy Complications”- /Kenneth J. Leveno... (et al.) 22-nd ed. 2007 2. “Aids to Obstetrics and Gynaecology” – Gordon M. Stirrat (4-s ed) 1997 3.
High risk pregnancy – management options, 2002 James D.K. Steer P.J.et al 4. Ectopic pregnancy: a review of incidence, etiology and diagnostic aspects. Obstetrical and Gynecological Survey 45:375-447. Stabile I. et al. 1999 5. Практическое Акушерство в алгоритмах и задачах. Под ред. В.А.Поляковой Москва, Мед.книга, 2002. 6.
Акушерство Национальное руководство. гл.редакторы Э.К.Айламазян, В.И.Кулаков, В.Е.Радзинский, Г.М.Савельева Москва, ГЭОТАР-медиа, 2007. 7.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи а акушерстве и гинекологии. Гл.редакторы В.И.Кулаков, В.Е.Радзинский. Москва, ГЭОТАР-медиа, 2007. 8.
Акушерство и гинекология А.Х.ДеЧерни, Л. Натан том 1, Акушерство, под редакцией А.М.Стрижакова, Москва, МИ агенство, 2006. 9.
Eğitim el kitabı Z.T.Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2005 10. Акушерство под.ред.С.Кембелла и К.Лиза. Переведено с английского под ред. В.Н.Серова Москва, МИ агентство, 2004. 11. Рациональная фармакотерапия. Кулаков В.И., 2005, с. 1151. 12. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Под.ред. В.И.Кулакова и В.Н.Серова. Москва, изд.Литерра, 2005. 13. Родовой блок. Чернуха Е.А., 2003, 709 с. 14. Manual of Obstetrics Pregnancy Complications. William. W, Beck. Jr Philadelphia, 2002. 15. Yüksek Riskli Gebelikler. D.K.James, F.J.Steer, B.Gonik, H.Güner Copyright, 2008, 1792 s. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 29 16. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии под ред. В.И.Кулакова и соавт.,- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007-1056 с. 17. Баркаган З.С, Морозова Л.И, Мамаев А.Н. Органосберегающая технология в терапии терминальных акушерских кровотечений.//Трудный пациент-2006.Т.4, №2,с.13-15. 18. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве: руководство для врачей.-М- Медиздат,2003. 19. Серов В.Н., Соколова Ю.В. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерской практике// Ж.акуш. и гин.,2005-№6, с.14-17. 20. Серов В.Н. и соавт. Практическое акушерство. - М. МИА, 1997. 21. Чернуха Е.А. Родовой блок.-М.ТриадаХ,2003. 22. Swindon and Marlborough NHS TRUST. Labourward clinical Guidelines, 2002,November Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. ƏLAVƏ №1 Hamiləlik zamanı qanaxmanın stasionarda aparılma ALQORİTMİ Hamilə qadında uşaqlıq yolundan hər hansı bir qanaxma olarsa, onun stasionarda müalicəsi zəruridir.
30 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. ƏLAVƏ №2 Ağır qanaxmaların aparılma ALQORİTMİ
31 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Document Outline
Yüklə 1,32 Mb. Dostları ilə paylaş:
|