Mea t42 N3 Somma

l. mathieu

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complications cutanées et infectieuses, la fixation interne

des fractures et interlignes articulaires est essentiellement

effectuée par des broches (fig. 8) (30).

En cas de perte de substance du calcanéum l’exo-

fixation définitive s’impose le temps de la cicatrisation

des parties molles et de l’intégration des greffes osseuses

(25). Les défects extra-articulaires relèvent surtout de

greffes autologues, mais des substituts osseux ou des

allogreffes peuvent être utilisés (31). Les lésions de blast

avec atteinte des articulations sous-taliennes imposent

une arthrodèse sous-talienne, éventuellement associée à

une greffe osseuse pour rétablir la hauteur du calcanéum.

Les fractures associées du col du talus relèvent d’une

réduction à ciel ouvert et d’une fixation interne pour

rétablir axe et longueur. Une arthrodèse du Chopart

s’impose en cas d’atteinte des surfaces articulaires. Dans

les cas les plus sévères, avec comminution, extrusion ou

nécrose du talus, une arthrodèse tibio-calcanéenne peut

être nécessaire en association avec une greffe osseuse

massive pour limiter le raccourcissement de l’arrière-

pied. Une autre alternative est l’utilisation d’un fixateur

externe de type Ilizarov permettant la mise en

compression du foyer d’arthrodèse tout en corrigeant le

raccourcissement par une distraction tibiale (31).

Amputation secondaire et tardive

Le risque de complications septiques est majeur dans

les lésions ouvertes de l’arrière-pied (de 42 % à 83 %

selon les séries) et le taux d’amputation global élevé (2, 3,

12). Dans leur série de 102 fractures ouvertes du

calcanéum, Dickens et al. (12) rapportent un taux

d’amputation de 42 %, incluant 15 % d’amputations

au-delà de trois mois. Les facteurs de risque d’amputation

sont les plaies de grande taille, les atteintes plantaires

(avec ou sans perte de sensibilité), et les types 3 de

Gustilo : 61 % d’amputations pour les types 3b et 100 %

pour les types 3c. Le risque d’amputation est deux fois

plus élevé en cas d’infection. La survenue d’une infection

précoce doit donc faire reconsidérer l’indication du

traitement conservateur et envisager une amputation

secondaire. Cependant, la décision d’amputer est aussi

influencée par l’atteinte du membre controlatéral :

lorsqu’un membre inférieur est amputé tout doit être tenté

poursauverlemembrerestant(25).Enfin,uneamputation

tardive est parfois nécessaire en cas de douleur chronique

avec un pied non fonctionnel (4).

Conclusion

La prise en charge des traumatismes par blast de

l’arrière-pied a bénéficié de l’application des procédures

de DCO permises grâce à la rapidité des moyens

d’évacuation modernes. Malgré un traitement effectué

dans des conditions optimales, ces lésions sont

génératrices d’une perte de mobilité et de douleurs

chroniques. De telles séquelles fonctionnelles

compromettent toujours l’avenir socioprofessionnel

de ces blessés dont très peu reprennent le service.