Plum and posner’s diagnosis of stupor and coma fourth Edition series editor sid Gilman, md, frcp

cess causing the seizure activity is too severe

to be suppressed by routine doses of drugs.

Such patients are sometimes treated by large

intravenous doses of gamma-aminobutyric acid

agonist drugs, such as barbiturates or propofol,

which at sufficiently high dosage can suppress

all brain activity. However, unless the underly-

ing brain process can be reversed, the prognosis

of patients with nonconvulsive status epilepticus

who do not awaken after anticonvulsant treat-

ment is poor

168

(see also Seizures in Chapter 5).

Evoked potentials may also be used to test

the integrity of brainstem and forebrain path-

ways in comatose patients. Although they do

not provide reliable information on the loca-

tion of a lesion in the brainstem, both auditory-

and somatosensory-evoked potentials, and cor-

82

Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma

tical event-related potentials, can provide

information on the prognosis of patients in

coma.

169

This use will be discussed in greater

detail in Chapter 8.

REFERENCES

1. Dunn C, Held JL, Spitz J, et al. Coma blisters:

report and review. Cutis 45 (6), 423–426, 1990.

2. Teasdale G, Jennett B. Assessment and prognosis of

coma after head injury. Acta Neurochir (Wien) 34

(1–4), 45–55, 1976.

3. Gill MR, Reiley DG, Green SM. Interrater reliabil-

ity of Glasgow Coma Scale scores in the emergency

department. Ann Emerg Med 43, 215–223, 2004.

4. McNarry AF, Goldhill DR. Simple bedside assess-

ment of level of consciousness: comparison of two

simple assessment scales with the Glasgow Coma

scale. Anaesthesia 59, 34–37, 2004.

5. Servadei F. Coma scales. Lancet 367 (9510), 548–

549, 2006.

6. Ropper AH, O’Rourke D, Kennedy SK. Head posi-

tion, intracranial pressure, and compliance. Neuro-

logy 32 (11), 1288–1291, 1982.

7. Saper CB, Loewy AD, Swanson LW, et al. Direct

hypothalamo-autonomic connections. Brain Res 117

(2), 305–312, 1976.

8. Saper CB. Central autonomic system. In Paxinos G.

ed. The Rat Nervous System. Elsevier Academic

Press, San Diego, pp 761–796, 2004.

9. Rossetti AO, Reichhart MD Bogousslavsky J. Central

Horner’s syndrome with contralateral ataxic hemipa-

resis: a diencephalic alternate syndrome. Neurology

61 (3), 334–338, 2003.

10. Reeves AG, Posner JB. The ciliospinal response in

man. Neurology 19, 1145–1152, 1969.

11. Vassend O, Knardahl S. Cardiovascular responsive-

ness to brief cognitive challenges and pain sensitivity

in women. Eur J Pain 8 (4), 315–324, 2004.

12. Zidan AH, Girvin JP. Effect on the Cushing response

of different rates of expansion of a supratentorial mass.

J Neurosurg 49 (1), 61–70, 1978.

13. Kawahara E, Ikeda S, Miyahara Y, et al. Role of auto-

nomic nervous dysfunction in electrocardio-graphic

abnormalities and cardiac injury in patients with

acute subarachnoid hemorrhage. Circ J 67 (9), 753–

756, 2003.

14. Lorsheyd A, Simmers TA Robles De Medina EO.

The relationship between electrocardiographic ab-

normalities and location of the intracranial aneurysm

in subarachnoid hemorrhage. Pacing Clin Electro-

physiol 26 (8), 1722–1728, 2003.

15. McLaughlin N, Bojanowski MW, Girard F, et al.

Pulmonary edema and cardiac dysfunction following

subarachnoid hemorrhage. Can J Neurol Sci 32 (2),

178–185, 2005.

16. Ferrante L, Artico M, Nardacci B, Fraioli B,

Cosentino F, Fortuna A. Glossopharyngeal neuralgia

with cardiac syncope. Neurosurgery 36, 58–63, 1995.

17. Cole CR, Zuckerman J Levine BD. Carotid sinus

‘‘irritability’’ rather than hypersensitivity: a new name

for an old syndrome? Clin Auton Res 11(2), 109–

113, 2001.

18. Paulson OB, Strandgaard S Edvinsson L. Cerebral

autoregulation. Cerebrovasc Brain Metab Rev 2(2),

161–192, 1990.

19. Strandgaard S, Paulson OB. Regulation of cerebral

blood flow in health and disease. J Cardiovasc Phar-

macol 19 (Suppl 6), S89–S93, 1992.

20. Wahl M, Schilling L. Regulation of cerebral blood

flow—a brief review. Acta Neurochir Suppl (Wien)

59, 3–10, 1993.

21. Schondorf R, Benoit J, Stein R. Cerebral autoreg-

ulation in orthostatic intolerance. Ann N Y Acad Sci

940, 514–526, 2001.

22. Sato A, Sato Y, Uchida S. Regulation of cerebral

cortical blood flow by the basal forebrain cholinergic

fibers and aging. Auton Neurosci 96 (1), 13–19,

2002.

23. Bieger D, Hopkins DA. Viscerotopic representa-

tion of the upper alimentary tract in the medulla

oblongata in the rat: the nucleus ambiguus. J Comp

Neurol 262 (4), 546–562, 1987.

24. Ross CA, Ruggiero DA, Park DH, et al. Tonic

vasomotor control by the rostral ventrolateral me-

dulla: effect of electrical or chemical stimulation

of the area containing C1 adrenaline neurons on

arterial pressure, heart rate, and plasma catechol-

amines and vasopressin. J Neurosci 4(2), 474–494,

1984.

25. Panneton WM, Loewy AD. Projections of the carotid

sinus nerve to the nucleus of the solitary tract in the

cat. Brain Res 191 (1), 239–244, 1980.

26. Ciriello J. Brainstem projections of aortic barorecep-

tor afferent fibers in the rat. Neurosci Lett 36 (1),

37–42, 1983.

27. Ross CA, Ruggiero DA, Reis DJ. Projections from

the nucleus tractus solitarii to the rostral ventro-

lateral medulla. J Comp Neurol 242 (4), 511–534,

1985.

28. Blessing WW, Reis DJ. Inhibitory cardiovascular

function of neurons in the caudal ventrolateral me-

dulla of the rabbit: relationship to the area contain-

ing A1 noradrenergic cells. Brain Res 253 (1–2), 161–

171, 1982.

29. Smith JC, Ellenberger HH, Ballanyi K, et al. Pre-

Botzinger complex: a brainstem region that may gen-

erate respiratory rhythm in mammals. Science 254

(5032), 726–729, 1991.

30. Gray PA, Janczewski WA, Mellen N, et al. Normal

breathing requires preBotzinger complex neuroki-

nin-1 receptor-expressing neurons. Nat Neurosci 4,

927–930, 2001.

31. Wallach JH, Loewy AD. Projections of the aortic

nerve to the nucleus tractus solitarius in the rabbit.

Brain Res 188 (1), 247–251, 1980.

32. Torrealba F, Claps A. The carotid sinus connections:

a WGA-HRP study in the cat. Brain Res 455 (1),

134–143, 1988.

33. Kalia M, Richter D. Rapidly adapting pulmonary

receptor afferents: I. Arborization in the nucleus of

the tractus solitarius. J Comp Neurol 274 (4), 560–

573, 1988.

34. Feldman JL, Ellenberger HH. Central coordination

of respiratory and cardiovascular control in mam-

mals. Annu Rev Physiol 50, 593–606, 1988.

35. Weston MC, Stornetta RL, Guyenet PG. Glutama-

tergic neuronal projections from the marginal

Examination of the Comatose Patient

83

layer of the rostral ventral medulla to the respira-

tory centers in rats. J Comp Neurol 473 (1), 73–85,

2004.

36. Richerson GB. Serotonergic neurons as carbon diox-

ide sensors that maintain pH homeostasis. Nat Rev

Neurosci 5(6), 449–461, 2004.

37. Chamberlin NL, Saper CB. Topographic organiza-

tion of respiratory responses to glutamate microstim-

ulation of the parabrachial nucleus in the rat. J Neuro-

sci 14 (11 Pt 1), 6500–6510, 1994.

38. Chamberlin NL, Saper CB. A brainstem network

mediating apneic reflexes in the rat. J Neurosci 18

(15), 6048–6056, 1998.

39. Meah MS, Gardner WN. Post-hyperventilation ap-

noea in conscious humans. J Physiol 477 (Pt 3), 527–

538, 1994.

40. Jennett S, Ashbridge K, North JB. Post-hyperventi-

lation apnoea in patients with brain damage. J Neurol

Neurosurg Psychiatry 37 (3), 288–296, 1974.

41. Cherniack NS, Longobardo G, Evangelista CJ.

Causes of Cheyne-Stokes respiration. Neurocrit

Care 3(3), 271–279, 2005.

42. Lange RL, Hecht HH. The mechanism of Cheyne-

Stokes respiration. J Clin Invest 41, 42–52, 1962.

43. Murdock DK, Lawless CE, Loeb HS, et al. The

effect of heart transplantation on Cheyne-Stokes

respiration associated with congestive heart failure.

J Heart Transplant 5(4), 336–337, 1986.

44. Hudgel DW, Devadatta P, Quadri M, et al. Mech-

anism of sleep-induced periodic breathing in conva-

lescing stroke patients and healthy elderly subjects.

Chest 104 (5), 1503–1510, 1993.

45. Rubin AE, Gottlieb SH, Gold AR, et al. Elimination

of central sleep apnoea by mitral valvuloplasty: the

role of feedback delay in periodic breathing. Thorax

59 (2), 174–176, 2004.

46. Vespa PM, Bleck TP. Neurogenic pulmonary edema

and other mechanisms of impaired oxygenation after

aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocrit

Care 1(2), 157–170, 2004.

47. Simon RP. Neurogenic pulmonary edema. Neurol

Clin 11(2), 309–323, 1993.

48. Tarulli AW, Lim C, Bui JD, et al. Central neuro-

genic hyperventilation: a case report and discussion

of pathophysiology. Arch Neurol 62 (10), 1632–1634,

2005.

49. Shams PN, Waldman A, Plant GT. B cell lymphoma of

the brain stem masquerading as myasthenia. J Neurol

Neurosurg Psychiatry 72, 271–273, 2002.

50. Rodriguez M, Baele PL, Marsh HM, et al. Central

neurogenic hyperventilation in an awake patient with

brainstem astrocytoma. Ann Neurol 11, 625–628,

1982.

51. Siderowf AD, Balcer LJ, Kenyon LC, et al. Cen-

tral neurogenic hyperventilation in an awake patient

with a pontine glioma. Neurology 46, 1160–1162,

1996.

52. Hilaire G, Pasaro R. Genesis and control of the

respiratory rhythm in adult mammals. News Physiol

Sci 18, 23–28, 2003.

53. El Khatib MF, Kiwan RA, Jamaleddine GW. Buspir-

one treatment for apneustic breathing in brain stem

infarct. Respir Care 48, 956–958, 2003.

54. Bassetti C, Aldrich MS, Quint D. Sleep-disordered

breathing in patients with acute supra- and infra-

tentorial strokes. A prospective study of 39 patients.

Stroke 28, 1765–1772, 1997.

55. Pang KP, Terris DJ. Screening for obstructive sleep

apnea: an evidence-based analysis. Am J Otolaryngol

27 (2), 112–118, 2006.

56. Iber C. Sleep-related breathing disorders. Neurol

Clin 23(4), 1045–1057, 2005.

57. Schlaefke ME, Kille JF, Loeschcke HH. Elimination

of central chemosensitivity by coagulation of a bilat-

eral area on the ventral medullary surface in awake

cats. Pflugers Arch 378 (3), 231–241, 1979.

58. Fodstad H. Pacing of the diaphragm to control

breathing in patients with paralysis of central ner-

vous system origin. Stereotact Funct Neurosurg

53 (4), 209–222, 1989.

59. Bogousslavsky J, Khurana R, Deruaz JP, et al. Re-

spiratory failure and unilateral caudal brainstem in-

farction. Ann Neurol 28 (5), 668–673, 1990.

60. Auer RN, Rowlands CG, Perry SF, et al. Multiple

sclerosis with medullary plaques and fatal sleep ap-

nea (Ondine’s curse). Clin Neuropathol 15 (2), 101–

105, 1996.

61. Manconi M, Mondini S, Fabiani A, et al. Anterior

spinal artery syndrome complicated by the Ondine

curse. Arch Neurol 60 (12), 1787–1790, 2003.

62. Polatty RC, Cooper KR. Respiratory failure after

percutaneous cordotomy. South Med J 79 (7), 897–

899, 1986.

63. Amiel J, Laudier B, ttie-Bitach T, et al. Polyalanine

expansion and frameshift mutations of the paired-

like homeobox gene PHOX2B in congenital central

hypoventilation syndrome. Nat Genet 33 (4), 459–

461, 2003.

64. Stankiewicz JA, Pazevic JP. Acquired Ondine’s

curse. Otolaryngol Head Neck Surg 101 (5), 611–

613, 1989.

65. Ezure K, Tanaka I. Convergence of central respira-

tory and locomotor rhythms onto single neurons of

the lateral reticular nucleus. Exp Brain Res 113 (2),

230–242, 1997.

66. Daquin G, Micallef J, Blin O. Yawning. Sleep Med

Rev 5(4), 299–312, 2001.

67. Argiolas A, Melis MR. The neuropharmacology of

yawning. Eur J Pharmacol 343 (1), 1–16, 1998.

68. Launois S, Bizec JL, Whitelaw WA, et al. Hiccup

in adults: an overview. Eur Respir J 6, 563–575,

1993.

69. Straus C, Vasilakos K, Wilson RJ, et al. A phyloge-

netic hypothesis for the origin of hiccough. Bioessays

25, 182–188, 2003.

70. Cersosimo RJ, Brophy MT. Hiccups with high dose

dexamethasone administration—a case report. Can-

cer 82, 412–414, 1998.

71. LeWitt PA, Barton NW, Posner JB. Hiccup with

dexamethasone therapy. Letter to the editor. Ann

Neurol 12, 405–406, 1982.

72. Souadjian JV, Cain JC. Intractable hiccup. Etiologic

factors in 220 cases. Postgrad Med 43, 72–77, 1968.

73. Walker P, Watanabe S, Bruera E. Baclofen, a treat-

ment for chronic hiccup. J Pain Symptom Manage

16, 125–132, 1998.

74. Friedman NL. Hiccups: a treatment review. Phar-

macotherapy 16, 986–995, 1996.

75. Furukawa N, Hatano M, Fukuda H. Glutaminergic

vagal afferents may mediate both retching and gastric

84

Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma

adaptive relaxation in dogs. Auton Neurosci 93 (1–2),

21–30, 2001.

76. Balaban CD. Vestibular autonomic regulation (in-

cluding motion sickness and the mechanism of vom-

iting). Curr Opin Neurol 12 (1), 29–33, 1999.

77. Hornby PJ. Central neurocircuitry associated with

emesis. Am J Med 111 (Suppl 8A), 106S–112S, 2001.

78. Yamamoto H, Kishi T, Lee CE, et al. Glucagon-like

peptide-1-responsive catecholamine neurons in the

area postrema link peripheral glucagon-like peptide-

1 with central autonomic control sites. J Neurosci

23(7), 2939–2946, 2003.

79. Chen CJ, Scheufele M, Sheth M, et al. Isolated

relative afferent pupillary defect secondary to con-

tralateral midbrain compression. Arch Neurol 61,

1451–1453, 2004.

80. Hornblass A. Pupillary dilatation in fractures of the

floor of the orbit. Ophthalmic Surg 10(11), 44–46,

1979.

81. Antonio-Santos AA, Santo RN, Eggenberger ER.

Pharmacological testing of anisocoria. Expert Opin

Pharmacother 6 (12), 2007–2013, 2005.

82. McLeod JG, Tuck RR. Disorders of the autonomic

nervous system: part 2. Investigation and treatment.

Ann Neurol 21(6), 519–529, 1987.

83. Zhang YH, Lu J, Elmquist JK, et al. Lipopolysac-

charide activates specific populations of hypotha-

lamic and brainstem neurons that project to the

spinal cord. J Neurosci 20 (17), 6578–6586, 2000.

84. Llewellyn-Smith IJ, Martin CL, Marcus JN, et al.

Orexin-immunoreactive inputs to rat sympathetic

preganglionic neurons. Neurosci Lett 351 (2), 115–

119, 2003.

85. Estabrooke IV, McCarthy MT, Ko E, et al. Fos

expression in orexin neurons varies with behavioral

state. J Neurosci 21(5), 1656–1662, 2001.

86. Loewy AD, Araujo JC, Kerr FW. Pupillodilator path-

ways in the brain stem of the cat: anatomical and

electrophysiological identification of a central auto-

nomic pathway. Brain Res 60 (1), 65–91, 1973.

87. Burde RM, Loewy AD. Central origin of oculomotor

parasympathetic neurons in the monkey. Brain Res

198 (2), 434–439, 1980.

88. Burde RM. Disparate visceral neuronal pools sub-

serve spinal cord and ciliary ganglion in the monkey:

a double labeling approach. Brain Res 440 (1), 177–

180, 1988.

89. Gooley JJ, Lu J, Fischer D, et al. A broad role for

melanopsin in nonvisual photoreception. J Neurosci

23(18), 7093–7106, 2003.

90. Buttner-Ennever JA, Cohen B, Horn AK, et al.

Pretectal projections to the oculomotor complex of

the monkey and their role in eye movements. J Comp

Neurol 366 (2), 348–359, 1996.

91. Jampel RS. Convergence, divergence, pupillary reac-

tions and accommodation of the eyes from faradic

stimulation of the macaque brain. J Comp Neurol

115, 371–399, 1960.

92. Kerr FW, Hallowell OW. Location of the pu-

pillomotor and accommodation fibers in the oculo-

motor nerve: experimental observations on paralytic

mydriasis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 27, 473–

481, 1964.

93. Leigh RJ, Zee DS. The Neurology of Eye Movements,

4th ed. New York: Oxford University Press, 2006.

94. Hanson RA, Ghosh S, Gonzalez-Gomez I, et al.

Abducens length and vulnerability? Neurology 62

(1), 33–36, 2004.

95. Zee DS. Brain stem and cerebellar deficits in eye

movement control. Trans Ophthalmol Soc U K 105

(Pt 5), 599–605, 1986.

96. Henn V. Pathophysiology of rapid eye movements

in the horizontal, vertical and torsional directions.

Baillieres Clin Neurol 1(2), 373–391, 1992.

97. Sparks DL, Mays LE. Signal transformations re-

quired for the generation of saccadic eye move-

ments. Annu Rev Neurosci 13, 309–336, 1990.

98. Lewis RF, Zee DS. Ocular motor disorders associ-

ated with cerebellar lesions: pathophysiology and top-

ical localization. Rev Neurol (Paris) 149 (11), 665–

677, 1993.

99. Buettner UW, Zee DS. Vestibular testing in coma-

tose patients. Arch Neurol 46 (5), 561–563, 1989.

100. Helmchen C, Rambold H, Kempermann U, et al.

Localizing value of torsional nystagmus in small mid-

brain lesions. Neurology 59 (12), 1956–1964, 2002.

101. Krauzlis RJ. Recasting the smooth pursuit eye move-

ment system. J Neurophysiol 91 (2), 591–603, 2004.

102. Leichnetz GR. An anterogradely-labeled prefrontal

cortico-oculomotor pathway in the monkey demon-

strated with HRP gel and TMB neurohistochemis-

try. Brain Res 198 (2), 440–445, 1980.

103. Barton JJ, Simpson T, Kiriakopoulos E, et al. Func-

tional MRI of lateral occipitotemporal cortex during

pursuit and motion perception. Ann Neurol 40 (3),

387–398, 1996.

104. Goldberg ME. The control of gaze. In: Kandel ER,

Schwartz JH, Jessel JH, eds. Principles of Neurosci-

ence, 4th ed. New York: McGraw Hill, pp 782–800,

2000.

105. Cogan DG, Chu FC, Reingold DB. Ocular signs of

cerebellar disease. Arch Ophthalmol 100 (5), 755–

760, 1982.

106. Caplan LR. Ptosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry

37 (1), 1–7, 1974.

107. Hackley SA, Johnson LN. Distinct early and late

subcomponents of the photic blink reflex: response

characteristics in patients with retrogeniculate le-

sions. Psychophysiology 33, 239–251, 1996.

108. Liu GT, Ronthal M. Reflex blink to visual threat.

J Clin Neuroophthalmol 12, 47–56, 1992.

109. Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, et al.

Validation of a new coma scale: the FOUR score.

Ann Neurol 58 (4), 585–593, 2005.

110. Pullicino PM, Jacobs L, McCall WD Jr, et al. Spon-

taneous palpebromandibular synkinesia: a localizing

clinical sign. Ann Neurol 35 (2), 222–228, 1994.

111. Roberts TA, Jenkyn LR, Reeves AG. On the notion

of doll’s eyes. Arch Neurol 41, 1242–1243, 1984.

112. Schubert MC, Das V, Tusa RJ, et al. Cervico-ocular

reflex in normal subjects and patients with unilateral

vestibular hypofunction. Otol Neurotol 25 (1), 65–

71, 2004.

113. Schlosser HG, Unterberg A, Clarke A. Using video-

oculography for galvanic evoked vestibulo-ocular

monitoring in comatose patients. J Neurosci Meth-

ods 145 (1–2), 127–131, 2005.

114. Brandt TH, Dieterich M. Different types of skew

deviation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 54, 549–

550, 1991.

Examination of the Comatose Patient

85

115. Fisher CM. Some neuro-ophthalmological observa-

tions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 30 (5), 383–

392, 1967.

116. Chung CS, Caplan LR, Yamamoto Y, et al. Striato-

capsular haemorrhage. Brain 123 (Pt 9), 1850–1862,

2000.

117. Baloh RW, Furman JM, Yee RD. Dorsal midbrain

syndrome: clinical and oculographic findings. Neu-

rology 35 (1), 54–60, 1985.

118. Choi KD, Jung DS, Kim JS. Specificity of ‘‘peering

at the tip of the nose’’ for a diagnosis of thalamic

hemorrhage. Arch Neurol 61, 417–422, 2004.

119. Litvan I, Jankovic J, Goetz CG, et al. Accuracy of the

clinical diagnosis of postencephalitic parkinsonism: a

clinicopathologic study. Eur J Neurol 5 (5), 451–457,

1998.

120. Jhee SS, Zarotsky V, Mohaupt SM, et al. Delayed

onset of oculogyric crisis and torticollis with intra-

muscular haloperidol. Ann Pharmacother 37 (10),

1434–1437, 2003.

121. Pannullo SC, Reich JB, Krol G, et al. MRI changes

in intracranial hypotension. Neurology 43, 919–926,

1993.

122. Keane JR. Alternating skew deviation: 47 patients.

Neurology 35 (5), 725–728, 1985.

123. Brandt TH, Dieterich M. Different types of skew de-

viation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 54 (6), 549–

550, 1991.

124. Keane JR. Ocular skew deviation. Analysis of 100

cases. Arch Neurol 32 (3), 185–190, 1975.

125. Smith JL, David NJ, Klintworth G. Skew deviation.

Neurology 14, 96–105, 1964.

126. Johkura K, Komiyama A, Tobita M, et al. Saccadic

ping-pong gaze. J Neuroophthalmol 18, 43–46, 1998.

127. Daroff RB, Hoyt WF. Supranuclear disorders of oc-

ular control systems in man: clinical, anatomical and

physiological correlations. In: Bach-y-Rita P, Collins

CC, Hyde JE, eds. The Control of Eye Movements.

New York: Academic Press, pp 175–235, 1971.

128. Ochs AL, Stark L, Hoyt WF, et al. Opposed

adducting saccades in convergence-retraction nys-

tagmus: a patient with sylvian aqueduct syndrome.

Brain 102 (3), 497–508, 1979.

129. Fischer CM. Ocular bobbing. Arch Neurol 11, 543–

546, 1964.

130. Rosenberg ML. Spontaneous vertical eye move-

ments in coma. Ann Neurol 20 (5), 635–637, 1986.

131. Herishanu YO, Abarbanel JM, Frisher S, et al.

Spontaneous vertical eye movements associated with

pontine lesions. Isr J Med Sci 27 (6), 320–324, 1991.

132. Lourie H. Seesaw nystagmus. Case report elucidat-

ing the mechanism. Arch Neurol 9, 531–533, 1963.

133. Sano K, Sekino H, Tsukamoto Y, et al. Stimulation

and destruction of the region of the interstitial

nucleus in cases of torticollis and see-saw nystagmus.