Reconstruction of nasal tip in combined technique of cartilage disc grafts and onlay graft zlatko matuli



Yüklə 0,55 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə6/6
tarix02.01.2022
ölçüsü0,55 Mb.
#1811
1   2   3   4   5   6
Rasprava

Rinoplastka se smatra najzahtjevnijim kirur{kim zahvatom

u estetskoj i plasti~noj kirurgiji upravo zbog ~injenice da ne

postoje dva identi~na zahvata rekonstrukcije nosne piramide.

1,11

Estetski po‘eljan nos ima prikladan vr{ak koji je neznatno



vi{i od dorzuma nosa s dvije jasno definirane to~ke na vr{ku

koje su blizu jedna drugoj te pri pogledu odozdo daju nosu

karakteristi~an, trokutast izgled.

12,13


 Osim toga, kut razdvajanja

obaju domova alarnih hrskavica normalno iznosi od 60° do

90°.

5

Jo{ od vremena Josepha



14

 rinokirurzi tra‘e najbolju tehniku

za rje{enje problema nosnog vr{ka. Cijeli problem nosnog vr{ka

sa‘et je u Fomonovu aforizmu: »Tko vlada tehnikom nosnog

vr{ka,  vlada  i  tehnikom  rinoplastike.«

15

  Kod  rekonstrukcije



nosnog vr{ka brojni autori

6,16,17


 preporu~uju remodeliranje alar-

nih hrskavica kao metodu izbora. Prednost ove tehnike je {to

se bazira na korekciji postoje}ih struktura, bez uporabe dodat-

nog materijala za rekonstrukciju. Naravno ova tehnika ima i

lo{ih strana. Nosni vr{ak ima oblik trono{ca kojemu dva brida

predstavljaju lateralne alarke, a tre}i brid ~ine medijalne alar-

ne hrskavice i kaudalni rub nosne pregrade. Skra}enje ili produ-

‘enje bilo kojeg od tri navedena upori{ta nerijetko dovodi do

nekontroliranog pomicanja nosnog vr{ka.

Sheen je me|u prvima uveo augmentaciju nosa u rinokirur-

giju, i to ponajprije kod sekundarnih rinoplastika.

18

 S obzirom



na to da repozicioniranje alarnih hrskavica nije moglo rije{iti

sve probleme u kirurgiji nosnog vr{ka, Sheen,

18

 a ne{to kasnije



i Peck

19

 preporu~ili su hrskavi~nu augmentaciju i kod primar-



ne rinoplastike. Iako se time bitno unaprijedila tehnika rekon-

strukcije nosa, brojni problemi u rinokirurgiji su i dalje ostali

nerije{eni.  Ponajprije  postoji  neslaganje  kod  kojih  je  tipova

nosnog vr{ka potrebna augmentacija. Constantin navodi da je

primarna augmentacija vr{ka nu‘na uvijek kada prednji sep-

talni kut le‘i iznad nosnog vr{ka.

20

 Adham


13

 smatra da je aug-

mentacija vr{ka nu‘na kod svakog pacijenta kod kojeg se smije-

{kom nosni vr{ak spu{ta.

Razli~iti materijali rabe se za augmentaciju, a prednost imaju

bolesnikova vlastita tkiva poput: hrskavice nosnog septuma,

dijelovi alarnih hrskavica, hrskvice u{ke, hrskavice rebra, rese-

cirane nosne kosti.

21–23

 Poslijeoperativni uspjeh unato~ tomu



{to ovisi i o iskustvu rinokirurga, ovisi i o brojnim poslijeope-

rativnim razlozima kao {to su: individualna osobina oticanja

mekih tkiva, elasti~nosti i podatnosti tkiva te osobinama i ko-

li~ini  implantiranog  materijala. Augmentacija  nosnog  vr{ka

relativno je slo‘en kirur{ki zahvat, koji tra‘i spretnog i isku-

snog rinokirurga.

24

  Ne  postoji  idealna  i  jednostavna  metoda



operativne rekonstrukcije nosnog vr{ka,

25

 stoga se rabe razli~ite



operativne tehnike, koje nerijetko stvaraju konfuziju, osobito

kod neiskusnih operatera.

Iako je augmentacija vr{ka skop~ana s mnogim problemi-

ma tijekom i nakon kirur{kog zahvata, ona mo‘e rije{iti broj-

ne probleme u rekonstrukciji nosne piramide. Kao posljedica

»triminga« lateralnih alarnih hrskavica te presijecanjem niti

baldehinskog sustava dolazi do spu{tanja vr{ka. Postavljanjem

hrskavi~nog umetka pobolj{ana je kontura nosnog vr{ka u prvom

redu  postizanjem,  za  vizualni  dojam,  izuzetno  va‘ne  visine

nosnog vr{ka. Ovim postaje suvi{no i znatnije remodeliranje

alarnih hrskavica te mijenjanje njihove anatomske lokalizacije.



21

Lije~ Vjesn 2004; godi{te 126

Z. Matuli} i N. Skitareli}. Rekonstrukcija nosnog vr{ka

Na{a operacijska tehnika nastavlja se na osnovne postulate

postavljanja hrskavi~nih umetaka koje su u rinokirurgiju uveli

Sheen


18

 i Peck.


19

 Rabimo je za rekonstrukciju najte‘ih oblika

nosnog vr{ka,

26

 odnosno kod bolesnika s: bulboznim vr{kom,



amorfnim i nereljefnim vr{kom, bolesnika s rascjepom medi-

jalnih i hipertrofijom lateralnih alarnih krura te kod neodgova-

raju}eg nosnog vr{ka nastalog nakon primarne rinoplastike,

osobito kod zadebljanja iznad nosnog vr{ka (pinched supra-

tip).

Kirur{ki zahvat po~inje tehnikom ekstrakorporalne septo-



plastike. Ekstrakorporalna septoplastika je metoda s najni‘im

postotkom  neuspjeha,  ali  i  komplikacija,  me|u  operacijama

koje se rabe za rekonstrukciju nosne pregrade.

27–29


 Ovu teh-

niku rabimo ponajprije da bismo va|enjem hrskavi~nih diskova

iz nosne pregrade dobili dovoljnu koli~inu umetaka za rekon-

strukciju nosnog vr{ka.

Va‘no je istaknuti da je postavljanje hrskavi~nog umetka

povezano osim s tehni~kim te{ko}ama i s mogu}no{}u da ume-

tak flotira u mekom tkivu te da ga napinjanje ko‘e poput luka

odapne i pomakne iz idealne pozicije u domu. Stoga su neki

autori

25,30,31


 predlo‘ili umetanje dvaju hrskavi~nih augmentata

na vr{ak nosa. Takav drugi potporni umetak omogu}uje priti-

sak prema ko‘i te fiksira gornji umetak na to~no odre|enome

mjestu. Paradoksalno je da je simetri~no postavljanje jednog

umetka znatno te‘e i nepreciznije od postavljanja vi{e ume-

taka, u svrhu rekonstrukcije nosnog vr{ka.

32

 Osim toga, time



dobivamo i znatno bolju izra‘ajnost nosnog vr{ka.

25

Postavljanjem »onlay« umetka Peck podi‘e visinu nosnog



vr{ka za 2 do 5 mm,

19

 dok je primjenom hrskavi~nih diskova



mogu}nost podizanja prakti~no neograni~ena. Adham

30

 je utvr-



dio da se tijekom rinoplastike i resekcije lateralnih alarki nosni

vr{ak spu{ta oko 6 mm, stoga je augmentacija vr{ka nu‘na. U

nekim slu~ajevima umetanje jednog umetka nedovoljno je da

bi se korigirao ovako veliki pomak nosnog vr{ka nakon »tri-

minga« alarki te se postavljaju dva

31

 ili vi{e



13

 umetaka. Nakon

postavljanja diskova postavljamo »onlay« umetak na diskove,

i to tako da se njegove konture ocrtaju na ko‘i vr{ka i modifi-

ciraju prema zahtjevima i izgledu nosnog vr{ka odre|enog bole-

snika. Postavljanjem »onlay« umetka rekonstruiramo oba doma

te pove}avamo visinu nosnog vr{ka. Hrskavi~ni diskovi u ovom

slu~aju  slu‘e  kao  potporanj  umetku  postavljenom  na  vr{ak

nosa. Nerijetko, umetanje hrskavi~nih diskova mo‘e otkloniti

potrebu za postavljanjem interdomalnih {avova.

30

 Ovom opera-



cijskom tehnikom mogu se rije{iti i problemi tanke ko‘e, koja

pretjerano nagla{ava reljef hrskavi~ne infrastrukture, kao i pro-

blem predebele i pregrube ko‘e, koja potpuno ukida reljefnost

nosnog vr{ka. Opisana je tehnika osobito dobra za korekciju

bulboznog nosnog vr{ka (boxy nasal tip), koji ako se gleda

odozdo s baze nosa, ostavlja dojam gotovo pravokutnog oblika

vr{ka.

5

 Rohrich



5

 je klasificirao bulbozni nosni vr{ak u tri tipa:

tip 1 karakteriziran je kutom razmaka izme|u dva doma alarne

hrskavice ve}im od 30° te {irinom hrskavi~nog luka u domu,

manjim ili jednakim 4 mm; tip 2 karakteriziran je kutom raz-

maka  30°  ili  manje  te  {irinom  luka  ve}om  od  4  mm;  tip  3

karakteriziran  je  kutom  razmaka  ve}im  30°  i  {irinom  luka

ve}om od 4 mm.

Na{a operacijska tehnika pokazala je prihvatljiv postotak

komplikacija u usporedbi s ostalim tehnikama rekonstrukcije

nosnog vr{ka. Gruber

25

 navodi 18% komplikacija kod rekon-



strukcije  vr{ka  s  dva  presatka,  dok  je  Constantian

32

  svojom



tehnikom umetanja hrskavica u svrhu rekonstrukcije vr{ka utvr-

dio nastanak poslijeoperativnih komplikacija kod 12% bole-

snika. U svojoj seriji bolesnika zabilje‘ili smo poslijeoperativne

komplikacije kod 11% operiranih bolesnika.

Opisana operacijska metoda tehni~ki je ne{to zahtjevnija u

odnosu na ranije opisane metode rekonstrukcije nosnog vr{ka.

Ipak, s obzirom na mogu}nosti koje pru‘a u rekonstrukciji nos-

nog vr{ka te nizak postotak poslijeoperativnih komplikacija,

po na{em mi{ljenju, ona je metoda izbora za korekcije srednje

i osobito jako izra‘enih deformacija nosnog vr{ka,

26

 poput ko-



rekcije bulboznog nosnog vr{ka tipa tri po Rohrichu.

5

L I T E R A T U R A



1. Kriedel RWH, Konior RJ. Controlled Nasal Tip Rotation via the Lateral

Crural  Overlay Tecnique. Arch  Otolaryngol  Head  neck  Surg  1991;117:

411–5.

2. Howard  BK,  Rohrich  RJ.  Understanding  the  Nasal Airway:  Principles



and  Practice.  Plast  Reconstr  Surg  2002;109:1128–44.

3. Pegan B. Elementi intranazalne rinoplastike. U: Padovan I ur. Otorino-

laringologija. 2 Kirurgija nosa, paranazalnih {upljina i lica. Zagreb: [kol-

ska knjiga; 1984, str. 141–167.

4. Mladina  R.  Deformacije  nosnog  septuma  i  piramide.  Zagreb:  [kolska

knjiga; 1990, str. 32.

5. Rohrich  RJ, Adams  WP. The  Boxy  Nasal Tip:  Classification  and  Man-

agement  Based  on Alar  Cartilage  Suturing Techniques.  Plast  Reconstr

Surg  2001;107:1849–63.

6. Rees TD. Surgical approaches to the tip. In: Rees TD, Latrenta GS (eds):

Aesthetic  Plastic  Surgery, Vol  1,  2nd  ed.  Philadelphia: W.B.  Saunders;

1993,  str.  159–243.

7. Cohen S. Complications following rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1956;

18:213–27.

8. Nicolle F. Secondary rhinoplasty of the nasal tip and columella: the choice

of cartilage grafts. Scand J Plast Reconstr Surg 1986;20:67–73.

9. Cvjetkovi} N, Lu{tica I. Sekundarna rinoplastika (analiza petogodi{njih

neuspjeha).  Lije~  Vjesn  1997;119:68–71.

10. Pitanguy I. Revisiting the Dermocartilaginous Ligament. Plast Reconstr

Surg  2001;107:264–6.

11. Tardy ME, Torilemi D. Nasal recostruction and Rhinoplasty. In: Ballen-

ger JJ, Snow JB (eds). Head and Neck Surgery 15th ed. Baltimore: Wil-

liams & Wilkins; 1996, str. 19–68.

12. Daniel RK. Rhinoplasty. Boston: Little Brown; 1993, str. 64.

13. Adham MN. A New Technique for Nasal Tip Cartilage Graft in Primary

Rhinoplasty.  Plast  Reconstr  Surg  1996;97:649–55.

14. Joseph J. Nasenplastik und sonstige Gesichtsplastik nebst Mammaplas-

tik. Oxford: William A. Meeuws; 1931, str. 43.

15. Fomon S. Rhinoplastic aphorisms, reflection and paradoxes. Eye, Ear and

Nose  1952;31:537–44.

16. Daniel RK. Rhinoplasty: creating an aesthetic tip: A preliminary report:

Plast  Reconstr  Surg  1987;80:775–82.

17. Mocella S, Bianchi N. Double Interdomal suturae in Nasal tip Sculptur-

ing.  Facial  Plastic  Surgery  1997;13:179–96.

18. Sheen JH. Tip Graft: A 20-Year retrospective. Plast Reconstr Surg 1993;

91:48–63.

19. Peck GC. The Onlay Graft for Nasal tip Projection. Plast Reconstr Surg

1983;71:27–37.

20. Constantian MB. The Septal Angle: A Cardinal Point in Rhinoplasty. Plast

Reconstr  Surg  1990;85:187–95.

21. Beekhuis GJ, Colton JJ. Nasal tip support. Arch Otolaryngol Head Neck

Surg  1986;112:726–37.

22. Anderson JR, Reis WR. Rhinoplasty Emphasizing the External Approach.

New York: Thieme; 1986, str. 91.

23. Kilic A. The nasal bone graft for nasal augmentation. Plast Reconstr Surg

2001;108:274–5.

24. Webster RC, Davidson TM, Smith RC. External marking in rhinoplasty

planning.  Laryngoscope  1977;87:126–33.

25. Gruber RP, Grover S. The Anatomic Tip Graft For Nasal Augmentation.

Plast  Reconstr  Surg  1999;103:1744–53.

26. Romo  T,  Millman AL. Aesthetic  Facial  Plastic  Surgery  – A  Multidisci-

plinary Approach. Stuttgart: Thieme; 2000, str. 70.

27. Gubish W. The extracorporal septum plasty: A technique to correct diffi-

cult  nasal  deformities.  Plast  Reconstr  Surg  1995;95:672–81.

28. Gubish W, Constantinescu MA. Refinements in Extracorporal Septoplasty.

Plast  Reconstr  Surg  1999;104:1131–39.

29. Gruber RP. Refinements in Extracorporal Septoplasty (Discussion). Plast

Reconstr  Surg  1999;104:1140–2.

30.

Adham MN, Teimourian B. Treatment of Alar Cartilage Malposition Using

the Cartilage Disc Graft Technique. Plast Reconstr Surg 1999;104:1118–25.

31. Lewis JR. Nasal Tip Projection: Counterpoint. Plast Reconstr Surg 1987;

80:356–65.

32. Constantian MB. The Anatomic Tip Graft For Nasal Augmentation (Dis-

cussion).  Plast  Reconstr  surg  1999;103:1754–8.



Yüklə 0,55 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin