Ba ağrili hastada tani ve tetkikler
Yüklə 78,25 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
1 BA AĞRILI HASTADA TANI VE TETKİKLER
Başağrısı ile başvuran hastaların tanısında esası hastanın hikayesi oluşturmaktadır. Hastalara yeterli zaman ayırıp, yakınmalarının doğru değerlendirilerek, tanı yanlışlıkları ve gereksiz tetkiklerden kaçınmak mümkündür. Başağrılı hasta değerlendirilirken ilk basamak, başağrısının primer veya sekonder olup olmadığının ayırımıdır.
yayınlanan başağrıları sınıflaması ana başlıklar olarak aşağıda verilmiştir: A. Primer başağrıları 1. Migren 2. Gerilim-tipi başağrısı 3. Küme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik başağrıları 4. Diğer primer başağrıları
5. Baş ve/veya boyun travmasına bağlanan başağrıları 6. Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlanan başağrısı 7. Damarsal olmayan kafaiçi bozukluklarına bağlanan başağrısı 8. Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlanan başağrısı 9. Enfeksiyona bağlanan başağrısı (sinir sistemi veya sistemik) 10. Homeostazis bozukluğuna bağlanan başağrısı 11. Kraniyum, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, dişler, ağız ya da diğer yüz veya kraniyal yapılara bağlanan başağrısı ya da yüz ağrısı 12. Psikiyatrik bozukluklara bağlanan başağrısı C. Kraniyal nevraljiler, santral ve primer yüz ağrısı ve diğer başağrıları 13. Kraniyal nevraljiler ve santral yüz ağrısının nedenleri 14. Diğer başağrısı, kraniyal nevralji, merkezi veya primer yüz ağrısı
olmaksızın, ortaya çıkan başağrılarıdır. Başağrılı hastaların yaklaşık % 90’ının üzerindeki kısmını primer başağrıları oluşturmaktadırlar.
ortaya çıkan başağrılarıdır. Sekonder başağrılarının kendine özgü bir tipi yoktur, her türlü primer başağrısını taklit edebilirler.
2 Sekonder başağrılarında; • Yakın zamansal ilişki içinde ortaya çıkan, gösterilebilir bir nedene ait kanıtlar vardır Başağrısı, altta yatan bozukluğun başarılı tedavisi veya kendiliğinden düzelmesi sonrası 3 ay (bazı hastalıklarda daha kısa da olabilir) içinde büyük oranda azalır veya geçer.Beyin tümörü gibi progressif olaylarda başarılı ya da başarısız tedaviye rağmen 3 ay içinde geçmeyebilir
• Başağrısının 10 yaşından önce, 50 yaşından sonra başlaması • Son 6 ay içinde başlamış olması veya karakter, sıklık ve şiddet gibi özelliklerinde değişiklik göstermesi • Günler içinde ilerleyici seyretmesi ve tedaviye yanıt vermemesi • Yeni başlayan başağrısının akut ve şiddetli özellikte olması • Kişinin yaşamındaki “en şiddetli ağrı” olarak tanımlanması • Hamilelik döneminde veya doğum sonrası ortaya çıkması • Fiziksel aktivite, ıkınma veya öksürmekle artması • Vücut ve baş pozisyonu ile ilişkili olması • Başlangıç yaşı ve klinik özelliklerin tanımlanan başağrısı için tipik olmaması • İlerleyici ve tedavi edilemeyen kusmanın olması
• Ateş, ense sertliği • Epileptik nöbetlerin varlığı • Fokal nörolojik bulgu • Bilinç bozuklukları veya senkop • Göz dibi bulguları (papilödem, subhyaloid hemoraji) • Halsizlik, kilo kaybı ve sistemik bir hastalığın varlığı • Uyku bozukluğuna neden olan bir hastalığın olduğu durumlarda sekonder başağrısı düşünülmelidir.
Primer veya sekonder başağrıları değerlendirilirken: 1. Ağrının sürekli veya tekrarlayıcı oluşu göz önüne alındığında düşünülebilecek tanılar: A. Sürekli başağrıları (Kronik günlük başağrısı) • Kronik migren • Kronik gerilim-tipi başağrısı
3 • Yeni ortaya çıkmış kalıcı günlük başağrısı • Hemikraniya kontünya B. Tekrarlayıcı başağrıları a. Ağrı atakları saatler-günler sürenler • Migren ( 4 saat [çocuklarda alt sınır:1saat] - 3 gün) • Episodik gerilim-tipi başağrısı
(30 dak - 7 gün) • Primer gök gürültüsü (patlayıcı tip) başağrısı (1 saat- 10 gün)
• Küme başağrısı ( 15 dak-180 dak) • Hipnik başağrısı (>15 dak)
b. Ağrı atakları saniyeler-dakikalar sürenler • Paroksismal hemikranya (1-30 dak) • Kısa süreli tek taraflı otonom belirtili nevraljiye benzer başağrısı (5-240 sn) • Primer saplanma başağrısı (1- 3 sn ) • Kraniyal nevraljiler (trigeminal nevralji) (1sn’den kısa-2 dak) • Primer öksürük başağrısı (1sn-30 dak)
Başağrısı ile birlikte göz yaşarması, gözde kızarma, yüzde terleme renk değişikliği, göz kapaklarında şişme, miyozis, pitozis, burun tıkanıklığı ve akıntısı gibi otonom belirtilerden biri veya bir kaçı varsa aşağıdaki tanılar düşünülmelidir. • Küme başağrısı ve diğer trigemino-otonomik başağrıları • Hemikraniya kontünya
İleri yaşlarda başlayan başağrıları, primer olabilirse de, sekonder olma ihtimalinin yüksek olması açısından dikkatle ele alınmalıdır. a. Primer başağrıları: • Hemikraniya kontünya (ort. 50 yaş) • Hipnik başağrısı (ort. 60 yaş) • Kısa süreli tek taraflı otonom belirtili nevraljiye benzer başağrısı (ort. 50 yaş) • Primer öksürük başağrısı (genellikle 40 yaş sonrası) • Migren, %2 kadar hastada 65 yaşından sonra ortaya çıkabilir. • Gerilim başağrısı, % 10 kadar hastada 50 yaşından sonra görülebilir
4 b. Sekonder başağrıları: • Temporal arterit • Vasküler nedenlere bağlı • Kafa içi basınç artış sendromu • İlaçlara bağlı başağrıları
1.1 Aurasız migren 1.2 Auralı migren 1.3 Sıklıkla migren öncülü olan çocukluk çağı periyodik sendromları 1.4 Retinal migren 1.5 Migren komplikasyonları • Migren başağrısı ataklar halinde ortaya çıkar. Erişkinlerde 4-72 saat sürebilir • Genellikle başın bir yarısında lokalizedir, ancak bilateral de olabilir. Ağrı enseden veya göz çevresinden başlayarak yayılır. Sıklıkla zonklayıcı özelliktedir. • Orta veya şiddetli derecede olabilir ve fiziksel aktiviteler ağrının şiddetini arttırır. Kişinin günlük aktivitelerini sürdürmesini kısıtlar veya engeller. • Bulantı ve/veya kusma olur. Işık, ses ve kokudan rahatsızlık ağrıya eşlik eder • Migren başağrılarının % 80-85’ini aurasız ve % 10-15’ini auralı migren oluşturur. Aura, başağrısı ataklarında ağrı döneminden önce (nadiren ağrı dönemi sırasında veya sonrasında), dakikalar içinde yavaş olarak gelişen (5-20 dak) ve 60 dakikadan kısa süre içinde kaybolan geçici fokal nörolojik semptomlardır. • Aura semptomları, görsel, duysal, motor, lisan ve beyinsapı bozukluklarını içerir. • Migren atağından, ağrı öncesi (prodrom) veya sonrası (postdrom) dönemde bazı davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir. • Aurasız ve auralı migren dışında, sıklıkla migren öncülü olan çocukluk çağı periyodik sendromları, retinal migren ve migren komplikasyonları (kronik migren-15 gün/ay üzerinde atak, migren statusu-72 saatten uzun süren ağrı) gibi daha seyrek görülen migren tipleri de vardır.
Gerilim-tipi başağrısının genel özellikleri: • Toplumda en sık görülen başağrısı tipidir.
5 • Ağrı genellikle yaygın iki taraflı oksipital veya frontal bölgede belirli, bazen çember gibi başı sarar özelliktedir. • Künt, sıkıştırıcı tarzdadır, hafif veya orta şiddette olabilir • Fiziksel ve günlük aktiviteyi engellemez • Bulantı ve kusma gibi ağrıya eşlik eden bulgular genellikle yoktur. • Fotofobi veya fonofobi gibi semptomlardan biri eşlik edebilir. o Seyrek episodik (ayda 1 günden az), o Sık episodik (ayda 15 günden az, 30 dak- 7 gün süren ataklar) o Kronik (ayda 15 gün veya daha fazla süreklilik gösteren, saatler süren veya devamlı olan) gerilim-tipi başağrısı olmak üzere 3 tipi vardır. 3. Küme başağrısı ve diğer trigemino-otonomik başağrıları • Küme başağrısı (episodik ve kronik küme başağrısı), Paroksismal hemikraniya, Konjunktival kanlanma ve yaşarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform başağrısı atakları (SUNCT) olmak 3 tiptir.
• Toplumda görülme sıklığı yaklaşık % 0,4 tür. Erkeklerde daha sıktır. • Haftalar veya aylar süren ağrılı dönemleri aylar veya yıllar süren ağrısız dönemler izler. Küme başağrısının (%85 kadarı) episodik ve bir aydan fazla ağrısız dönemlerin olmadığı (%15) kronik form olmak üzere iki tipi vardır. Bu iki form birbirine dönüşüm gösterebilir. • Günde 1-8 kez tekrarlayan, sıklıkla gece uykudan uyandıran bir ağrıdır. • Aynı küme döneminde her zaman ve diğer küme dönemlerinde de çoğu zaman aynı göz çevresinde / orbital, supraorbital ve/veya temporal bölgede ağrı lokalize olur. • Ağrı çok şiddetli, batar, oyulur özelliktedir. Ortalama 1 saat (15-180 dak) sürer. • İpsilateral otonomik bulgular (ipsilateral konjunktival kanlanma ve/veya göz yaşarması, gözde batma - iğnelenme hissi, nasal konjesyon ve/veya burun akıntısı, göz kapağı ödemi, alın ve yüzde terleme, miyozis ve/veya pitozis eşlik eder.
• Ağrı süreleri küme başağrısına göre kısa süreli (2-30 dak) ve günde 5 veya daha fazla 30-40/gün olabilir. • Ağrının özellikleri, eşlik eden belirtiler ve bulgular küme başağrısı ile benzer özelliktedir.
6 • Kadınlarda daha sıktır • İndometasin tedavisine çok iyi yanıt verirler. • bir aydan fazla süren ağrısız dönemlerin olmadığı kronik formu da vardır.
(SUNCT – Short lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing) • Trigemino-otonomik başağrılarından çok daha kısa süreli ve daha sık, tek yanlı ağrı atakları ile belirlenir. • Aynı taraftaki gözde çok sıklıkla belirgin göz yaşarması ve kızarıklıkla birlikte batma/iğnelenme eşlik eder. • Küme ve diğer otonom sefaljilerin ayırıcı tanısı tablo 1 de özetlenmiştir.
Küme Paroksismal hemikraniya SUNCT Süre 15–180 dk 2–30 dk 5–240 sn Otonomik disfonksiyon Evet
Evet Evet
Ağrı niteliği Keskin
Batıcı Batıcı
iddeti iddetli
iddetli iddetli
Sıklık 1-8/gün
>5/gün 3–200/gün Taraf Unilateral Unilateral Unilateral İndometasine yanıt Genelde
yoktur Her zaman Her zaman
• Bu bölümde yer alan primer başağrılarının semptomatik nedeni de olabileceği için gerekli görüntüleme ve diğer uygun testler ile değerlendirilmelidir.
• Sıklıkla migren ve küme başağrısı olan kişilerde bildirilmektedir • Anlık batma-saplanma şeklinde gün içinde tek veya birden fazla ağrılar olur • Sıklıkla trigeminal sinirin ilk dalı dağılımında (orbita, temporal ve pariyetal) bölgelerde görülür.
7 3.2 Primer öksürük başağrısı: • Öksürme veya ıkınma ile ilişkili olarak ortaya çıkar. • Aniden başlar ve saniyeler içinde geçebilir veya 30 dak.’ya kadar uzayabilir. • Genellikle iki yanlıdır ve çoğunlukla 40 yaş üstü kişileri etkiler. • Özellikle 40 yaşından önce ve uzun süreli ağrıların varlığında arka çukur veya kraniyo- vertebral birleşme patolojisi araştırılmalıdır. 3.3 Primer egzersiz başağrısı: • Yalnızca fiziksel aktivite sırasında veya sonrasında ortaya çıkar • Zonklayıcı özellikte, genellikle dakikalarla sınırlıdır (5 dak-48 saat) • Sıcak ortam ve yüksek yerlerde daha belirgin özellik kazanır. • İlk kez ortaya çıktığında subaraknoid kanama ve arteriyel disseksiyonun dışlanması gereklidir.
• Cinsel ilişki ile ortaya çıkan şiddeti giderek artan (preorgasmik başağrısı) veya orgazm sırasında ani gelişen şiddetli patlayıcı özellikte (orgasmik başağrısı) başağrısıdır. • Ağrı başta dolgunluk şeklindedir. Genellikle 1 dakika ile 3 saat arası sürer • İlk kez olduğunda subaraknoid kanama ve arteriyel disseksiyon gibi durumları dışlamak gerekir
• Yalnızca uykuda ortaya çıkar ve hastayı uyandırır. 50 yaşından sonra ortaya çıkar. • Yaygın veya tek taraflı, hafif veya orta şiddetli, künt ve bir saatten kısa sürelidir (15-60 dak) • Ayda 15 kez veya daha fazla sıklıktadır. • Otonomik semptomlar eşlik etmez • Serebral organik patolojiler dışlanmalıdır
• Akut, şiddetli ağrı bir dakikadan kısa sürede en şiddetli seviyeye ulaşır ve 1 saat-10 gün sürebilir. Genellikle tekrarlayıcı değildir, ancak ilk hafta içinde tekrarlama olabilir. • Primer gök gürültüsü başağrısı tanısı ancak diğer organik nedenler dışlandığında konulur.
8 • Sıklıkla 50 yaş sonrasında başlayan, başın bir yarısına lokalize ve taraf değiştirmeyen, orta şiddetli ancak şiddetlenmeler gösterebilen, ağrısız dönem olmaksızın olan sürekli başağrısıdır. • Ağrı ile aynı tarafta otonomik belirtiler olabilir. • İndometazin tedavisine iyi yanıt verir.
• Başağrısı nedeniyle düzenli şekilde 3 ay ya da daha uzun süreden beri, ayda 10 günden fazla ergotamin, triptan, opioidler ve kombine ilaçların, ayda 15 gün
ya da daha fazla basit analjeziklerin kullanılması kronik günlük başağrısına yol açabilir. • Hastaların bu konuda mutlaka uyarılmaları ve başağrılarının profilaktik tedavi ile kontrol altına alınarak ağrı kesici kullanma sıklığının azaltılması gerekir.
• Ağrı, batıcı, vurucu ya da elektrik çarpması gibi ve çok şiddetlidir. Saniyeler ile 2 dakika arasında sürer. • Genellikle tek taraflı ve 5. sinirin üç dalından özellikle 2. ve 3. dal dağılımındadır. • Yüzde ve çenede uyarıların ağrıyı ortaya çıkardığı tetikleyici noktalar bulunmaktadır. Uyarıcılar, konuşma, çiğneme, yüz yıkama, diş fırçalama, traş olma, yüz hareketleri ve soğuk hava olabilir. • Yaklaşık % 50’sinde en az 6 ay içerisinde spontan düzelme gözlenir.
gereken hastalıklar aşağıda özet olarak verilmiştir: • Akut, şiddetli, kısa sürede yerleşmiş, kişinin yaşamındaki en şiddetli ağrı olarak tanımlanan, ayrıca fiziksel aktivite ile ilişki tanımlanan başağrılarında: o subaraknoid kanama, anevrizma, AVM, kitle içine kanama • Baş-boyun travması ile ilişkili başağrılarında: o kafa içi hematomlar ve boyun damarlarında disseksiyon • Sıklık ve şiddeti giderek artan başağrısında: o intrakraniyal basınç artışı, intrakraniyal tümör, kronik subdural hematom veya ilaç aşırı kullanımı başağrısı • Öksürme-ıkınma gibi durumlarla ilişkili başağrısı: o kafa içi basınç artışı ve kraniyo-vertebral birleşme anomalileri • Yatar pozisyonda artan başağrısı: o kafa içi basınç artışı
9 • Ayağa kalkınca / doğrulmakla gelişen-artan başağrısı: o kafa içi basınç düşüklüğü • 50 yaş sonrası temporal bölgede ağrı ile birlikte temporal arter hassasiyeti, o sistemik belirtilerin varlığı ve sedimantasyon yüksekliği: temporal arterit • İmmün sistemi etkileyen hastalığı olan kişilerde ortaya çıkan yeni başağrıları: o menenjit, intrakraniyal veya sistemik enfeksiyonlar, beyin absesi veya kafa içi yer kaplayıcı kitle Tetkikler • Primer başağrılarında biyokimya, görüntüleme tetkiklerinin ve EEG incelemesinin tanısal değeri yoktur. Nörogörüntüleme ve diğer tetkikler, sekonder başağrılarını düşündüren durumların (başağrısı özellikleri, anormal fizik ve nörolojik muayene) varlığında istenmelidir.
Tablo 2. Başağrılı hastada klinik tablo ve istenmesi uygun tetkikler Klinik Tetkikler Subaraknoid Kanama LP, BT, serebral anjiyo (DSA) İskemik Beyin Damar Hastalıkları BT, MRG, MR venografi İntraparenkimal Kanama BT, MRG Subdural/ Epidural Kanama BT, MRG Servikal Arter Disseksiyonu Doppler, MRG, serebral anjiyografi (DSA) Temporal Arterit Sedimantasyon, CRP, temporal arter biyopsisi MSS Enfeksiyonları LP, EEG, kan ve BOS mikrobiyolojik tetkikleri Sinüzit
Waters grafisi, derin sinüsler için BT BOS: Beyin omurilik sıvısı, BT: Bilgisayarlı tomografi, CRP: C-Reaktif protein,
10 EEG: Elektro-ensefalografi, LP: Lomber ponksiyon, MRG: Manyetik rezonans görüntülemesi
DSA: digital substraksiyon anjiyografi
Başağrısı tanı ve tetkik rehberi Türk Nöroloji Derneği Başağrısı Çalışma Grubu adına
Dr. Tülay Kansu , Dr.Baki Göksan , Dr.Sabahattin Saip, Dr.Nevzat Uzuner, Dr.Babür Dora, Dr. Ali Kemal Erdemoğlu tarafından hazırlanmış ve aşağıda isimleri sunulan başağrısı çalışma grubu üyelerinin katkısıyla sonuçlandırılmıştır; (Turgay Dalkara, Yakup Sarıca Ali Akyol, Ayşe Altıntaş , Hayrünnisa Bolay , Babür Dora , Mustafa Ertaş , Egemen İdiman , Fethi İdiman ,Levent İnan ,Ceyla İrkeç, Münife Neyal ,Atilla Oğuzhanoğlu ,Taner Özbenli, Mehmet Özmenoğlu , Deniz Selçuki , Hadiye irin, Okay Vural, Neşe Çelebisoy, Yahya Çelik , Başak Karakurum)
Yüklə 78,25 Kb. Dostları ilə paylaş:
|