Bel ağrıları çoğu zaman yaşamı tehdit eden bir sorun olmamasına karşın, geliş

186

Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl› O¤uz, Alanay ve Palao¤lu

H

A C E T T E P E  

T

I P  

D

E R G ‹ S ‹

rın kullanımında yan etki riski ve bağımlılık potansiye-

li çok dikkatle değerlendirilmeli ve kısa süreli kullanı-

ma izin verilmelidir [28].

Akut dönemde bele yönelik spesifik egzersizler veril-

memelidir. Fiziksel uygunluk (fitness) egzersizleri esnek-

lik, kas güçlendirme, koordinasyon, dayanıklılık ve ae-

robik egzersizlerinden oluşmalıdır. Hastaya özel olarak

planlanmalı, süre ve yoğunluğu basamaklı olarak artırıl-

malı ve günlük 30 dakikalık seanslar şeklinde uygulan-

malıdır. Ancak egzersiz tedavisine başlamak için ideal

zaman konusunda fikir birliği bulunmamaktadır [29].

Nonspesifik akut bel ağrılı hastalarda epidural stero-

id enjeksiyonu, traksiyon, elektroterapi, masaj gibi uy-

gulamaların etkili olmadığı bildirilmektedir [30]. Ancak

Assendelft ve arkadaşları tarafından yapılan bir meta-

analizde ehliyetli kişiler tarafından uygulanan manipü-

latif tedavinin kısa süreli ve orta derecede yararlı oldu-

ğu saptanmıştır [31].

Akut ve subakut dönemde hastalar kronik bel ağrı-

sı riskleri açısından değerlendirilmelidir. Kronik bel ağ-

rısı riski taşıyan hastalar monoterapilerden yarar gör-

memektedir. Bu hastalarda tercihan yoğun multidisip-

liner rehabilitasyon yaklaşımlarına ihtiyaç bulunmak-

tadır [32].

Kronik bel ağrılarının farmakolojik tedavisinde pa-

rasetamol, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ve opi-

oidlerin yanı sıra, antidepresan etkilerinden bağımsız

olarak analjezik etkileri kanıtlanmış olan trisiklik ajan-

lar sıkça kullanılmaktadır [33,34]. Antidepresan ilaçla-

rın analjezik etkilerinin yanı sıra, sedasyon yaparak ağ-

rıya bağlı uyku bozukluğunun tedavisinde sinerjistik

yarar sağladıkları bildirilmektedir. Ancak yeni yayınla-

nan bir meta-analizde kronik bel ağrısında trisiklik an-

tidepresanların plaseboya üstün olmadıkları sonucuna

varılmıştır [35].

Epidural steroid enjeksiyonları kronik bel ağrıların-

da etkisiz bulunmuştur. Faset eklem enjeksiyonlarının

etkinliği konusunda ise çelişkili sonuçlar bildirilmekte-

dir [33,34].

Kronik bel ağrılarının tedavisinde sık kullanılan fi-

ziksel modaliteler sıcak ve soğuk uygulamalar, traksi-

yon, ultrason, lazer, interferansiyel akım ve diatermidir.

Bu uygulamaların etkinlikleri konusunda çelişkili ya-

yınlar bulunmaktadır [27,34]. Ancak transkütanöz

elektrik stimülasyonu ve akupunkturun etkisiz olduğu

bildirilmektedir. “Biofeedback”, ağrı üzerinde belirgin

etkisi olmamakla birlikte relaksasyon ve uyku bozuklu-

ğunun giderilmesi açısından destekleyici bir tedavi

yöntemidir [34].

Kronik bel ağrılarının tedavisinde önerilen multidi-

sipliner rehabilitasyon yaklaşımları ağrıyı kontrol altı-

na almayı, fonksiyonel kısıtlığı ortadan kaldırmayı, işe

özürlülüğünü engellemeyi ve yaşam kalitesini yükselt-

meyi hedeflemekte, aynı zamanda hastaların sağlık ku-

ruluşlarına başvurma sıklığını azaltarak hastalığın eko-

nomik maliyetini azaltmayı amaçlamaktadır. Multidi-

sipliner yaklaşımlar hasta eğitimi ve egzersiz tedavisin-

den oluşan bel okullarını, stres ve anksiyete kontrolü

amaçlı psikoterapiyi, ağrı davranışını ortadan kaldırma-

ya yönelik bilişsel-davranışsal tedaviyi, sosyal ve mesle-

ki danışmanlık, “biofeedback” ve relaksasyon teknikle-

rini kapsamaktadır [35-37]. Hastaya özel tedavi plan-

lanması, egzersiz tedavisinin germe, güçlendirme prog-

ramlarını içermesi ve uzman gözetiminde yaptırılması

tedavi başarısını artırmaktadır [27,34].

Sonuç olarak, nonspesifik akut ve kronik bel ağrıla-

rında tedavi yaklaşımları çeşitlilik göstermektedir ve bu

yaklaşımların etkileri ve maliyet-etkinlik konularında

çelişkili veriler bulunmaktadır. Tablo 2’de akut ve kro-

nik bel ağrılarında önerilen tedavi yaklaşımları özetlen-

mektedir. Kronik bel ağrısı tedavisinde 200’ün üzerinde

tedavi yönteminin kullanıldığı, etkin tedavi konusun-

da son 10 yılda çok yol alınmadığı ve hala kanıta daya-

lı tedavi yaklaşımı konusunda verilerin yetersiz olduğu

vurgulanmaktadır. 

Yeşim Gökçe Kutsal

Preoperatif ve postoperatif tercih edilecek görüntü-

leme yöntemleri nelerdir ve bu dönemlerde görüntüle-

mede dikkat edilecek unsurlar nelerdir?

Kader Karlı Oğuz 

Preoperatif ve postoperatif değerlendirmede MRG

üstün yöntemdir. Ancak özellikle faset artriti, osteofito-

zis durumlarında BT incelemesi kemik değerlendirme,

stenoz cerrahisi öncesi lateral reses, nöral foramen çapı,

interpedinküler mesafe ölçümleri için BT uygun olur.

Enstrümantasyon yapılmış cerrahi sonrasında enstrü-

man pozisyonlandırılması için BT tercih edilir. Özellik-

le spinal kordun incelenmesi gereken durumlarda,

oluşturduğu çok yoğun artefakta rağmen turbo spin-

eko gibi daha zayıf manyetik duyarlılığı olan teknikle-

rin seçimi ile gerçekleştirilecek MRG doğru yöntem

olur. Erken postoperatif dönemde hasta sorunsuz ise ve

elde komplikasyon bulgusu yoksa görüntülemeye gerek

yoktur. Ancak hastanın ağrısının cerrahi sonrasında dü-

zelmemesi ya da ağırlaşması, yeni kök basısı bulguları-

nın ortaya çıkması ya da infeksiyona, araknoidite ait

187

Bel a¤r›lar›

C i l t   3 9   •   S a y ›   4   •   2 0 0 8

bulguların belirmesi durumunda MRG yapılmalıdır. Er-

ken dönemde rezidü disk herniasyonu, disk sekestras-

yonu, yanlış seviye cerrahisi, hematom vb. MRG ile ay-

dınlatılabilir. 

Postoperatif MRG incelemesinde Gadolinyum şelat-

ları içeren kontrast maddelerin intravenöz yoldan kulla-

nılması gerekir. Bu özellikle sekestre disk hernisi, protru-

de disk ve granülasyon dokusunun ayırımı gerekliliğin-

de, infeksiyon olgularında çok büyük önem taşır [38].

Vertebral kemik iliği lezyonlarında çok dikkat edil-

mesi gereken bir nokta da kontrast sonrası bir lezyonun

postkontrast görüntülemede T1A’da gölgelendiği düşü-

nülürse postkontrast T1A incelme yağ baskılı elde edil-

melidir. Ayrıca epidural kitle ile hiç kontrast tutmayan

disk materyalinin ayırımı mümkün olur. Metastaz tara-

masında ise eşlik eden yumuşak doku yoksa sagittal

STIR ve T1A inceleme kemik iliğinin doğal yağlı lezyon-

larla oluşturduğu kontrasttan metastatik lezyonları da-

ha kolay yakalamak mümkündür, ayrıca kontrast mad-

de kullanmaya gerek yoktur.

Yeşim Gökçe Kutsal

Kompresyon fraktürlerinde benign ya da malign,

akut ya da kronik ayırıcı tanısında hangi radyolojik

yöntemler faydalı olur ve ayırıcı tanı nasıl yapılabilir?

Kader Karlı Oğuz

Vertebraların kompresyon fraktürlerinde osteoporo-

tik kollaps ya da tümöral kemik iliği replasmanına se-

konder ayırımı MRG ile yapılabilir. Kronik durumlarda

tipik olarak tümör dışı olgularda kemik iliği intensitesi

korunurken, tümöral olgularda kemik iliği sinyali deği-

şir. Bu durumlardan ilkinde söz konusu vertebra sinya-

li diğer vertebralarınkine benzerken, 2. durumda farklı-

dır. Aynı nedenle akut dönemde ödem vertebra kemik

iliği sinyalini değiştireceğinden tümöral yumuşak doku

da eşlik etmiyorsa bazen ayırıcı tanı zor olabilir. T1-

ağırlıklı görüntülemede düzgün konturlu ödeme ait dü-

şük sinyalli bant korunmuş kemik iliği bandına komşu-

paralel izlenir [39].

Yeni geliştirilmiş tekniklerden difüzyon görüntüle-

me benign ve patolojik kompresyon kırıklarını ayırma-

da kullanılmaya başlanmıştır. Bu tekniğin uygulaması

beyine göre daha farklı teknikler gerektirdiğinden her

cihazda yapılmamaktadır. Bu incelemede benign

kompresyonlarda vertebra kemik iliği diğerlerine ben-

zerken, patolojik kırıklarda artmış sinyal intensitesi di-

füzyon kısıtlılığı gösterir, ancak bu konuda da çelişkili

makaleler literatürde belirdiğinden daha destekleyici

çalışmalara gerek vardır [40,41].

188

Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl› O¤uz, Alanay ve Palao¤lu

H

A C E T T E P E  

T

I P  

D

E R G ‹ S ‹

Tablo 2. Nonspesifik akut ve kronik bel ağrısı tedavisi yaklaşımları 

Akut bel ağrıları

Kronik bel ağrıları

Etkinliği belirgin veya orta düzeyde kanıt içeren yaklaşımlar:

• Hastanın bilgilendirilmesi ve eğitim kitapçıkları

• Hastaya özel planlanmış egzersiz tedavisi

• Hastanın aktif tutulması

• Yoğun multidisipliner rehabilitasyon yaklaşımları

• Parasetamol

(bilişsel-davranışsal tedaviler + egzersiz + farmakoterapi +

• Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar

relaksasyon teknikleri)

• Kas gevşetici ilaçlar

• Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar

• Kısa süreli opioidler ve tramadol

• Kısa süreli opioidler ve tramadol

• Spinal manipülasyon

Etkileri konusunda yeterli veri bulunmayan ya da çelişkili sonuçlar bildirilen yaklaşımlar:

• Sıcak, soğuk, ultrason, diyatermi, 

• Faset eklem enjeksiyonları

lazer gibi fizik tedavi modaliteleri

• Antidepresan 

• Sıcak, soğuk, ultrason, diyatermi, lazer gibi fizik tedavi modaliteleri

• EMG “biofeedback”

• Bel okulları

Etkisiz olduğu kanıtlanan yaklaşımlar:

• Spesifik bel egzersizleri

• Traksiyon

• Traksiyon

• Epidural enjeksiyonlar

• Epidural enjeksiyonlar

• Transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu

• Akupunktur

Zararlı ve kaçınılması gereken uygulamalar:

• Yatak istirahati

• Yatak istirahati

• Bel ortezleri

• Bel ortezleri

Yeşim Gökçe Kutsal

Bir kez görüntülemesi yapılmış olan ve bel ağrısı ya-

kınması olan bir hastada radyolojik izlem nasıl olmalı-

dır?

Kader Karlı Oğuz

Bel ağrısı yakınması olup, 4-6 hafta süren konserva-

tif tedaviye dirençli hastaya yapılmış MRG incelemesi

ağrının nedenini açıklıyor ve fizik muayene bulgularıy-

la uyumluluk gösteriyorsa spesifik nedene yönelik tet-

kik ve tedaviye geçilir. Örneğin; rahatsızlık disk prot-

rüzyonu kaynaklı ise cerrahi endikasyonları da karşılı-

yorsa cerrahi tedavi ya da infeksiyon bulguları tabloda

ağırlıklı ise spesifik ajanı bulmaya ve ardından ajana

özel tedavi, metastatik lezyonlar ise primer odağın araş-

tırılması gibi.

Konservatif tedavi sonrası hastanın semptomların-

da düzelme varsa yeni bir tetkike genellikle gerek yok-

tur. Bel ağrısı tekrarlarsa da genellikle ilk kez olduğun-

daki gibi yol izlenir.

Yeşim Gökçe Kutsal

Bel ağrılarının prognostik özellikleri nelerdir? 

Fatma İnanıcı

Akut bel ağrılı hastaların sadece %25-30’u doktora

başvurmaktadır [42]. Atakların büyük oranda kendili-

ğinden iyileştiği bildirilmektedir. Akut ağrıların %30-

60’ı 1 hafta içinde, %60-90’ı 6 hafta içinde, %95’i 12

haftada gerilemektedir [6,43]. İlk 1 ay içinde ağrının

başlangıç şiddetine göre %12-84 (ortalama %58), fonk-

siyonel kısıtlılığın %33-83 (ortalama %58) oranında

azaldığı saptanmıştır. Hastaların %68-86’sı (ortalama

%84) 1 ay içinde, %90’ı 2 ay içinde işe geri dönmekte-

dir [5,44]. İlk 3 ay içinde rekürrens sıklığı %26, 6 ay

içinde %40, 1 yıl içinde %73, 3 yıl içinde %84 oranla-

rında bildirilmektedir [45]. Doktora başvuran bel ağrılı

hasta grubunda 1 yıl sonra %35-80 ağrının çeşitli şid-

dette halen devam ettiği saptanmıştır, %20 hasta akti-

vite kısıtlılığı bildirmektedir, ancak bu grupta ileri dü-

zeyde özürlülük oranı %10 civarındadır [5,43-45].

Bel ağrılarının kronikleşmesi kişisel, psikososyal ve

mesleki/iş yeri ile ilişkili faktörlerin bir arada rol oyna-

dığı oldukça kompleks bir süreçtir. Bu süreçte yer alan

psikolojik faktörlerin önemi konusunda giderek daha

fazla kanıt ortaya konmaktadır [12]. Kişisel risk faktör-

leri obezite, düşük eğitim düzeyi, başlangıç ağrı ve özür-

lülük düzeyinin yüksek olmasıdır. Psikososyal risk fak-

törleri stres, depresif duygulanım, somatizasyon, pasif

başa çıkma stratejisi ve korku-kaçınma davranışıdır. İş-

le ilişkili risk faktörleri iş memnuniyetinin düşük olma-

sı, işe dönüşte iş yoğunluğunu azaltma olanağının bu-

lunmaması ya da günlük iş programının 2/3 süresinde

taşıma/kaldırma ile ilişkili işin varlığıdır [7,46,47].

Yeşim Gökçe Kutsal

Bel ağrısında cerrahi yaklaşım ne zaman gerekli ola-

bilir?

Ahmet Alanay

Bu sorunun yanıtı bel ağrısının nedenine bağlı ola-

rak değişir. Bel ağrısı ve beraberinde bacak ağrısı yapa-

bilecek en sık görülen hastalıkları dejeneratif disk has-

talıkları, disk herniasyonu, dar kanal ve bel kayması

(spondiloliztezis) olarak 4 grupta toplarsak; dejeneratif

disk hastalığı bel ağrısının en sık nedenlerinden birisi-

dir [48]. Genellikle konservatif tedaviye cevap verir. De-

jeneratif disk hastalığında cerrahi, yoğun konservatif

tedaviye cevap vermeyen hastalarda endike olabilir.

Konservatif tedavinin yetersiz olduğuna kanaat getir-

mek için sürenin ne kadar olması gerektiği konusunda

bir konsensus yoktur. Genellikle en az 6 ay tedaviye ce-

vap vermeyen hastalarda cerrahi tedavi önerilir.

Yeşim Gökçe Kutsal

Bel ağrısının dejenere diske bağlı olduğu nasıl orta-

ya konabilir ve dejenere disk hastalığı tedavisinde uy-

gulanan cerrahi yöntemler nelerdir?

Ahmet Alanay

Cerrahi tedavi seçimindeki en önemli zorluklardan

birisi ağrı kaynağının dejenere disk olduğunu göstere-

bilmektir. MRG bize diskin dejenerasyonunu ve dejene-

rasyon ciddiyetini çok iyi gösterir. Ancak dejenere dis-

kin ağrıya neden olup olmadığını gösteremez. Bunun

için elimizdeki en geçerli yöntem diskografi ile yapılan

provokasyon testidir. Ne yazık ki bu testin spesifisitesi

ve sensitivitesinin oldukça düşük olduğu bilinmektedir

[56]. Bu nedenle bel ağrısı ve bunu açıklayabilecek de-

jenere diski olan hastalarda cerrahi endikasyon son de-

rece titiz bir değerlendirme ve tüm konservatif yöntem-

ler denendikten sonra konulmalıdır.

Altın standart tedavi dejenere disk seviyesine füz-

yon uygulanmasıdır. Bu enstrümantasyonlu veya enst-

rümantasyonsuz posterior veya anterior füzyon şeklin-

de uygulanabilmektedir. Ancak son yıllarda genel eği-

189

Bel a¤r›lar›

C i l t   3 9   •   S a y ›   4   •   2 0 0 8

lim kombine anterior ve posterior enstrümantasyonlu

füzyon uygulanmasıdır. Bu şekilde hem füzyon şansı

artırılmakta hem de dejenere disk boşaltılıp yerine ya-

pısal bir destek (strut greft veya kafesler) konarak ağrı

kaynağı olan disk tamamen temizlenmektedir [49].

Füzyon tedavisinin en önemli dezavantajı o seg-

mentte hareketin yok edilmesidir. Eğer birkaç seviyede

dejenere disk nedeniyle füzyon uygulanacak olursa bu

önemli miktarda lomber hareket kısıtlılığı yaratabilir.

Bu hareket kısıtlılığı, yaşam kalitesini etkileyebilir; ayrı-

ca komşu sağlam segmentlerde aşırı hareket ve yük pay-

laşımına neden olarak dejenerasyona yol açabilir [50].

Oldukça sık görülen bu istenmeyen etki nedeniyle son

yıllarda geliştirilen bir alternatif yöntem artifisyel disk

protezleridir. Disk protezi intervertebral diskin eksizyo-

nu sonrası araya konan hareketli yapılardır. Füzyona

olan üstünlüğünü hareketin ve yük paylaşımının de-

vam etmesidir. Böylelikle komşu segment dejenerasyo-

nunun önleneceği düşünülmektedir.

Artifisyel disk protezlerinin endikasyonu ve kont-

rendikasyonları iyi belirlenmelidir. Genç yaştaki hasta-

larda konservatif tedaviye cevap vermeyen, disk dejene-

rasyonu ve/veya herniasyonuna bağlı bel ağrısı tipik

endikasyondur. Ön koşullar ise disk yüksekliğinin

%50’den fazla azalmaması, faset eklemlerde dejeneras-

yon olmamasıdır. Anterior girişimle yapıldığı için daha

önce batın operasyonu geçiren hastalar da rölatif kont-

rendikasyon mevcuttur [51]. Lomber disk protezleri

özellikle Avrupa ülkelerinde 10 yıldan fazla bir zaman-

dır kullanılmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri

(ABD)’nde ise bazı disk protezleri henüz yeni “Food and

Drug Administration (FDA)” onayı almıştır. Sonuçlar

tartışmalıdır ve literatürde mevcut yayınlardan protez

başarısı konusunda kesin bir sonuç çıkarmak mümkün

değildir. En büyük problem ise revizyon cerrahisinin

batında oluşan yapışıklıklar nedeniyle güç olmasıdır.

Ancak henüz emekleme döneminde sayılacak bu tekni-

ğin önümüzdeki yıllarda altın standart olabileceği dü-

şünülmektedir.

Yeşim Gökçe Kutsal

Disk yerine geçecek diğer materyaller ve biyolojik

tedaviler konusundaki görüşler nelerdir?

Ahmet Alanay

Disk dokusunun içine yerleştirilebilen ve nükleus

pulposusu replase eden materyaller konusunda da

mevcut literatür kesin bir sonuç çıkarmak için yeterli

değildir.

Biyolojik tedavi dejenere diskin içine büyüme fak-

törleri (BMP-2, BMP-7) enjekte edilerek rejenerasyonun

sağlanması esasına dayanır. Hayvan çalışmalarında bu

proteinler aracılığıyla rejenerasyonun başladığı ve

kontrol gruplarıyla karşılaştırılınca dejenerasyonun da-

ha yavaş bir seyir izlediği gösterilmiştir [52]. Ancak bu

etkinin asıl şikayet olan ağrıyı nasıl etkileyeceği bilin-

memektedir. Biyolojik tedavi insan çalışmaları ABD’de

bazı kliniklerde uygulanmaya başlanmıştır. Biyolojik te-

davinin disk dejenerasyonun tedavisinde uygun yön-

temlerden biri olacağı düşünülmektedir.

Yeşim Gökçe Kutsal

Spinal dar kanala cerrahi yaklaşım nasıl olmalıdır?

Ahmet Alanay

Dar kanalın bilindiği gibi en sık bulguları bel ağrısı

ve nörojenik kladikasyondur. Hastaların özellikle bacak

ağrısına bağlı uzun mesafe yürüyememeleri en sık rast-

lanan şikayettir. Bel ağrısı bel ve kalçaya yayılan ağrı

şeklinde ortaya çıkar ve bu ağrı spinal kanal içinde sinir

sıkışmasına bağlı olabileceği gibi, disk dejenerasyonu,

faset eklem dejenerasyonu, dejeneratif skolyoz ve insta-

biliteye bağlı olabilir. Dar kanal da özellikle yürüme

mesafesinin fazla kısıtlanmadığı hafif ve orta şiddetteki

olgularda konservatif yöntemler denenebilir. Ancak şid-

detli vakalarda ve beraberinde nadir olarak nörolojik

defisit, kauda lezyonu olan hastalarda cerrahi tedavi ge-

reklidir [53].

Cerrahide asıl amaç basıya uğrayan sinirlerin de-

kompresyonudur. Bu açık cerrahi veya mikrocerrahi

yöntemler ile uygulanabilir. Ayrıca özellikle L5-S1 sevi-

yesi üzerinde basılarda, komorbid hastalıklar nedeniyle

genel anestezi altında uzun süreli cerrahi uygulanama-

yacak yaşlı hastalarda, interspinöz distraksiyon cihazla-

rının uygulanması son yıllardaki yeniliklerden birisidir.

Bu cihazlar lokal anestezi ile minimal invaziv bir yakla-

şımla uygulanabilmektedir [54]. 

Lomber spinal dar kanal da dekompresyon ile birlik-

te spinal füzyon uygulanması konusunda literatürde

önemli bir fikir ayrılığı olduğu görülür. Diğer bir tartış-

ma ise füzyon uygulamasının enstrümantasyonlu veya

enstrümantasyonsuz uygulanmasıdır. Bu konuda genel

fikir özellikle bel ağrısının bacak ağrısı kadar ön planda

olduğu hastalarda, spinal instabilitesi olan hastalarda,

ciddi dejeneratif skolyozu olan hastalarda ve konjenital

dar kanalı olup agresif dekompresyon gerekliliği olan

hastalarda füzyonun eklenmesi şeklindedir [53,54].

Cerrahi sonrasında; hastaların özellikle nörojenik kla-

190

Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl› O¤uz, Alanay ve Palao¤lu

H

A C E T T E P E  

T

I P  

D

E R G ‹ S ‹

dikasyon şikayetlerinde önemli bir iyileşme beklenir.

Özellikle semptomları 1 yıldan az süren hastalarda bu

başarı oranı daha yüksektir. Cerrahi başarıyı etkileyen

diğer önemli noktalar ise cerrahi dekompresyonun ye-

terliliği, geniş dekompresyon yapılmış ve iyatrojenik

spinal instabilite yaratılmışsa füzyon eklenmesi ve pos-

toperatif rehabilitasyondur.

Yeşim Gökçe Kutsal

Lomber disk herniasyonu ve uygulanan cerrahi

yöntemler nedir?

Selçuk Palaoğlu

Lomber disk herniasyonu başlıca 3 ayrı yerleşim

gösterir: 

1. Posterolateral herniasyon: En sık görülen biçim-

dir ve mesafeden geçmekte olan sinir köküne basar. 

2. Santral disk herniasyonu: Kanalı ciddi olarak da-

raltabilir ve kauda ekuina köklerine basarak çok ciddi

sfinkter sorunları yaratabilir. 

3. Far lateral disk herniyasyonu: Kanalın dışındaki

disk herniasyonudur ve mesafeden çıkmakta olan sinir

köküne basar. 

Lomber disk herniasyonlarında cerrahi endikasyon-

ları özet olarak şöyle sırayabiliriz: 

1. Geçmeyen ağrı, 

2. İleri veya ilerleyen nörolojik kayıp, 

3. Kauda ekuina belirti ve bulguları. Özellikle kauda

ekuina basısını acil cerrahi olarak da düşünmek gerekir. 

Lomber disk herniasyonlarında bugün için en sık-

lıkla uygulanan cerrahi yöntemler: 

1. Mikrolomber diskektomi, 

2. Endoskopik diskektomidir [55,56]. 

Cerrahinin amacı hastanın disk herniasyonuna bağ-

lı sinir basısını ortadan kaldırmak ve yaşam kalitesini

hastalık öncesi dönemine hızlı bir biçimde kavuştur-

maktır. Her iki yöntemde de ameliyatın giriş yolu bede-

ne en az hasar verecek biçimdedir ve postoperatif dö-

nemde hastanın daha erken sürede eski yaşam kalitesi-

ne kavuşmasını sağlamaktadır. Özellikle kanal içerisin-

deki girişimlerde mikrolomber diskektomi daha avan-

tajlıdır. Buna karşılık far lateral disk herniasyonlarında

endoskopik diskektomi daha ön plana çıkmaktadır. Uy-

gun ve iyi seçilmiş olgularda cerrahi tedavi %90’ın üze-

rinde başarı sağlar. Özellikle radiküler ağrı daha kolay

iyileşmektedir. Bel ağrısı ise postoperatif dönemde uzun

süre sürebilmektedir. Bunun için rehabilitasyon prog-

ramları çok önemli yer tutmaktadır.

Yeşim Gökçe Kutsal

Lomber dejeneratif spondilolistezisin cerrahi teda-

visi nedir?

Selçuk Palaoğlu

Lomber dejeneratif spondilolistezis posterior nöral

arkın sağlam olduğu durumlarda bir omurganın diğeri

üzerinde kaymasıdır. Bu kayma disk ve faset eklemleri-

nin dejeneratif değişikliklerine bağlıdır. Bu kaymaya ek

olarak faset eklemi ve ligamanlarda hipertrofik değişik-

likler görülür. Bütün bu süreç sonunda spinal kanal ve

iki taraflı nöral foramenlerde daralma gelişir. Hastaların

en önemli yakınmaları; bel ağrısı, nörojenik kladikas-

yon ve radiküler belirti ve bulgulardır. Sadece bel ve/ve-

ya bacak ağrısı olan hastalarda en önemli sorun azalmış

yaşam kalitesidir. Hastanın yakınmaları, bulguları ve

yaşam kalitesi tedavinin planlanmasında önemlidir.

Konservatif yaklaşım ve fizik tedavi başlangıç duru-

munda ve hafif olgularda öncelikli seçeneklerdir. Cerra-

hi tedavide ise asıl amaç sinir yapılarının çok etkin bir

biçimde dekompresyonudur. Olguların durumuna göre

cerrahi tedaviye füzyon ve enstrümantasyon da eklene-

bilir. Füzyon disk aralığına (anterior) ve posterolateral

yapılabilir. Aynı şekilde disk aralığına füzyon amaçlı

enstrüman yerleştirilebilir. Genel olarak cerrahi tedavi

sonuçları konservatif yaklaşımlara göre daha yüz gül-

dürücüdür [57]. Ancak uzun dönemli izlemlerde komşu

segmentlerde de dejeneratif değişiklikler olabileceğini

bilmemiz gerekir. 

Yeşim Gökçe Kutsal

Lomber dejeneratif skolyozda ve lomber istmik

spondilolisteziste cerrahi tedavi uygulamaları nelerdir?

Selçuk Palaoğlu

Erişkinlerde özellikle 50 yaş üzerinde görülen ve bel

ağrısının sık nedeni olan bir patolojidir. Dejeneratif

omurgada diskin asimetrik değişikliği ve faset eklemle-

rinin hipertrofisi ve yetersizliği ile omurgada her yöne

deformite oluşabilir. Ayrıca omurgada listezis ve oste-

oporotik çökme kırıkları da görülebilir. Özellikle ayakta

ve hareket halinde görülen bel ağrısının nedenidir. Te-

davi, hastanın yakınmaları ve radyolojik bulgularına

göre belirlenir. Cerrahi tedavi; dekompresyon, füzyon

ve enstrümantasyon olarak özetlenebilir [58]. Lomber

istmik spondilolisteziste ise etyoloji genel olarak bilin-

memesine karşın ailevi eğilim oldukça büyük bir oranı

tutmaktadır. Olguların büyük çoğunluğunda pars de-