Bilgilendirilmiş Hasta Onayı Belgesi Bu belge Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği



Yüklə 51.44 Kb.

tarix11.12.2016
ölçüsü51.44 Kb.

 

 

 



 

Bilgilendirilmiş Hasta Onayı Belgesi 



Bu belge Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği 

önerisidir. 

TANISAL/G R Ş MSEL 

(D AGNOST K/OPERAT F) LAPAROSKOP  

 

Hasta  olarak  size  uygulanacak  olan  işlem 



hakkında  karar  verebilmeniz  için,  işlem 

öncesinde,  durumunuz  ve  önerilen  cerrahi, 

tibbi  ya  da  tanısal  işlem  ve  diğer  tedavi 

seçenekleri  hakkında  bilgi  alma  hakkına 

sahipsiniz. 

 

Bu    belge  ve  açıklayıcı  konuşma  ile  size 



önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, 

riskleri, 

tedavi 

seçenekleri, 



tedavi 

uygulanmazsa  karşılaşabileceğiniz  sonuçlar 

hakkında bilgi verilmektedir.  

 

Girişim  hakkında  bilgilendirildikten  sonra 



girişimi  kendi  isteğiniz  ile  kabul  ya  da 

reddedebilirsiniz.  

 

Size  sunulan  bilgilerden  herhangi  birini 



anlamakta  güçlük  çekerseniz  hekiminize 

açıklaması için lütfen danışınız. 

Tanı 

ve 


işlem: 

Tanısal/girişimsel 

(diagnostik/operatif)  laparoskopi  (kapalı  yöntem), 

rahimin, 

tüplerin, 

yumurtalıkların 

ve 

gerekli 


görüldüğü 

durumlarda 

karın 

içi 


orgaların 

değerlendirildiği  ve  cerrahi  girişim  yapılabildiği  bir 

ameliyat  yöntemidir.  Genel  anestezi  ya  da  bölgesel 

(epidural/peridural) 

anestezi 

altında 


göbek 

deliğinden, 

karın 

kabondioksid 



gazı 

ile 


doldurulduktan  sonra  her  iki  leğen  kemiğinin 

yanlarından  ve  gerekirse  bunları  birleştiren  çizginin 

tam ortasından toplam  3 ya da 4 adet delik açılır.  

Laparoskopik olarak rahim, yumurtalıklar ve tüplerin 

anatomik  yapıları  değerlendirilir.  Tüplerin  açık  olup 

olmadığı 

hazneden 

verilen 


bir 

boya 


ile 

değerlendirilebilinir.  Gerekli  görüldüğü  koşullarda 

varsa 

karın 


içi 

yapışıklıklara, 

endometriozis 

odaklarına,  yumurtalık  kistlerine  ve  kitlelerine 

laparoskopik yöntemle cerrahi girişim uygulanır.  

Cerrahi  işlem  riskleri  :  Tedavisiz  durumumun 

devam  etmesi  durumunda  riskler  ve  zararlar 

olabileceği  gibi,  benim  için  planlanan  cerrahi, 

medikal  ve/veya  tanısal  işlemlerle  ilgili  de  riskler 

vardır.  Cerrahi,  medikal,  ve/veya  tanısal  işlemlerin 

tümüne  özgü  olan  enfeksiyon,  damarlarda  ve 

akciğerde  kan  pıhtısı  oluşumu,  kanama,  alerjik 

reaksiyon,  kalp  krizi,  akciğerlerde  havalanma  azlığı 

(atelektazi) 

ve 

hatta 


ölümün 

olabileceğinin 

farkındayım.  Bana  uygulanacak  olan  girişimle  ilgili 

ayrıca aşağıdaki risklerin de bulunduğu bana ayrıntılı 

olarak anlatıldı. 

Burada söz konusu edilen risklerden bazısı veya 

bazıları  oldukça  enderdir.  Ayrıca  burada  belirtilen 

problemler  özellikle  şişman,  daha  önce  karın 

ameliyatı  geçirmiş  veya  mevcut  bir  hastalığı  olanlar 

(örneğin  kalp  hastalığı,  şeker  hastalığı,  yüksek  kan 

basıncı)  ve  sigara  içenler  daha  fazla  risk 

altındadırlar.  Bu  yönteme  özgü  cerrahi  işlem  riskleri 

aşağıda sıralanmıştır : 

- Bağırsak, mesane, büyük damar, mide yaralanması 

- Karın boşluğu içerisine girilememesi 

- Rahimin delinmesi 

-  Laparoskopi  sırasında  karına  girilirken  büyük 

damarlarda  hasar  ortaya  çıkması  ve  karın  açılarak 

acil cerrahi girişim yapılması gerekliliği 

- Laparoskopik girişimde batın içine girilememesi 

Yukarıda  mevcut  durumlardan  biri  veya  birkaçı 

nedeniyle işlemin açık ameliyata (laparatomi) dönme 

ve  zarar  görmüş  organların  tamir  veya  çıkarılması 

riski  bulunmaktadır.  Bazen  karın  içerisine  girilirken 

yapışıklıklar  delinmek  ya  da  açılmak  zorunda 

kalınabilir.  

Karın  cildinde  morluk  ve  ameliyat  sonrası  omuzda 

ağrı  ortaya  çıkabilir.  Bulantı,  kusma,  ağrı,  kanama, 

kötü yara iyileşmesi, fıtık (herni), yapışıklık oluşması 

veya  önceden  mevcut  olan  yapışıklıkların  devam 

etmesi 

söz 


konusu 

olabilir. 

Uyutma 

veya 


uyuşturulmada  kullanılan  ilaçlara  veya  ameliyatta 

kullanılacak  ilaçlara  karşı  beklenmeyen  cevaplar 

(reaksiyonlar)  gelişebilir.  Alt  karın  içi  bölgesinden 

(pelvis)  bacaklara  uzanan  sinirler  zedelenebilir. 

Yukarıda 

belirtilen 

türde 

zedelenme 



veya 

zedelenmeler, o sırada veya daha sonra bir ameliyat 

yapılmasını  gerektirebilir.  Sonuç  olarak  şunu 

anlıyorum ki tanısal amaç için önerilen bu ameliyatın 



 

 

 



 

istenmeyen  olası  etkilerinin  tamamını  listelemek 



mümkün değildir. Ameliyatın yapılması ile durumum 

aydınlatılamayabilir  hatta  ender  bazı  durumlarda 

daha  kötüleşebilir.  Eş  zamanlı  yapılacak  bazı  ek 

cerrahi girişimler riski artırabilir. 

şleme 

alternatifler: 



Aşağıdaki 

alternatifler 

benimle tartışılmıştır  

- Açık ameliyat (laparotomi 

-  Görüntüleme  teknikleri  (ultrasonografi,  magnetik 

rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografi),  

- Histerosalpingografi (rahim ve tüplerin filmi) 

Tedavi 


kabul 

edilmezse 

karşılaşılacak 

sonuçlar:  Tedavi  olmazsam  oluşacak  durumum 

hakkında aşağıdaki  anlatıldığı şekilde bilgilendirildim  

Mevcut  sorunum  ne  olduğunu  aydınlatmaya  yönelik 

yapılması 

önerilen 

bu 

işlem 


yapılmadığında 

durumumun  ne  olduğu  anlaşılamayabilir  ve  ileride 

önerilen  tedavim  eksik  veya  yanlış  planlanabilir.  Eş 

zamanlı  yapılabilecek  bazı  girişimler  ile  tedavime 

yönelik  işlemler  eksik  kalabilir.  Böylece  durumum 

daha kötüye gidebilir. 

Anestezi: 

Anestezinin 

ek 

riskler 


getirdiğini 

biliyorum  ama  ağrıdan  korunmak  için  ve  ağrının 

geçmesi  için    planlanan  işlem  ve  ek  işlemler  için 

anestezinin 

kullanılmasını 

istiyorum. 

Bana 

sorulmadan 



anestezi 

yönteminin 

değiştirilebileceğinin farkındayım. 

şlem  esnasındaki  ağrı  hissinin,  anestezi 

hekimiyle konuşup seçebileceğim bölgesel (spinal ve 

epidural)  veya  genel  anestezi  ile  giderileceği 

söylendi.  Anestezinin  benim  ameliyatımı  yapacak 

olan  hekimin  kontrolünde  olmadığını,  ve  her  bir 

anestetik  maddenin  riskleri  olabileceğini  anladım. 

Herhangi  bir  anestezi  yönteminin  kullanılması 

sonucunda  solunum  problemleri,  ilaç  reaksiyonları, 

sinir  zedelenmeleri,  beyin  hasarı  ve  hatta  ölüm  gibi 

komplikasyonların  olabileceğini  anlıyorum.  Genel 

anesteziden kaynaklanabilecek diğer risk ve hasarlar 

ses  telleri,  soluk  borusu,  dişler  ve  gözlerde 

zedelenmedir.  Bölgesel  (spinal  ve    epidural) 

anesteziden  kaynaklanabilecek  başağrısı  ve  uzun 

süreli  bel  ağrısı  dahil  olmak  üzere  diğer  riskleri 

anlıyorum.  

 

Anestezinin 



…………………………………………………………… 

(ünvan 


ve  kişi)  tarafından  veya  onun  gözetiminde 

verilmesine izin veriyorum. 

 

 

 



Kan  ürünleri:  Gerekli  olduğunda  kan  ürünlerinin 

kullanılmasını kabul ediyorum 

etmiyorum.  

Eğitime 


katkıya 

onay: 


Bu 

işlemin 


medikal/paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel 

rolü  olabileceğinden  medikal  eğitimin  geliştirilmesi 

ve/veya  ürün  kullanımının  geliştirilmesi  amacıyla 

öğrencilerin  ve/veya  teknik  personelin  işleme 

katılımını  kabul  ediyorum.  Ayrıca  şlem  esnasında 

gerekirse  fotoğraf  veya  video  kaydı  yapılabileceğini 

biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların 

da 


ismimim 

açıklanmaması 

kaydıyla 

bilimsel 

amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum. 

Önceden 


tahmin 

edilemeyen 

durumların 

tedavisine 

onay: 

Hekimimin 



durumumun 

gerektirdiği  planlanmış  işlemden  başka  ek  veya 

değişik işlemleri gerektirecek farklı durumları girişim 

esnasında  açığa  çıkartabileceğini  anlıyorum.  Bu 

durumda 

hekimimin 

durumun 

ve 


sağlığımın 

gerektirdiği  uygun  ek  girişimi  yapmasını  kabul 

ediyorum. 

 

 



Hasta ya da  hukuksal olarak sorumlu kişi 

 

Adı-soyadı : 



 

 

 



 

mza 


 

 



 

 

Tanık 



Adı-soyadı : 

mza : 


Hastaya yakınlığı : 

 

 

 



 

Sonuç :  



Tibbi  uygulamaların  kesin  bir  bilim  olmadığını, 

sonuç 

veya 


tedavi 

konusunda 

garanti 

verilemeyeceğini  anlıyorum.  Onay  belgesinde  ve 

hekimimle  olan  görüşmemde  bana  durumum, 

uygulanacak  işlem  ve  riskleri,  tedavi  seçenekleri 

hakkında 

ayrıntılı 

bilgi 

verildi. 



Bu 

konuda 


sorumlulukların 

bize 


ait 

olduğu 


bilincinde 

olduğumuzu  hiçbir  şiddet,  tehdit,  telkin,  maddi  ya 

da manevi baskı altında olmaksızın tanısal/girişimsel 

laparoskopi  işlemini  kabul  ettiğimizi  ve  ameliyat  ile 

ilgil  doğacak  sonuçları  gerek  birbirimiz  gerekse 

hekim  ve  hastane  aleyhine  kullanmayacağımızı  ; 

sonucuna 

katlanacağımızı 

ve 

bana 


önerilen 

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………. 

işlemine onay verdiğimizi beyan ederiz. 

 

Hasta ya da hukuksal sorumlu kişi : 



Adı-soyadı :…………………………………………… 

mzası :…………………………………………………………… 

 

 

Tanık  



Adı-soyadı :……………………………………………………… 

Hastaya yakınlığı : ………………………………………… 

mzası :…………………………………………………………… 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

Yapılacak olan girişimleri reddediyorum.  



Bu  reddetmenin  getireceği  olası  tibbi  sonuçlar 

hakkında bilgilendirildim. 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

Hastanın 



izni 

tamamlandıktan 

sonra 

hekim 


tarafından  doldurulacak kısım: 

Yukarıda 

anlatılan 

işlem, 


riskler, 

olabilecek 

komplikasyonlar, 

umulan 


sonuçlar, 

tedavinin 

olmadığı  durum  dahil  tedavi  seçenekleri  hakkında 

hastanın  veya  onun  izni  öncesinde  hastaya  veya 

hukuksal sorumlusuna benim tarafımdan anlatıldığını 

onaylıyorum.  

Tarih:    

 

 



Saat: 

Tedavi eden hekim  

Adı-soyadı :……………………………………………………. 

mzası :………………………………………………………… 



 





Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə