Chyby a omyly p ř i dávkování antibiotik v intenzivní pé č i
Yüklə 136,6 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
Chyby a omyly p ř i dávkování antibiotik v intenzivní pé č i Chytra I. ARK FN Plze ň Chyby a omyly p ř i dávkování antibiotik v intenzivní pé č i • P ř í č iny • Farmakodynamické a farmakokinetické vlastnosti antibiotik - charakteristika jednotlivých skupin antibiotik • Patofyziologické zm ě ny u kriticky nemocných - zm ě ny distribu č ního objemu - Vd - zm ě ny polo č asu eliminace antibiotik – T 1/2 • Kazuistiky – analýza chyb - doporu č ení P ř í č iny chybného dávkování antibiotik v intenzivní pé č i • Neznalost farmakokinetických a farmakodynamických vlastností aplikovaných antibiotik • Nerespektování patofyziologických zm ě n u kriticky nemocných • Podcen ě ní vlivu dávky antibiotika ve vztahu k citlivosti patogenu Citlivost patogenu „in vitro“ je pouze jedním z faktor ů rozhodujících o úsp ě šnosti lé č by. Rozdíly mezi stanovením MIC „in vitro“ a „in vivo“ In vitro • stálá koncentrace • fyziologické pH a optimální
• medium bez protein ů • není p ř ítomen imunitní systém • konstantní inokulum ( č asto nízké) In vivo •
• variabilní podmínky • albumin, proteiny • leukocyty, makrofágy • variabilní inokulum R ů zné t ř ídy antibiotik mají odlišnou charakteristiku antibakteriálního ú č inku. Distribu č ní objem ( Vd ) a clearance ( CL ) antibiotika je ovlivn ě n hydrofilní a lipofilní charakteristikou molekul Hydrofilní antibiotika Malý distribu č ní objem (Vd) Eliminace ledvinami Malý pr ů nik intracelulárn ě Zm ě ny p ř i sepsi ↑↑↑↑
Vd CL ↑↑↑↑
nebo ↓↓↓↓
podle stavu renálních funkcí beta-laktámy aminoglykosidy glykopeptidy colistin Lipofilní antibiotika Velký distribu č ní objem (Vd) Eliminace játry Dobrý pr ů nik do bun ě k Zm ě ny p ř i sepsi Vd – v ě tšinou beze zm ě n CL ↑↑↑↑
nebo ↓↓↓↓
podle stavu jaterních funkcí fluorochinolony, makrolidy, linkosamidy, linezolid, tetracykliny, chloramfenikol, rifampicin Zm ě ny distribu č ního objemu (Vd) u kriticky nemocných Tekutinová resuscitace, redistribuce perfuze, poškození endotelu, kapilární únik - p ř esun tekutiny do intersticia → → → →
ě tšení Vd → → → →
hydrofilních antibiotik Další faktory spojené s expanzí Vd : – UPV – hypalbuminemie – mimot ě lní ob ě h – drenáže – popáleniny Zm ě ny distribu č ního objemu (Vd) u kriticky nemocných Zm ě ny distribu č ního objemu (Vd) u kriticky nemocných Pokles plasmatické koncentrace antibiotika: – snížení efektivity lé č by – riziko vzniku rezistence !!! Riziko vzniku rezistence Pseudomonas aeruginosa v závislosti na koncentraci meropenemu Tam VH, Antimicrob Agents Chemother, 2005, 4920-7. Zm ě ny distribu č ního objemu (Vd) u kriticky nemocných Lipofilní antibiotika → → → →
tukové tkán ě a membránami bun ě k → → → →
ě tšení Vd únikem do t ř etího prostoru není spojeno s významným poklesem plasmatické koncentrace Zm ě ny polo č asu eliminace (T 1/2 ) T 1/2 - závisí na clearance antibiotika (CL) a distribu č ním objemu (Vd) T 1/2 = 0,693 x Vd / CL Zvýšení CL vede ke zkrácení T 1/2 , zatímco zv ě tšení Vd vede k prodloužení T 1/2 . Zm ě ny polo č asu eliminace (T 1/2 ) u kriticky nemocných Clearance – v iniciálním stadiu ovlivn ě na glomerulární hyperfiltrací (tekutinová resuscitace + vasopresory a inotropika → → → →
č ního výdeje a perfuze ledvin) → → → →
→ →
→ riziko poddávkování Dávkování hydrofilních antibiotik podle kreatininové clearance Odhad CL – výpo č tem CL podle Cocrofta-Gaulta nebo podle MDRD (The Modification of Diet in Renal Disease) m ů že být nep ř esné Hoste, Nephrol Dial Transplant, 2005 – 2-hodinová CL - adekvátní parametr ? Herrera-Gutiérrez, Intensive Care Med. 2007 Zm ě ny polo č asu eliminace (T 1/2 ) u kriticky nemocných Hypalbuminémie - m ů že významn ě ovlivnit Vd a CL u antibiotik s vysokou vazbou na bílkoviny Ceftriaxon - za normálních podmínek z 95% vázán na albumin. P ř i hypalbuminémii m ů že být CL zvýšena až o 100% a Vd zv ě tšen o 90%. Oxacilin a teicoplanin Zm ě ny polo č asu eliminace (T 1/2 ) u kriticky nemocných Progrese sepse → → → →
šokový stav, deprese myokardu s poklesem perfuze, RTG kontrastní látky, nefrotoxické léky → → → →
ledvinné dysfunkce → → → →
→ →
→ zvýšení koncentrace antibiotik a jejich metabolit ů → → → →
č inek antibiotik Zm ě ny polo č asu eliminace (T 1/2 ) u kriticky nemocných Potenciáln ě nefrotoxická antibiotika (vankomycin, aminoglykosidy) jsou obvykle redukována. Beta-laktámová ATB – redukce mén ě č astá – p ř edávkování cefalosporin ů je spojeno s neurotoxickými ú č inky p ř i koncentracích > 30 mg/l – zmatenost, t ř es, afázie > 70 mg/l - nekonvulzívní status epilepticus, myoklonus, - v ě tšinou kompletní úprava stavu P ř i renálním selhání - užití mimot ě lních elimina č ních metod, - dávkování antibiotik upravit dle doporu č ení. Pea F, Clin. Pharmacokinet., 2007, 46, p. 997-1038 Kasuistika 1 80-letý nemocný havaroval jako ř idi č osobního automobilu Polytrauma •
•
•
č elisti •
ř es mozku •
•
•
•
•
ř ená rána nad pravým obo č ím •
ř ená rána pravého záp ě stí a ruky •
č etné otev ř ené rány bérce vpravo •
ř ená rána pravé nohy pod kotníkem Kasuistika 1 UPV, komplexní lé č ba traumatického šoku Vzhledem k ob ě hové nestabilit ě nebyla akutn ě provedena chirurgická stabilizace zlomenin. 1. Den Gentamicin 240mg i.v. (3,4 mg/kg) 1 x za 24 hodin K-PNC 5 mil. j. a 3 hod. urea 7,6 mmo/l, kreatinin 99 µmol/l, MDRD >1, myoglobin > 6000µg/l Bilance tekutin: p ř íjem – 4700ml, výdej - 2470ml Kasuistika 1 2. den Gentamicin 240 mg i.v. 1 x za 24 hodin K-PNC 5 mil. j. a 3 hod. hladina gentamicinu v séru p ř ed podáním - 0,5 mg/l po aplikaci – 6,5 mg/l urea 6,2 mmo/l, kreatinin 90 µ mol/l, MDRD >1, myoglobin – 3470 µ g/l, TT – 37,5-38,2 st. C Bilance tekutin: p ř íjem – 6500ml, výdej - 5470ml Kasuistika 1 3. den Provedeny osteosyntézy zlomenin Gentamicin v dávce 240 mg i.v. 1 x za 24 hodin K-PNC 5 mil. j. a 3 hod. hladina gentamicinu v séru p ř ed podáním - 0,7mg/l po aplikaci – 7,1 mg/l urea 7,5 mmol/l, kreatinin 83 µ mol/l, MDRD >1, myoglobin – 1240 µ g/l, TT – 37,0-38,3 st. C Bilance tekutin: p ř íjem – 5500ml, výdej - 5470ml Kasuistika 1 4. den Gentamicin 240 mg i.v. 1 x za 24 hodin K-PNC 5 mil. j. a 3 hod. hladina gentamicinu v séru p ř ed podáním – 1,1 mg/l po aplikaci – 7,8 mg/l urea 7,5 mmo/l, kreatinin 83 µ mol/l, MDRD >1, myoglobin – 145 µ g/l, TT – 37,5-37,9 st. C Bilance tekutin: p ř íjem – 4500ml, výdej - 5470ml Kasuistika 1 5. den ATB ex 6.-7. den Bez antibiotické lé č by, rozvoj febrilního stavu 8. den Febrilie 38,9 st. C, hnisavý tracheální sekret, progrese infiltrátu na RTG snímku plic, v BAL nález Pseudomonas aeruginosa rezistentní na gentamicin - indikováno podání ceftazidimu Kasuistika 1 Chyby : • Nedostate č né dávkování gentamicinu - glomerulární hyperfiltrace p ř i vysokém obratu tekutin pro vysokou hladinu myoglobinu – obvyklá dávka gentamicinu v této situaci – 320-400 mg 1x denn ě • Zbyte č n ě dlouhá profylaktická aplikace antibiotik – 4 dny, Dostate č ná délka – 24- (48) hodin. • Selhání hygienicko-epidemiologického režimu ? Vzhledem k epidemiologické situaci nepravd ě podobné Kasuistika 2 44-letý muž se p ř i jízd ě na č ty ř kolce v terénu p ř evrátil a byl č ty ř kolkou zavalen. Polytrauma •
pneumomediastinum •
ě s pneumatokelami •
č etné zlomeniny žeber oboustrann ě •
•
•
•
•
• Cirkulární podkožní emfyzém na krku, hrudníku a b ř iše Kasuistika 2 Kasuistika 2 Komplexní intenzivní pé č e: UPV, opakované drenáže obou hemithorax ů , perkutánní dilata č ní tracheostomie 1.- 5. den Bez antibiotické lé č by 6. den Bolesti v krku, febrilní stav, elevace zán ě tlivých parametr ů - kultiva č ní nález zlatého stafylokoka a beta- hemolytického streptokoka z krku K-PNC + Oxacilin - 6.-11.den (6 dní) 11.- 14. den Bez antibiotické lé č by Kasuistika 2 Kasuistika 2 14. den Febrilní stav se vzestupem zán ě tlivých parametr ů , kultiva č ní nález z BAL Klebsiella pneumonie, MIC - 0,75mg/l - citlivost meropenem Zahájena lé č ba meropenem v dávce 0,5 g a 6 hod . 17. den Hladiny meropenemu – p ř ed podáním 0,4 mg/l , po podání 2,3 mg/l Kasuistika 2 17. den Pom ě r plasmatické koncentrace meropenemu a MIC (Cmer/MIC - 0,53 p ř ed a 3,1 po aplikaci) hodnocen jako nedostate č ný Dávkování meropenemu upraveno: – 1g na 30 minut s následnou kontinuální aplikací 1g na 6 hodin Kontrolní plasmatická hladina - 5,8 mg /l (Cmer/MIC - 7,7) 20. den Po 7 denní lé č b ě dosaženo eradikace Klebsiella pneumoniae Kasuistika 2 Chyby: Nedostate č né dávkování meropenemu u relativn ě stabilního nemocného p ř i pom ě rn ě vysoké MIC. Dle literárních doporu č ení i našich zkušeností je bezpe č ná dávka meropenemu 4 x 1 g denn ě kontinuáln ě nebo intermitentn ě formou 3-hodinových infuzí. Lorente L, et al. Meropenem by continuous versus intermittent infusion in ventilator- associated pneumonia due to gram-negative bacilli.,)- Ann Pharmacother. 2006,219-23. Chytra, Stepan M, Pelnar P, et al. Clinical efficacy of continuous versus intermittent administration of meropenem. Intensive Care Med, 2006, 32, (Suppl. 1),p 9. Chytra, Stepan M, Kasal E, et al. Continuous meropenem administration in dose of 1g per 6 hours provides reliable serum meropenem concentrations in relation to MICs of pathogens. Intensive Care Med, 2007, 33, (Suppl. 2), p 168. Doporu č ení I. P ř ed podáním antibiotika písemn ě dokumentovat jeho indikaci. P ř i volb ě antibiotika krom ě citlivosti hodnotit na podklad ě farmakokinetických vlastností též schopnost pr ů niku antibiotika do cílové tkán ě . !!! Velikost startovací dávky antibiotika (loading dose) není ovlivn ě na stavem orgánových funkcí !!! Doporu č ení II. Denn ě hodnotit adekvátnost antibiotické lé č by z hlediska: - bakteriálních nález ů - klinického stavu pacienta - stavu orgánových funkcí - expanze nebo restrikce distribu č ního objemu - zkrácení nebo prodloužení elimina č ního polo č asu P ř i zm ě nách orgánových funkcí a klinického stavu monitorovat plasmatickou hladinu antibiotika kdykoliv je to možné. Yüklə 136,6 Kb. Dostları ilə paylaş:
|