Ciclul cardiac. Zgomotele cardiace. Ciclul cardiac
Yüklə 189,06 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
1 CICLUL CARDIAC. ZGOMOTELE CARDIACE. X1. CICLUL CARDIAC
Ciclul cardiac (CC) reprezintă succesiunea modificărilor de volum şi presiune din cavităţile cordului şi repetarea lor în timpul activităţii cardiace .
ctrică a inimii precede activitatea mecanică a acesteia;
o precede cu 0,02 sec. pe cea a inimii stângi;
circulaţia sângelui prin cavităţile cordului se face în sens unic : de la atrii la ventriculi şi de la ventriculi la vasele mar i , fiind determinată de gradientul presional ş i de valve;
deschiderea valvelor inimii se face în sensul circulaţiei sângelui prin cavităţile co rdului, iar închiderea valvelor se face în sens invers circulaţiei;
valvele inimii drepte (tricuspidă şi pulmonară) se deschid înainte şi se închid după cele stângi (mitrală şi aortă);
datorită importanţei anatomice şi fiziologice a miocardului ventricular, contracţia cardiacă (sistola) se raportează la sistola ventriculară, iar celelalte faze sunt descrise în funcţie de diastola ventriculară. Fazele ciclului cardiac. CC cuprinde două faze mari:
sistola care reprezintă
contracţia cordului, cu o durată de aproximativ 0,3 sec. În
acestă fază, ventriculii pompează sânge le
în marea şi mica circulaţie ; diastola sau relaxarea cordului cu o durat ă de aproximativ 0,5 sec. , în timpul căreia
ventriculii se umplu cu sânge le venit din atrii.
atunci când cei doi termeni sunt folosiţ i f ă
ă referire la anumite cavit ăţ i
c ă
ne referim la contracţia ş i relaxarea ventriculilor;
atriile parcurg ş i ele acelea ş i faze de contrac ţ ie
şi relaxare: contracţ ia
atrial ă (sistola atrial ă) are loc spre sfârş itul diastolei ventriculare, iar diastola atrial ă
se produce în timp ce ventriculii se contractă . d e obicei, în scop didactic, faze le CC sunt reprezentate grafic pentru inima sângă - atriul şi ventriculul stâng, deoarece aici se înregistrează
cele mai mari presiuni. Dar şi inima dreaptă parcurge acele ş i faze, însă
la presiuni mult mai mici, de maximum 25 mmHg în timpul sistolei ventriculare.
Pentru o mai bună înţelegere, f azele ciclului cardiac sunt exemplificate grafic în figur a X1.
în care sunt redate modificările de presiune şi de volum de la nivelul ventriculului stâng, aortei şi atriilor, simultan cu o înregistrare ECG şi o fono cardiogramă. Deşi din punct de vedere
grafic, reprezentarea este pentru inima stângă, în comentariu vom utiliza informaţii pentru ambele cavităţi, pentru a avea o imagine globală a evenimentelor care se produc în timpul unui ciclu cardiac. În figura X2 . su
nt redate fazele CC, în relaţie cu dinamica vasculară .
cuprinde două etape
1. Sistola izovolumetric ă sau contracţia izovolumetrică – izometrică – CIV, cu o durată de 0,05 sec..
2 – CIV e ste perioada de creştere a presiunii intraventricul are, care d urează de la
închiderea valvelor atrio -ventriculare (M î T
), până la deschiderea sigmoidelor aortei şi pulmonare i (P
d A d ); – o dată cu î nchiderea valvelor atrio-ventriculare, ventriculii devin cavit ăţi
e,
p eretele acestora se mulează pe coloan a de sânge, iar tensiunea parietală
începe să creasc ă . 2. Faza de expulzie sau de ejecţie a sângelui . – c ând presiunea din VS depăşeşte presiunea din aort ă , adica 80 mmHg, iar cea din VD depăşeş te presiunea din artera pulmonar ă , adic
ă 8 mmHg, valvele sigmoide se deschid ş i începe următoarea fază , de contrac ţ ie
ventricular ă izotonic ă sau heterometrică (cu scurtarea fibrelor musculare) sau de ejectie; Aceasta faz ă cuprinde, la rândul ei:
o ejec ţ ia rapid ă (0,09 sec.). –
re pulmonare ş i aortice. Din acest moment, VS comunic ă larg cu aorta, iar VD cu artera pulmonar ă
formând , fiecare, o cavitate cu două
concordant; –
î n timpul acestei faze: se ating valorile maxime ale presiunii - 120 mmHg pen tru VS şi 25 mmHg pentru VD şi circa 70% din volumul de sânge din ventriculi este expulzat cu viteză
mare în
aortă ş i artera pulmonar ă .
ejec ţ ia lent ă (0,13 sec.).
este cuprinsă între vâ rful presiunii ventriculare ş i î nchiderea valvelor sigmoide; – presiunile din ventriculi scad, datorit ă î ncetinirii contrac ţ iei, a
golirii ventriculilor şi acumulă rii s ângelui î n vasele mari. II. Diastola ventriculară
cuprinde următoarele etape: 1.
protodiastola fiziologică (0,04 sec.) – corespunde perioadei de la sfârşitul ejecţiei lente , în care se egalizează presiunile ventricul- aortă
(respectiv pulmonară) , pentru un timp foarte scurt ş i sângele este împins în vase , datorit ă
–
după acest moment, presiunea fiind mai mare în vasele mari decât în ventriculi, se închid pasiv sigmoidele;
2. relaxarea izovolumetrică
– RIV (0,08 sec.) durează de la închiderea valvelor sigmoide (aortă şi pulmonară) până la deschiderea valvelor atrioventriculare;
– presiunea din VS scade rapid, ajungând aproape de 0 mmHg, fiind mai mică de cât cea din atriul stâng, iar volumul de sânge din VS rămâne constant. 3.
umplerea rapidă ventriculară (0,11 sec.); – presiunea din ventriculi fiind apropiată de 0 mmHg, iar cea din atrii fiind mai mare cu câţiva mmHg, înseamnă c
ă
sângele trece rapid , datorit ă diferen ţ ei
de presiune, din atrii î
n ventriculi. – ca urmare a acestei umpleri ventriculare, volumul de s â nge din ventriculi cre ş
4. umplerea lentă (0,19 sec. – 0,27 sec.) –
este perioada în care , atât atri ile cât şi ventriculii sunt în diastolă, motiv pentru care vorbim despre diastola generală sau diastesis; 3 –
presiunea din ventriculii este încă uşor inferioară faţă de cea din atrii, ceea ce face ca sângele
inue să
tre acă
î n ventriculi; –
aportul acestei faze la umplerea ventriculară este de c ca. 10%. 5.
sistola atrială (0,11
– 0,15
sec.) survine la sfârşitul perioadei de umplere lentă, după care , datorită diferenţelor presionale (presiunea mai mare în ventricul i prin umplerea lor , decât în atrii) se închid valvele atrio - ventriculare şi se reiau aceleaşi faze ale ciclului cardiac. Diastola atrială
– durează cca. 0,7 sec.
atriile se umplu cu sânge în timpul contracţiei ventriculare, deoarece în timpul acestei faze, fibrele ventriculare se scurteaz ă , iar plan ş eul atrio-ventricular este tras c ă
ăţ i mai mari, cu o presiune mai mic ă ,
atriilor.
pe curba de presiune atrială se observă o undă negativă, care coboară sub 0 mmHg.
R elaţia durata CC – frecvenţă cardiacă . – l a o frecvenţă cardiacă de 75 b/min. durata ciclului cardiac este de aproximativ 0,8 secunde; – p
rima fază din ciclul cardiac care se modifică în funcţie de frecvenţa cardiacă este umplerea lentă, apoi umplerea rapidă ; –
ele mai stabile perioade sunt sistola izovolumetrică şi relaxarea izovolumetrică.
Figura X.1. Reprezentarea grafică a modificărilor de presiune şi de volum din ventriculul stâng, aortă şi atrii corelate cu fazele ciclului cardiac, cu un traseu ECG ş i cu un traseu de fonocardiogramă.
4
Figura X2 . F azele CC, în relaţ ie cu dinamica va lvulară. Legendă: V – ventriculi; A – atrii;
V.S. – valve sigmoide; av – valve atrio-ventriculare.
Zgomotele cardiace sunt vibraţii audibile de terminate de activitatea inimii în timpul unui ciclu cardiac. Ca orice vibraţie sonoră, zgomotele cardiace se caracterizează şi ele prin :
tonalitate sau frecvenţă , exprimată în număr de cicli pe secundă sau Hz;
intensitate, exprimată în dyne/cm 2 sau decibeli;
durată , măsurată în secunde;
timbru, în funcţie de numărul de armonice ce însoţesc sunetul fundamental.
Zgomotele produse de activitatea inimii pot fi cuprinse între 20
– 500 Hz (banda ascultatorie a lui Luissada), iar zgomotele cardiace normale se situeaz ă între 20 – 200 Hz ş i 40 decibeli. Analizatorul auditiv percepe zgomote între 16– 20.000 Hz. Zgomotele cardiace de frecvenţă joasă nu pot fi astfel percepute de ureche, eventual le putem simţi la palparea torac elui, datorită intensităţii lor sau le pu tem înregistra pe fonocardiogramă.
La generarea zgomotelor cardiace participă o serie de elemente:
valvulare. Dinamica valvulară participă în cea mai mare parte la generarea unui zgomot cardiac. Î nchiderea valvelor se realizeaz ă în sens invers circulaţiei sângelui şi generează zgomote mult mai intense decât deschider ea lor, care se face în
sensul circulaţiei sângelui;
musculare: contrac ţ ia musculaturii ventriculare;
: vibraţia pereţilor vasculari ai aortei şi pulmonare i în timpul ejecţiei rapide;
hemodinamice: ciocnirea a dou ă
mase de sânge cu acceleraţ ii diferite creeaz ă
ţă
ş i faciliteaz ă apari ţ ia zgomotelor. Clasificarea zgomotelor cardiace Cei mai mulţi autori
împart zgomotele cardiace în:
zgomote sistolice: zgomotele I şi II.
zgomote diastolice: zgomotele III şi IV.
Zgomotul I este un zgomot de t onalitate joasă, grav, mai lung , care
marchează începutul sistolei ventriculare, iar zgomotul II este mai subţire, de tonalitate mai înaltă, mai scurt, marcând sfârşitul sistolei şi încep utul diastolei ventriculare. De cele mai multe ori, cele 5 două zgomote sunt reproduse prin verbalizare ca “lub - dub”
(figura X3 ). Zgomotul I
este un zgomot de tonalitate joas ă , grav, mai lung decât zgomotul II, care
marchează începutu l sistolei ventriculare;
-se ca durată peste o parte din complexul QRS;
pe o durat ă
de cca. 0.05 sec. se suprapune cu faza de CIV, restul generându -se la
începutul fazei de ejecţ ie rapid
ă ; durează 0,08 – 0,12 sec.;
frecvenţa de 80 Hz;
este alcătuit dintr - un presegment, segment principal şi postsegment. o segmentul principal al zgomotului I este generat, în proporţie de 70 -80% de
dinamica valvelor atrio- ventriculare de la începutul sistole i ventriculare, faza de CIV: mitrală închidere, tricuspidă închidere, pulmonară şi aortă deschidere: Mî Tî Pd Ad. – c ea mai importantă componentă valvulară din acest segment es te
componenta mitrală închidere;
– acest segment mai este generat, în proporţie mică şi
de contrac ţ ia
musculaturii ventriculare. o p ostsegmentul zgomotului I este generat de distensia şi vibraţia pereţilor aortei
şi pulmonare i,
în ejecţia rapidă.
ă
sfârş itul sistolei ventriculare şi începutul diastolei;
apare la 0,02 – 0,04 sec. de la unda T de pe ECG;
durează 0,06 -0,10 sec.;
frecvenţa de 100
– 120 Hz;
e ste alcătuit din presegment, segment principal şi postsegment.
o s egmentul principal este generat de componentele valvulare, aortă şi pulmonară închidere, (Aî Pî) din care componenta Aî este mai importantă –
dând 80% din valoarea sonoră a zgomotului. Între aceste două componente este un decalaj de 0,02 sec.. o postsegmentul se aude rar şi este generat de tricuspidă şi mitrală deschidere
(Td, Md). o
între segmentul principal şi postsegmentul zgomotului II se află perioada de relaxarea izovolumetrică. La copii , acest zgomot e mai intens în focarul pulmonarei, iar la vârstnici în focarul aortei.
Între zgomotul I ş i II este pauza mic ă – sau sistola ventricular ă , iar
între zgomotu l II
ş i urm
ă torul zgomot I – pauza mare sau diastola. Zgomotul III
e ste un zgomot produs în diastola ventriculară, faza de umplere rapidă , fiind generat de relaxarea musculară şi componenta hemică ;
apare la 0,13 sec. după zgomotul II;
dur
ată de 0,04
– 0,06 sec.;
50 Hz;
se aude sau se înregistrează la copii, tineri cu perete toracic subţire sau la gravide, spre sfârşitul sarcinii;
6
p este vârsta de 40 de ani, apariţia lui are semnificaţie patologică . A pariţia
acestui zgomot
va adăuga încă un
zgomot în ritmul sonor normal al inimii, dând impresia de “galop” (galop ventricular).
e, când atriile sunt în sistolă, dar nu este generat de contracţia atrială, care este prea slabă pentru a genera un zgomot;
este generat de componenta hemic ă , prin ciocnirea dintre o mas ă
de sânge aflată în miş
care şi sângele aflat în repaus în ventricul ;
apare la 0,02 – 0,04 sec. după debutul undei P de pe ECG;
joasă
de 20 Hz, intensitate slabă;
este considerat fiziologic numai la tineri, până la 20 ani.
Figura X3. Zgomotele cardiace şi relaţia lor cu electrocardiograma. Legendă: M – valva mitrală: T –
valva tricuspidă; P – valva pulmonară; A –
valva aortică; R – unda R din complexul QRS.
ASCULTAŢIE A ZGOMOTELOR CARDIACE .
directă –
punând urechea pe torace
indirectă – cu stetoscopul Stetoscopul. Este un instrument care preia şi amplifică sunetele produse de diverse organe (inimă, plămâni, vase , inima fătului în uterul matern ).
clasic, un stetoscop este alcătuit dintr - un clopot şi o diafragmă (membrană sensibilă)
care, împreună , forme ază piesa de ascultaţie;
s unetele produse de diverse organe produc vibraţii ale diafra gmei, care sunt transmise printr- un tub către urechile celui care ascultă;
piesa de asculta ţ ie se continu ă cu un tub de cauciuc care, d upă un traiect mai lung sau mai scurt se împarte în două şi se continuă cu două braţe metalice, care se termină cu piesele auriculare, câte una pentru fiecare ureche.
Clopotul şi diafragma au ro luri diferite în transmiterea sunetelor, astfel: 7 o clopotul este folosit apl icâ nd o presiune mic ă
ă sare pentru a asculta sunetele cu frecven ţ
ă;
o diafragma este folosit ă
aplicâ nd presiune crescută de ap
ă sare pentru a asculta sunetele cu frecvenţă
î nalt ă . o
există diafragme r eglabile care alterneaz ă î
ntre modurile de operare - clopot ş i diafragm ă
ă modificare de presiune asupra piesei de ascultaţ ie.
– se aplic ă presiune mică pentru a asculta sunetele cu frecven ţe joase;
–
ă presiune mare pentru a asculta sunetele cu frecven ţ e
Lungimea tubulaturii stetoscopului trebuie s ă fie : suficient de scurt ă
pentru a transmite bine frecven ţele înalte, dar şi suficient de lung
ă pentru
a oferi o pozi ţ ie asculatatorie comod ă, atâ t examinatorului c â t si
pacientului. Î n general, aceast ă caracteristic ă a stetoscopului trebuie s ă
ă
în vedere înalţ im ea examinatorului, lungimea braţului acestuia , precum
şi gradul să u de mobilizare.
ă nu provoace suferinţă
examinatorului, î n acela
ş i timp s ă fie fixe pe orificiul extern auditiv. De evitat piesele auriculare care p ă trund prea ad ânc î n canalul auditiv!
Zgomotele cardiace se ascultă în aria precordială cu ajutorul unui stetoscop plasat în anumite puncte numite
Tradiţional se descriu patru focare de ascultaţie (figura X5 ) corespunzătoare celor patru orificii valvulare. În principiu , în aceste focare ar trebui să se audă cu intensitate maximă
sau exclusiv, diferitele fenomene acustice care iau naştere la orificiul valvular corespunzător.
Zgomotele se propagă de la orificiile valvulare în sensul de curgere al sângelui.
Focarele sau ariile de ascultaţie clasice sunt:
Focarul mitral –
localizat în spaţiul 5 intercostal stâng, la întâ lnirea cu linia medioclavicular ă .
spaţi ul 4 intercostal, parasternal dreapta sau mediosternal, la baza apendicelui xifoid
Focarul aortic - spaţiul
2 parasternal drept
Focarul pulmonar - spaţ
iul 2 parasternal stâ ng
Focarul Erb - î n spa ţ iile 3
– 4 intercostal, parasternal stâ nga
–
pentru valva mitrală
În focarele de la vârful inimii, mitral ş i tricuspidian se aude mai bine zgomotul I, iar în cele de la baza inimii se au de mai bine zgomotul II.
Figura X4.
Stetoscopul 8 Ascultaţia corectă a cordului nu trebuie să se limiteze doar la cele patru, cinci focare clasice, deoarece există zgomote patologice, ca de exemplu suflurile care pot iradia la distanţă mai mare de cord. Din acest motiv, este i ndicată lărgirea ariei de ascultaţie la nivelul axilei, arterelor carotide (
î ntre marginea anterioara a muşchiului sternocleidomastoidian şi cartilajul cricoid
), pe cele două margini ale sternului sau interscapulovertebral. Se recomandă ca ascultaţia inimii să se facă într
- o anumită ordine, existând mai multe recomandări în acest sens, cea mai cunoscută fiind
“ secvenţa de ascultaţie Braunwald” :
– sp
aţiul 2 ic. d rept
–
carotida dreaptă – carotida st â ng ă – sp aţiul 2 ic. st â ng
– m
arginea stâ ng ă /dreapt ă a sternului – apendice xifoid – apex
– linia axilar ă st
â ng ă Fonocardiograma Î nregistrarea zgomotelor cardiace se face prin fonocardiografie, iar graficul ob ţinut se numeşte fonocardiogramă.
Acestă metodă clasică aprofundează ascultaţia inimii şi permite evidenţierea unor fenomene sonore care pot să scape urechii examinatorului. Actualmente este considerată o metodă depăşită, zgomotele cardiace fiind explorate în timpul efectuării unei echocardiografii.
Zgomotele cardiace pot fi accentuate (se aud mai intense), diminuate (se aud mai slab) sau dedublate. În plus, datorită unor boli se pot produce zgomote care se adaugă celor normale (supraadăugate), astfel de zgomote fiind clicurile şi suflurile.
Accentuarea o
fiziologică : apare la tinerii cu perete toracic subţ ire,
î n tahicardia din efortul fizic sau în
st ări emoţ
ionale; o patologic ă: î n hipertensiunea arterială şi hipertensiunea pulmonară .
Diminuarea o fiziologic ă : la obezi, în somn, la bă tr â ni, datorită emfizemului pulmonar; o patologic ă : hipotensiune, insuficien ţă cardiac ă, colecţii pleurale ş i pericardice.
ri: o fiziologice - dedublarea zgomotului II. Atunci cand decalajul dintre î nchiderea aortei si pulmonarei este de pâ n ă la 0,02 sec, se aude un singur zgomot. Câ nd acest decalaj este mai mare de 0,02 sec. se aud distinct: î nchiderea aortei ş i î nchiderea pulmonarei.
acest ă dedublare apare în inspir ş i dispare î n expir şi se datorează
cre şterii afluxului venos î n timpul inspirului. Figura X5.
Focarele sau ariile de asculta
ţ ie ale inimii: A.A. – aria aortic ă ; A.P. – aria pulmonarei; A.T. – aria
tricuspidei; A.M. – aria mitral ă (dup
ă
Ganong, 2006) 9
din acest motiv, timpul de ejectie al VD cre şte, mă
rind intervalul dintre Aî si Pî.
o
dedublă rile zgomotelor I, II se percep at â t
n inspir c â t ş i î n expir, chiar dac ă î n inspir dedublarea este mai accentuat ă.
Fenomene sonore supraadaugate - clicuri si sufluri. o Clicurile sunt fenomene sonore cu durata sub 0,04 sec. Se percep ca ş i componente dis tincte ale zgomotelor I sau II ş i se produc la deschiderea unor valve sclerozate, de exem plu deschiderea valvei mitrale în stenoza mitrală sau a valvei aortice î n stenoza aortic ă .
Suflurile sunt fenomene sonore cu durata de peste 0,12 sec. (figura X6 .) Ele apar apar datorit ă modific ă rii
regimului de curgere în cavităţ ile cardiace sau în vasele emergente
(curgere turbulentă) . – la copii şi tineri se pot î nt â lni curgeri turbulente la nivelul aortei ascendente în
perioada ejectiei rapide, câ nd se produc suflurile sistolice funcţ ionale. Acestea se aud inconstant, sunt variabile cu poziţia şi cu mişcările respiratorii. Mai apar în efort, în sarcină sau în hipertiroidism. – suflurile patologie apar cel mai frecvent î n bolile valvelor atrioventriculare sau sigmoidiene, care pot fi de tip stenoz
– pentru localizarea precisa a suflurilor î n sistol
ă sau diastol
ă, clinicienii au împărţit cele două faze ale ciclului cardiac în trei p ă
ţ i egale sistola clinic ă (pauza mic ă) între zgomotul I si II: cuprinde proto, mezo şi telesistola;
diastola clinic ă (pauza mare) î ntre zgomotele II si III: cuprinde proto, mezo si telediastola.
Figura
X.6 . Reprezentarea schematică a suflurilor din valvulopatii (dup ă Netter, 1969). 10 Studiu individual
1. Utilizând un dicţionar medical sau alte materiale de documentare explicaţi înţelesul următorilor termeni:
izometric, izovolumetric, heterometric, ejecţie, expulzie, insuficienţă valvulară, stenoză valvulară, insuficienţă mitral
ă , stenoz ă
ă , in
suficienţă aortic
ă, stenoză aortic
ă , infuficient ă tricuspidian ă , stenoz ă
ă , diastola general ă a inimii. 2. După modelul oferit de figura X1 ., desenaţi şi explicaţi modificările de presiune şi volum de la nivelul inimii drepte (VD, arteră pulmonară, atriu drept) în timpul ciclului cardiac. 3. Numiţi modificările care apar pe o electrocardiogramă într - o stenoză mitrală.
1. În tabelul de mai jos notaţ i durata fiec ărei componente a ciclului cardiac şi precizaţi faza major ă din care acestea fac parte. Indi caţi prin I sau D
care valve sunt închise sau deschise. Faza Contracţia izometrică Expulzie rapidă Expulzie lentă Protodiastola fiziologică Relaxarea izometrica Umplerea rapida Umplerea lenta Sistola atriala Durata
Valvele AV
Valvele sigmoide
Faza
................................................................................................................................................ 2.
Precizaţi ce fază a ciclului cardiac se desfăşoară între momentele valvulare
Mî Ad şi identificaţi cavitatea . ……………………………………………………………………………………………….............. 3.
Precizaţi ce fază a ciclului cardiac se desfăşoară între momentele valvulare
Pî Td şi
identificaţi cavitatea . ................................................................................................................................................ 4. Precizaţi ce fază a ciclului cardiac se desfăşoară între momentele valvulare
AdAî şi
PdPî şi identificaţi cavităţile . ……………………………………………………………………………………………….............. 5. Preciza ţ i care
sunt factorii care generează zgomotul I.
.............................................................................................................................................. 6. Precizaţi care sunt factorii care generează zgomotul II.
……………………………………………………………………………………………….............. 7. Preciza ţ i care sunt factorii care genereaz ă zgomot
ele III şi IV.
………………………………………………………………………………………………..............
8.
Precizaţi care sunt focarele în care zgomotul I se aude cel mai bine. Dar zgomotul II ?
................................................................................................................................................ Yüklə 189,06 Kb. Dostları ilə paylaş:
|