CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc



Yüklə 0.9 Mb.
səhifə2/10
tarix19.08.2017
ölçüsü0.9 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

II. DANH MỤC VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

STT

STT theo DMT của BYT

Tên vị thuốc

Bộ phận sử dụng của vị thuốc

Nguồn gốc (ghi B/N)

Tên khoa học của vị thuốc

Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc

Nhà sản xuất

Nước sản xuất

Đơn vị tính

Giá nhập (đồng)

Tình trạng dược liệu nhập: Chưa sơ chế/sơ chế/phức chế (Ghi C/S/P)

Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu: Sơ chế/ phức chế (Ghi S/P)

Tỷ lệ hư hao (%)

Tỷ lệ hư hao (%)Chi phí khác (đồng)

Giá đề nghị TT (đồng)

Trong chế biến

Bảo quản, cân chia







(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

I.

Nhóm phát tán phong hàn

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. DANH MỤC CHẾ PHẨM TỰ BÀO CHẾ TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

STT

Thành phần thuốc

Hàm lượng/ nồng độ

Đường dùng

Dạng bào chế

Công dụng

Đơn vị tính

Giá thành phẩm (VNĐ)

Giá thanh toán BHYT (VNĐ)

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nơi nhận:
- BHXH tỉnh/ huyện...;
- Các khoa, phòng;
- Lưu VT, ...

GIÁM ĐỐC
(ký tên, đóng dấu)

 

PHỤ LỤC 2

MẪU ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, LOẠI BỎ THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU VÀ VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ


(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

BỘ Y TẾ, SỞ Y TẾ
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
-------


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------


Số: … / …

, ngày ... tháng ... năm …

 

ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI/LOẠI BỎ

Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế

Kính gửi: ………………………………………..



STT

Thành phần thuốc/tên vị thuốc

Số thứ tự thuốc/vị thuốc trong Danh mục

Đường dùng/ Dạng bào chế (đối với thuốc)

Nội dung đề nghị sửa đổi hay loại bỏ

Thuyết minh lý do/ căn cứ để đề nghị sửa đổi hay loại bỏ

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

A

Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu

 

 

 

 

 

 

B

Vị thuốc y học cổ truyền

 

 

 

 

 

 

 

 

Nơi nhận:
- Như trên;
- …
- Lưu: …

GIÁM ĐỐC
(Ký tên và đóng dấu)

 

PHỤ LỤC 3

MẪU ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU VÀ VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ


(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

BỘ Y TẾ, SỞ Y TẾ
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
-------


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------


Số: … / …

, ngày ... tháng ... năm …

 

ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG

Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ Bảo hiểm y tế

Kính gửi: ……………………………….



I. DANH MỤC THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG

TT

Thành phần thuốc

Hàm lượng

Dạng bào chế

Đường dùng

Tên bài thuốc cổ phương hoặc tên riêng, tên thương mại thường gặp

Chỉ định sử dụng

Xếp nhóm

Giá thành sản phẩm (đ)

Chi phí 1 đợt điều trị (đ)

Lý do bổ sung

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II. DANH MỤC VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG

TT

Tên vị thuốc

Bộ phận dùng

Nguồn gốc (trong hay ngoài nước)

Tên khoa học của vị thuốc

Tên cây, con, khoáng vật m thuốc

Xếp nhóm

Lý do bổ sung

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

Nơi nhận:
- Như trên;
- …
- Lưu: …

GIÁM ĐỐC
(Ký tên và đóng dấu)
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə