Dərman vasitəsinin (DV) tibbi istifadəsi zamanı



Yüklə 36.27 Kb.
PDF просмотр
tarix26.12.2016
ölçüsü36.27 Kb.

 

 

                                                         Dərman vasitəsinin (DV) tibbi istifadəsi zamanı 



əlavə təsirlərinin olması(ƏT) və/və ya effektivliyinin olmaması (EO) haqqında

 

BİLDİRİŞ KARTI 

 

ÜMUMİ  MƏLUMAT



 

Xəstənin A.S.A.: 

Diaqnoz ( BXT görə) :                                           

Doğum tarixi:                                                               Irqi:  

Çəki: 

Boyu: 

Cinsi:   K           Q 

 

ŞÜBHƏLI  DV  HAQQINDA  MƏLUMAT



 

Ticarət adı, forması: 

İstehsalçı, ölkə: 

Seriya nömrəsi: 

Təyinat üçün 

göstərişlər 

Birdəfəlik doza 

Dozaların sayı 

İstifadə qaydası 

DV ilə terapiyanın 

başlanma tarixi 

DV ilə terapiyanın 

bitmə tarixi 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

Yanaşı  QƏBUL  EDİLƏN  DV  HAQQINDA  MƏLUMAT

 

(ƏT  nəticələrinin korreksiyası üçün istifadə olunan preparatlar istisna olunur)

 

Yanaşı DV (ticarət adı, dərman 

forması, istehsalçı) 

Göstərişlər 

Birdəfəlik 

doza 

Dozaların 

sayı 

İstifadə 

qaydası 

Terapiyanın 

başlanma 

tarixi 

Terapiyanın 

bitmə tarixi 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

ƏT   və/və ya  EO  HAQQINDA  MƏLUMAT



 

ƏT

 

təsviri/EO

 

qeydi (ƏT və/vəya EO aid laboratoriya-

instrumental tədqiqatların məlumatları daxil olmaqla): 

 

 

Digər yanaşı xəstəliklər/vacib məlumatlar: 



ƏT/EO 

başlanma 

tarixi: 

 

ƏT/EO 



bitmə tarixi: 

ƏT və/və ya EO nəticələri: 

                                              sağalma                                           sağalma mərhələsində                   dəyişikliksiz 

                                              nəticələrlə sağalma                         bəlli deyil                                       ölüm ƏT və/və ya EO olabilər 

ƏT/EO ciddiliyi 

     xəstənin ölümü (tarix)   __/___/____ 

 

      həyat üçün təhlükə 

      anadangəlmə inkişaf qüsuru 

 

      ambulator xəstənin xəstəxanaya 

      yerləşdirilməsi 

     əmək qabiliyyətinin müvəqqəti və ya 

     daimi itirilməsi, əlillik 

     xəstəxanada qalma müddətinin 

     uzanması 

 

     digər tibbi cəhətdən vacib qiymətləndirmə: ………………………………………………………………………………………………. 



Görülən tədbirlər: 

DV istifadəsinin dayandırılması ƏT-in yox olması ilə müşayiət olunurdumu?                                  Bəli              Xeyr 

DV təkrar təyinatından sonra ƏT yenidən baş vermişdimi?                                                               Bəli              Xeyr 

DV doza rejimi dəyişdikdən sonra ƏT/EO yenilənmişdirmi?                                                             Bəli              Xeyr 

Əlavə təsirlərin korreksiyası aparılmamışdırmı?                                                                               Bəli              Xeyr 

 

Əlavə təsirlərin konservativ terapiyası üçün istifadə olunan DV (doza rejimi, təyinatın davamlılığı qeyd edilsin): ..................................... 

.......................................................................................................................................................................................................................... 

 

AZƏRBAYCAN RESPUBLİKASI 



SƏHİYYƏ NAZİRLİYİ 

ANALİTİK  EKSPERTİZA MƏRKƏZİ 

 

АZERBAİJAN REPUBLIC 

MİNİSTRY OF HEALTH 

ANALYTİCAL EXPERTİSE CENTER  

Bakı AZ1065, C. Cabbarlı  küç., 34                                                                                       34 J. Jabbarlı str., Baku AZ1065   

Tel./Faks: (+99412) 596-05-20                                                                                                Tel./Faks: (+99412) 596-05-20

 

e-mail: 

fv@pharma.az

                                                                                                        e-mail: 

fv@pharma.az

 

 

 

BILDIRIŞ  VERƏN  HAQQINDA  MƏLUMAT



 

A.S.A. 

Tel./faks.: 

      Həkim            Provizor          Əczaçı               

      Feldşer           Mama              Ərizəçi      

      Tibb bacısı 

Səhiyyə müəssisəsi və ya Ərizəçinin adı və ünvanı: 

Bildirişin mənbəsi 

(yalnız ərizəçi üçündür) 

 

     həkim 

     xəstə 

     tədqiqat 

     ədəbiyyat 

     digər 

 

Bildirişin Ərizəçi 

tərəfindən verilmiş 

nömrəsi (yalnız ərizəçi 

üçündür) 

Ərizəçinin aldığı 

tarix (yalnız ərizəçi 

üçündür) 

Bildirişin 

növü: 

 

 

     ilkin 

     növbəti 

     yekun 

Doldurulma tarixi və 

imza 

 

 

Bildiriş kartı doldurulur və Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Analitik Ekspertiza Mərkəzinə C.Cabbarlı 34 

AZ1065 ünvanına göndərilir; tel./faks: +(99412) 596-05-20; e-mail: 

fv@pharma.az

  

 

 



                                                        Hörmətli tibb işçiləri və Ərizəçilər! 

Dəyərli vaxtınızı sərf edərək yazıb göndərdiyiniz bu bildiriş kartları ilə Siz əhalinin sağlamlığını qorumağa və 

dərman vasitələrinin törədə biləcəyi əlavə təsirlərin yaranma riskini minimuma endirməyə kömək etmiş 

olacaqsınız.  

 

 

 

Hansı əlavə təsirlər barədə məlumat verə bilərsiniz: 

-Ciddi əlavə təsirlər (ölümə gətirib çıxaran, insan həyatını təhlükə altına qoyan, xəstəxanaya yerləşdirməyə və ya xəstəxanada 

qalma müddətini uzatmağa vadar edən, uzun müddət ərzində əmək qabiliyyətininitirilməsinə və ya əlilliyə gətirib çıxaran və ya 

anadangəlmə inkişafanomaliyasına və ya qüsura səbəb olanhər hansı mənfi reaksiya) 

- qeyri ciddi əlavə təsirlər 

- gözlənilən əlavə təsirlər (içlik vərəqədə göstərilən) 

- gözlənilməz əlavə təsirlər (içlik vərəqədə göstərilməyən) 

- effektivliyin olmaması barədə 

Məxfilik: Bildiriş kartındakı bütün məlumatların məxfiliyi Analitik Ekspertiza Mərkəzi tərəfindən təmin olunur və heç bir 

vasitə ilə onlara qarşı istifadə olunmur. 



Bildiriş kartını necə əldə etmək olar

1. AnalitikEkspertizaMərkəzinin rəsmi saytında 



ww.pharma.az 

(farmakonəzarət bölməsi) götürə bilərsiniz 

2. Bildiriş kartını çap edərək bu ünvana göndərin: C.Cabbarlı küç. 34 ,Bakı AZ1065 

3. Və ya e-mail (elektron poçt) vasitəsi ilə 



fv@pharma.az 

ünvanına göndərin 

4. Əlavə olaraq həmin saytda online formanı dolduraraq göndərə bilərsiniz 

5. Hər əlavə təsir üçün ayrıca bildiriş kartı istifadə edilməsi zəruri sayılır 

Tel./Faks: (99412) 596-05-20 

E-mail: fv@pharma.az 



Qaynar xətt (99412) 596-07-12 

 


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə