Dərs vəsaiti Azərbaycan Respublikası Təhsil Nazirliyinin
Yüklə 1,42 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
98 AORTANIN TRAVMATİK CIRILMASI Bütün yaşlarda ölüm səbəbləri arasında III sırada yer almaq- dadır. Toraks travmaları, bütün travma sonrası ölümlərin təxminən 25%-ni təşkil edir.Travma sonrası meydana çıxan ölüm hadisələrini Trunney zamanlama baxımından 3 qrupa bölmüşdür. 1) Erkən ölüm hadisəsi: yaralanmanın olduğu yerdəki ölümlərdir. 50% hallarda bu zaman periodunda itirilə bilər.Bu dövrdəki ölümlərdə ümumiyyətlə,beyin yaralanmaları ürək, böyük damar və spinal kord yaralanmaları və ya hava yolu obstruksiyasından sorumludur. 2) Qızıl saat-bu vaxt əslində 1 saatdan 6 saata qədər uzadılıb.30% hallarda bu zaman periodunda olur.Bu dövrdəki ölümlərdən ümumiyyətlə,subdural və ya epidural hematoma, hemoperitoneum, hemotoraks və ya eksternal qanaxmalar ola bilər. 3) Son dövr: yaralanmadan ortalama 10 gün ilə 2 həftə sonrasındakı dövrdür.Ölümlər,sepsis və ya multiorqan çatışmazlığı səbəbi ilə meydana çıxır. Travmatik aorta zədələnmələri çox vaxt küt travma və ya qurğuşun və bıçaq kimi deşici-kəsici alət yaralanmaları sonrasında 99 meydana çıxır. Bu yaralanmaların nəticəsində aortada kontuziyadan, intramural hematoma,intimal yırtıq, yalançı anevrizma və ya cırılmaya qədər bir çox təhdidedici yaralar meydana gələ bilər. Travmatik aorta cırılması, ölümlə nəticələnməsi katastrofik aorta patologiyaları arasında yer alır. Yol qəzaları nəticəsində meydana çıxan ölüm səbəblərindən birinci sıradakı beyin travmalarını,ikinci sıradakı travmatik aorta cırılması izləyir. Dunn və Villams küt trvmaya bağlı olaraq meydana çıxan aorta cırılmalarında yaşama şansının 20% olduğunu bildirmişlər. Aortanın travmatik cırılması-küt travma ilə zədələnmə olub, aorta divarının intimadan adventisiyaya qədər bütün qatlarının cəlb olunması ilə müşayiət olunur.Aortanın travmatik cırılmasını ilk dəfə 1557-ci ildə Vezaliy atdan yıxılmış xəstədə təsvir etmişdir. 1923-cü ildə Rusiyada Canelidze qalxan aortanın dəlib keçən yaralanmaları zamanı aortanın travmatik cırılması hallarında ilk dəfə aparılan və müvəffəqiyyətlə nəticələnən əməliyyat haqqında məlumat vermişdir. Bununla belə sonrakı təsvirlər yalnız XX əsrin 50-ci illərində meydana çıxdı.Patomorfoloji müayinədə aortanın zədələnmə əlamətləri dəqiq təyin olunur və bu zaman əsas diqqət travma ilə ölüm arasındakı vaxt nisbətinə verilir.Yüksək sürətli avtomobillər əsrində aortanın travmatik zədələnmə halları daha da artmışdır.1936- cı ildən 1942-ci ilə qədər olan dövrdə Strassman 7000-ə qədər meyit yarmış və onlardan yalnız 51 halda aortanın travmatik cırılması baş vermişdir.Richens və həmkarları məlumat vermişlər ki, yol-nəqliyyat hadisələrində ölən 613 nəfərin 21%-də ölüm aortanın cırılması ilə əlaqədar olmuşdur.Bu hadisələrdən ölüm halları il ərzində ABŞ-da 8000 nəfər təşkil edir. Aortanın travmatik cırılması maşın və motosikletlə toqquşma, yüksəklikdən yıxılma,partlayış dalğasının zərbəsi,qatar və ya təyyarə qəzası,at və xizək idmanı ilə məşğul olma zamanı yaranan travmalarda baş verə bilər.Aortanın cırılması baş vermiş 144 xəstənin tədqiqatı zamanı Hunt və həmkarları məlumat vermişlər ki,cırılma 83% halda avtomobil qəzası, 5% hallarda motosikletin idarə olun- ması zamanı toqquşma nəticəsində, 7% hallarda piyada gəzinti zamanı, 2% hallarda yüksəklikdən yıxılma zamanı baş verir. Sonuncu tədqiqatlara əsasən müəyyən olunmuşdur ki, hətta yandan 100 toqquşmalar belə 20–40% hallarda aortanın cırılması ilə nəticələnir. Yandan toqquşmalar zamanı köndələn təsir aorta qövsünün distal hissəsinin kiçik əyriliyi nahiyəsində hissəvi cırılmaya səbəb olur. Qoruyucu yastıqçalar və kəmərlər bu növ təsirdən qorunmanı təmin etmir. Daha çox deformasiyaya məruz qalan nahiyə boyun nahiyəsində (harada ki, nisbi hərəkətli döş aortası qövsə birləşir və həmçinin arterial bağlar birləşir) aortanın cırılması 80–95 % hallarda baş verir . Aortanın qalxan hissəsinin cırılması zamanı baş verən ölüm hadisələrində bu nahiyə 10-20% hallarda,cərrahiyyə müdaxilələri zamanı isə 5% hallarda təsvir edilmişdir.Ölüm halları törətmə tezliyinə görə digər zədələnən şöbələrə aortanın distal şöbəsi(12 %),infrarenal seqment (5%) aiddir.Bir sıra mənbələrdə aortanın cırılmasının çoxsaylı nahiyələri təsvir edilir.Aortanın travmasının mexanizmini izah etmək üçün müxtəlif nəzəriyyələr təklif olunmuşdur.Aortanın zədələnməsini törədən bir neçə mexanizmi birləşdirmək mümkündür. Cırılmanın mexanizmləri: Aortanın travmatik zədələnməsinin təsnifatı: İntimal qanaxma; Cırılma və intimal qanaxma; Medial cırılma; Aortanın tam cırılması; Yalançı anevrizmanın əmələ gəlməsi; Aorta ətrafı qanaxma. İntimal qanaxma zamanı endotelial qat zədələnməyə bilər, endotelin və daxili elastik membranın cırılması da mümkündür. İntima və medianın zədələnməsindən sonra yalançı anevrizmaların baş verməsi mümkündür.Miləbənzər anevrizmalar köndələn kəsikdə bütün divarı əhatə edə sirkulyar travmalarda meydana çıxır,yalnız divarın bir hissəsi cəlb olunan hissəvi zədələnmələrdə məhdud qabarmalar meydana çıxır.Periaortal qanaxmalar zədələnmənin növündən asılı olmayaraq baş verir.Aortanın tam cırılması (o cümlədən adventisiyanın) sürətli ölüm törədir.Cırılma nahiyəsində anevrizma və okklüziyanın yaranması ölüm hallarının baş verməsini ertələyə bilər. 101 Zədələnmənin ağırlıq dərəcəsinə baxmayaraq travma parlaq kliniki təzahürlərlə müşayiət olunmaya bilər,buna görə də döş şöbəsinin xarici travma əlamətlərinin olub-olmamasından asılı olmayaraq yüksək sürətli toqquşmalar nəticəsində zədə almış xəstələrdə aortanın cırılmasını vaxtında ehtimal etmək lazımdır. Aortanın cırılma əlamətləri qeyri-spesifikdir,hansı ki,onunla yanaşı olan başın,üzün,dayaq-hərəkət aparatının zədələnməsi və visseral zədələnmələr həkimin diqqətini daha tez cəlb edir. Təng- nəfəslik və döş qəfəsində (beldə) ağrılar daha çox rast gəlinən (20- 76% hallarda) simptomlardır. Huşun itməsi və arterial hipotenziya da həmçinin çoxsaylı travması olan xəstələrdə meydana çıxır, arterial hipertenziya 17% hallarda müşahidə olunur. Maye məhlulların səmərəli yeridilməsinə baxmayaraq sistolik arterial təzyiqin 90 mm c. süt. - dan aşağı olması hemodinamik qeyri-stabilliyin əlaməti hesab olunur və yüksək ölüm faizi ilə müşayiət olunur. Nisbətən az rast gəlinən simptomlara disfagiya, səsin karlaşması aiddir.Bir sıra xəstələrdə (6%) onurğa beyinin qan təchizatı pozğunluğunun aydın əlamətləri olmadan paraplegiya baş verir. Periaortal hematoma ilə aortanın sıxılması nəticəsində yuxarı və aşağı ətraflarda nəbz dalğasının amplitual fərqi 23–37% hallarda aşkar edilmişdir. Əgər intima və medianın cırılması zamanı sferik qapaq kimi fəaliyyət göstərən tikə hissəsi (loskut) əmələ gələrsə yuxarı ətraflarda arterial hipertenziya ilə birgə aortanın hissəvi obstruksiyası baş verir - “kəskin daralma sindromu” və ya “psevdokoarktasiya”. Arterial hipertenziya ürək kələfinin stimulyasiyası ilə əlaqədar ikincili olur.Arterial təzyiqin 90 mm c. süt. - dan aşağı olması (mayenin kifayət qədər yeridilməsinə, plevral boşluğa qanaxmanın olmamasına və torakotomiyanın yerinə yetirilməsinə baxmayaraq) aortanın cırılma təhlükəsinin olması əlaməti kimi qiymətləndirilir.Bundan başqa səs tellərinin iflici, yuxarı boş venanın və traxeyanın sıxılması da həmçinin ağır fəsadların müjdəçisi kimi qiymətləndirilir. Müştərək zədələnmələr (sınıqlar və kəllə-beyin travmaları, qaraciyərin,dalağın,ürəyin,ağciyərlərin zədələnməsi) demək olar ki, aortanın travmatik cırılması olan bütün xəstələrdə mövcüd olur. Ağciyərlərin zədələnməsi tənəffüs çatışmazlığına gətirib çıxara bilər. 20% hallarda ürək çatışmazlığı ürəyin döş sümüyü və onurğa sütunu 102 arasında sıxılması nəticəsində ola bilər (əsasən qalxan aorta prosesə cəlb olunduqda), 5-14% hallarda fiziki müyinə zamanı görünən zədələnmə əlamətləri mövcud olmur. Aortanın travmatik cırılmasının ümumi əlamətlərinin az olması xoşa gəlməz nəticədir,məhz buna görə də erkən diaqnostika və səmərəli müalicə böyük əhəmiyyət kəsb edir.Diaqnostikada aortanın qida borusundan aparılan ExoKQ-ya müayinəsinə, kontrastlaş- dırılmış KT-ə,MRT-ə və kontrast angioqrafiyaya mühüm əhəmiyyət verilir. Rekonstruksiyanın yüksək həssaslığına görə 3 D - MRT-dən və KT - dən istifadə böyük maraq doğurur. Aortanın komputer genişlənmiş 3 D - rekonstruksiyası əsasən cərrahi və damar daxili mülicəvi müdaxilələrin aparılmasına əsas verir. Təcili reanimasion tədbirlərin aparılması və daşınmanın düzgün təşkili ilə demək olar ki,aortanın travmatik cırılması olan bütün xəstələrdə aortanın plastikasının yerinə yetirilməsi imkanının olmasını nəzərdən keçirmək lazımdır. Son dövrlərə qədər təxirəsalınmaz cərrahi müdaxilə aortanın travmatik cırılması zamanı əsas müalicə üsulu sayılırdı, bununla belə həmin yanaşmada da letallıq yüksək olaraq qalır. Cərrahi müalicədə müdaxilə zamanı letallıq 10% (xəstənin daxil olmasından sonra 6 saat ərzində aparılan),əməliyyatdan sonra 18%,əməliyyatdan donrakı əsas fəsadlar isə (məsələn: iflic) 10,5% hallarda baş vermişdir.Cərrahi müdaxilənin belə qeyri - qənaətbəxş nəticələrinə görə digər müalicə üsulları axtarılmışdır . Maggisamo və həmkarları göstərmişdirlər ki,aortanın travmatik cırılması olan xəstələrin 2 tipi mövcuddur: I qrup xəstələrə aktiv qanaxmanın hemodinamik əlamətləri olan və qeyri-stabil halda olan xəstələr aid edilir (bu xəstələrin sağqalma göstəricisi aşağı səviyyədədir – 18%); II qrupa isə hemodinamik pozğunluqları olmayan,döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası və aortaqrafiya vasitəsilə diaqnozu qoyulan xəstələr aiddir.Müştərək travmalar ölüm riskini artırarsa və cərrahi müdaxilə zamanı fəsadların baş verməsi mümkündürsə aortada cərrahi müdaxilənin aparılmasını təxirə salmaq lazımdır.Bu xəstələrdə öz-özünə ölümcül cırılma riski azdır (72 saatda 4,5% hallar) və gözləmə mövqeyi özünü doğruldur. 103 Əgər travmatik təsir zamanı aortanın tam cırılması baş vermirsə,bu zaman adventisiya və divararalığını əhatə edən strukturlar aorta divarının bütövlüyünü təmin edir.Travmadan sonrakı bu ilk baza həyat üçün təhlükəlidir,buna görə də zərərçəkəni xəstəxanaya mümkün qədər tez çatdırmaq lazımdır. Aortanın zədələnmiş diaqnozunun təcili qoyulması,aorta divarının gərginliyini azaltmaq üçün vazodilatatorlar və B-adrenoblakatorlarla arterial təzyiqin salınması və ölümlə nəticələnən aortanın cırılma riskinin azaldılması vacib şərtdir. Pate və həmkarları 15 il ərzində ədəbiyyat mənbələrinin nəticələrinin, həmçinin özlərinin apardığı tədqiqatlarda diaqnozun qoyulması və aortanın plastikasının aparılması arasındakı olan dövrdə öz-özünə qanaxma riskinin qiymətləndirilməsinin nəticələrini təhlil etmişlər. 492 xəstədən 22 - si (4,5%) aortanın cırılması nəticəsində (plevra boşluğuna qanaxma və hemodinamik pozğunluq əlamətləri ilə) ölmüşlər.Nisbətən az hallarda cırılma divararalığında hematoma və psevdoanevrizması olan,həmçinin qan- axması və hemodinamik pozğunluqları olmayan xəstələrdə baş vermişdir. Travmadan sonrakı günlər ərzində əsasən hematoma formala- şır, hansı ki,vaxt keçdikcə psevdoanevrizmanın inkişafı ilə nəti- cələnən sıx fibroz toxumaya çevrilir, bu halda cırılma riski anevrizmada olduğu kimidir.Arterial hipotenziyalı xəstələrdə arterial təzyiqin 90 mm c. süt.-dan yüksək olması infuzion məhlulların yeri- dilməsinin məhdudlaşdırılmasına göstərişdir. Mərkəzi sinir siste- minin, ağciyərlərin zədələnməsi nəticəsində inkişaf edən tənəffüs çatışmazlığı zamanı tənəffüs funksiyası nəzarətdə saxlanılmalı, vaxtında intubasiya aparılmalı və ağciyərlərin süni ventilyasiyası yerinə yetirilməlidir. Aortanın posttravmatik anevrizmalarının cərrahi müalicəsinin bir qədər gecikdirilməsi bir sıra üstünlüklərə malikdir. Bu halda təcili əməliyyatlarla müqayisədə letallıq halları və təhlükəli ağırlaşmaların tezliyi azalır.Distal aortanın perfuziyasının bütün lazımi prosedurlarını təhlükəsiz yerinə yetirmək olar və bu za- man ölüm faizi çoxsaylı travması olan xəstələrdə təhlükəli zədəd- lənmələrin müalicənin aparılması ilə əlaqədar azalır.Beləliklə,belə xəstələrdə yanaşı zədələnmələrin müalicəsi əsasdır və bu da aortada cərrahi müdaxilələrin gecikdirilməsinə imkan verir. 104 Bununla belə əməliyyatın gecikdirilməsi həmişə mümkün olmur.Aortanın travmatik cırılmasının əksər hallarda stabil gedişli olmasına baxmayaraq,təxminən 5% hallarda kəskin fazada yüksək cırılma ruski olur.Cırılma təhlükəsinin olması əlamətlərinə periaortal hematoma,təkrar hematoraks,kontrast maddənin ekstravazasiyası və arterial təzyiqin yüksəlməsi aiddir.Bəzən aortanın cüzi cırılması qapaq mexanizmi vasitəsilə enən aortada qan cərəyanın zəifləməsi və aşağı ətraflarda işemiya ilə nəticələnən psevdokoarktasiya sindromu yarada bilər.Bu fəsad təcili cərrahi xəstəlik hesab olunur və 10% xəstələrdə rast gəlinir. Damar daxili müdaxilə-təcili cərrahi müdaxilə tələb olunmayan xəstələrdə aparılan nisbətən az invaziv müalicə üsuludur.Bu müalicə üsulu kəskin fazada torakotomiya aparmadan və heparin preparat- larının təyini ilə ağciyərlərin,başın və qarının zədələnmələrinin ağırlaşması riski olmadan tətbiq olunur.Çoxsaylı zədələnməsi olan xəstələrdə aortanın plastikasının aparılma vaxtının düzgün seçilməsi vacibdir və digər zədələnmələrin də ağırlığı nəzərə alınmaqla müəyyən ardıcıllığa riayət olunmalıdır. Məhdud ardıcıl tədqiqatların və müxtəlif kliniki müşahidələrin nəticələrinə əsasən müəyyən olunmuşdur ki,yaxın zamanlarda aortanın travmatik cırılmasının müalicəsində müalicə üsulu seçimi damar daxili cərrahiyyə olacaqdır.Torakotomiyaya, həmçinin heparin preparatların istifadəsinə ehtiyac olmadığı hallarda aortanın damar daxili bərpası ağciyərlərin,başın və qarın boşluğunun travmatik zədələnməsinin ağırlaşma riski olmayan “kəskin” xəstələrdə aparıla bilər.Damar daxili üsullardan istifadə zamanı paraplegiya riski çox azdır.Beləliklə,posttravmatik aorta anevrizmasının müalicəsi məqsədi ilə qısa stent-qraft implantasiyası zamanı paraplegiya riski çox az olacaq və ya mövcud olmayacaq. Yüklə 1,42 Mb. Dostları ilə paylaş:
|