Dərs vəsaiti Azərbaycan Respublikası Təhsil Nazirliyinin
Döş aortasının anevrizması
Yüklə 1,42 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Döş aortasının anevrizması 28 Anevrizmanın inkişafı aortanın istənilən hissəsində əmələ gələ bilər. Aorta qapaqlarının taylarından qapaqüstü darağa qədər yerləşən seqment Valsalva sinusu adlanır. Qalxan aorta qapaqüstü daraqdan baş bazu kötüyünün aralanması yerinə düz bucaq altından keçən xəttə qədər davam edir. Aorta qövsü isə yerləşir: baş bazu kötüyünün aralanmasından proksimal olaraq düzbucaq altından keçən xəttdən kənarda yerləşməklə, sol körpücükaltı arteriyanın aralanması yerinə distal səviyyədə düz bucaq altında davam edir. Enən aorta sol körpücükaltı arteriyadan diafraqmanın aortal dəliyinə qədər olan səviyyədə yerləşir,sonra isə qarın aortası başlayır, aorta bifurkasiyasında bitir, daha sonra isə qalça arteriyalarına şaxələnir. Aortanın divarı intimadan, mediadan, həmçinin adventisiya qişasından ibarət olub, qalınlığı orta hesabla 4 mm-dir. İntima qatı – ən zəif qişadır,media elastik liflərdən və saya əzələ hüceyrələrindən ibarət olub,aorta divarının möhkəmliyini təmin edən spiral qat əmələ gətirir: adventisiya qişası orada olan arteriya və vena damarlarının yerləşməsi hesabına qidalandırıcı funksiyasını təmin edir. Xager həmkarları ilə birlikdə apardıqları tədqiqatların nəticələrinə əsasən, hər hansı bir antropometrik göstəricilərin aortanın divarına təsirini müəyyən etmək mümkün deyildir. Dispersion analiz zamanı çəkinin, boy ölçüsünün yaxud, bədən səthinin sahəsinin aorta divarına təsiri müəyyən edilməmişdir, lakin cinsin və yaşın onun diametrinə təsiri göstərilmişdir. İnsan yaşının təsirinə gəldikdə isə Aronberqin tədqiqatları göstərmişdir ki,yaşlı insanlarda aortanın diametri hər on ildən bir olmaqla 1 mm böyüyür. Bu məlumata əsasən,müvafiq olaraq aorta seqmentinin genişlənməsini diametrin böyüməsi hesab etmək olar. Bütün bunlara müvafiq olaraq məhdud anevrizma-normal damarın diametrinin 50% -dən artığını üstələyən genişlənməsi qəbul olunmuşdur.Sol körpücükaltı arteriyadan aşağı yerdə anevrizmalar Krouford təsnifatına uyğun olaraq bir neçə tipə (I - IV tip, döş aortası anevrizması) və sonradan Safi tərəfindən əlavə edilən tipə (V tip, döş aortası anevrizması) ayrılır. 29 Anevrizmaların müxtəlif formaları ayırd edilir: 1) Həqiqi anevrizma-damar divarının qabarması nəticəsində daxili mənfəzin genişlənməsidir. 2) Yalançı anevrizma (psevdoanevrizma) -damar divarının bütün qatlarının aortanın daxili mənfəzi ilə əlaqəsi olan xarici kisə əmələ gətirməklə perforasiya (penetrasiya) ilə nəticələnən ölçünün böyüməsi ilə xarakterizə olunur. “Laylanan anevrizma” terminini aydınlıq gətirmək üçün aşağıdakı anlayışlarla əvəz etmək olar: “məhdud anevrizma” – aortanın müəyyən sahəsinin cəlb edilməsilə xarakterizə edilir; “yayılmış anevrizma” – qalxan aortanın,aorta qövsünün,enən aortanın yaxud qarın aortasının,hətta bütövlükdə aortanın prosesə qoşulması ilə xarakterizə olunur. Son 30 il ərzində döş aortasının anevrizmasının yayılması təkmilləşdirilmiş diaqnostik üsulların artması,həmçinin ahıl yaşlı xəstələrin sayının çoxalması ilə əlaqədardır.Lakin, müxtəlif əhali qrupları arasında bu xəstəlikdən ölüm hallarının yayılmasının səbəbi bu günə qədər aydın deyildir.Döş aortasının və torakoabdominal aortanın anevrizmaları qarın aortasının infrarenal şöbəsinin anevrizması ilə müqayisədə azdır və aortanın bütün degenerativ anevrizmalarının 2-5%-ni təşkil edir.Ədəbiyyat məlumatlarına görə ağ irqdən olan kişilər arasında döş aortasının anevrizmasından ölüm dərəcəsi 100 min əhali arasında 0,7%, laylanan anevrizmadan ölüm dərəcəsi isə 100 min əhali arasında 1,5% təşkil edir.ABŞ-ın Orta Qərb bölgəsi üzrə otuz illik dövr ərzində aparılan tədqiqatlar zamanı aşağıdakı nəticələr əldə edilmişdir: 100 min əhali arasında qalxan aortanın anevrizması - 5%, qövsə qədər olan hissəsinin anevrizması-11% və enən döş aortasına qədər hissəsinin anevrizması isə-38% təşkil etmişdir. Kişilərdə üstünlük təşkil edən qarın aortası anevrizmasından fərqli olaraq döş aortası anevrizması qadınlar arasında daha çox olmuşdur. Xəstələrin ¼-də yanaşı olaraq aortanın infrarenal şöbəsinin anevrizması və 13% - də isə çoxsaylı anevrizmalar aşkar edilmişdir.Bundan başqa infrarenal qarın aortası anevrizması 3,5 - 30 12% təşkil etmişdir.Aorta anevrizması və aortanın laylanması anevrizması olan xəstələr arasında xəstəxanaya qəbula qədər ölüm 22% təşkil etmişdir (autopsiya nəticəsində qoyulan diaqnoz), aortanın cırılması isə döş aortası anevrizması olan xəstələrin 74% - də rast gəlmiş və ölüm 94% olmuşdur. Aortanın qocalması prosesi bütün həyat boyu baş verir. O, aortanın bütün seqmentlərinə təsir edir,uşaq və yeniyetmə yaşlarından başlayaraq aortanın mənfəzinin genişlənməsinə səbəb olur.Aortanın qocalması insanın cinsindən asılı olaraq,kişilərdə qadınlara nisbətən daha sürətli gedir. Böyük yaşlarda aortanın ölçüsü fiziki işdən və stressdən asılı olur. Sonrakı yaşlaşma dövrlərində damar divarının rigidliyi, aortanın sklerozu nəticəsində struktur dəyişikliklərinin yaranması səbəbindən yüksəlir. Risk amillərinə hipertenziya, hiperlipidemiya, şəkərli diabet və siqaret çəkmək daxildir. Aortanın divarında kollagen və lipidlərin miqdarı artır, həmçinin kalsium çökür və nəhayətdə, aorta divarının qalınlığı normanın yuxarı həddi 7mm-ə qədər arta bilir. Nəticədə, nəbz təzyiqi və nəbz dalğasının yayılmasının artımı baş verir. Bu da orqanların qan təchizatının azalmasına, xüsusilə, miokardın diastolik qan təchizatının pozulmasına səbəb olur. Aortanın sklerozunun sonrakı inkişafı aşağıdakı proseslərlə: intimanın qalınlaşması,piləklərin əmələ gəlməsi ilə xoranın inkişafı və trombların yaranması ilə xarakterizə olunur. Qalxan aortanın anevrizmasının meydana çıxması bir müddət Marfan sindromunun silinmiş forması kimi qəbul edilirdi - irsi xəstəlik olub aorta qövsü adətən zədələnmir: bundan başqa, xəstələrin 1% hallarında ikitaylı aorta qapağı aşkar edilir. Müəyyən edilmişdir ki,ikitaylı aorta qapağı olan xəstələrdə üçtaylı aorta qapaq xəstələri ilə müqayisədə laylanan anevrizmanın meydana çıxması riski doqquz dəfə artıq rast gəlinir.Bundan əlavə aortanın daralması olan xəstələrdə də ikitaylı aorta qapağının rast gəlməsi artır.İkitaylı aorta qapağı olan xəstələrdə qalxan aortanın diametri artır.Əvvəllər belə hesab edilirdi ki,bu cür anevrizmaların baş verməsi qalxan aortanın “poststenozlaşmış genişlənmə”si ilə əlaqədar olur. Lakin, hətta tam işlək vəziyyətdə olan ikitaylı aorta 31 qapağı olan cavan xəstələrdə aortanın genişlənməsi aşkar edilir. Mediumun kistoz inkişafı,bir sıra hallarda (ikitaylı aorta qapaq daxil olmaqla) aortanın genişlənməsinin ümumi əlamətidir. Güman edilir ki,ikitaylı aorta qapağı olan şəxslərdə aortanın divarının mexaniki davamlılığının azalması embrional dövrdə fibrillin -1-in çatışmazlığı ilə əlaqədardır.Üçtaylı aorta qapağı olan xəstələrlə müqayisədə ikitaylı aorta qapağı olan xəstələrdə aorta divarında limfositlərin böyük infiltrasiyası aşkar edilir,həmçinin saya əzələ hüceyrələrinin güclü apoptozu da aşkar edilir. Bu, deməyə imkan verir ki, ikitaylı aorta qapağı olan aortanın divarı tipik anevrizmalarla müqayisədə daha zəifdir. Aorta mediası saya əzələ hüceyrələrindən və hüceyrə daxili matriks zülalından təşkil edilmişdir,hər şeydən əvvəl elastik və kollagen üstünlük təşkil edir.Hüceyrə xarici matriksin güclü dağılmasına səbəb olan metabolizm pozğunluğu aorta divarının möhkəmliyinin artan səviyyədə azalmasına səbəb olur.Digər bir mexanizm matriks metalloproteinaza ilə əlaqədardır (bu,sink - asılı proteolitik fermentlərdən təşkil olunmuşdur) - hüceyrə xarici matriks metabolizminə və aorta divarının remodelləşməsinə təsir göstərir ki,bu da həqiqi və laylanan anevrizmanın inkişafında böyük əhəmiyyət kəsb edə bilır.Döş aortası xəstəlikləri olan xəstələrdə yüksək dərəcədə matriks – metalloproteinaza – 9-un ekspressiyası aşkar edilir. Beləliklə, heç də təəcüblü deyil ki, onun geni (MMP-9) müasir dövrdə aktiv surətdə öyrənilir.Döş aortası anevrizmalarının yaranması adətən genetik iğtişaşların olması ilə bağlıdır. Məlumdur ki, orada aortanın üç əsas irsi xəstəliyi aortanın xəstəliyini əmələ gətirə bilər: Marfan sindromu, Ehlers- Danlos sindromu və digər ailəvi birləşdirici toxuma xəstəlikləri. Əksər hallarda bu,aortanın xəstəlikləri ilə bağlı genetik boşluqları qalmış natamam anlaşma əks etdirən “keçid” formalarıdır. Anev- rizmanın yaranmasına səbəb ola biləcək medianın kistoz inkişafı, Marfan sindromunun klassik fenotipi zamanı aorta kökünün inkişafı aşkar edilir. Hal-hazırda fibrillin geninin (FBN - 1) 125- dən çox nöqtəvari mutasiyası ayırd edilib. Sindromun yayılması 1:5000 nisbətindədir ki,bu da laylanan anevrizmanın bütün 32 hallarının 6-9% - i təşkil edir. Marfan sindromu olan uşaqların 50% - də aortanın genişlənməsi durmadan artır. Tədqiqatların birində, 76 xəstədə (orta yaş həddi 30 ildir) genişlənmənin ən böyük sürəti (ildə 2,5sm) aorta kökündə aşkar edilmişdir. Ağırlaşma kimi aortanın laylanan anevrizmasını qeyd edirlər. Döş aortası anevrizmasının digər ailəvi forması 1600 xəstə arasında təxminən 20% təşkil edir.Aorta qapağının dəyişdirilməsi əməliy- yatına məruz qalmış xəstələrin təxminən 5-10%-də annulo-aortal ektaziya baş verir. Qarın aortasının infrarenal şöbəsinin anevriz- masının yaranması 60 yaşa qədər olan dövr üçün nadir hal hesab edilir. 50 yaşdan yuxarı kişilərdə xəstəliyin yayılması 5% təşkil edir. Döş aortasının anevrizması yaxud laylanan anevrizması, yu- xarıda qeyd olunan fibrillinopatiya (Marfan sindromu və Ehlers- Danlos) kimi birləşdirici toxumanın irsi xəstəlikləri zamanı meydana çıxa bilər. Bir çox müəlliflər döş aortasının laylanan anevrizmasının ailəvi təsadüflərini daha mürəkkəb və qeyri- həmcins xəstəlik kimi hesab edirlər. Onların meydana çıxmasında ən azı üç lokus etioloji rol oynayır. Patoloji anatomik tədqiqat za- manı medianın tipik kistoz inkişafı,mukoid maddələr, elastiki lif- lərin dağılması aşkar edilir. Elastiki liflərin dağılması, mukopo- lisaxaridə bənzər maddələrin çökməsi və kistoz pozğunluq Marfan sindromu, həmçinin annulo-aortal ektaziya zamanı müəyyən edi- lir. Bu, damar divarının möhkəmliyinin zəifləməsinə və genişlən- məsinə gətirib çıxarır. Damar divarına toxunan gərginliyi (W) Laplas qanuna uyğun hesablamaq olar (incə divarlı, strukturlar üçün): W = P x r / 2 x h Burada P – təzyiq, r – radius, h – divarın qalınlığıdır. Arterial hipertenziya, aortanın divarının nazikləşməsi və genişlənməsi, damar divarında gərginliyin artmasına səbəb olur ki, bu da sonda aortanın laylanmasına yaxud cırılmasına gətirib çıxarır. Aortanın diametri - risk göstəricisidir, lakin o,həmişə art- mır. Birləşdirici toxumanın xəstəlikləri zamanı aortanın geniş- lənməsi hadisələrin 40%-də müşahidə edilir.Digər formalarda isə bu cür dərəcədə genişlənməsi yalnız 10% hallarda aşkar 33 edilir.Cırılmanın kritik nöqtəsi qalxan aorta üçün 6 sm,enən aorta üçün isə 7sm təşkil edir.Bu nöqtə əldə edildikdə,qalxan aortanın genişlənməsinin 30% - i təsadüfi,enən aortanın genişlənməsinin isə 40% - i təsadüfi cırılma yaxud laylanma ilə nəticələnir. Fəsadların baş verməsinin illik riskini bu cür hesablamaq olar: Ln = - 21, 055 + 0, 0093 (yaşı) + 0, 842 (ağrı) + 0, 643 (enən aortanın diametri) + 0, 405 (qarın aortasının diametri). Döş və qarın aortasının sklerozu anevrizmanın əmələ gəlməsinin yüksək riskini kifayət qədər təyin etmir.Siqaret çək- mək bu prosesin sürətini 15-20% artırır.Aorta divarının mexaniki möhkəmliyinin zəifləməsi həmçinin iltihab ilə də əlaqədar ola bilər. Bu,infeksiya xəstəlikləri yaxud sistem vaskulitlərin nəticəsi kimi də baş verə bilər.Sifilis zamanı aortit,qalxan aortanın anevrizması və aorta divarının qalınlaşması baş verir.Həmçinin Staphylococcus aureus-la infeksiyalaşma halları da məlumdur.Bu halda həmçinin penetrasiyaedici xoralar da əmələ gələ bilər. Cırılma riski aortanın diametrinin böyüməsi ilə artır. Anevrizma divarında iltihabi hüceyrələr toplanır və sitokininlərin səviyyəsi artmış olur. Bu da öz növbəsində makrofaqlar və saya əzələ hüceyrələri tərəfindən matriks metalloproteinazın istehsalının artmasına təkan verir. Matriks metalloproteinazın aktivasiyası və divarın hüceyrələrlə infiltrasiyası dərəcəsi arasında ciddi qarşılıqlı əlaqə mövcuddur. Behçet xəstəliyi və vaskulitin digər formaları daha çox məhdud anevrizma və perforasiya yaradır, lakin, lay- lanan anevrizmanın əmələ gəlməsinə az hallarda səbəb olur. Kavasaki sindromu zamanı çoxlu sayda məhdud anevriz- malar əmələ gələ bilir.Kavasaki sindromunun rastgəlmə tezliyi 100 min uşaq arasında 135-ə və 5 yaşdan kiçik olan 100 min uşaq arasında isə 8-17-ə bərabərdir. Daha çox tac damarların anevriz- ması baş verir, lakin digər damarlar da prosesə cəlb oluna bilər. Giqant hüceyrəli arteriit zamanı qarın və döş aortasının anevriz- ması baş verə bilər. Kokaindən və amfetaminlərdən istifadə edər- kən, həmçinin aortanın divarının nazikləşməsinə və anevrizmanın baş verməsinə gətirib çıxara bilər. Aortanın stenozu zamanı poststenotik anevrizmanın inkişafı mümkündür. Anevrizmanın 34 əmələ gəlməsində daha bir vacib səbəb travmalardır, xüsusən avtomobil travmaları – yüksək sürətlə hərəkət zamanı, qəflətən tormozlanmada 95% hallarda aortanın ayaqcıqları zədələnə bilir. Döş aortası anevrizmasının gedişi hələlik kifayət qədər öyrənilməmişdir. Bunun səbəblərindən biri onunla əlaqədardır ki, anevrizmanın yerləşməsi yeri və etiologiyası,onun inkişafının,yəni aortanın laylanmasının yaxud cırılmasının sürətlənməsinə təsir edə bilir. Yelsk universitetinin uzun müddətli müşahidəsi təsdiq etmişdir ki,aortanın döş şöbəsinin anevrizmalarının inkişaf sürəti, aortanın qarın şöbəsinin inkişaf sürətilə müqayisədə nəzərə çarpacaq dərəcədə azdır . Anevrizmanın inkişaf sürətinin vacib göstəricisi ilkin ölçüsüdür. Keçirilən tədqiqatlarda müəyyən olunmuşdur ki,döş aortasının anevrizmasının ölçüsü onun cırılmasında müəyyənedici rol oynayır: diametri 5sm-dən az olan anevrizma üçün ildə 2% təşkil edir, diametri 5-5,9sm üçün 3% və diametri 6sm-dən böyük olan üçün isə 7% təşkil edir. Beləliklə,döş aortası anevrizmasının ölçüsü 6sm-ə çatdıqda cırılma riski kəskin sürətlə artır. Buna bənzər nəticələr, 133 xəstə üzərində aparılan beşillik müşahidədən sonra alınmışdır: genişlənmə < 40 mm zamanı cırılma riski 0% olur.Anevrizmanın ölçüsü 40-59 mm olduqda risk 16%, ölçü ≥ 65 mm olduqda isə cırılma riski 31% olur. Bəzi qruplarda müalicədə olan xəstələrdə anevrizmanın cırılması 32–68% - də baş vermişdir: bu zaman cırılma 32–47% ölümlə müşayiət olunmuşdur.Beləliklə, müalicəyə məruz qalmayan döş aortasının anevrizması olan xəstələr bir, üç və beşillik yaşama qabiliyyəti müvafiq olaraq 65%, 36% və 20% təşkil edir. Döş aortası anevrizması olan xəstələrdə diaqnozun qoyulması zamanı şikayətlər çox hallarda olmur. Lakin, anevrizmanın ölçüsün- dən və yerləşməsindən asılı olaraq döş sümüyü arxasında, çiyində, bədənin yan nahiyələrində yaxud qarında ağrılar meydana çıxa bilər. Bu ağrılar adətən yaxın yerləşən damarların birtərəfli sıxılması, deformasiyası kimi damar fəsadlarının inkişafı (yuxarı boş venanın sıxılması sindromu,aorta çatışmazlığı, trom- boemboliya) ilə,yaxud qarışıq anatomik törəmələrin yerdəyişməsi 35 nəticəsində də meydana çıxır ki,bu da diafraqma sinirinin disfunksiyasına yaxud disfoniyaya gətirib çıxara bilər. Qalxan aortanın anevrizması əvvəlcə özünü aorta qapaq çatışmazlığı ilə əlaqədar kliniki əlamətlərlə göstərir,daha sonra isə aorta kökünün və aorta həlqəsinin genişlənməsinə səbəb olur. Valsalva sinusuna toxunan anevrizma ürəyin sağ boşluğuna açıla bilər. Bu isə qanın fasiləsiz olaraq şuntlanmasına və nəticədə ürək çatışmazlığına gətirib çıxarır. Qalxan aortanın və aorta qövsünün anevrizmaları divararalığına açıla bilərlər: azan sinirin yaxud qayıdan sinirin bu zaman sıxılması nəticəsində disfoniya inkişaf edə bilər və yaxud diafraqmal sinirin sıxılması nəticəsində diafraqma kupolunun paralicinin nəticəsində də baş verir. Yuxarıda qeyd olunan anevriz- malar həmçinin traxeobronxial ağacın sıxılması hallarında ağ ciyər- lərdə xırıltılar, öskürək, qanhayxırma, təngnəfəslik yaxud pnevmo- nitlə müşayiət olunur. Həmçinin qida borusunun sıxılması disfa- giyaya və yaxud yuxarı boş vena sindromuna səbəb olur. Gecikmiş mərhələlərdə digər döş qəfəsi daxili törəmələrin sıxılması və əhatə edən sümük strukturlarının dağılması döş sümüyü arxasında yaxud bel nahiyəsində fasiləsiz ağrıları meydana çıxarır. Bəzi hallarda xəstələrdə baş beyinin, böyrəklərin və nazik bağırsaqların işemiyası yaxud axsama baş verə bilər. Bu təzahürlər müvafiq arteriyaların tromboemboliyası nəticəsində baş verir. Buna səbəb isə anevrizma daxilində yerləşmiş qatlı trombların hissəvi olaraq qopmasıdır. Çox hallarda təsadüfən aşkar edilən aortanın anevrizmasının diaqnostikası üçün müxtəlif şüa müayinə üsullarından istifadə etmək olar. Döş qəfəsinin rentgenoqrammasında divararalığının genişlənməsinin, qalxan aortanın soltərəfli genişlənməsi,aorta soğanağının dəyişməsini, həmçinin enən aortanın uzanması (çox zaman) və böyüməsini aşkar etmək olar. Anevrizmanın mövcud- luğu müxtəlif rentgenoloji dəyişikliklərlə müşayiət oluna bilər. Çox zaman rentgenoqrafiya anevrizmanı aortanın deformasiya- sından fərqləndirməyə imkan yaratmır,bu da aorta anevrizmasının hipodiaqnostikasına gətirib çıxarır.Anamnezində döş sümüyü arxasında yaxud bel nahiyəsində ağrısı olan 36 xəstədə,kontrastsız 36 rentgenoqrafiyadan istifadəsi zamanı yalnız 22 - də aortanın dəyişikliyini (61%) aşkar etmişlər. Kontrast gücləndirici ilə komputer tomoqrafiyası,aortanın anevrizmasının yerləşmə vəziyyətini,ölçüsünü,həmçinin istənilən fəsadlarının təyin edilməsinə imkan yaradır.Bu zaman aortanın divarının qalınlığını,tac arteriyalarda və aorta divarında kalsiumun çökməsini, həmçinin iri ayrılan arteriyaların quruluşunu təyin etmək olar. Bu üsulların çatışmazlıqlarına kontrast maddələrin toksiki təsirini, aorta qapaq çatışmazlığının,həmçinin sol mədə- ciyin təqəllüsünün ocaqlı pozğunluğunun müəyyən edilməsinin mümkünsüzlüyünü göstərmək olar. Maqnito rezonans tomoqrafiyası (MRT) köndələn,sagital və frontal müstəvi üzrə aortanın yüksək səviyyədə təsvirini almaq im- kanına malikdir. Təsvirin yüksək keyfiyyəti anevrizmanın mən- şəyini və inkişaf mərhələsini dəqiq müəyyən etməyə imkan verir. MRT -ı sol mədəciyin divarının qalınlığını və funksiyasını qiy- mətləndirməyə imkan verir. Lakin, bu halda aortanın sklerozunun və tac arteriyaların daralmasının diaqnostikasını tam dəqiq müəy- yənləşdirmək olmur. Aortanın anevrizmasının ölçüsünü, onun yerləşməsini və uzunluğunu kifayət qədər asanlıqla təyin etmək olar. MRT-nin ən böyük üstünlüyü - radiasyon yüklənmənin olma- masıdır ki, bu da çox sayda təkrar müayinənin, xüsusilə yeniyet- mələrdə və yetkinlik yaşda olan qadınlarda aparılmasına imkan verir. Simptomsuz anevrizmalar zamanı ilkin olaraq stasionar-am- bulator müalicə göstərişdir. Belə ki, cərrahi müdaxilə simptomlu və yayılmış anevrizmalar üçün göstərişdir. Həmçinin yerləşmə- sindən, yaxud simptomlardan asılı olmayaraq əgər qalxan aortanın anevrizmasının diametri 55 mm yaxud 60 mm-dən çox olduqda da cərrahi müdaxilə göstərişdir. Aortanın ölçüsünün indeksi döş aor- tasının anevrizmasının cırılması, onun laylanması və ölüm nəticə- sinin ehtimalını müəyyən edir. Onu hesablamaq üçün (aorta dia- metri/m 2 ) xəstənin bədən səthinin sahəsinin qiymətindən istifadə edilir. Bu göstərici cərrahi müalicə üçün xəstələrin seçilməsinin keyfiyyətini artırmağa imkan verir. Aorta ölçüsünün indeksinə 37 əsasən bütün xəstələri belə qruplaşdırmaq olar: aşağı riskə malik xəstələr (indeks 2,75 sm/m 2 -dən az, il ərzində baş verə biləcək fəsadların tezliyi təxminən 4%-dir); mötədil riskə malik xəstələr (2,75–4,24 sm/m 2 , fəsadlaşma riski il ərzində 8%) və yüksək riskə malik xəstələr qrupu (> 4,25 sm/m 2 , il ərzində fəsadların tezliyi 20%). Kliniki təzahürlərin olmadığı xəstələrdə medikamentoz müalicə hipotenziv preparatların tətbiqindən (arterial təzyiqin məqsədyönlü səviyyəsini əldə etmək üçün) – ilk növbədə β – adre- noblokatorların təyinindən ibarət olmalıdır. Bu zaman digər qrup preparatların da təyini mümkündür. β-adenoblokatorların təyini,xüsusən uşaqlarda və Marfan sindromu olan yeniyetmələrdə aortanın genişlənməsi sürətinin ləngiməsinə səbəb olur. Müasir dövrdə bəzi ilkin eksperimental məlumatlar döş aortasının aterosklerotik anevrizmasının patoge- nezində oksidativ stressin də rol oynadığını qeyd edir.Ona görə də statinlərin və angiotenziv reseptorların blokatorlarının təyini həmçinin müdafiə xarakteri daşıyır.Bundan başqa xəstələr ağırlıq qaldırmaqdan,fiziki işdən,gücənmədən uzaq olmalıdırlar. Belə ki,izometrik yüklənmə kəskin surətdə döş qəfəsi daxili təzyiqin və AT-in kəskin artmasına səbəb ola bilər. Döş aortasının anevriz- masının əmələ gəlməsinin bəzi səbəbləri genetik təbiətli ola bilər. Belə ki,döş aortası anevrizması uzun müddət simptomsuz gedişə malik olduğundan onun aşkar edilməsinin yeganə üsulu xəstənin ailə üzvlərinin qeyri-invaziv şüa metodlarının tətbiqi ilə müayinə olunmasıdır. Anevrizmanın inkişafı və böyüməsinin qarşısının alınma- sında vacib tədbirlərdən siqaret çəkmənin ləğvi və AT-in endiril- məsidir. Bunun üçün β-adrenoblokatorlardan istifadə etmək olar. Qarın aortası anevrizması olan xəstələrdə siqaret çəkmək və arte- rial hipertenziyaya aortada aparılan cərrahi müdaxilədən sonrakı uzaq dövrdə ölümə səbəb ola biləcək risk amili kimi baxırlar. β -adrenoblokatorlarla aparılan medikamentoz müalicə ilə yanaşı damar daxili müdaxilə, yaxud cərrahi müalicənin aparılmasına ehtiyac duyula bilər. Təcili və təxirəsalınmaz əməliyyatların 38 yerinə yetirilməsi zamanı aortanın laylanan anevrizması və onun cırılması aorta anevrizmasında ən təhlükəli ağırlaşmalar olub yüksək əməliyyat daxili risk hesab edilir. Cərrahi əməliyyatlar zamanı letallıq planlı əməliyyat üçün 1,5%, təcili əməliyyatlar üçün 2,6% və təxirəsalınmaz əməliyyatlar üçün isə 11,7% təşkil edir. Beləliklə, planlı əməliyyat qalxan aortanın, diametri 5,5 sm- dən çox olan anevrizmalar üçün göstərişdir. Marfan sindromu və birləşdirici toxumanın digər xəstəlikləri zamanı isə planlı əməliy- yat anevrizmanın diametri 4,5 sm-dən böyük olan hallarda göstərişdir. Qapaq saxlamaqla aorta kökünün rekonstruksiyası keçirmiş və təkrari əməliyyata meyilliyin artması olan xəstələrdə 10-20 il sonra 10-20% xəstələrdə təkrari əməliyyatlara ehtiyac böyükdür. Protez qoyulmuş xəstələrdə isə təkrari əməliyyatlara ehtiyac aşağıdır (16% xəstələrin 5%-də). Təkrari əməliyyata risk amillə- rindən aorta həlqəsinin diametrinin > 2,5 sm olması, həmçinin Marfan sindromu, mitral qapağın prolapsı (səyrici aritmiya ilə müşayiət olunan), aortada qapaq qoruyucu əməliyyatlar da aiddir. Süni qapaq qoyulmuş xəstələrdə, antikoaqulyantların tətbiq edilməsi nəticəsində də gecikmiş fəsadlar törəyə bilər. Tromboem- boliya ilə xəstələnmə 100 nəfərə 0,42 təşkil edir. Aorta qövsü anevrizmasının müalicəsi zamanı seçim üsulu-cərrahi müdaxilənin yerinə yetirilməsidir. Müasir dövrdə çox zaman stent implanta- siyası ilə müştərək aparılır. Stentin implantasiyasında məqsəd aorta qövsünün distal hissəsini enən aortadan ayırmaqdır. Döş aortasınn enən hissəsinin yaxud aortanın torakoabdomi- nal şöbənin anevrizmasının müalicəsi zamanı hal-hazırda son 15 il- də əldə edilmiş cərrahi yanaşmadan istifadə edilir (işemik fəsadların qarşısının alınması məqsədi güdür). Damar daxili müdaxilələr za- manı artıq torakotomiyaya, aortanın sıxılmasına, ürəyin sol şöbələ- rində qanın şuntlanmasına, həmçinin ağciyərin süni ventilyasiyasına ehtiyac qalmır. Döş aortasının anevrizmasının müalicəsi zamanı stent-qrafdan istifadə olunması barədə 1988-ci ildə ilk dəfə Volodos və hımkarları məlumat vermişlər (döş aortasının posttravmatik psevdoanevrizmalı xəstənin müalicəsi zamanı). Cədvəl 1. |