Easl clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal



Yüklə 2,55 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə3/7
tarix16.02.2017
ölçüsü2,55 Mb.
#8609
1   2   3   4   5   6   7

2y

: 0.07,


p = 0.4

D’Amico et al., 2005 [95]

5

330


Yes

Lower in TIPS group. OR 0.14 (0.7–

0.27)

Higher in TIPS



group. OR 2.26

(1.35–3.76)

No difference between groups A

trend towards better survival in

TIPS group OR 0.74 (0.40–1.37)

Saab et al., 2006 [96]

5

330


?

Lower after 3 months in TIPS group.

OR 0.07 (0.03–0.18, p <0.01)

12 months OR 0.14 (0.06–0.28,

p <0.01)

Higher in TIPS

group. OR 2.24

(1.39–3.6) p <0.01

30-days OR 1.0 (0.10–0.06, p = 1)

24 months OR 1.29 (0.65–2.56,

p = 0.5)

Salerno et al., 2007 [97]

4

305


No

Lower in TIPS group. 42 versus 89% in

LVP group (p <0.0001)

Higher in TIPS

group. (1.13

versus 0.63

(p = 0.006)).

Transplant-free survival better in

TIPS group (p = 0.035)

DifE


4M

and DifE


12M

: Difference in effects at 4 and 12 months. DifE

1y

and DifE


2y

OR, odds ratio. RR, relative risk.

JOURNAL OF HEPATOLOGY

Journal of Hepatology 2010 vol. 53

j

397–417


403

blood cell count, tachycardia, and/or tachypnea; (3) worsening of

liver function; (4) hepatic encephalopathy; (5) shock; (6) renal

failure; and (7) gastrointestinal bleeding. However, it is impor-

tant to point out that SBP may be asymptomatic, particularly in

outpatients [109,110].

3.1.2. Ascitic fluid cell analysis

Peritoneal infection causes an inflammatory reaction resulting in

an increased number of neutrophils in ascitic fluid. Despite the

use of sensitive methods, ascites culture is negative in as many as

60% of patients with clinical manifestations suggestive of SBP

and increased ascites neutrophil count [10,106–108]. Ascitic fluid

neutrophil count is obtained as follows: ascitic fluid is centrifuged,

then a smear is stained with Giemsa and total and differential cell

counts are made with an optical microscope. This can be done in

less than 4 h [10,107,108,112]. Historically, manual counts were

recommended, as coulter counter determinations of neutrophil

counts were inaccurate at the relatively low levels of neutrophils

in ascitic fluid [10]. However, a recent study found excellent corre-

lation between these two techniques, even at low counts, suggest-

ing that automated counting may replace manual counts [113]. The

greatest sensitivity for the diagnosis of SBP is reached with a cutoff

neutrophil count of 250/mm

3

, although the greatest specificity is



reached with a cutoff of 500 neutrophils/mm

3

[10,66,107]. Since



there may be some delay in obtaining an ascitic fluid cell count,

the use of reagent strips (RSs) has been proposed for a rapid diag-

nosis of SBP (reviewed in [114]). These reagent strips, designed

for use in urine, identify leukocytes by detecting their esterase

activity via a colorimetric reaction [114]. However, a large, multi-

center prospective study has shown that the Multistix 8 SG

Ò

RS

has a low diagnostic accuracy for the diagnosis of SBP [109]. A crit-



ical review of 19 studies comparing RSs (i.e., either Multistix 8 SG

Ò

,



Nephur

Ò

, Combur



Ò

, UriScan

Ò

, or Aution



Ò

) to cytobacteriological

methods has shown that RSs have low sensitivity and a high risk

of false negative results, in particular in patients with SBP and

low neutrophil count [114]. Thus, the use of reagent strips cannot

be recommended for the rapid diagnosis of SBP.

3.1.3. Ascitic fluid culture

When culture is positive ($40% of cases), the most common

pathogens include Gram-negative bacteria (GNB), usually Esche-

richia coli and Gram-positive cocci (mainly streptococcus species

and enterococci) [10,105–108]. A recent study has shown that

30% of isolated GNB are resistant to quinolones and 30% are resis-

tant to trimethoprim–sulfamethoxazole [106]. Seventy percent of

quinolone-resistant GNB are also resistant to trimethoprim–sul-

famethoxazole [106]. The incidence of SBP due to quinolone-

resistant GNB is higher in patients on norfloxacin therapy than

in patients ‘naïve’ for this treatment [106]. The rate of cephalo-

sporin-resistant GNB is low in patients with SBP regardless of

norfloxacin prophylaxis [106]. Patients on norfloxacin prophy-

laxis may develop SBP caused by Gram-positive cocci [10,106–

108]. Finally, the epidemiology of bacterial infections differs

between community-acquired (in which GNB infections predom-

inate) and nosocomial infections (in which Gram-positive infec-

tions predominate) [106].

Patients with an ascitic fluid neutrophil count P250 cells/

mm

3



and negative culture have culture-negative SBP [10,115].

Their clinical presentation is similar to that of patients with cul-

ture-positive SBP [10,116] and should be treated in a similar

manner.


Some patients have ‘bacterascites’ in which cultures are posi-

tive but there is normal ascitic neutrophil count (<250/mm

3

)

[10]. In some patients bacterascites is the result of secondary bac-



terial colonization of ascites from an extraperitoneal infection.

These patients usually have general symptoms and signs of infec-

tion. In other patients, ‘bacterascites’ is due to the spontaneous col-

onization of ascites, and they can either be clinically asymptomatic

or have abdominal pain or fever. While in some patients, particu-

larly in those who are asymptomatic, bacterascites represents a

transient and spontaneously reversible colonization of ascites, in

other patients, mainly those who are symptomatic, bacterascites

may represent the first step in the development of SBP [10].

3.1.4. Spontaneous bacterial pleural empyema

Infection of a pre-existing hydrothorax, known as spontaneous

bacterial pleural empyema, is uncommon although the exact

prevalence is unknown [112]. The diagnosis is based on pleural

fluid analysis obtained by diagnostic thoracocentesis. In the larg-

est observational study reported so far, the diagnosis of sponta-

neous bacterial empyema was established when the pleural

fluid analysis showed a positive culture and more than 250 neu-

trophils/mm

3

or a negative culture and more than 500 neutro-



phils/mm

3

, in the absence of lung infection [117]. Pleural fluid



culture in blood culture bottles was positive in 75% of cases

[117]. Spontaneous bacterial pleural empyema was associated

with SBP in $50% of cases [117].

3.1.5. Secondary bacterial peritonitis

A small proportion of patients with cirrhosis may develop perito-

nitis due to perforation or inflammation of an intra-abdominal

organ, a condition known as secondary bacterial peritonitis. The

differentiation of this condition from SBP is important. Secondary

bacterial peritonitis should be suspected in patients who have

localized abdominal symptoms or signs, presence of multiple

organisms on ascitic culture, very high ascitic neutrophil count

and/or high ascitic protein concentration, or in those patients

with an inadequate response to therapy [112]. Patients with sus-

pected secondary bacterial peritonitis should undergo appropri-

ate radiological investigation such as CT scanning [112]. The

use of other tests such as measurement of glucose or lactate

dehydrogenase in ascitic fluid has been suggested to help with

the diagnosis of secondary bacterial peritonitis [112]. However,

there are very limited data on the specificity and sensitivity of

these tests in this setting.

Recommendations A diagnostic paracentesis should be

carried out in all patients with cirrhosis and ascites at hospital

admission to rule out SBP. A diagnostic paracentesis should

also be performed in patients with gastrointestinal bleeding,

shock, fever, or other signs of systemic inflammation, gastroin-

testinal symptoms, as well as in patients with worsening liver

and/or renal function, and hepatic encephalopathy (Level A1).

The diagnosis of SBP is based on neutrophil count in ascitic

fluid of >250/mm

3

as determined by microscopy (Level A1). At



present there are insufficient data to recommend the use of

automated cell counters or reagent strips for the rapid diagno-

sis of SBP.

Ascitic fluid culture is frequently negative even if per-

formed in blood culture bottles and is not necessary for the

Clinical Practice Guidelines

404

Journal of Hepatology 2010 vol. 53



j

397–417


diagnosis of SBP, but it is important to guide antibiotic ther-

apy (Level A1). Blood cultures should be performed in all

patients with suspected SBP before starting antibiotic treat-

ment (Level A1).

Some patients may have an ascitic neutrophil count less

than 250/mm

3

but with a positive ascitic fluid culture. This



condition is known as bacterascites. If the patient exhibits

signs of systemic inflammation or infection, the patient

should be treated with antibiotics (Level A1). Otherwise, the

patient should undergo a second paracentesis when culture

results come back positive. Patients in whom the repeat ascit-

ic neutrophil count is >250/mm

3

should be treated for SBP,



and the remaining patients (i.e., neutrophils <250/mm

3

)



should be followed up (Level B1).

Spontaneous bacterial pleural empyema may complicate

hepatic hydrothorax. Diagnostic thoracocentesis should be

performed in patients with pleural effusion and suspected

infection with inoculation of fluid into blood culture bottles

(Level A1). The diagnosis is based on positive pleural fluid cul-

ture and increased neutrophil count of >250/mm

3

or negative



pleural fluid culture and >500 neutrophils/mm

3

in the absence



of pneumonia (Level B1).

Patients with suspected secondary bacterial peritonitis

should undergo appropriate radiological investigation such

as CT scanning (Level A1). The use of other tests such as mea-

surement of glucose or lactate dehydrogenase in ascitic fluid

cannot be recommended for the diagnosis of secondary bacte-

rial peritonitis (Level B1).

3.2. Management of spontaneous bacterial peritonitis

3.2.1. Empirical antibiotic therapy

Empirical antibiotic therapy must be initiated immediately after

the diagnosis of SBP, without the results of ascitic fluid culture

[10,107]. Potentially nephrotoxic antibiotics (i.e., aminoglyco-

sides) should not be used as empirical therapy [10]. Cefotaxime,

a third-generation cephalosporin, has been extensively investi-

gated in patients with SBP because it covers most causative

organisms and because of its high ascitic fluid concentrations

during therapy [118–122]. Infection resolution is obtained in

77–98% of patients. A dose of 4 g/day is as effective as a dose of

8 g/day [119]. A 5-day therapy is as effective as a 10-day treat-

ment [123] (Table 6).

Alternatively, amoxicillin/clavulanic acid, first given intrave-

nously then orally, has similar results with respect to SBP res-

olution and mortality, compared with cefotaxime [122] and

with a much lower cost. However, there is only one compara-

tive study with a small sample size and results should be

confirmed in larger trials. Ciprofloxacin, given either for 7 days

intravenously or for 2 days intravenously followed by 5 days

orally, results in a similar SBP resolution rate and hospital sur-

vival compared with cefotaxime, but with a significantly higher

cost [124]. However, switch therapy (i.e., use of intravenous

antibiotic initially, followed by oral step-down administration)

with ciprofloxacin is more cost-effective than intravenous

cefotaxime [125]. Oral ofloxacin has given similar results as

intravenous cefotaxime in uncomplicated SBP, without renal

failure, hepatic encephalopathy, gastrointestinal bleeding, ileus,

or shock [120]. Cefotaxime or amoxicillin/clavulanic acid are

effective in patients who develop SBP while on norfloxacin

prophylaxis [10].

If ascitic fluid neutrophil count fails to decrease to less than

25% of the pre-treatment value after 2 days of antibiotic treat-

ment, there is a high likelihood of failure to respond to therapy

[10,112]. This should raise the suspicion of an infection caused

by bacteria resistant to antibiotic therapy, indicating the need

for modification of antibiotic treatment according to in vitro sensi-

tivity or on empiric basis or the presence of ‘secondary peritonitis’.

Recommendations. Empirical antibiotics should be started

immediately following the diagnosis of SBP (Level A1).

Since the most common causative organisms of SBP are

Gram-negative aerobic bacteria, such as E. coli, the first line

antibiotic treatment are third-generation cephalosporins

(Level A1). Alternative options include amoxycillin/clavulanic

acid and quinolones such as ciprofloxacin or ofloxacin. How-

ever, the use of quinolones should not be considered in

patients who are taking these drugs for prophylaxis against

SBP, in areas where there is a high prevalence of quinolone-

resistant bacteria or in nosocomial SBP (Level B1).

Table 6. Antibiotic therapy for spontaneous bacterial peritonitis in patients with cirrhosis.

Reference

Treatments

Number of

patients

Infection resolution

(%)

In-hospital survival



(%)

Felisart, 1985 [118]

Tobramycin (1.75 mg/kg/8h IV)

plus ampicillin (2 g/4h IV)

versus cefotaxime (2 g/4h IV)

36

56



61

37

85



*

73

Rimola, 1995 [119]



Cefotaxime (2 g/6h IV)

versus cefotaxime (2 g/12h IV)

71

77

69



72

79

79



Navasa, 1996 [120]

Ofloxacin (400 mg/12h PO)

versus cefotaxime (2 g/6h IV)

64

84



81

59

85



81

Sort, 1999 [121]

Cefotaxime (2 g/6h IV)

versus cefotaxime (2 g/6h IV) plus IV albumin

63

94

71



63

98

90



**

Ricart, 2000 [122]

Amoxicillin/clavulanic acid (1/0.2 g/8h)

IV followed by 0.5/0.125 g/8h PO

versus cefotaxime (1 g/6h IV)

24

87



87

24

83



79

Terg, 2000 [124]

Ciprofloxacin (200 mg/12h IV for 7 days)

versus ciprofloxacin (200 mg/12h for 2 days,

followed by 500 mg/12h PO for 5 days)

40

76



77

40

78



77

*

p <0.02 versus tobramycin plus ampicillin.



**

p = 0.01 versus cefotaxime alone.

JOURNAL OF HEPATOLOGY

Journal of Hepatology 2010 vol. 53

j

397–417


405

SBP resolves with antibiotic therapy in approximately 90%

of patients. Resolution of SBP should be proven by demon-

strating a decrease of ascitic neutrophil count to <250/mm

3

and sterile cultures of ascitic fluid, if positive at diagnosis



(Level A1). A second paracentesis after 48 h of start of treat-

ment may help guide the effect of antibiotic therapy.

Failure of antibiotic therapy should be suspected if there is

worsening of clinical signs and symptoms and/or no marked

reduction or increase in ascitic fluid neutrophil count com-

pared to levels at diagnosis. Failure of antibiotic therapy is

usually due to resistant bacteria or secondary bacterial perito-

nitis. Once secondary bacterial peritonitis has been excluded,

antibiotics should be changed according to in vitro suscepti-

bility of isolated organisms, or modified to alternative empiric

broad spectrum agents (Level A1).

Spontaneous bacterial empyema should be managed similarly

as SBP

3.2.2. Intravenous albumin in patients with spontaneous bacterial



peritonitis without septic shock

SBP without septic shock may precipitate deterioration of circu-

latory function with severe hepatic insufficiency, hepatic enceph-

alopathy, and type 1 hepatorenal syndrome (HRS) [121,126,127]

and has approximately a 20% hospital mortality rate despite

infection resolution [121,126].

A randomized, controlled study in patients with SBP treated

with cefotaxime showed that albumin (1.5 g/kg body weight at

diagnosis, followed by 1 g/kg on day 3) significantly decreased

the incidence of type 1 HRS (from 30% to 10%) and reduced

mortality from 29% to 10% compared with cefotaxime alone.

Treatment with albumin was particularly effective in patients

with baseline serum bilirubin P68

l

mol/L (4 mg/dl) or serum



creatinine P88

l

mol/L (1 mg/dl). It is unclear whether intrave-



nous albumin is useful in patients with baseline bilirubin

<68

l

mol/L and creatinine <88



l

mol/L, as the incidence of type

1 HRS was very low in the two treatment groups (7% without

albumin and 0% with albumin) [121]. Non-randomized studies

in patients with SBP also show that the incidence of renal

failure and death are very low in patients with moderate liver

failure and without renal dysfunction at diagnosis of SBP

[128–130]. It is not known whether crystalloids or artificial col-

loids could replace albumin in the prevention of HRS in patients

with SBP. Albumin improves circulatory function in patients

with SBP while equivalent doses of hydroxyethyl starch have

no such beneficial effect [131]. Clearly, further studies are needed

to assess the efficacy of albumin as well as other expanders in

the management of SBP. Until further trials are completed,

albumin infusion appears a valuable adjunction to the treatment

of SBP.


Recommendations HRS occurs in approximately 30% of

patients with SBP treated with antibiotics alone, and is associ-

ated with a poor survival. The administration of albumin (1.5 g/

kg at diagnosis and 1g/kg on day 3) decreases the frequency of

HRS and improves survival (Level A1). It is unclear whether

albumin is useful in the subgroup of patients with baseline

serum bilirubin <68

l

mol/L and creatinine <88



l

mol/L (Level

B2). Until more information is available, we recommend that

all patients who develop SBP should be treated with broad

spectrum antibiotics and intravenous albumin (Level A2).

3.3. Prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis

Since most episodes of SBP are thought to result from the trans-

location of enteric GNB, the ideal prophylactic agent should be

safe, affordable, and effective at decreasing the amounts of these

organisms from the gut while preserving the protective anaerobic

flora (selective intestinal decontamination) [108]. Given the high

cost and inevitable risk of developing resistant organisms, the use

of prophylactic antibiotics must be strictly restricted to patients

at high risk of SBP. Three high-risk patient populations have been

identified: (1) patients with acute gastrointestinal hemorrhage;

(2) patients with low total protein content in ascitic fluid and

no prior history of SBP (primary prophylaxis); and (3) patients

with a previous history of SBP (secondary prophylaxis).

3.3.1. Patients with acute gastrointestinal hemorrhage

Bacterial infection, including SBP, is a major problem in patients

with cirrhosis and acute gastrointestinal hemorrhage, occurring

in between 25% and 65% of patients with gastrointestinal bleed-

ing [132–141]. The incidence of bacterial infection is particularly

high in patients with advanced cirrhosis and/or severe hemor-

rhage [138,139]. In addition, the presence of bacterial infection

in patients with variceal hemorrhage is associated with an

increased rate of failure to control bleeding [142,143], rebleeding

[136,138], and hospital mortality [139,143–145]. Antibiotic pro-

phylaxis has been shown to prevent infection in patients with

gastrointestinal bleeding [10,107,108] and decrease the rate of

rebleeding [144]. A meta-analysis [139] of five studies performed

in patients with gastrointestinal bleeding [132,134,135,137,140]

has shown that antibiotic prophylaxis significantly decreased

both the incidence of severe infections (SBP and/or septicemia)

and mortality.

Selective

intestinal

decontamination

with

norfloxacin



(400 mg/12 h orally for 7 days), a quinolone with relatively poor

gastrointestinal absorption, and which has antibacterial activity

against GNB but not against Gram-positive cocci or anaerobic

bacteria, is the most commonly used approach for the prophy-

laxis of bacterial infections in patients with gastrointestinal hem-

orrhage [10,107,134]. In recent years, the epidemiology of

bacterial infections in cirrhosis has changed, with an increasing

incidence of SBP and other infections caused by quinolone-resis-

tant bacteria (see above) [106,146,147]. In addition, a substantial

number of infections in patients with gastrointestinal hemor-

rhage are caused by Gram-positive bacteria likely related to inva-

sive procedures used in these patients [106].

A recent study comparing oral norfloxacin to intravenous cef-

triaxone for the prophylaxis of bacterial infection in patients with

gastrointestinal bleeding and advanced cirrhosis (at least 2 of the

following: ascites, severe malnutrition, encephalopathy, or biliru-

bin >3 mg/dl) showed that ceftriaxone was more effective than

norfloxacin in the prevention of infections [148].

Recommendations In patients with gastrointestinal bleed-

ing and severe liver disease (see text) ceftriaxone is the prophy-

lactic antibiotic of choice, whilst patients with less severe liver

disease may be given oral norfloxacin or an alternative oral


Yüklə 2,55 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin