Hasta biLGİlendirme

ÖNCEDEN TAHMİN EDİLEMEYEN DURUMLARIN TEDAVİSİNE ONAY :
Hekimimin durumumun gerektirdiği planlanmış işlemden başka ek veya değişik işlemleri gerektirecek farklı durumları girişim esnasında açığa çıkartabileceğini anlıyorum. Bu durumda hekimimin durumun ve sağlığımın gerektirdiği uygun ek girişimi yapmasını kabul ediyorum.

ONAY :

Tıbbi uygulamaların kesin bir bilim olmadığını, sonuç veya tedavi konusunda garanti verilemeyeceğini anlıyorum. Onay belgesinde ve hekimimle olan görüşmemde bana durumum, uygulanacak işlem ve riskleri, tedavi seçenekleri hakkında ayrıntılı bilgi verildi. Bu konuda sorumlulukların bize ait olduğu bilincinde olduğumuzu hiçbir şiddet, tehdit, telkin, maddi ya da manevi baskı altında olmaksızın Tanısal/Girişimsel Laparoskopi ameliyatını kabul ettiğimizi ve ameliyat ile ilgili doğacak sonuçları gerek birbirimiz gerekse hekim ve hastane aleyhine kullanmayacağımızı; sonucuna katlanacağımızı ve Tanısal/Girişimsel Laparoskopi ameliyat işlemine onay verdiğimizi beyan ederiz.

Tarih : …./…./201.. Saat: …./….
Tedaviyi Yapacak Doktorun;

Adı ve Soyadı : İmza :

Hasta; Hasta Yakınının;

Adı ve Soyadı : İmza : Adı ve Soyadı : İmza :

Sayfa /