İmmün hemolitik anemiler; OİHA, Alloimmün

İmmün hemolitik anemiler; OİHA, Alloimmün

• İmmün hemolitik anemiler; OİHA, Alloimmün

• PNH (paroksismal noktürnal hemoglobinüri)

• Mekanik travmatik hemoliz

• Toksin ve ilaçlara bağlı hemoliz Eritrosit parazitleri

• Spur hücreli anemi

Protez kapak hemolitik anemisi

• Protez kapak hemolitik anemisi

• March Hbürisi

• MAHA

Kapiller ve arteriol sistem içinde bulunan mikrotrombüsteki trombosit-fibrin ağı içinden geçen eritrositlerde yıkım ile karakterize bir grup hastalığı tanımlamak için kullanılmaktadır

• Kapiller ve arteriol sistem içinde bulunan mikrotrombüsteki trombosit-fibrin ağı içinden geçen eritrositlerde yıkım ile karakterize bir grup hastalığı tanımlamak için kullanılmaktadır

TTP:

• TTP:

• 1. MAHA
• 2. Trombositopeni
• 3. Üremi
• 4. Nörolojik bulgular
• 5. Ateş

• HÜS:

• 1. MAHA
• 2. Üremi
• 3. Trombositopeni

• DİK:

18 yaşındaki kadın hasta ani gelişen ateş, anemi, renal disfonksiyon, SSS tutulumu ve kalp yetmezliği ile başvurdu

• 18 yaşındaki kadın hasta ani gelişen ateş, anemi, renal disfonksiyon, SSS tutulumu ve kalp yetmezliği ile başvurdu

• 2 hafta sonra öldü

• An acute febrile pleiochromic anemia with hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries: an undescribed disease. Moschcowitz, E. Arch Int Med 1925; 36:89-93.

1924 Moschcowitz An acute febrile pleiochromic anemia with hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries: an undescribed disease

• 1924 Moschcowitz An acute febrile pleiochromic anemia with hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries: an undescribed disease

• 1947 Singer TTP

• 1952 Symmers TTP’li hastalarda renal korteks trombusü

• 1964 Pentat tanımlandı

• 1982 Moake TTP’lı hastaların plazmalarında anormal büyüklükteki VWF multimerleri

1996 Furlan ve Tsai multimer büyüklüğünü azaltan plazma metalloproteaz enzimi eksik

• 1996 Furlan ve Tsai multimer büyüklüğünü azaltan plazma metalloproteaz enzimi eksik

• 2001 Levy GG Metalloproteaz ailesinden olan enzim ADAMTS’ın 13. parçasına (A Disintegrin And Metalloproteinase with ThromboSpondin type 1 repeats) karşılık gelen gen üzerinde kodlanır

İnsidans: 1:100,000 - 1:500,000

• İnsidans: 1:100,000 - 1:500,000

• Erkek / Kadın: 3/2

• 3. ve 4. dekatta sık

• Etnik yatkınlık yok

• Ailesel yatkınlık olabilir

Konjenital TTP (Upshaw-Schulman snd.)

• Konjenital TTP (Upshaw-Schulman snd.)

• Akkiz TTP

• Primer

• Sekonder

Mikroanjiyopatik hemolitik anemi (MAHA)

• Mikroanjiyopatik hemolitik anemi (MAHA)

• Trombositopeni

• Nörolojik disfonksiyon (%78)

• Böbrek yetmezliği (%44)

• Ateş

• Pentad tüm olguların %40’ında görülür.

• Nedeni belirlenemeyen trombositopeni ve Coombs negatif hemolitik anemi varlığı tanı için yeterli

Trombositopeni < 20,000/µl

• Trombositopeni < 20,000/µl

• Anemi < 10g/dl

• Retikülositoz

• LDH

• Indirek bilirubin

• Haptoglobin

Hastaların %90 ında kanama belirtileri

• Hastaların %90 ında kanama belirtileri

• Kanamanın şiddeti trombosit sayısına göre beklenenden fazladır

• Koagülasyon testleri normal

• Coombs testi negatif

• Splenomegali beklenmez

• En sık nörolojik bulgu başağrısı ve konfüzyon

• Böbrek yetmezliği genellikle hafiftir

• Dissemine intravasküler koagulasyon

• Sepsis (CMV, meningokoksemi)

• Preeklampsi/ eklampsi , HELLP

• Hemolitik üremik sendrom

• Malign hipertansiyon

Tedavisiz fatal seyirli

• Tedavisiz fatal seyirli

• Klinik kuşku halinde tanı kesinleşmeden tedaviye başlanmalı ( ilk 24 saat)

• En geçerli tedavi plazma değişimi

• Plazmaferez öncesi mortalite %90-95 , plazmaferez sonrası %20

40-60 ml/kg/gün (1-1.5 plazma volümü)

• 40-60 ml/kg/gün (1-1.5 plazma volümü)

• 1. hafta günlük PE yanıt yoksa 2. hafta günde 2 kez

• Taze donmuş plazma kullanılır

• Solvent-deterjan işlemi yapılmış plazma (SDP) son yıllarda kullanılmaktadır

Plazma değişimi ile LDH ve trombosit sayısı saatler içinde düzelebilir

• Plazma değişimi ile LDH ve trombosit sayısı saatler içinde düzelebilir

• Remisyon 3-58 günde olur (ort. 13 gün)

• %20 olguda plazma değişimine yetersiz yanıt

• 14 gün süre ile plazmafereze yanıt yoksa diğer tedavi seçenekleri

Rituksimab

• Rituksimab

• IVIG 400 mg / kg 5 gün

• Vinkristine 1 mg, 3-4 gün ara ile toplam 4 doz

• Azatiopürin

• Siklofosfamid

• Siklosporin A

• Kemoterapi (CHOP)

• Kök hücre nakli

Klasik üçlü bulgu:

• Klasik üçlü bulgu:

• Mikroanjiyopatik hemolitik anemi,
• Trombositopeni ve
• Böbrek yetmezliği

• İlave olarak enterokolit, nörolojik belirtiler, karaciğer fonksiyon bozukluğu, kardiyak problemler gözlenebilir

Prevalans: 5,5 / 1 Milyon1

• Prevalans: 5,5 / 1 Milyon1

• ABD’de tahmini 4,000 – 6,000 hasta1

• 5 yıllık mortalite: %352

• Medyan yaş 30’ların başıdır3-4

PNH edinsel olarak eritrosit membran proteinlerinde oluşan yetersizlikten dolayı eritrositlerin komplemana aşırı duyarlılık kazanması sonucu gelişen intravasküler hemoliz ile karekterize kronik bir hemolitik anemidir

• PNH edinsel olarak eritrosit membran proteinlerinde oluşan yetersizlikten dolayı eritrositlerin komplemana aşırı duyarlılık kazanması sonucu gelişen intravasküler hemoliz ile karekterize kronik bir hemolitik anemidir

Paroksismal değildir

• Paroksismal değildir

• Semptom bulunmasa bile, hemolizin yıkıcı ilerleyişi devam eder

• Noktürnal değildir

• PNH’daki hemolizin belirlenmesi zordur ve günün 24 saati sabit şekilde bulunur

• Hemoglobinüri daha düşük yaygınlıkta görülen bulgudur

• Hastaların ¾’ü hemoglobinüri olmadan gelir

X’e bağlı PIG-A (Phosphatidylinositol glycan class A) geninde bir mutasyon

• X’e bağlı PIG-A (Phosphatidylinositol glycan class A) geninde bir mutasyon

• Hematopoetik klonal bir hastalık

• Hücre yüzey proteinleri GPI sentezinde defekt

• Kompleman regülatörlerinde eksiklik

• CD59 (Membran inhibitor of reactive lysis=MIR)
• CD55 (Decay accelaratig factor)

Düz kas distonileri1

• Düz kas distonileri1
• Vasküler konstriksiyon – pulmoner ve sistemik hipertansiyon, erektil disfonksiyon2
• Gastrointestinal kasılmalar - disfaji, abdominal ağrı
• Platelet aktivasyoun ve agregasyonu1-4
• Platelet reaksiyonunda artış
• Hiperkoagülabilite (pıhtılaşmaya meyil)
• Bozulmuş fibrinolizis4

Hemolitik atak sırasında temel semptomlar karın ağrısı, baş ve göz ağrıları, bulantı, halsizlik ve ateş

• Hemolitik atak sırasında temel semptomlar karın ağrısı, baş ve göz ağrıları, bulantı, halsizlik ve ateş

• Atipik bölgelerde venöz tromboz hastalığın önemli komponentidir (ölümlerin %50’si tromboz)

• FM: Solukluk, sarılık ve sıklıkla orta derecede bir splenomegali izlenir

Kronik intravasküler hemoliz nedeniyle demir kaybı ve demir eksikliği anemisi de tabloya eklenir

• Kronik intravasküler hemoliz nedeniyle demir kaybı ve demir eksikliği anemisi de tabloya eklenir

• Hastaların %5’inde AML ve aplastik anemi gelişilebilir

• Orta-ağır derecede anemi

• Trombositopeni ve granülositopeni (Pansitopeni)

• PY: normal olabilir, bazen polikromazi ve hipokromi, sferositoz ve eritrosit fragmantasyonu

• Direkt coombs testi (-)

• Kİ: hipoplazik olabileceği gibi hipersellüler de olabilir Demir deposu azalmıştır.

• Eritroid hiperplazi ve eritroid seri gelişimi tipik olarak normoblastiktir

• Serum LDH yüksek

• Serum haptoglobin düzeyleri azalmış

• Hemosiderinüri (+)

• Hbüri genellikle geceleri olur ve sabah idrar rengi koyulaşır

Eritrositlerin kompleman aşırı duyarlığına bağlı hemolizi gösteren testler;

• Eritrositlerin kompleman aşırı duyarlığına bağlı hemolizi gösteren testler;

• Asit-Ham testi
• Sukroz- Hemoliz testi
• Trombin testi
• Isı testi
• Hemolitik antikor testi

En duyarlı ve spesifik test flow sitometridir:

• En duyarlı ve spesifik test flow sitometridir:

• GPİ aracılığı ile granülosit ve eritrosit membranına bağlı proteinlerin (CD55=DAF ve CD59=MIRL) eksikliğini göstermektir

• Ayrıca lökositler üzerinde CD14, CD16 ve CD24 gibi diğer GPI çapalı antijenlerin varlığı araştırılabilir

• Floresan aerolizin (FLAER)

Steroidler: 0.25-1 mg/kg/gün prednizon

• Steroidler: 0.25-1 mg/kg/gün prednizon

• Düşük doz steroid

• Steroidlerin alternatif yoldan kompleman aktivasyonunu inhibe ederek veya eritrosit membranını stabilize ederek hemolizi yavaşlattıkları ileri sürülmektedir

• Kan transfüzyonu

• Çoğu hasta transfüzyon bağımlı hale gelir

• KİT: PNH klonunu ortadan kaldırır

Folik asit desteği verilmeli

• Folik asit desteği verilmeli

• Trombotik ataklar antikoagülanlar ve trombolitik ajanlarla uygun şekilde tedavi edilir

• Eculizumab = anti-C5 monoklonal antikoru