İmmün Sistemi Baskılanmış Konak: Laboratuar Yaklaşımı Dr Beyza Ener

İmmün Sistemi Baskılanmış Konak: Laboratuar Yaklaşımı

• Dr Beyza Ener

• Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

OLGU

• 65 yaşında erkek hasta

• KOAH

• Konjestif Kalp Yetmezliği

• Diabetus mellitus

• Akut myeloblastik lösemi (2005)

• İmmun baskılayıcı tedavi (Sitozin arabinozit)

• SSS tutulumu nedeniyle dekzametazon

Steroid tedavisinin 13 günü

• Ateş, dispne

• Akciğerlerde bilateral non-spesifik infiltrasyon

• Antibakteriyal tedavi (Piperasilin-tazobaktam / Vankomisin)

• Klinik ve radyolojik yanıt

Yatışı sırasında;

• Galaktomannan antijen testi

• Üst üste gelen iki kan örneğinde cut off

• 1. örnek: 0,87

• 2. örnek: 0,91

SORU 1

• Serum Galaktomannan değerinin iki kez 1> Cut off değeri >0.5 göstermesi nasıl değerlendirilmelidir?

• a- Anlamlı kabul edilip hemen antifungal tedavi başlanmalıdır

• b- 1> cut off değerleri anlamsızdır

• c- Bu değer piperasilin-tazobaktama bağlı olabilir

İZLEM

• Taburcu olduktan 9 gün sonra yeni bir ateş ile tekrar yatırılıyor

• PAAG’sinde ve toraks CT’de yeni infiltrasyonlar görülüyor

• Sefepim ve amfoterisin B deoksikolat başlanıyor

• Ateş yanıtı gelmiyor

• Serum galaktomannan düzeyi düşük pozitif olarak devam ediyor (1>cut off >0.8)

Balgam Örneği Direkt Mikroskobisi

SORU 2

• Bu direkt mikroskobik görünüm göre aşağıdakilerden hangisini ifade etmek doğrudur?

• a- Bu bir maya mantarına ait yalancı hifdir

• b- Hiyalen yapıda bir küf mantarıdır

• c- Mukormikoz etkeni bir küf mantarıdır

• d- Bu görünüm Aspergillus fumigatus’a aittir

Neler söylenebilir?

Üreme

Aspergillus türleri

• Aspergillus fumigatus

• Aspergillus flavus

• Aspergillus niger

• Aspergillus terreus

İZLEM

• BAL’da da Aspergillus terreus ürüyor

• BAL galaktomannan düzeyleri yüksek olarak pozitif bulunuyor (cut off > 2.5)

• Etken doğrulanmış oluyor

SORU 3

• Uygulanan antifungal tedaviyi değiştirmeli mi?

• a- Evet

• b- Hayır

In vitro duyarlılık testleri

• Amfoterisin B= 8 µg/ml (mikrodilüsyon)

• Vorikonazol= 1 µg/ml (mikrodilüsyon)

• Itrakonazol= 0,25 µg/ml (mikrodilüsyon)

• Ketokonazol= 4 µg/ml (mikrodilüsyon)

• Kaspofungin= 0,064 µg/ml (E test)

İZLEM

• Hatanın amfoterisin B tedavisi kaspofungin ile değiştiriliyor

• Kaspofungin tedavisi ile hastanın ateşi düşüyor ve Galaktomannan cut off: <0,5

YORUM

• Galaktomannan pozitifliği için cut off değerinin >1 olması her zaman bir kural değil

• Yalancı olarak değerlendirilen pozitifliklerin de anlamlı olabileceği düşünülerek bir kenarda tutulmalı

• BAL özellikle nadir patojenlerde;

• a- hem balgam üremelerinin desteklenmesi,

• b- hem de şüpheli kan galaktomannan sonuçlarının yorumlanmasında yaralı

• Aspergillus terreus amfoterisin B’ye direnç gösterebilir

İZLEM

• 27 günlük kaspofungin tedavisi ile sorunsuz olan hastanın tekrar ateşi yükselir.

• Eklenen çeşitli antibiyotikler ile yanıt alınamaz

• Tedavinin 39. gününde balgamda yeniden hif yapıları görülmeye başlar

• CT ile daha önce olmayan farklı lezyonlar görülür

• Kaspofungin tedavisi altında gelişen farklı bir mantar enfeksiyonuyla mı karşı karşıyayız ?

SORU 4

• Kaspofunginin aşağıdaki mantarlardan hangisi / hangilerine etkisi şüphelidir?

• a- Zygomycetes sınıfı mantarlar

• b- Cryptococcus neoformans

• c- Trikosporonoz etkenleri

• d- A ve B şıkları

• e- A, B, C şıkları

Balgam Kültür

• Maya benzeri bir mantar üremesi

• Mısır unu besiyeri, ureaz aktivitesi ve API 32 ID ile yapılan identifikasyonda

• Geotrichum capitatum

Geotrichum capitatum

• Normal GIS florasında bulunabilen maya benzeri bir mantardır

• Trikosporonoz denilen hastalığın, Trichosporon türlerinin yanı sıra ikinci etkenidir

• Üreaz aktivitesinin negatif olması, blastospor oluşturmaması ve annellospor yapması ile Trichosporon türlerinden ayrılır

İn vitro antifungal duyarlılık testleri

• Amfoterisin B= 4 µg/ml (mikrodilüsyon)

• Flukonazol= 16 µg/ml (mikrodilüsyon)

• Vorikonazol= 1 µg/ml (mikrodilüsyon)

• Itrakonazol= 2 µg/ml (mikrodilüsyon)

• Kaspofungin= >32 (E test)

İZLEM

• Hastaya vorikonazol veriliyor

• Ancak hastalık ilerleyerek ekstremitelerde siyonotik büllerle karakterize lezyonlar oluyor

• Bu tür lezyonlar Trichosporon türleri ile gelişen enfeksiyonlarda bildirilmiş olmakla beraber, Geotrichum capitatum için böyle bir bilgiye rastlanılmadı

YORUM

• Genel durumu bozuk hastalarda farklı mantar türleri ile karşılaşabiliriz

• Her antifungal, her mantara etkili olmayabilir

• Antifungal tedavi altında olan hastada bile uyanık olma zorunluluğu vardır

• İmmün baskılanmış hastada üreyen her mantarın normal florada olsa da patojenitesi düşünülmelidir

• Invitro duyarlılık sonuçları kesin olmamakla beraber bu olguda olduğu gibi yol gösterici olabilir