Информированное добровольное согласие пациента на ортодонтическое лечение. Я, Борисова Александра Петровна, находясь на лечении в стоматологической клинике «Зеленое яблоко»

ООО «Зеленое Яблоко»

Приложение к медицинской карте № 4545 от 28.01.2009

Информированное добровольное согласие пациента на ортодонтическое лечение.

Я, Борисова Александра Петровна, находясь на лечении в стоматологической клинике «Зеленое яблоко», в соответствии с требованиями статьи №20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», даю информированное добровольное согласие на ортодонтическое лечение.

Я соглашаюсь с тем, что мое лечение будет проводить врач___________________________

В исключительных случаях клиника может заменить врача, предварительно уведомив меня об этом и получив мое согласие.

Я проинформирован(а) о необходимости проведения ортодонтического лечения, направленного на исправление прикуса и неправильно стоящих зубов. Я получил(а) полную информацию об альтернативных методах лечения, которые в моем случае будут иметь меньший клинический успех.
Я получил(а) подробные объяснения по программе лечения, по срокам лечения. Я осознаю допустимость коррекции намеченного плана и технологий ортодонтического лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач (особенности роста и развития зубочелюстной системы детей и подростков, изменение общего состояния здоровья, беременность и т.д.).
Я проинформирован(а) об увеличения сроков лечения в случае нерегулярного посещения или невыполнения рекомендаций врача.
Я предупрежден(а) о всех возможных осложнениях, которые могут произойти на разных этапах ортодонтического лечения вследствие ряда причин, независящих от врача: нарушения эмали зубов (появление пятен, кариеса, повышение чувствительности зубов); воспаление десны (кровоточивость, отечность) — вследствие плохой гигиены полости рта, снижения иммунитета или изменения гормонального фона; избыточное перемещение, излишняя подвижность зубов, усиление зубоальвеолярных деформаций вследствие несвоевременной явки к врачу, отказа от рекомендованного плана лечения или заболеваний пародонта; невозможность перемещения зуба — вследствие горизонтального расположения зуба в кости или сращения корня зуба с окружающей тканью; усиление опускания десны — вследствие начальных признаков этого процесса до начала лечения; рассасывание верхушек корней — вследствие гормональных нарушений, неконтролируемого использования ортодонтического аппарата; нарушение речевой функции — временно, на период ортодонтического лечения; поломка аппарата и попадание его частей в дыхательные пути.
Меня ознакомили с возможными осложнениями под влиянием анестезии, возможными последствиями приема аналгетиков и антибиотиков в случае их назначения. Я подтверждаю, что поставил(а) врачей в известность обо всех моих проблемах со здоровьем в прошлом и настоящем, обо всех острых и хронических заболеваниях, аллергических реакциях, индивидуальной непереносимости лекарств, а также злоупотреблении алкогольными и/или наркотическими препаратами.
Я добровольно принимаю на себя обязанность следовать предписаниям лечащего врача, регулярно принимать назначенные препараты, являться на профилактические осмотры. Обязуюсь информировать врача о проблемах, возникших в процессе лечения или по его окончании, для минимизации рисков.
Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях.
Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения; сроки проведения лечения.
Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом.
Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы, разъяснения.
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента.
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения.

Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

Мать, отец, опекун: _______________ Паспорт: №______________выдан: ____________________________________________________________________________

ФИО, подпись законного представителя пациента_________________________________

Дата: 28.01.2009