Источник страницы с документом

Файл документа «Карта профилактических прививок. Форма N 063/у» .doc

Источник страницы с документом: https://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта/20711

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 063/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030

КАРТА профилактических прививок

Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование (дата) детского учреждения ______________________________ __________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________ 3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________ дом __________ корпус ___________ кв. _____________ Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________

Прививки против туберкулеза --------------------T----------------T-------T----T----T-----T-------------------T-----------------¬ ¦Туберкулезные пробы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦ +--------T----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (местная) ¦ (дата, причина) ¦ ¦ дата ¦результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+------------------

Для типографии! при изготовлении документа формат А5

стр. 2 N 063/у

Прививки против полиомиелита

------------T----------T-----------T---------T----------T---------T---------T----------T-----------¬ ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ +-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+ +-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+ +-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+ +-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+ +-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+ +-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+ L-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+------------

Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>

--------------T-------T----T------T------T----------------------T-------------------T--------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦ Медицинский ¦ ¦ ¦Возраст¦Дата¦ Доза ¦ Серия¦Наименование препарата+---------T---------+ отвод (дата,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ причина) ¦ +-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+ ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+---------------

----------------------------------

<*> - Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.

стр. 3 ф. N 063/у

Реакция Шика <*> -----------T--------T---------T--------T---------T----------T--------T---------T--------T----------¬ ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат ¦ ¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦ +----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+ +----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+ +----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+ +----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+ L----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+-----------

--------------------------------

<*> - Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +-; -) интенсивности.

Прививки против паротита ------------T------------T------------T---------------T-----------------------T--------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦ ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +-----------T-----------+ (дата, причина) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦ +-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+ +-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+ L-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+---------------------

Прививки против кори ------------T------------T------------T---------------T-----------------------T--------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦ ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +-----------T-----------+ (дата, причина) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦ +-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+ +-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+ L-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+---------------------

стр. 4 ф. N 063/у

Прививки против других инфекций _________________________________ --------------T-------T----T----T-----T----------------------T-------------------T-----------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦ ¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Наименование препарата+---------T---------+ (дата, причина) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+------------------ Дата снятия с учета _____________________________ Подпись _______________________ Причина _________________________________________________________________ Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках. Карта остается в учреждении.

Образец документа "Карта профилактических прививок. Форма N 063/у" подготовлен сайтом https://dogovor-obrazets.ru