Januar 2014, 5/76. letnik cena V redni prodaji 5,00 eur
Poznamo več oblik pnevmotoraksa
Yüklə 0,52 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Umetni pnevmotoraks je skoraj stoletje veljal za najučinkovitejšo metodo zdravljenja tuberkuloze
- Spontani pnevmotoraks kot posledica prikritega bolezenskega procesa
- Začetek vdiranja zraka v plevralni prostor ostaja uganka
- Znaki spontanega pnevmotoraksa se velikokrat ne držijo pravil
- Preiskujemo ga z RTG, CT, UZ, EKG in plinsko analizo krvi
- Zdraviti je mogoče z drenažo prsnega koša ali operativno
|
Poznamo več oblik pnevmotoraksa Na splošno ločimo spontani in travmatski pnevmotoraks. Slednji nastane kot posledi- ca delovanja zunanje sile na prsni koš, na primer pri udarcu ali padcu. Če se pri tem poškoduje površina pljuč, začne zrak iz njih uhajati v plevralni prostor, nastalo stanje pa imenujemo zaprti pnevmotoraks. V primeru predrtja stene prsnega koša začne zrak vdi- rati preko nje v prsni koš, kar imenujemo odprti pnevmotoraks. Tako pri odprtem kot pri zaprtem pnevmotoraksu se tlak okoli pljuč izenači z zunanjim zračnim tlakom. Za spontani pnevmotoraks pa je značilno, Nepredvidljivi spontani pnevmotoraks
proteus januar 2014.indd 203 3/16/14 8:02 PM
204 ■
Proteus 76/5 • Januar 2014 Medicina
da se na prvi pogled pojavi brez posebne- ga vzroka, torej brez udarca v prsni koš ali poškodbe rebra. Vedno gre za zaprto obliko, torej za poškodbo na površini pljuč. Sponta- ni pnevmotoraks delimo naprej na primar- nega in sekundarnega. Pomembno je omeniti tudi tenzijski pnev- motoraks, pri katerem poškodovano tkivo tvori enosmerno zaklopko, tako da lahko zrak le vstopa v plevralni prostor, izstopa- ti pa ne more. Tlak v plevralnem prosto- ru tako naraste preko vrednosti zunanje- ga zračnega tlaka ter se z vsakim vdihom še poviša. Gre za nujno oziroma življenje ogrožajoče stanje, saj prične zrak v prsnem košu pritiskati ne le na pljuča, temveč tudi na medpljučje, kjer so srce in velike srčne žile. Hitro se pojavi srčno popuščanje, kar nazadnje lahko vodi celo do zastoja srca. Pri skoraj vsaki obliki pnevmotoraksa pre- ži nevarnost, da se razvije odprti ali zaprti tenzijski pnevmotoraks, zato je pomembno vsakega obolelega stalno nadzorovati ter mu v primeru hudega poslabšanja takoj vzposta- viti komunikacijo plevralne votline z zuna- njostjo (z metodo igelne plevralne punkcije ali torakocenteze), zmanjšati tlak v plevralni votlini oziroma čim prej razpeti pljuča. Poznamo še veliko drugih oblik pnevmoto- raksa, na primer če je prisotna še krvavitev v plevralno votlino (hematopnevmotoraks) ali izliv tekočine (hidropnevmotoraks). Kot zanimivost naj omenim še katamenialni pnevmotoraks, ki se običajno pojavi do dva dni po ovulaciji pri mlajših ženskah in je morda povezan z endometriozo (razrašča- njem maternične sluznice v telesu zunaj ma- ternice), iatrogeni pnevmotoraks (podvrsta travmatičnega) kot posledica operativnega posega oziroma različnih terapevtskih ali diagnostičnih postopkov na prsnem košu (Jelatancev, Grmec, 2005) ter umetni pnev- motoraks, ki ga namerno ustvarimo za tera- pevtske namene. Umetni pnevmotoraks je skoraj stoletje veljal za najučinkovitejšo metodo zdravljenja tuberkuloze V začetku devetnajstega stoletja je bila prvič opisana podrobna klinična slika spontanega pnevmotoraksa zaradi takrat najpogostejšega vzroka, to je tuberkuloze. Šele v prvi polo- vici dvajsetega stoletja se je pojavil tudi kon- cept primarnega spontanega pnevmotoraksa, v tem času pa so se razvile tudi nekatere operativne metode zdravljenja in prepreče- vanja ponovitev spontanega pnevmotoraksa. Torej nam je, zgodovinsko gledano, sponta- na oblika pnevmotoraksa znana le približno dve stoletji, zato je toliko bolj zanimivo, da je umetni pnevmotoraks opisal že Hipokrat pred več kot 2.400 leti, zato velja ta za naj- starejšo operativno metodo zdravljenja pljuč- nih bolezni (http://www.lung.ca/tb/tbhisto- ry/treatment/pneumo.html). Slika 2: Skica vodnega manometra, kakrπnega so v preteklosti uporabljali za skrbno nadzorovanje obsega umetno sproæenega pnevmotoraksa. Vir: http://rosemelnickmuseum.files. wordpress.com/2012/05/pneumopatent.png. proteus januar 2014.indd 204 3/16/14 8:02 PM
205 Nepredvidljivi spontani pnevmotoraks • Medicina
Terapija z umetnim pnevmotoraksom je pred devetnajstim stoletjem veljala za zelo grobo in tvegano metodo, saj je bila do- datna okužba skoraj neizogibna, dokler je ni leta 1888 izpopolnil italijanski zdravnik Carlo Forlanini, ki ga danes priznavamo za utemeljitelja umetnega pnevmotoraksa kot praktične in uporabne metode vzpostavljanja zračnega tlaka v prostoru okoli pljuč. Posto- pek se je kasneje v Kanadi razvijal naprej, uporabljati se je začel vodni manometer, s katerim je zdravnik med sočasnim rentgen- skim slikanjem lahko natančno nadzoroval tlak v plevralni votlini bolnika. V prvi polo- vici dvajsetega stoletja je bila to najbolj raz- širjena in najpogostejša metoda zdravljenja tuberkuloze in podobnih pljučnih bolezni. Med ljudmi se je zanjo prijelo ime »pnev- mo«, bolniki pa so se na ta način zdravili enkrat do dvakrat na teden kar tri do štiri leta zapored. Teoretična osnova zdravljenja z umetno sproženim pnevmotoraksom temelji na ugotovitvi, da ima telo sposobnost zatreti razmnoževanje in razširjanje bakterij tu- berkuloze po pljučih, če ima za to potreb- ne pogoje, kot sta počitek in zadosten vnos hranljivih snovi. V tem pogledu delni ko- laps pljuč s pomočjo umetnega pnevmoto- raksa pripomore k izboljšanju teh pogojev, saj pljuča tako na neki način počivajo in se hitreje regenerirajo (Childerhose, 1936). Poleg tega pripomore sproščanje vezivnega tkiva pljuč k celjenju oziroma zaraščanju votlih prostorov, kot so na primer kaverne, področja odmrlih pljuč s praznim osrednjim prostorom. Ustvarijo se manj prijazne raz- mere za uspevanje bakterij, zaradi zožanja pljučnih žil postane omejeno tudi širjenje bakterijskih toksinov po pljučih. Vendar umetni pnevmotoraks ni koristil le boljšemu okrevanju pacienta, temveč je preprečeval tudi širjenje okužbe na zdrave ljudi, saj so se povečani zračni prostori v pljučih oziro- ma bulozni emfizemi zaprli ter tako zmanj- šali količino izkašljanih kužnih kapljic. Pri procesu zviševanja tlaka v plevralni votlini vrsta uporabljenega plina ni igrala posebne vloge, zato se je uporabljal kar običajni zrak. Za uspešnost postopka sta bila ključna zelo dobra usklajenost in sodelovanje med zdrav- nikom in rentgenologom, saj sta morala oba neprestano nadzorovati in spremljati raz- lične stopnje pljučnega sesedanja. Umetni pnevmotoraks naj bi dosegel največjo učin- kovitost v kombinaciji z raznimi zdravili proti tuberkulozi, antibiotiki in operativni- mi posegi, predvsem pa s počitkom. Seveda je tovrstna metoda zdravljenja tuber- kuloze kljub vsemu tudi v dvajsetem stoletju veljala za precej invazivno, puščala je braz- gotine ter bila zelo dolgotrajna. Zaradi teh razlogov je uporaba umetnega pnevmoto- raksa po letu 1950 strmo upadla (Skavlem, 1950), saj so se pojavile kratkotrajnejše in manj invazivne metode zdravljenja z antibi- otiki, k čemer je v veliki meri pripomoglo odkritje streptomicina leta 1947. Danes so zdravljenje z umetnim pnevmotoraksom že povsem nadomestile kombinirane terapije z različnimi antibiotiki proti tuberkulozi, ki običajno trajajo 6 do 8 mesecev. V pre- teklosti razširjena in svoj čas moderna me- toda umetno ustvarjenega pnevmotoraksa se trenutno uporablja le v redkih in izjemnih primerih. Spontani pnevmotoraks kot posledica prikritega bolezenskega procesa Do spontanega pnevmotoraksa običajno pri- de zaradi raztrganja perifernega (obrobnega) ali subplevralnega (podpopljučnega) me- hurčka, ki je podvrsta emfizema, to je raz- širjenega votlega prostora v pljučih. Vzrok pa je lahko tudi razširjen zračni prostor di- halnih poti oziroma pljučnih mešičkov, ki ga lahko imenujemo tudi distalni acinarni ali paraseptalni emfizem. Podpljučni me- hurčki se običajno nahajajo na obrobju pljuč, tik pod ovojnico popljučnico ali visceralno plevro, ki se pri spontanem pnevmotoraksu skupaj z mehurčkom pretrga. proteus januar 2014.indd 205 3/16/14 8:02 PM 206 ■
Proteus 76/5 • Januar 2014 Medicina
Natančni mehanizem nastanka teh me- hurčkov še ni pojasnjen, vendar je znano, da lahko njihov razvoj povzročijo nekatere dedne bolezni, kot so Marfanov sindrom, pomanjkanje α1-antitripsina, Ehlers-Dan- losov sindrom ter tudi redek Birt-Hogg- Dubéjev sindrom. Za vse naštete genetske motnje so značilni določeni patološki proce- si v pljučih (običajno v elastičnem vezivnem tkivu), ki vodijo do nastanka subplevralnih mehurčkov, največkrat na površini spodnjih pljučnih režnjev. V teh primerih govorimo o sekundarnem spontanem pnevmotoraksu, saj v ozadju stojijo bolezni ali sindromi, ki prizadenejo med drugim tudi pljučno tkivo. Med pljučne bolezni, ki lahko povzročijo nastanek sekundarnega spontanega pnev- motoraksa, med drugim sodijo tudi astma, tuberkuloza, pljučnica, AIDS in z njim po- vezana pnevmocistična pljučnica ter kronič- na obstruktivna bolezen dihal (Jelatancev, Grmec, 2005). Slika 3: Primerjava dveh vrst patoloških sprememb pljuËnega tkiva, buloznega emfizema in subplevralnega mehurËka. Vir: http://en.wikipedia.org/ wiki/Pneumothorax. Slika 4: Histološki preparat pljuËnega tkiva in plevre, ki prikazuje dva subplevralna mehurËka, enega veËjega ter enega manjšega. Vir: http://pathhsw5m54.ucsf. edu/image54.html. proteus januar 2014.indd 206 3/16/14 8:02 PM
207 Nepredvidljivi spontani pnevmotoraks • Medicina
Nasprotno se primarni ali idiopatski spon- tani pnevmotoraks razvije v odsotnosti pri- druženih pljučnih bolezni (Jelatancev, Gr- mec, 2005), vendar je tudi zanj značilna prisotnost subplevralnih mehurčkov, v tem primeru pogosteje na zgornjem pljučnem režnju (na pljučnem apeksu oziroma vrhu). Ker se primarni spontani pnevmotoraks tipično pripeti suhemu, visokemu, astenič- nemu mlademu moškemu, se predvideva, da se v tem primeru subplevralni mehurčki pojavijo kot posledica fizičnega stresa pri vrhu pljučnega krila, prisotnega pri hitri ra- sti okostja v primerjavi z notranjimi organi. Drugi možni vzrok pa je lokalna in trenutna zamašitev drobnih dihalnih poti na obrobju pljuč s sluzjo ali nečistočami, kar povzroči poškodbo sten teh dihalnih poti. Ta meha- nizem nastanka subplevralnih mehurčkov je še posebej značilen za kadilce. Začetek vdiranja zraka v plevralni prostor ostaja uganka Za nastanek spontanega pnevmotoraksa za- dostuje že en subplevralni mehurček, priza- detih pa je lahko tudi več kot trideset. Po raztrganju mehurčka se poškodovano tkivo v nekaj dneh zaceli, vendar se verjetnost ponovnega raztrganja z vsako ponovitvijo povečuje (http://ghr.nlm.nih.gov/condition/ primary-spontaneous-pneumothorax). Sam dogodek poškodbe majhnih pljučnih struk- tur naj ne bi bil povsem naključen, temveč predvidevajo, da na to vplivajo tudi okoljski dejavniki, na primer spremembe v zračnem tlaku, vremenu (nevihte), relativni vlažnosti ter temperaturi zraka. Do neke mere naj bi imele vpliv celo lunine mene in letni časi: raziskave kažejo, da naj bi bila pogostost (in- cidenca) spontanega pnevmotoraksa večja po- leti in jeseni, en teden pred prazno luno ozi- roma mlajem ali po njem (Sok in sod., 2001). Nekateri avtorji govorijo celo o »predvidljivih miniepidemijah« spontanih pnevmotoraksov v določeni populaciji. O tem je treba vseka- kor še marsikaj raziskati, ne le s statističnega, temveč tudi s teoretičnega vidika. Ocenjena povprečna pogostost spontanega pnevmotoraksa znaša od 18 do 28 primerov na 100.000 moških na leto ter od 1,2 do 6 primerov na 100.000 žensk na leto, torej se razvije pogosteje pri moških kot pri žen- skah (Jelatancev, Grmec, 2005). Od tega sta pri petih odstotkih bolnikov prizadeti obe pljučni krili hkrati, govorimo o spon- tanem obojestranskem pnevmotoraksu, pri sedmih odstotkih vseh prizadetih pride tudi do izliva krvi v plevralno votlino, v tem pri- meru se razvije hematopnevmotoraks, ten- zijski pnevmotoraks pa se pojavi le pri enem do treh odstotkih vseh obolelih s sponta- nim pnevmotoraksom (Jelatancev, Grmec, 2005). Primarna oblika najpogosteje pri- zadene mlajše, sekundarna pa starejše ljudi (Jelatancev, Grmec, 2005). Ugotovljeno je bilo, da obstaja tudi genetsko pogojena nagnjenost k nastanku spontanega pnevmotoraksa, kar so znanstveniki poime- novali kar družinski ali familiarni pnevmo- toraks.
Torej se v nekaterih primerih spontani pnevmotoraks pojavi večkrat v isti družini v odsotnosti prej opisanih dednih bolezni in sindromov. Tudi tukaj gre za genetsko motnjo, in sicer za zelo redko nesmiselno mutacijo na genu FLCN, ki kodira protein folikulin (Randall in sod., 2005). Vloga te- ga proteina še ni povsem raziskana, predvi- devajo, da sodeluje pri celičnih mehanizmih, ki preprečujejo nastanek rakavih celic, torej je tako imenovani zaviralec tumorja. Imel pa naj bi tudi pomembno vlogo pri rasti pljučnega tkiva med odraščanjem, ki poteka prav na obrobju pljuč. To se zdi smiselno, saj lahko tako nefunkcionalni protein foli- kulin povzroči spremembe v rasti pljučnega tkiva ter s tem nastanek perifernih oziroma subplevralnih mehurčkov. Raziskave kažejo, da je pri približno 11,5 odstotka bolnikov s spontanim pnevmotoraksom bil ta že v pre- teklosti navzoč v družini (Randall in sod., 2005).
proteus januar 2014.indd 207 3/16/14 8:02 PM 208 ■
Proteus 76/5 • Januar 2014 Medicina
Znaki spontanega pnevmotoraksa se velikokrat ne držijo pravil Kako prepoznamo, da gre za spontani pnev- motoraks? Najbolj značilni znak je bolečina v prsnem košu, ki je praviloma najmočnejša pri vdihu, vendar pri različnih ljudeh lahko različno močna, poleg tega lahko pride tu- di do dušenja oziroma občutka pomanjkanja zraka (dispneje), hitrega dihanja (tahipneje) in povišanega srčnega utripa (tahikardije) (Jelatancev, Grmec, 2005). Ker v plevralno votlino vdirajoči zrak draži izredno obču- tljivo ovojnico poprsnico, je bolečina obi- čajno ostra, krajevno določljiva in do neke mere odvisna od položaja telesa ter gibanja. Pri nekaterih se pojavi najprej kot bolečina v žlički (za spodnjim delom prsnice), ki se nato preseli v desno ali levo stran prsnega koša. V tem primeru lahko spontani pnev- motoraks kaj hitro zamenjamo za draženje želodca oziroma zgago. Spet pri drugih se bolečina pojavi v bolj topi in krajevno raz- porejeni obliki, lahko se celo širi navzgor v vrat, nazaj v hrbet ali na stran v ramo, kar bi lahko brez večjih pomislekov pripisali aku- tnemu koronarnemu sindromu (nastajajoči srčni kapi) (Ahčan in sod., 2007). V nekate- rih primerih pa bolečine pravzaprav sploh ni, oboleli občuti le zmanjšano dihalno funkcijo pljuč, primanjkovanje sape ter včasih tudi nespecifične simptome, na primer občutek praskanja v grlu. Pri nekaterih oblikah se- kundarnega spontanega pnevmotoraksa so lahko znaki bolj resni, poleg že naštetih sta značilna znižana raven kisika v krvi (hipo- ksija), nabiranje ogljikovega dioksida v krvi (respiratorna acidoza) ter modrikavost kože (cianoza), saj ima s pnevmotoraksom nepri- zadeto pljučno krilo zmanjšano zmogljivost zaradi pridružene pljučne patologije in pre- razporeditve krvnega obtoka, posledično pa ne more popolnoma nadomestiti funkcije sesedenega pljučnega krila. Torej vidimo, da je simptomatika spontanega pnevmotoraksa lahko zelo raznolika in neznačilna ter da ni- ti bolečina sama ni ne zanesljiv ne potreben pokazatelj, da gre za tovrstno stanje. Kdaj lahko potem zanesljivo rečemo, da gre za spontani pnevmotoraks? Med hi- tre in enostavne metode določanja sodijo: merjenje dihalne kapacitete pljuč s pomo- čjo preprostih naprav za domačo uporabo ali s spirometrijo, ki se izvaja v zdravstve- nih ustanovah, potrkavanje ali perkusija po poškodovani oziroma boleči strani prsnega koša, ki zaradi nabranega zraka odmeva bolj votlo kot zdrava stran (pravimo, da je hi- personorna), ter poslušanje s stetoskopom ali avskultacija, pri čemer na oboleli strani zrak v plevralnem prostoru zaduši dihalne šume, ki jih zato slabše ali pa niti ne slišimo. Pri ugotavljanju resnosti nastalega spontanega pnevmotoraksa je pomembno vedeti, da iz- raženost kliničnih znakov ni vedno poveza- na z velikostjo samega pnevmotoraksa (Jela- tancev, Grmec, 2005).
Pri diagnosticiranju spontanega pnevmoto- raksa imajo velik pomen podatki o bolniku, dogodku in okoliščinah (anamneza) ter na- gnjenost (predispozicija), ključnega pomena pa je seveda klinična slika. Rentgensko ali RTG–slikanje prsnega koša v presvetlitvi z rentgenskimi žarki od zadaj (anteropo- steriorno) in s strani (lateralno) se izvaja kot osnovna metoda odkrivanja pnevmoto- raksa, računalniško tomografijo ali CT pa se uporablja za iskanje manj obsežnih oblik pnevmotoraksa in pri preverjanju prisotno- sti subplevralnih mehurčkov v tkivu. Pri hujših oblikah se lahko opravi tudi plinska analiza arterijske krvi, kjer opazimo zmanj- šano koncentracijo kisika (hipoksijo), lahko pa tudi povečano koncentracijo ogljikovega dioksida v krvi (hiperkapnijo), obe pa sta posledici slabe predihanosti oziroma ne- predihanosti pljuč. Zelo pogosto se naredi tudi meritev EKG, s pomočjo katere lahko v primeru pnevmotoraksa izključimo možne težave s srcem, zaznamo pa lahko povišan srčni utrip ali tahikardijo (Jelatancev, Gr- mec, 2005). proteus januar 2014.indd 208 3/16/14 8:02 PM 209 Nepredvidljivi spontani pnevmotoraks • Medicina
Zadnja leta se je kot pomembna diagno- stična metoda spontanega pnevmotoraksa uveljavil ultrazvok prsnega koša, ki omo- goča visoko občutljivost in specifičnost ter razmeroma hitro izvedbo. Pljuča z ultrazvo- kom opazujemo ob prsnici (parasternalno) v tretjem ali četrtem medrebernem prostoru pri ležečem bolniku (Prosen, Grmec, 2010). V živo spremljamo dinamično sliko plasti mehkih tkiv, meje med popljučnico (ovoj- nico, ki obdaja pljučno krilo) in poprsnico (ovojnico, ki pokriva notranjo površino pr- snega koša) oziroma plevralne črte ter signal obrobnega dela pljuč. Opazujemo premika- nje plevralne črte, tako imenovano »plevral- no polzenje«, ki predstavlja drsenje popljuč- nice ob poprsnico pri dihanju. Slednje je možno le, če so pljuča popolnoma razpeta, tako da se popljučnica neposredno dotika poprsnice. Zato lahko v primeru, da je znak »plevralnega polzenja« jasno viden, priso- tnost pnevmotoraksa na opazovani strani prsnega koša povsem izključimo. Če pa je »plevralno polzenje« od- sotno, lahko z veliko verjetnostjo pnevmotoraks potrdimo. Zdraviti je mogoče z drenažo prsnega koša ali operativno Na splošno vključujejo metode zdravljenja pnevmotoraksa opa- zovanje, torakalno punkcijo, to- rakalno drenažo, po potrebi tudi torakoskopijo ali celo torakotomi- jo (Jelatancev, Grmec, 2005). Pri blažjih oblikah spontanega pnev- motoraksa zadostuje že opazova- nje v zdravstveni ustanovi in po potrebi dodajanje stoodstotnega kisika, pri simptomatskih in bolj obsežnih primerih pa je potrebna torakalna punkcija (običajno skozi drugi medrebrni prostor v medioklavikularni liniji) ali torakalna dre- naža (običajno skozi peti medrebrni prostor v sprednji aksialni liniji) (Jelatancev, Gr- mec, 2005). Pri tem moramo paziti, da ne poškodujemo medrebrnega živca, ki poteka ob spodnjem notranjem robu vsakega rebra, zato vedno punktiramo tik nad rebrom. Postopek torakalne drenaže vključuje vsta- vitev torakalnega drena v plevralno votlino. Torakalni dren je cevka, priključena na na- pravo, ki omogoča le enosmerno prehajanje zraka iz plevralne votline ter ustvarja pod- tlak. Ta aktivno črpa nabrani zrak v prsnem košu ter tako pomaga razpeti pljuča. Traja- nje torakalne drenaže je odvisno od količine nabranega zraka v plevralni votlini ter od sprotnega puščanja zraka iz pljuč v plevralni
proteus januar 2014.indd 209 3/16/14 8:02 PM
210 ■
Proteus 76/5 • Januar 2014 Medicina
prostor, v povprečju pa za celjenje pretrga- nega dela pljuč in popljučnice ter za vzpo- stavitev normalne razpetosti pljuč potrebu- jemo nekaj dni. To preverimo s ponovnim rentgenom prsnega koša in začasnim izklo- pom ali zatisnjenjem torakalnega drena. Pri procesu razpenjanja ali reekspanzije pljuč obstaja približno desetodstotna verjetnost, da pride do plevralnega izliva, lahko pa tu- di do nastanka resnejšega stanja, pljučnega edema (nabiranja tekočine v pljučnih me- šičkih) (Jelatancev, Grmec, 2005). Zaradi tega pojava ter zaradi nevarnosti ponovnega puščanja zraka v plevralni prostor je stalno nadzorovanje obolelega med reekspanzijo obvezno. Celotni postopek torakalne drena- že zato poteka v zdravstveni ustanovi, pod budnim očesom zdravstvenih delavcev, do- mov pa je bolnik odpuščen šele po odstra- nitvi drena. Yüklə 0,52 Mb. Dostları ilə paylaş:
|