Karotis endarterektomide bölgesel blok uygulamalari



Yüklə 75.16 Kb.

tarix09.12.2016
ölçüsü75.16 Kb.

Uzm  Dr. ZELİHA ALICIKUŞ TUNCEL

Dr. Siyami Ersek GKDC Eğitim ve Araştırma Hastanesi 

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği,2010

KAROTİS 

ENDARTEREKTOMİDE        

BÖLGESEL BLOK UYGULAMALARI


İNME



Karotis  arter stenozu 

Kraniyal iskemik enfarktüs oluşumu



İnme gelişimine neden olabilen 

Tıkayıcı arter hastalığıdır.



İnme 3. sıklıkta ölüm nedeni 



Endotel hasarı

Trombosit adezyonu

/ agregasyonu

Lökosit göçü 



ATEROM PLAĞI

(Büyük ve orta arterlerin intima ve mediasında)

Stenoza yol açan lezyonun en sık yerleşim yeri;

•Proksimal internal karotis arter 

•Karotis arter bifurkasyonu


Hangi hastalara CEA

yapılmalı?

*Asemptomatik  80% karotis stenozu

6% riski inme / yıl

*Semptomatik   >50% karotis stenozu

bir yılda CVA 10% riski  ve   5 yılda 

40%


İNME

İSKEMİK

EMBOLİK

POST

OPERATİF 

ŞANT 

YERLEŞTİRİLMESİ

Karotis arterin 

klempe edilmesi 

sonrası


Yetersiz 

serebral 

perfüzyon 

sonucu 


CEA 

sırasında 

teknik 

hatalar 


sonucu

CEA  


tekniğindeki 

yetersizlik

Reperfüzyon 

hasarı ve kan 

basıncındaki 

oynamalar

Hava embolisi

Ateroklerotik plak 

varlığı 

Karotis arter 

diseksiyonu




İlk  CEA uygulaması: 1954, St Mary’s  Hastanesi, Londra

Dr. Siyami Ersek  GKDC  merkezimizde 



1990 yılından beri lokal /genel anestezi ile CEA yapılmakta

2007 


– 2010 yıllarında

290 hastaya CEA

195 hastaya lokal anestezi



95 hastaya genel anestezi



İntraoperatif s

erebral 


kan akımının 

monitorizasyonu

Karotid arter  stump



basınç ölçümü

EEG takibi



Somatosensoriyal

uyarılmış  

potensiyel

Transkraniyal dopler ---orta  serebral arter 



Near infrared spektroskopi (NIRS)

Devamlı 


jugular ven oksimetre

BIS



Yetersiz serebral

kan akımının tespit etmede bu

tekniklerin hepsinin 

duyarlılığı ve özgüllüğü  nispeten zayıftır.



Şant yerleştirilmesi

Kommon karotid artere ve internal 

karotid arter arasına serebral kan 

akımını korumak amacıyla takılır

.



Stump 



basıncı

Willis  poligonu



-ICA


Basınç 


30-50 mmHg

CEA uygulanan uyanık hastalarda 



karotid arter stump basıncı ile 

nörolojik değişimler arasında 

korelasyon


LA ile uyanık hastada operasyon 

sırasında gelişen nörolojik 

değişimler indirekt olarak serebral 

kan akımının yeterliliğini 

göstermektedir.

Konuşma bozukluğu ve motor güç 



kaybı  yetersiz serebral kan akımını 

ve şant yerleştirme gerekliliğini 

göstermektedir.

Regional anaesthesia for carotid endarterectomy :Stoneham,                

Br J Anaesth 1999; 82: 910

19



.

A Review of Recent Developments in the Management of Carotid 

Artery Stenosis.   Ritesh Maharaj. 

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 22, 2 . 2008:  277-289


Is Routine Intravascular Shunting Necessary for Carotid Endarterectomy 

in Patients with Contralateral Occlusion? A Review of 5-Year Experience 

of Carotid Endarterectomy with Local Anaesthesia.

Cinar B. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004 Nov;28(5):494-9.

1998 ve 2003 yılları arasında, 



429 hasta lokal anestezi altında uyanık nörolojik test

Lokal anestezi tekniğinde kontralateral carotid arter 



oklüzyonu (CCO ) olan  ve olmayan (non-CCO)  hastalar 

arasında karotid şant kulanım oranında (% 10.9 vs. % 

9.1) anlamlı fark bulunmamıştır.

stroke oranı  CCO ve non-CCO olan vakalarda % 3.6 ve  



%0.5

Genel Anestezi

Avantajları

Hava yolu kontrolü ve 



ventilasyon

Serebral koruma



*serebral metaboli

k hız 


azalır.

Normokapninin korunması



Kan basıncının kontrolü

Dezavantajları

Kross klemp sırasında 



serebral kan akımının 

monitorizasyonu

Şant ihtiyacında artış



Postoperati

f bulantı kusma

Yoğun bakımda kalış 



süresinde uzama

Lokal infilitrasyon

Yüzeyel


servikal blok

Derin servikal blok



*Winnie ilk kez C4 seviyesinde tek enjeksiyon

*Moore 3


ayrı

noktadan enjeksiyon

tekniği

(C2, C3, ve C4)



Servikal epidural anestezi

Derin ve


yüzeyel

sevikal blok kombinasyonu

LOKAL ANESTEZİ TEKNİKLERİ


ANATOMİ

Servikal pleksus ilk 4 servikal sinirin      



(C1-2-3-

4) ön dallarından oluşur. 

Yalnız C2

-3-4 servikal sinirler              

bloke edilir. C1  yalnız motor lifler 

içerir. 


Sinirler sulkusu terkederken üst ve alt 

dallara ayrılır, bu dallar da birbirleri ile 

birleşerek bir seri lup oluşturur ve 

servikal pleksus adını alır. 

Transvers



çıkıntının tüberkülü

cildin       

1,5 -

3,5 cm altında bulunur. 



Süperfisial

dallar 

sternokleidomastoidin



arka kenarı 

boyunca uzanır, boyun ve omuz cildi 

ile 

yüzeyel dokuları 



innerve eder.

Servikal dermotomların anatomisi

Derin servikal 

blok


Referans noktaları

1-

Mastoid çıkıntı



2-

C6  Chassaignac's tüberkül

3-

sternokleidomastoid kasın 



arka sınırı 

**üç noktanın oluşturduğu 

hayali çizginin 1 cm altından 

paralel bir çizgi daha çizilir.

**mastoid kemikten 1 cm 

aşağısı C2 olarak kabul edilir.



Hasta sırt üstü, yastıksız, düz olarak yatar. 

Baş hafifçe ters tarafa çevrilir



Üç iğne ile C2, C3 ve 

C4 transvers prosesine  

6-8 mL  0.5 % bupivakain 

enjeksiyonu yapılır.

Bupivacaine 0.5%



Ropivacaine 0.75-1 %

Mepivacaine 2 %.



Yüzeyel servikal blok

Yüzeyel servikal blok

İğne sternokleidomastoid 

kasının posterior kenarının 

hemen arkasından önce 

cilde dik olarak girilir

3 - 5 ml lokal anestetik 

subkütan olarak enjekte 

edilir 


İğne daha sonra 

inferiora yönlendirilir 

ve 3 - 5 ml lokal 

anestetik enjekte 

edilir 

İğne bu kez superiora 



yönlendirilir ve 3 

- 5 ml 


lokal anestetik de bu 

alana enjekte edilir 



Cervical plexus anesthesia for carotid endarterectomy: comparison of 

ropivacaine and mepivacaine. 

Albino Leoni MD, Can J Anesth 2000 / 47: 2 /  185

187



Prospektif, randomize ,çift-kör çalışmada ropivakain ile mepivakainin blok etkilerinin

benzer olduğu gösterilmiştir.



Lokal anestezinin avantajları



Nörolojik durumun takibi



Şant ihtiyacında azalma



Kan basıncının korunması ve vazopresör 



ihtiyacında azalma



Kardiyovasküler morbitede  azalma



Yoğun bakımda kalış süresinde kısalma



Entübasyondan kaçınma KOAH vb



Daha ucuz

*

Carotid endarterectomy under local anesthesia: single institutional



Experience.Yusuf Kalko. Interact CardioVasc Thorac Surg 2006;5:570-573

;

**Regional anaesthesia for carotid endarterectomy :



Stoneham, Br J Anaesth 1999; 82: 910

19



Lokal anestezinin dezavantajları



Acil durumlarda hava yolu kontrolünde 



yetersizlik



Miyokardial iskemi



Hastada huzursuzluk, anksiyete



Farmakolojik beyin korumasında yetersizlik



Lokal anesteziye  ve işleme bağlı 

komplikasyonlar

Regional anaesthesia for carotid endarterectomy :

Stoneham, Br J Anaesth 1999; 82: 910

19



KOMPLİKASYONLAR

Sistemik toksik reaksiyon 



*Subaraknoid veya epidural  enjeksiyon

*vertebral artere enjeksiyon 

Sinir blokajı (regional anestezi veya cerrahi)



*Frenik sinir  paralizisi

*Glassofaringeal sinir

*Rekürrent  laringeal sinir : (% 2 

-

3 ) ses kısıklığı 

*Vagus sinir bloku 

Horner sendromu



Disfaji 


Hematom lokal 

Enfeksiyon 



Regional anaesthesia for carotid endarterectomy :

Stoneham, Br J Anaesth 1999; 82: 910



19

CEA komplikasyonları

A Review of Recent Developments in the Management of Carotid Artery Stenosis                   

Ritesh Maharaj.                                                                                                              

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 22, No 2 , 2008: 277-289



A Comparison of Superficial Versus Combined (Superficial and Deep) 

Cervical Plexus Block for Carotid Endarterectomy: A Prospective, 

Randomized Study.               

Jaideep J. Pandit, Anesth Analg 2000;91:781

6



Randomize, 40 hastada iki teknik karşılaştırıldı.

Postoperatif ağrı skoru, cerrahi öncesi ve cerrahi 



sırasındaki sedasyon ve analjezik gereksinimi, 

postoperatif  analjezik gereksinimine bakıldı.

intraoperatif ek doz lidokain kullanımı arasında 



anlamlı fark bulunmamıştır.

İki teknik arasında anlamlı fark bulunamamıştır.



Yüzeyel ve derin servikal blok 

komplikasyonlarının sistematik incelemesi;

Blok yeri ile ilişkili ciddi komplikasyonlar 



Genel anesteziye dönüş insidansı

Ciddi cerrahi ve anesteziye bağlı sistemik komplikasyonlar



Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic review of 

complications. J. Pandit; British Journal of Anaesthesia 99 (2): 159



69 (2007)

Derin enjeksiyon

Yüzeyel enjeksiyon

(intermediate

)

yüzeyel enjeksiyon



(s.c.)

Yüzeyel / intermediate servikal blok daha güvenli

69 yayın tarandı;

*7558 derin/ kombine servikal blok

*2533 yüzeyel / intermediate 

servikal blok 

Blok sırasında  dokularda 

iğne ile yaralanma ,hematom


LA- 10 ml ropivakain  7.5% 6 

GA-propofol 2-2.5 mg/kg   idamede 



sevofluran 2-3% ve  N2O-O2

(60-40%) veya hava-O2

Comparison between local and general anaesthesia for carotid 

endarterectomy.A retrospective analysis:                                                      

G. Santamarıa, Mınerva Anestesıol 2004;70:771

-8

•Serebral kan akımının korunması



•Şant kullanımın azalması

Daha ekonomik



•Yoğun bakımda kalış süresi daha 

kısa


CEA de lokal anestezi daha uygun

Grup1 :GA     Grup2:LA

Local Versus General Anesthetic for Carotid Endarterectomy.

Kittipan Rerkasem, MD , Stroke 2009;40;e584-e585

randomize kontrollü çalışmalar (RCT)


Amaç:  CEA yapılan hastalarda GA ve LA teknikleri;

*Yeni nörolojik bozulma

*Stroke


*Stroke ve/veya ölüm

*Ölüm


*Miyokard enfarktüsü açısından karşılaştırılmıştır.

Meta-analiz



•Uluslararası çok merkezli randomize çalışmada CEA 

cerrahisinde GA ile LA karşılaştırılmıştır.

• Perioperatif inme  tanıma ve  korumanın lokal anestezide  

genel anesteziye göre daha kolay olabileceği düşünülmüştür.



Yöntem

3526 hasta, 95 merkezli, 24 ülke



Semptomatik veya asemptomatik internal karotis 

arter stenozlu hastalar seçildi. 

Genel anestezi (n=1753)  ve lokal anestezi 



(n=1773) 

haziran  1999 -



ekim 2007 arası

Hastalarda perioperatif ve postoperatif 30 günlük  



primer sonuç

-

İnme (retinal enfarkt dahil)



-

Miyokard enfarktüsü

-

Ölüm oranlarına bakılmış.



Bulgular

Genel anestezi yapılan hastalarda primer sonuç : 84 (4·8%)



Lokal anestezi yapılan hastalarda primer sonuç :80 (4·5%) 

İki grup arasında ;



*Hayat kalitesi

*Hastanede kalış süresi

*Primer sonuçlar 

arasında anlamlı fark bulunamamıştır.



General anaesthesia versus local anaesthesia for carotidsurgery (GALA): a multicentre, randomised 

controlled trial.GALA Trial Collaborative Group*. Lancet 2008; 372: 2132

42

Primary outcomes between randomisation and 30 days after anaesthesia (or after 



randomisation for patients who were not anaesthetised)

Cerrahi ve anestezi yöntemleri

Sonuç olarak;



CEA cerrahisinde bölgesel blok uygulaması;  



**

anlık bilinç değişikliğinden inme hatta 

ölümle sonuçlanabilecek komplikasyonların 

erken anlaşılması ve şant ihtiyacının 

tespitinde daha avantajlı 

bir yöntemdir.





Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə