Konu 18 hemodiyaliz ve dezenfeksiyon



Yüklə 46.71 Kb.
PDF просмотр
tarix16.07.2017
ölçüsü46.71 Kb.

 

115


KONU 18

 

 

 

HEMODİYALİZ VE DEZENFEKSİYON 

 

 

 

 

 

Hakan LEBLEBİCİOĞLU

 

 

 



 

  Diyaliz sistemindeki her türlü bakteri hastalar için potansiyel bir tehlikedir. 

Bakteriler, bakteriyemi ve sepsise, endotoksinleri ise pirojenik reaksiyonlara 

neden olabilirler. Hemodiyaliz su sisteminin mikroorganizmalarla 

kontaminasyonunu kolaylaştıran bir çok faktör vardır (Tablo 1). Özellikle Gram 

negatif mikroorganizmalar su sistemine kolaylıkla bulaşırlar (Tablo 2) ve hızla 

çoğalma özelliğine sahiptirler. Tüberküloz dışı mikobakteriler de su 

sistemlerinin kontamine edebilirler ve germisidlere nispeten daha dirençlidirler. 

Hemodiyaliz ünitelerinde infeksiyonun kontrolu için suların ve hemodiyaliz 

makinelerinin uygun dezenfeksiyonu gereklidir. 



 

 

SU KAYNAĞI

 

 

  Diyaliz ünitelerinde kullanılan sular sıklıkla Gram negatif bakterilere ait 

endoksinler ve su bakterilerini içerir. Şehir suyuna klor veya diğer 

dezenfektanların eklenmiş olması kontaminasyonu önleyebilir, fakat bu 

kimyasal maddeler diyaliz hastalarında istenmeyen etkilere neden olabilir. 

Bununla birlikte aşağıda belirtildiği şekilde uygulanan su iyileştirme işlemleri ile 

klor ortamdan uzaklaştırılırılarak toksik etkisi önlenebilir. 

 

 



SU İYİLEŞTİRİLMESİ

 

 

 Diyaliz sıvılarında kullanılan suların mutlaka kimyasal maddelerden 



arındırılması gerekir. Bu amaçla kullanılan su yumuşatıcıları veya deiyonizerler 

endotoksin ve bakterileri ortamdan uzaklaştıramaz ve mikrobiyal çoğalma için 

uygun ortam oluştururlar. Revers osmoz (reverse osmosis) etkili su iyileştirmesi 

sağlamasının yanısıra endoktoksin ve bakterileri ortamdan uzaklaştırır. Revers 

osmoz sisteminde düşük düzeyde mikrobiyal kontaminasyonu olabilir, bu 

nedenle düzenli dezenfeksiyon yapılmalıdır. Bir çok filtre mikrobiyal 

kontaminasyonu önlemek için diyaliz sistemlerinde kullanılmaktadır, fakat 


 

116


filtreler düzenli olarak değiştirilmez veya dezenfekte edilmezlerse yetersiz 

kalırlar. Aktif kömür filtreleri organik  maddeler ve klorun uzaklaştırılmasında 

kullanılmaktadır, fakat su bakterileri için iyi bir kaynaktır. Ultraviyole (UV) ile 

ışınlama sularda bakteriyel kontaminasyonunu azaltır, fakat sıklıkla Gram 

negatif bakterilerde UV ışınına karşı görülen direnç sorun olmaktadır.

 

 

Tablo 1. Hemodiyaliz sisteminde kontaminasyon kaynakları 



 

Faktör Uyarı 

Su kaynağı

 

 



Şebeke

 suyu 


Endotoksin ve bakteri içerir 

Su sistemi 

 

Filtrasyon  



Ön filtre

 Mikroorganizma 

geçişini önlemez 

Membran

  

Bakteriyi uzaklaştırır, fakat düzenli değişmezse  



 

 bakteri 

üremesi 

İçin uygun bir ortamdır 



Aktif kömür filtresi

 

Organik maddeleri, kloru ve kloramini uzaklaştırır,  



 

 

fakat bakteri üremesi için uygun bir ortamdır 



Yumuşatıcı, deiyonizer 

Bakteri için rezervuardır, endotoksini uzaklaştırmaz 

Revers osmoz 

Bakteri ve endotoksini uzaklaştırır, düzenli  

 

 dezenfekte 



edilmelidir 

Ultraviyole ışını Bazı bakterileri öldürür, ultraviyole ışına dirençli  

 

 bakteri 



gelişebilir 

Ultrafiltre 

Bakteri ve endotoksini uzaklaştırır, deiyonizerden  

 

 sonra 



yerleştirilmeli ve düzenli dezenfekte  

 

 edilmelidir. 



Su ve diyaliz dağılım sistemi 

 

Borular 



Uzun ve geniş sistemlerde su akımı yavaşlar ve  

 bakterilerin 

çoğalması kolaylaşır. Dik açılı bağlanma  

 

 



yerleri ve kullanılmayan bölümleri bakteri üremesi  

 

 



için uygun bir ortamdır. Çıkış tıpası mümkün  

 

oldukça yüksekte olmalıdır. 



Su deposu tankları Kullanılması önerilmez, bakteri üremesi için uygun  

 

 bir 



ortamdır, varsa düzenli dezenfeksiyon ve  

 

 



fırçalama yapılmalıdır. 

Diyaliz makinesi 

 

Single-pass (Tek-geçiş) 



Su ve diyalizat ile temas eden makinenin tüm  

 

kısımları dezenfekte edilmelidir 



 

 

 



 

 

117


Tablo 2. Diyaliz sistemlerinde bulunabilen su mikroorganizmaları 

 

Gram negatif bakteriler 



Nontüberküloz mikobakteriler 

Pseudomonas spp. 

Mycobacterium chelonea 

Flavobacterium spp. 

M. fortuitum 

Acinetobacter spp. 

M.gordonae 

Alcaligenes spp. 

M.scrofulaceum 

Achromobacter spp. 

M.kansasii 

Aeromonas spp. 

M.avium 

Serratia spp. 

M.intracellulare 

Stenotrophomonas spp.

 

 

 



 

 

DEZENFEKSİYON

 

 

  Sterilizasyon fiziksel veya kimyasal yöntemlerle mikroorganizmaların tüm 

formlarının uzaklaştırılması veya harap edilmesidir. Dezenfeksiyon ise 

bakteriyel sporlar dışında, tüm patojenik mikroorganizmaların öldürülmesidir. 

Diyaliz sistemlerinin dezenfeksiyonunda amaç diyaliz sıvısının dolaştığı 

yerlerde mikroorganizmaların üremesini önlemektir. Filtreler içine geçen 

bakterilerin uzaklaştırılması güçtür. Bu kritik bölgelerde mikrobiyal çoğalmanın 

mutlaka önlenmesi gerekir. 

 

  Sodyum hipoklorit gibi klorlu dezenfektanlar uygun konsantrasyonlarda 



kullanıldığında güvenilir ve etkili bir dezenfeksiyon sağlar. Filtrelerde ve 

reçinelerde serbest klor düzeyi 0.3 mg/l’nin üzerinde olmalıdır. Uygulama süresi 

on dakikayı geçmemelidir. Aktif karbon filtresi  haftada bir yüksek düzeyde 

sodyum hipoklorit ile yıkanmalıdır. Bu uygulamalarda aletlerin özellikleri 

dikkate alınmalı ve dezenfektanların kullanımında üreticilerinin önerilerine 

uyulmalıdır. Sodyum kloritin aşındırıcı (corrosive, koroziv) etkisi nedeniyle, 

uygulama sonrası su ile genellikle 20-30 dakika çalkalama yapılmalıdır. Su ile 

çalkalama, suyun mikroorganizma içerebilmesi nedeniyle dezenfeksiyonun 

etkisini azaltabilir. Eğer su, gece diyaliz sisteminde bırakılırsa belirgin 

mikrobiyal üremeye neden olabilir, bu nedenle sodyum hipoklorit ile 

dezenfeksiyon diyaliz sisteminin kullanılmasından hemen önce yapılmalıdır. 

Diyaliz seansları arasında da uygulanabilir.  Çalkalama sonrasında pH kontrolü 

yapılmalıdır. 

 

  Formaldehit, peroksiasetik asit veya gluteraldehit solüsyonları ile de iyi 



dezenfeksiyon sağlanabilir ve bu maddeler sodyum hipoklorit kadar koroziv 

değildir. Bu dezenfektanlar sistem çalışmadığı sürece diyaliz sisteminde 

kalabilir. Formaldehit ve gluteraldehit dezenfeksiyonu gün sonunda yapılabilir. 

 


 

118


 Bazı diyaliz sistemlerinde mikrobiyal kontaminasyonu kontrol etmek için 

sıcak su kullanılır. Bu sistemlerde 80

°C üzerindeki sıvı tüm sistemden geçirilir. 

Bakteriyel kontaminasyonu önlemek için etkili bir yöntemdir.  



 

 

FİLTRE VE REÇİNELERİN DEĞİŞTİRİLMESİ

 

 

 

 Filtreler, 



yumuşatıcılar, deiyonizatörler ve aktif kömür mikrobiyal üreme için 

uygun ortam oluşturur. Diğer yandan bu maddelerin porozitesi bakterilerin 

adezyonu (yapışması, adhesion) ve penetrasyonunu kolaylaştırır. Ayrıca ortamda 

bulunan organik maddeler, mikroorganizmalar için besin kaynağıdır. Bakterinin 

bu materyele kolonize olmasından sonra yıkama ve dezenfeksiyon işlemleri ile 

uzaklaştırılması güçtür. Bu nedenle periyodik olarak filtre ve reçineler 

değiştirilmelidir. 

 

 

BİYOFİLM SENTEZİ VE DESTRÜKSİYON

 

 

 

  Tüm su sistemlerinde inert yüzeylere bakteri adhezyonu kaçınılmazdır. Bu 



adezyonda su akımının yavaşlaması ve boruların iç yüzeyinde görülen 

düzensizlikler ve bozukluklar (defect)  rol oynar. Yüzeye yapışmış olan 

bakteriler dolaşımdaki diğer bakterilerin de tutunmasını kolaylaştırır. Adezyonda 

bakterilerin glikokaliksi önemli rol oynar. Daha sonra ekzopolisakkaridlerin 

yapımı biyofilm oluşmasına neden olur. Biyofilm bakteriyi antimikrobiyal 

ajanlardan korur. Sodyum hipoklorit, sodyum hidroksit ve peroksiasetik asit 

biyofilm üzerine deterjan etkisi gösterir.  

 

 

SU VE DİYALİZ SIVILARININ MİKROBİYOLOJİK 

 KONTROLU

 

 

 

  İnfeksiyon taraması yanında su ve diyaliz sıvılarının en az ayda bir 



mikrobiyolojik incelemesi yapılmalıdır. Su ve diyaliz sıvılarında 200 cfu/ml’den 

(cfu=colony forming unit, koloni oluşturan ünite) fazla koloni üremesi 

olmamalıdır (Tablo 3). Bakteriyolojik çalışmalar kantitatif olarak yapılmalı ve 

standart teknikler kullanılmalıdır. Alınan örneklerde 200 cfu/ml’den fazla koloni 

üreme saptanması halinde tekrar örnek alınmalı ve dezenfeksiyon işlemi sonrası 

bakteriyolojik işlem tekrarlanmalıdır. Diyaliz sıvıları, diyaliz sırasında ve diyaliz 

sonunda mikrobiyolojik açıdan incelenmelidir. 

 

 Alınan örneklerden 30 dakika içinde kültür yapılmalıdır, bunula birlikte 



gerekirse  4

°C’de 24 saat bekletilebilir. Besiyeri olarak triptik soy agar besiyeri 

önerilmektedir. 35-37

°C’de 48 saat sonunda koloni sayımı yapılmalıdır. 

Salgınlar sırasında kantitatif inceleme yanında kalitatif inceleme de yapılmalıdır. 


 

119


Mycobacterium tuberculosis dışındaki mikobakteriler ile infeksiyon olasılığı 

nedeniyle besiyerleri 5-14 gün inkübe edilmelidir. 



 

 

Tablo 3. Diyaliz Sıvılarında Mikrobiyolojik ve Endotoksin Standartları 

 

Sıvı tipi 



Bakteri 

Endotoksin 

Diyaliz hazırlığında kullanılan sıvı 



< 200 cfu/ml 

Standart yok 

Diyalizat 

< 2000 cfu/ml 

Standart yok 

Diyalizer çalkalamada kullanılan su 

< 200 cfu/ml 

< 1 ng/ml 

Dezenfektan hazırlanmasında kullanılan su  < 200 cfu/ml 



< 1 ng/ml 

 

 



 

KORUNMA VE KONTROL 

 

  Hemodiyaliz ünitelerinde Hepatit B virusu (HBV)’nun primer kaynağı 

hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) taşıyıcısı diyaliz hastalarıdır. Başlıca bulaşma 

yolu, hastaların kan ve serumlarıdır. Ayrıca alet ve yüzeylerin kontaminasyonu 

da bulaşmada rol oynar. Hepatit B yüzey antijeni, kalem, intravenöz infüzyon 

setleri ve yüzeylerde 7 güne kadar canlı kalabilir. Diğer bir hepatit etkeni olan 

Hepatit C virusu (HCV) halen hemodiyaliz ünitelerinde görülen hepatitin en sık 

nedenidir (Bakınız Konu 24). HCV infeksiyonu, hemodiyaliz ünitelerinde kan 

transfüzyonu yapılmayan hastalarda da görülmektedir. Ayrıca HCV 

seropozitifliği hemodiyaliz süresi ile orantılı olarak artış göstermektedir. Human 

immunodeficiency virus (HIV) da sık kan transfüzyonu veya parenteral girişim 

yapılan hemodiyaliz hastaları için risk oluşturur. Her üç etken de ısıtma ve 

kimyasal yöntemlerle etkisizleştirilebilir. 500 mg/l sodyum hipoklorit, %70 

isopropil alkol, % 82 etil alkol ve %2 gluteraldehit HIV ve HBV için öldürücü 

etkiye sahiptir. Hemodiyaliz hastalarında viral infeksiyonların sıklığının artışı, 

infeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanması ile azaltılabilir. 



 

 

GENEL ÖNLEMLER

 

 

1.Dezenfeksiyon ve kan transfüzyonunun kısıtlanması etkili kontrol 

önlemleridir. 

2.Koruyucu önlük ve tek kullanımlık eldivenler, rutin olarak diyaliz ünitesinde 

giyilmelidir. Önlükler diyaliz ünitesi dışında kullanılmamalıdır. 

3.Diyaliz ünitesinde yeme, içme, sigara kullanımı gibi işlemler yapılmamalıdır. 

4.Standart hasta bakımında eldiven kullanılmalı ve hastaya temas sonrası eller 

yıkanmalıdır, mümkünse el değmeden kullanılabilecek sabunluklar 

kullanılmalıdır. 

5.Hemodiyaliz ünitesi hastane içinde ayrı bir ünite olarak yer almalıdır. Ünite 

içerisinde hasta ve personel tuvaletleri ayrı olmalıdır. 


 

120


6.Diyaliz hastaları ve personel düzenli olarak HBV’na karşı aşılanmalıdır.  

7.HBsAg pozitif hastaların odalarının ve diyaliz makinelerinin ayrılması 

yararlıdır. Bazı araştırmacılar tersine görüş bildirse de HCV pozitif hastalar için 

de benzer izolasyon uygulanmalıdır (Bakınız Konu 24). 

8.Hastane personelinde hepatit insidansındaki değişiklikleri saptayabilmek için 

düzenli olarak tarama yapılmalıdır, bu süre insidansa göre değişiklik gösterebilir, 

6-12 ay ara ile personel ve hastalarda HBsAg ve anti-HCV taraması 

yapılmalıdır.  

9.Alınan tüm kan örnekleri etiketlenmelidir. 

10.Kullanılan enjektörler kapağı geri takılmadan atılmalıdır. 

11.Diyaliz ünitesinden gelen kan örneklerinde çalışılırken otomatik pipetleme 

yapılmalıdır. 

12.Tüm kontamine materyal otoklavlanmalı veya yakılmalıdır. 

13.Kan ile temas eden tüm yüzeyler % 0.5-1.0 sodyum hipoklorit ile 

temizlenmelidir. 

14.Tek kullanımlık olmayan diyaliz materyalinin temizlik ve sterilizasyonuna 

azami dikkat gösterilmelidir. 

15.Rutin yer temizliğinde dezenfektanların kullanılmasına gerek yoktur. 

 

 KAYNAKLAR 

1.Rutala WA. 1994, 1995, 1996 APIC Guidelines Committee. Am J Infect Control 

1996; 24: 313-342. 

2.Favero MS, Alter MJ, Bland LE. Nosocomial infections associated with hemodialysis. 

Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Williams and Wilkins, 

Baltimore, 1996: 693-714. 



 

 

 




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə