Masarykova univerzita V Brně Lékařská fakulta změna topografie rohovky

9. Diskuze

V rozvoji astigmatismu po perforující keratoplastice hraje roli velké množství faktorů. Schematicky lze faktory mající vliv na výsledný pooperační astigmatismus rozdělit do těchto skupin:

• 
  nepravidelnost v trepanaci,
  
• 
  rozdíl ve velikosti rohovkového terče dárce a lůžka příjemce,
  
• 
  decentrace trepanace u dárce a příjemce,
  
• 
  typ a technika použitého stehu,
  
• 
  recidiva základního onemocnění.
  

Na vzniku astigmatismu se ve větší nebo menší míře podílejí všechny jmenované faktory současně. V různé míře se navzájem kombinují a tak každá transplantace rohovky je individuální neopakovatelný stav s různým stupněm pooperačního astigmatismu. [15]

Seitz a spol. [17] nacházejí důležité rozdíly v astigmatismu po odstranění stehů u nemechanické trepanace excimerovým laserem ve srovnání s ručním motorovým trepanem. Konvenční mechanická trepanace je spojená s deformací rohovky, řezné úhly se odchylují od kolmého směru a mohou být odlišné u dárce i příjemce, především při provádění trepanace od dárce z endotelové strany rohovky. Po provedení sutury takto nesouhlasných okrajů může hojení rány způsobit deformaci povrchové topografie po odstranění stehu z důvodu vertikálního nachýlení. Podle zmíněného autora je toto hlavní příčina objevení se astigmatismu po perforující keratoplastice. Nové možnosti trepanace různých tvarů styčných ploch v podobě „ klíč a zámek“ metodou femtosekundového laseru tento faktor téměř vyloučí. V našem souboru však byla u všech pacientů provedena mechanická trepanace, tedy s timto faktorem musíme počítat.

Dalším důležitým faktorem vzniku pooperačního astigmatismu je rozdíl ve velikosti rohovkového terče dárce a lůžka příjemce a vlastní zvolené velikosti trepanace mateřské rohovky. Obecně platí, že čím větší terč, tím menší astigmatismus, ale s výrazně větším rizikem možnosti vzniku rejekční reakce. V našem souboru je zřejmé, že průměrně veliké terče 7,5 mm byly šity pokračujícím stehem, zatímco větší terče 8,0 mm byly šity jednotlivými stehy k vyloučení nutnosti extrakce pokračující sutury při odhojovacích reakcích kolem stehů.

Hloubka vpichu u všech variant má být přibližně 90% tloušťky tkáně dárce i příjemce a nezbytností je pečlivé zanoření všech uzlů. Rovnoměrné a pravidelné rozložení stehů a jejich přiměřené napětí má velký význam pro výslednou refrakci operovaného oka. Právě tyto podmínky splňuje spíše technika pokračujícího stehu v porovnání s technikou stehů jednotlivých. Kontrola astigmatismu na operačním stole pomocí Torthnova prstence (placidovy kroužky promítané přes operační mikroskop na rohovkový čerstvě našitý terč) umožnuje dotažení či povolení stehů dle aktuálního stavu astigmatismu. Nutnost korekce pomocí doplňujících (adjustačních stehů) nebyla v našem souboru použita.

Problematika recidivy základního onemocnění – keratokonu a jeho recidivy na terči při nedostatečné trepanaci se dle hodnocení topografických map nevyskytla. Obvykle tento problém zaznamenáme v pozdějších stadií rohovkového hojení až po extrakci stehů déle než 3 měsíce.

Tématem mé práce bylo posoudit keratometrická měření před a po extrakci stehů, i když je zřejmé, že astigmatismu po extrakci stehů se stále ještě mění podle různých autorů téměř rok po extrakci stehů. Toto je též důvodem, proč definitivní hodnocení astigmatismu a řešení astigmatismu po perforující keratoplastice metodou laserovou či jinou se děje nejdříve po dvanácti měsících po extrakci stehů.