Matinca doina
Yüklə 1,06 Mb.
|
ESOFAGULTULBURĂRI MOTORII ESOFAGIENEPrin activitatea motorie esofagul îşi exercită principala sa funcţie, de a transporta bolusul alimentar din faringe în stomac. Substratul anatomic al funcţiei motorii esofagiene este musculara care prezintă structură şi dispoziţie diferite de la o zonă topografică la alta:-esofagul cervical are o musculatură striată, esofagul inferior o musculatură netedă iar esofagul mijlociu are structură striată şi netedă. Orice afecţiuni cu afectarea musculaturii esofagiene produce tulburări în progresiunea bolusului alimentar prin lumenul esofagian.Deşi există greutăţi în clasificarea tulburărilor motorii esofagiene, clasificarea cea mai utilizată este în funcţie de afectarea grupurilor musculare: -tulburări motorii ale sfincterului esofagian superior şi ale esofagului cervical -tulburări motorii ale esofagului cu musculatură netedă şi ale sfincterului esofagian inferior. La aceste afecţiuni se adaugă: -tulburări motorii esofagiene asociate unor afecţiuni sistemice:- sclerodermia, diabetul zaharat, amiloidoza, etilismul cronic, afecţiuni tiroidiene etc. În practica clinică, cele mai des întâlnite tulburări motorii ale esofagului sunt: -disfuncţii ale sfincerului esofagian superior -achalazia -spasmul difuz esofagian DISFUNCŢII ALE SFINCTERULUI ESOFAGIAN SUPERIOR Reprezintă tulburarea motilităţii segmentului faringo-esofagian, afectând muşchii striaţi şi fiind produsă de următoarele cauze: -afecţiuni ale sistemului nervos central -afectarea plăcii motorii neuromusculare -afecţiuni ale nervilor cranieni -afecţiuni ale musculaturii striate -disfuncţii ale sfincterului esofagian superior. Se întâlnesc următoarele tipuri de tulburări de mobilitate ale sfincterului esofagian superior: -hipertonia SES -hipotonia SES -insuficienţa de relaxare a SES (achalazia cricofaringiană) Diagnosticul pozitiv Este dificil de stabilit, fiind sugerat de simptomatologia clinică şi confirmat de explorările paraclinice. Simtomatologia clinică Este reprezentată de: -disfagie orofaringiană -regurgitaţii orale sau nazale -tuse -uneori aspiraţie traheobronşică -scădere progresivă în greutate -eructaţii -disfonie.
Examenul radiologic constând din radiocinematografie care, urmărind pasta baritată evidenţiază anomaliile de transport prin încetinirea tranzitului, acumularea acesteia în valecule şi în sinusurile piriforme şi deschiderea a sfincterului esofagian superior. Examennul manometric- care în cele mai multe cazuri nu este sugestiv pentru diagnostic.
Intervenţia chirurgicală constând din miotomia cricofaringiană se indică în formele cu simptomatologie severă şi complicaţii pulmonare. ACHALAZIA Este tulburarea motorie cu prinderea muşchilor netezi localizată la nivelul cardiei, de etiologie necunoscută, caracterizată prin relaxarea insuficientă a sfincterului esofagian inferior şi absenţa peristalticii propulsive esofagiene. Incidenţa acalaziei este rară, afectând cu predilecţie persoanele între 25-50 ani, fără diferenţe de sex. Cauza directă a producerii acalaziei ramâne şi astăzi necunoscută. În special studiile histologice au dovedit că doua sunt modificările în producerea şi manifestarea acalaziei: 1)-afectarea sistemului nervos care constă din: -reducerea marcată a plexului intramural Auerbach şi a celulelor ganglionare, cauza cea mai importantă a bolii -leziuni ale nervului vag (demielinizăre, degenerări de tip valerian, rupturi axonale) -leziuni degenerative la nivelul nucleului dorsal al vagului (fărâmiţarea fragmentului nuclear şi reducerea numărului de celule ganglionare) 2)-afectarea musculaturii circulare esofagiene - microscopul electronic evidenţiind separarea miofibrilelor de pe membrana bazală şi atrofia celulelor musculare. Consecinţa directă a acestor modificări este insuficienta relaxare a sfincrerului esofagian inferior în timpul deglutiţiei (în fazele avansate chiar dispariţia relaxării) şi absenţa undelor peristaltice.
-Simptomatologia clinică – în special cea subiectivă este sugestivă pentru boală, examennul fizic fiind nesemnificativ. -Explorările paraclinice
Disfagia – prezentată de bolnav sub forma unei jene retrosternale joase, în dreptul apendicelui xifoid, care apare la înaintarea bolului alimentar, atât la solide cât şi la lichide, uneori disfagia fiind prezentă numai la lichide –disfagie paradoxală. Durerea toracică inferioară –este prezentă la o treime din bolnavi la debutul bolii, cu ameliorare în fazele avansate ale bolii. Regurgitaţiile – apar mai târziu,bolnavul eliminând alimentele consumate cu 2-3 ore înainte sau chiar după 24 ore (miros fetid, esofagul fiind mult dilatat). Pirozisul – simptom care apare paradoxal în acalazie, fiind determinat se pare, de fermentaţia alimentelor care se opresc în esofag. Sughiţul – apare spre sfârşitul meselor, ameliorându-se după regurgitaţie. Tusea şi senzaţia de sufocare – simptome care apar îndeosebi în timpul regurgitării şi aspiraţiei în arborele traheo-bronşic.
Manometria – constituie probabil examinarea paraclinică cea mai valoroasă în acalazie, evidennţiind în principal absenţa undelor peristaltice normale, în timpul deglutiţiei şi reducerea sau absenţa relaxării sfincterului esofagian inferior. Examenul radiologic – investigaţie valoroasă în special în formele medii şi avansate de boală, cu rezultate mai puţin satisfăcătoare la debutul bolii. -examenul cu pastă baritată evidenţiază la începutul bolii greutate în evacuarea esofagului, apoi examenul ne arată strâmtorarea filiformă a esofagului terminal – “ cioc de pasăre “ cu dilatarea de diferite grade a esofagului ;în fazele avansate de boală esofagul apare foarte dilatat şi sinuos .Esofagoscopia –metodă utilă şi recomandată în toate cazurile suspicionate sau chiar confirmate radiologic de acalazie;utilitatea esofagoscopiei rezidă în principal în obiectivizarea leziunilor mucoasei esofagiene şi excluderea altor afecţiuni care stenozează sfincterul esofagian inferior (cancer infiltrativ). Scintigrafia esofagiană – folosind Tc99 în lichide sau solide, ne arată întârzierea eliminării bolusului alimenntar din esofag. În diagnosticul acalaziei este foarte important în precizarea bolii şi evedenţierea complicaţiilor: esofagita şi cancerul esofagian (care este de 7-8 ori mai frecvent faţă de restul populaţiei).
Achalazia, în funcţie de simptomatologia clinică, stadiul evolutiv şi apariţia complicaţiilor, beneficiază de: -Tratament medicamentos -Tratament constând în dilatarea sfincterului -Tratament chirurgical.
Cauzele producerii spasmului difuz esofagian nu sunt încă elucidate. Afecţiunea apare mai frecvent după vârsta de 40 ani. Diagnostic pozitiv -Tabloul clinic -Explorări paraclinice
Se caracterizează prin prezenţa a trei simptome principale :- disfagia -durerea toracică presternală -regurgitaţia. Disfagia – cu intensitate moderată, apărută şi accentuată în timpul deglutiţiei unui bolus alimentar voluminos, consum de medicamente, sub stres psihic. Durerea toracică presternală – apărută în timpul alimentaţiei, în somn, nu este infuenţată de effort, iradiază spre gât, umeri, spate; se ameliorează la nifedipină şi nitroglicerină. Regurgitaţia – apare mult mai rar decât în acalazie, uneori se însoţeşte şi de pirozis.
Examenul radiologic – constă din tranzitul baritat (cu fluoroscopie) şi reprezintă prima examinare în prezenţa simptomelor ce sugerează o tulburare motorie esofagiană. Examenul radiologic în spasmul difuz esofagian evidenţiază modificarea intermitentă sugestivă de “ tirbuşon “. Examenul manometric – util când înregistrarea se face pe o perioadă mai lungă de timp. Examenul endoscopic – valoros prin excluderea altor suferinţe organice esofagiene care se manifestă prin simptome asemănătoare. Examenul scintigrafic – făfă aport deosebit în diagnostic. Testele de provocare – sunt utile uneori (testul Berstein sau administrarea i.v. de edrophonium). Tratament Este vorba despre un tratament simptomatic connstând din : - tratament medicamentos – folosind nitraţi, anticolinergice şi inhibitorii de canale de calciu, la care se adaugă antisecretoare şi prokinetice când este prezent refluxul gastro-esofagian. Foarte utilă este şi asocierea medicaţiei antidepresive şi anxiolitice.
HERNIA HIATALĂ Hernia hiatală este definită ca o protuzie permanentă sau intermitentă a unei porţiuni din marea tuberozitate gastrică prin hiatusul diafragmatic în cavitatea toracică. Este o entitate destul de frecventă atât la populaţia asimptomatică cât şi la bolnavii digestivi,incidenţa ei crescând cu vârsta. În practica clinică pot fi întâlnite următoarela tipuri:
La producerea herniilor transhiatale concură o serie de factori determinanţi şi favorizanţi: -un hiatus esofagian larg; -alterarea sistemului fibroconjunctiv de fixare normală a esofagului, cardiei şi a marii tuberozităţi gastrice; -presiune intaaabdominală crescută şi prelungită determinată de obezitate, sarcină, meteorism accentuat ascită, tumori abdominale; -intervenţii chirurgicale în regiunea esogastrică care pot produce alterări ale sistemului de fixare cardio-tuberozitar; -sexul feminin şi vârsta peste 50 ani; -deformări ale coloanei vertebrale şi ale cutiei toracice (cifoscolioze, spondilită anchilozantă). Diagnosticul pozitiv Esre sugerat de simptomatologia clinică şi confirmat de explorările paraclinice. Tabloul clinic De multe ori, în special herniile mici sunt asimptomatice. Formele medii şi voluminoase devin simptomatice, simptomele fiind influenţate de postură, felul alimentaţiei precum şi de apariţia complicaţiilor. Pirozisul – constituie simptomul cel mai frecvent şi dominant în hernia hiatală, fiind accentuat de consumul de alcool, cafea, condimente, alimennte fierbinţi precum şi de postură – “semnul şiretului”. Regurgitaţiile şi eructaţiile – când apar însoţesc de obicei pirozisul. Durera retrosternală – cu localizare joasă, cu iradiere presternală şi dorsală, apare cel mai des în herniile mari, complicate. Dispneea, uneori tusea, palpitaţiile şi extrasistolele – sunt simptome care apar mai rar, în herniile voluminoase, fiind determinate de consumul exagerat alimentar, de consumul băuturilor carbogazoase precum şi de postură (decubit dorsal) În general herniile transhiatale prezintă o simptomatologie zgomotoasă în prezenţa complicaţiilor dintre care cele mai frecventa sunt: -esofagita peptică -ulcer peptic -anemie de tip feripriv, foarte rar apar hemoragii digestive superioare masive -stenoză esofagiană benignă -crize anginoase, tulburări de ritm -strangulare în herniile voluminoase
Se bazează în principal pe: -Examen radiologic -Examen endoscopic -Manometria – rar indică reducerea presiunii sfinncterului esofagian inferior precum şi modificări de peristaltică esofagiană -Ph-metria monitorizată – rar obiectivizează scăderea ph-ului esofagian sub 7 în prezenţa refluxului gastroesofagian – sunt investigaţii neuzitate în mod curent în diagnosticul herniilor transhiatale. Examenul radiologic Radioscopia esofagiană cu pastă baritată, cel mai frecvent cu bolnavul în decubit dorsal, incidenţa oblic anterior stâng şi poziţia Trendelenburg evidenţiază frecvent hernia. Pentru evidenţierea şi mai bună a sacului herniar se apelează la manevre de provocare – manevra Walsalva, tuse, manevre care vor evidenţia şi prezenţa refluxului gastroesofagian.Pe lângă evidenţierea sacului herniar,examenul radiologic poate evidenţia prezennţa esofagitei, a ulcerului esofagian, a stenozelor esofagiene, a cancerului esofagian asociat. Examenul endoscopic (fibro esofagoscopia) Recomandat la fiecare pacient simptomatic, diagnosticat sau nu radiologic cu hernie transhiatală, pentru confirmarea herniei, pentru evidenţierea complicaţiilor precum şi pentru posibilitatea recoltării de biopsii esofagiene. Tratament Esre diferenţiat în funcţie de prezenţa sau absenţa simptomatologiei clinice, de tipul herniei şi de prezenţa complicaţiilor. Herniile gastrice transhiatale asimptomatice vor beneficia numai de tratament: -dietetic -postural.
Herniile gastrice transhialale simptomatice vor beneficia de : -tratament medicamentos -tratament chirurgical Tratamentul medicamentos se va institui în toate formele de hernii transhiatle simptomatice pe o durată de luni sau chiar ani şi va consta din: -medicaţie antisecretorie: -Ranitidină 150mg x 2/zi dimineaţa şi după-amiaza (ora 18) sau -Famotidină 20-40mg/zi ora 18 sau -Omeprazol 20mg/zi ora 18 -pansamente esofagiene: -Gaviscon -suspensie de 3 ori câte o linguriţă la o oră după masă -medicaţie prokinetică: -Metoclopramid 20-30mg/zi în 3 prize înainte de masă sau -cisapride (Coordinax) 10-30mg/zi în 3 prize înainte de masă -în prezenţa anemiei feriprive se instituie tratament cu preparate de fier timp de 6-12 săptămâni.
Tipurile de intervenţii chirurgicale sunt variate, procedeul fiind ales de chirurg în primul rând în funcţie de tipul herniei şi gravitatea complicaţiei. Procedeul modern este intervenţia laparoscopică, recomandată în special bolnavilor cu risc crescut al intervenţiei chirurgicale. DIVERTICULII ESOFAGIENI Diverticulul esofagian reprezintă dilataţia digitiformă a lumenului esofagian care poate interesa întreg peretele esofagian şi constituie diverticulul adevărat, sau numai o parte din lumen (fără stratul muscular) reprezentând diverticulul fals (pseudo-diverticulul). Topografic diverticulii esofagieni pot fi: -cervicali (faringo-esofagieni) – diverticulul Zencker; -toracici, subdivizaţi în: -diverticuli mijlocii (parabronşici); -diverticuli epifrenici. După mecanismele de producere distingem: -diverticuli de pulsiune (determinaţi de creşterea presiunii intraesofagiene corelată cu tulburări motorii esofagiene); -diverticuli de tracţiune (cel mai des determinaţi de procese inflamatorii de vecinătate).
Este susţinut de simptomatologia clinică şi confirmat de explorările paraclinice. Tabloul clinic De remarcat că majoritatea diverticulilor mici sunt asimptomatici, diagnosticul lor făcându-se întâmplător, odată cu efectuarea radiografiei eso-gastro-duodenale cu pastă baritată pentru alte afecţiuni. În schimb, diverticulii mari sunt în majoritatea cazurilor simptomatici, tabloul clinic caracterizându-se prin: -disfagie asociată cu: -regurgitaţii -sialoree -halenă rău mirositoare -borborisme (percepute de bolnav în zona cervicală posterioară) -voce bitonală (în cazul diverticulului voluminos care comprimă recurentul) De subliniat diverticulul Zencker care apare la bărbaţi în vârstă, manifestându-se prin regurgitaţii alimentare (alimentele consumate cu 3-4 ore înainte) de multe ori în absenţa disfagiei, hipersalivaţie, disconfort în zona cervicală, expectoraţie, scădere ponderală, halenă rău mirositoare; unii pacienţi efectuează manevre de aplecare înainte, compresiuni la nivelul gâtului, tuse forţată cu eliminarea conţinutului alimentar. În general evoluţia diverticulilor este benignă, uneori evoluţia fiind întunecată de apariţia complicaţiilor: -aspitaţia traheo-bronşică a conţinutului traheo-bronşic -fistula eso-bronşică -hemoragie -perforaţie.
Se sprijină în principal pe examenul radiologic (radiografia eso-gastro-duodenală cu substanţă baritată). Endoscopia digestivă superioară poate completa examenul radiologic dar atenţie la posibilitatea perforaţiei peretelui diverticulilor. Examenul radiologic evidenţiază prezenţa imaginei digitiforme posterioare sau imagini semicirculare laterale ce depăşesc în afară lumenul esofagian care comunică cu acesta printr-un colet, care poate fi mai larg sau mai îngust. La examinarea în dublu contrast şi în strat subţire, examenul radiologic evidenţiază pliurile de mucoasă esofagiană care pătrunde în diverticul. Tratament Tratamentul diverticulilor esofagieni se referă la diverticulii mari şi simptomatici, diverticulii mici şi cei asimptomatici nu necesită tratament. Tratamentul eficient şi radical în diverticulii esofagieni este tratamentul chirurgical, care constă din: -miotomie şi/ sau -diverticulectomie -miotomie distală când diverticulul se asociază cu tulburări motorii esofagiene. . BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) diferenţiată de refluxul gastroesofagian şi de esofagita de reflux, se defineşte ca fiind totalitatea simptomelor esofagiene concomitente sau nu cu leziuni ale mucoasei esofagiene produse de refluxul sucului gastric în esofag. Boala de reflux gastroesofagian este o afecţiune destul de frecventă la nivelul populaţiei generale, cuprinzând trei categorii de pacienţi: -cu boală de reflux simptomatică dar fără modificări endoscopice; -cu esofagită şi manifestările acesteia (clinic, endoscopic şi histopatologic); -cu esofag Barrett. Dacă în mod fiziologic refluxul gastroesofagian survine rar, este de scurtă durată, apărînd după mese, neproducând simptome clinice, refluxul gastroesofagian patologic survine frecvent, se produce pe o durată lungă de timp, survenind în somn (noaptea), în timpul zilei sau permanent (noaptea şi ziua), determinând suferinţe clinice. Recunoscută ca o afecţiune multicauzală, boala de reflux gastroesofagian grupează două categorii de factori determinanţi şi o categorie de factori favorizanţi ( de risc). Factorii determinanţi cuprind: 1 – Factori determinanţi ai refluxului gastroesofagian: -esofagul intraabdominal -hiatusul diafragmatic -unghiul Hiss -ligamentul frenoesofagian -sfincterul esofagian inferior (de fapt gradientul presional gastro-esofagian şi relaxarea tranzitorie a sfincterului esofagian inferior) -tulburările motilităţii gastrice reptezentate de: -creşterea volumului gastric -relaxarea frecventă a sfincterului esofagian inferior în relaţie cu distensia gastrică. 2 – Factori determinanţi ai leziunilor esofagiene: -agresiunea mucozală determinată de acidul clorhidric, pepsină şi bilă (acizi biliari şi lizolecitină). -diminuarea factorilor de apărare: -modificări în compoziţia mucusului de acoperire -leziuni epiteliale -afectarea vascularizaţiei. Factori adjuvanţi (de risc) sunt: 1 – endogeni: - obezitate, stomac rezecat, hernie hiatală, diabet zaharat, sclerodermie, sindrom Sjogreen; 2 – exogeni: - fumat, alcool, prânzuri abundente, consum de grăsimi- medicamente (inhibitori ai canalelor lente de calciu, metilxantine, nitriţi, anticolinergice, contraceptive progesteronice). Diagnosticul pozitiv Se bazează pe analiza tabloului clinic, cel care orientează bolnavul către medic şi pe rezultatele explorărilor paraclinice recomandate de medic. Cuprinde:-criteriile clinice şi -criteriile paraclinice. Criteriile clinice – bazate pe simptomatologia clinică ce împreună cu datele anamnestice sunt sugestive pentru boală: Pirozisul – perceput de bolnav ca o arsură retrosternală localizată inferior, uneori cu iradiere spre gât, accentuată în poziţie clinostatică imediat postprandial, aplecare înainte, ridicarea unor greutăţi sau după ingerarea de grăsimi, condimente, alcool, cafea, citrice, suc de roşii. Regurgitaţia – însoţeşte în permanenţă pirozisul,fiind mai accentuată în timpul nopţii în decubit dorsal, rareori manifestându-se şi prin regurgitarea alimentelor. Durerea retrosternală – simptom qvasiconstant, descris de bolnav sub formă de constricţie, presiune sau “nod “ migrator retrosternal, durere care însoţeşte pirozisul sau poate apare izolat în timpul ingestiei de alimente (disfagie) sau rar se manifestă ca deglutiţie dureroasă (odinofagie). Sialoreea – manifestată abundent la unii pacienţi. Mamifestări respiratorii de tipul laringitei de reflux sau “astmului de reflux” – care se manifestă predominant noaptea şi este precedat de accese repetitive de tuse, determinate de aspiraţia conţinutului esofagian. Yüklə 1,06 Mb. Dostları ilə paylaş:
|