Методические указания для студентов Медицинского института саранск 2016 2
Yüklə 0,57 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ДЕРМАТОЛОГИИ Методические указания для студентов Медицинского института
САРАНСК 2016 2
УДК 616-071.1:616.5(076) ББК Р58
Д455 Рецензенты: кафедра поликлинической терапии и функциональной диагностики профессор кафедры госпитальной терапии, д.м.н. В. В. Столярова
Схема клинической истории болезни по дерматологии: методич. указания / О. В. Дикова, В. В. Байтяков – Саранск, 2016. – 20 с.
ни пациента с заболеванием кожи. Приводится содержание разделов, особенно- сти написания, свойственные дерматологической практике. Предназначено для студентов IV-V курсов медицинского института.
Медицинского института ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарева»
Учебное издание ДИКОВА Ольга Владимировна БАЙТЯКОВ Владимир Викторович
ПО ДЕРМАТОЛОГИИ Методические указания 3 История болезни – основной медицинский документ, который состав- ляется на каждого больного, находящегося в стационаре лечебного учреждения. Этот документ имеет лечебное, научное, юридическое и педагогическое значе- ние. История болезни должна быть написана медицински грамотно, логически последовательно, аккуратно. Написание академической истории болезни требует от студента прежде всего глубокого изучения литературы по данному заболеванию, знаний и уме- ний обследования больного, правильного формулирования диагноза и состав- ления плана лечения. Настоящие указания призваны помочь студентам в обследовании дерма- тологического больного, правильности постановки диагноза и назначения лече- ния.
I. Паспортная часть II. Жалобы больного III. История развития заболевания (Anamnesis morbi) IV. История жизни (Anamnesis vitae) V. Данные объективного обследования (Status praesens) VI. Местный статус (Status localis) VII. Предварительный диагноз VIII. План обследования больного и полученные данные дополнительных ме- тодов обследования IX. Клинический диагноз и его обоснование X. Дифференциальный диагноз XI. План лечения XII. Дневники XIII. Рекомендации, прогноз XIV. Используемая литература XV. Даты курации и написания истории болезни
4 Образец написания титульного листа ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарева» Медицинский институт Кафедра инфекционных болезней Курс кожных и венерических болезней ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ пациента В. М. Н., 42 лет Диагноз: Основной: Распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, зимняя форма. Псориаз ногтевых пластин Осложнения: Псориатический артрит Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии Куратор: студент 401 «а» группы Петров П. П. Сроки курации: 4.09.16-11.09.16 Преподаватель: д.м.н. профессор О. В. Дикова (д.м.н. профессор В. В. Байтяков) Дата сдачи работы __________________ Оценка ___________________________ Саранск – 2016 5
1. Ф.И.О. (без расшифровки – В. М. Н.) 2. Возраст. 3. Место жительства, домашний адрес (указывается населенный пункт). 4. Место работы, должность. 5. Семейное положение. 6. Дата поступления в стационар. 7. Диагноз, с которым больной направлен в стационар. 8. Диагноз при поступлении в стационар. 9. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутст- вующие заболевания). ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО В этом разделе описываются жалобы пациента в логической последова- тельности. Начинать следует с основных жалоб, обусловленных заболеванием, по поводу которого он госпитализирован в дерматологический стационар. Больные кожным заболеванием жалуются на наличие высыпаний, которые мо- гут локализоваться на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек, и сопровождаться зудом, мокнутием, болью, чувством напряженности, стянуто- сти кожи, онемения, «ползания мурашек», жаром. Высыпания могут не сопро- вождаться субъективными ощущениями. Выраженность субъективных ощущений может варьировать в зависимо- сти от разных факторов (времени суток, приема водных процедур и т.п.). Затем следует приводить дополнительные жалобы, например, на бес- сонницу, слабость, вялость, потерю аппетита, повышение температуры тела (обязательно указать до каких величин). Далее приводятся жалобы по системам, связанные с сопутствующими заболеваниями. Пример описания жалоб у больного с диагнозом «Микробная экзема ко- нечностей. Хронический бронхит»: Жалобы на зудящие мокнущие высыпания на коже конечностей. Также беспокоит раздражительность, нарушение сна, кашель по утрам. Пример описания жалоб у больного с диагнозом «Чесотка. Вторичная пиодермия»: Жалобы на зудящие высыпания на коже туловища и конечностей. Зуд усиливается в вечернее и ночное время. Также беспокоит появление гнойных корок на коже кистей и ягодиц. Пример описания жалоб у больного с диагнозом «Бляшечная склеродер- мия»:
Жалобы на появление пятен на коже туловища. Высыпания не сопрово- ждаются субъективными ощущениями. Жалобы на момент поступления в стационар и на момент курации паци- ента врачом могут существенно отличаться. В таком случае целесообразно при- вести их отдельно. Если такого отличия нет, следует указать «жалобы на мо- мент поступления в стационар и на момент курации совпадают». 6
Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела: – Не следует приводить в разделе «Жалобы» подробное описание кожных вы- сыпаний, динамики заболевания. Для этого существуют соответствующие разделы истории болезни. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS МORBI) Анамнез заболевания излагают в хронологическом порядке, отражая ди- намику развития клинической симптоматики. Кожные заболевания условно можно разделить на острые и хронические. При остром заболевании (пиодермии, чесотка, дерматит, крапивница и т.п.) в анамнезе следует отразить: – сроки начала заболевания; – предполагаемую причину; – наличие подобных заболеваний у контактных лиц; – последовательность появления симптомов болезни; – полученное лечение и его эффективность.
Контактный дерматит»: Со слов матери, болен в течение 7 дней. Появились высыпания на коже левой голени и правого предплечья. Мама считает, что ребенок заразился от бродячего котенка. Аналогичные высыпания отмечаются у старшего брата 7 лет. После использования 5 % настойки йода и народных методов лечения, отмечается усиление красноты в очагах и появление зуда. 04.09.16 обратились в кожно-венерологический диспансер, ребенок госпитализирован. Пример описания anamnesis morbi у больного с диагнозом «Токсидер- мия»:
Болен в течение 5 дней. Начало заболевания связывает с приемом препа- рата «Компливит». Появились зудящие высыпания на коже туловища и конеч- ностей. После водных процедур отмечается ухудшение – усиление зуда, появ- ление свежих высыпаний. На фоне приема диазолина – незначительное улучше- ние. 03.09.16 обратился в кожно-венерологический диспансер, госпитализиро- ван. При хроническом заболевании (псориаз, хроническая экзема, атопиче- ский дерматит) в анамнезе следует отразить: – примерные сроки начала заболевания (на усмотрение врача можно указать сколько лет болеет пациент, возраст или год начала болезни); – предполагаемую причину начала болезни (нередко пациент затрудняется ее указать); – последовательность появления симптомов болезни; – частоту, причину и сезонность обострений; – полученное лечение и его эффективность; – продолжительность и причины настоящего обострения.
7
ненный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, зимняя форма. Псориаз ногтевых пластин. Псориатический артрит»: Болен в течение 15 лет. Первые высыпания появились на коже волоси- стой части головы. Начало заболевания связывает с нервным стрессом. Об- ратился к районному дерматологу. Был выставлен диагноз «псориаз». На фоне лечения высыпания разрешились. В дальнейшем заболевание приобрело хронический рецидивирующий ха- рактер. Обострения 2-3 раза в год, обычно в осенне-зимний период. Причины обострений – сезонность, нервные стрессы, переохлаждения, употребление алкоголя. В течение 12 лет высыпания носят распространенный характер. Поражение ногтевых пластин кистей и стоп впервые возникло 10 лет назад. В течение 7 лет беспокоят боли в суставах конечностей и позвоночника. Неоднократно получал стационарное лечение в кожно-венерологическом диспансере, последний раз – весной 2016 года. В амбулаторных условиях по- стоянно использует салициловую мазь и мазь Акридерм СК. С 2012 года нахо- дится на III группе инвалидности. Настоящее обострение в течение 1 месяца, связывает с нервным стрес- сом. 03.09.16 обратился в кожно-венерологический диспансер, госпитализиро- ван. Пример описания anamnesis morbi у больного с диагнозом «Атопический дерматит, взрослая форма, стадия обострения»: Болен с раннего детства. Первые высыпания появились на коже щек по- сле введения докорма. В дальнейшем высыпания приобрели распространенный характер. До 14 наблюдался у педиатров и детских аллергологов. В последние годы высыпания локализуются на коже локтевых и подко- ленных сгибов, шеи, груди, лица. Обострения 4-5 раз в год, чаще в холодное время года. Причины обострений – нарушения диеты, контакт с синтетиче- скими тканями, моющими средствами, нервные стрессы. Неоднократно получал стационарное лечение в кожно-венерологическом диспансере, последний раз – осенью 2015 года. В амбулаторных условиях пе- риодически использует антигистаминные препараты, мази и крема, содер- жащие глюкокортикоиды. Настоящее обострение в течение 2 недель, связывает его с нарушением диеты. 05.09.16 обратился в кожно-венерологический диспансер, госпитализи- рован.
Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела: – Как и в разделе «Жалобы», не следует подробно описывать высыпания на коже, для этого существует раздел «Status localis»; – Жалобы и анамнез пишутся врачом со слов больного и не должны содер- жать чрезмерно сложных медицинских оборотов и терминов.
8
ты: Младенчество. Детство. Юность. Наличие отставания в физическом и умственном развитии. Учеба. Образование. Для мужчин – служба в армии, участие в боевых действиях, наличие ра- нений.
вают профессиональные вредности (при их наличии). Материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия. Питание (его регулярность и полноценность, причины и продолжитель- ность, нарушения режима питания). Вредные привычки (курение, употребление наркотиков). Характер употребления алкогольных напитков (не употребляет, употребляет умеренно, злоупотребляет).
ников каких-то кожных заболеваний). Например, «дядя по материнской линии страдает псориазом». Можно указать другие заболевания у родственников (эндокринные, психические, онкологические, венерические заболевания, тубер- кулез).
Для женщин – гинекологический анамнез (начало и характер менстру- ального цикла, беременности: сколько и как закончились).
болевания, перенесенные в прошлом (желательно указывать год или возраст, в котором было заболевание). Затем указывают тяжелые травмы, контузии, пере- несенные операции (если они были). После этого приводят хронические забо- левания, которыми страдает пациент. Обязательно отражают наличие в анамне- зе туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний. Аллергологический анамнез. Указывая непереносимость какого-то ле- карства или пищевого продукта, необходимо привести ее характер (зудящая сыпь, обморок, бронхоспазм, отек Квинке и т.п.).
ливания крови, ее компонентов и кровезаменителей, их переносимость. Часто используемая в дерматовенерологии аутогемотерапия, не является переливани- ем крови. Внимание! Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела: – История болезни является медицинским документом, в котором недопусти- мо использование понятий разговорной речи – «выпивает», «ветрянка» и т.п.; – Не следует в перенесенных заболеваниях приводить «простудные, ОРЗ, ОРВИ», так как это разные названия одной и той же группы болезней.
9
Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тя- желое). У большинства дерматологических больных общее состояние удовле- творительное.
Описываются общие свойства кожи (окраска, эластичность, влажность). На- пример, «кожные покровы вне высыпаний физиологической окраски и влажно-
пластин. Подкожная жировая клетчатка, ее развитие (умеренное, слабое, чрез- мерное, места наибольшего отложения жира). Наличие пастозности и отеков, их локализация и распространенность.
шейных, над- и подключичных, локтевых, подмышечных и паховых лимфоуз- лов). При их увеличении определить величину, консистенцию, болезненность, подвижность, сращения между собой и с кожей. Костно-суставная система (наличие искривлений, деформаций, болез- ненность и хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в сус- тавах). В дерматологической практике наиболее часто встречается поражение суставов при псориатическом артрите. Пораженные суставы становятся отеч- ными, кожа над ними – гиперемированной, горячей на ощупь, активные и пас- сивные движения в них – болезненными. Мышцы (развитие: умеренное, слабое, хорошее; боли в мышцах). Дыхательная система. Дыхание (носовое, ротовое; свободное, затруд- ненное; глубина, тип, ритм, число дыханий в минуту). Осмотр грудной клетки (форма, симметричность, деформация, участие в дыхании, окружность). Паль- пация грудной клетки (выявление болезненных областей, определение рези- стентности грудной клетки, голосового дрожания). Перкуссия грудной клетки (сравнительная перкуссия; характер перкуторного звука – обычный легочный, тимпанический, тупой, коробочный). Аускультация грудной клетки (характер дыхания – везикулярное, бронхиальное, амфорическое; наличие и характер хрипов; крепитация; шум трения плевры; бронхофония на симметричных уча- стках грудной клетки). Сердечно-сосудистая система. Осмотр шеи (состояние артерий и вен, их патологическая пульсация). Осмотр области сердца (сердечный «горб» и пато- логическая пульсация в области сердца, верхушечный, толчок и его свойства, сердечный толчок, его местоположение и характер). Пальпация (определение верхушечного и сердечного толчка; определение систолического и диастоличе- ского дрожания). Перкуссия (определение границ относительной и абсолютной тупости сердца; определение размеров поперечника сердечного пучка). Ау- скультация (тоны сердца – громкие, приглушенные, глухие; нарушение ритма – тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, аритмия и др.; сердечные шумы и их
10
характеристика; шум
трения перикарда). Исследование пульса на лучевых арте- риях (синхронность, частота, ритм, напряжение, наполнение, дефицит пульса). Исследование пульса на сонных и бедренных артериях, артериях стоп. Артери- альное давление. Состояние вен нижних конечностей.
влажность, наличие налета; состояние зубов, десен, мягкого и твердого нёба небных миндалин). Осмотр живота (форма, величина, участие в дыхании, сим- метричность, видимая перистальтика). Поверхностная пальпация, перкуссия и аускультация живота.
проекции печени и селезенки). Перкуссия печени по Курлову. Пальпация пече- ни (определение размеров, консистенции, наличие болезненности; исследова- ние края и поверхности; определение симптома Ортнера). Перкуссия селезенки (определение длинника и поперечника). Пальпация селезенки (исследование края и поверхности). Мочевыделительная система. Осмотр области почек и надлобковой области. Пальпация почек. Определение симптома Пастернацкого. Нейропсихическая сфера. Сознание (ясное, помрачнение). Настроение (спокойное, подавленное, тревожное, состояние эйфории). Рeакция зрачков на свет. Наличие параличей, парезов. Сохранность интеллекта. Психические на- рушения (бред, галлюцинации). Внимание! Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела: – Не очень логичным является выражение «кожные покровы вне высыпаний чистые»; – Необходимо полностью приводить данные осмотра. Недопустимы выраже- ния типа «границы относительной сердечной тупости в норме»; – Указывая границы легких, сердца, печени, не забывайте указывать линии и другие анатомические ориентиры.
Это один из важнейших разделов клинической истории болезни, где опи- сываются высыпания на коже и видимых слизистых, патологические изменения ногтевых пластин на момент осмотра. В местном статусе не надо приводить ощущения больного, динамику высыпаний. Порядок описания патологического кожного процесса должен быть сле- дующим: 1. Распространенность. Патологический кожный процесс может быть ог- раниченным, распространенным, генерализованным. Ограниченный кожный процесс охватывает только одну анатомическую область, распространенный – несколько анатомических областей, генерализованный (универсальный) – всю или практически всю кожу. 2. Симметричность (асимметричность) поражения относительно средней линии тела. 3. Локализация патологического процесса.
11
4. Характер высыпаний (воспалительный, невоспалительный). 5. Описание первичных, а затем – вторичных морфологических элементов проводится по следующим признакам: величина (приблизительные размеры); цвет (его оттенки); границы (четкие, нечеткие); форма (плоская, конусовидная, полушаровидная); очертания (конфигурация) (округлая, овальная, полигональ- ная, полициклическая, мелко- и крупнофестончатая); поверхность (гладкая, блестящая, шероховатая, шелушащаяся, бугристая); консистенция (мягкая, плотная, плотно-эластическая, твердая, деревянистая); группировка (в кольца, дуги, парность элементов при чесотке). Заболевания кожи бывают мономорфные (высыпания представлены толь- ко одной разновидностью первичных морфологических элементов) – псориаз, красный плоский лишай, пузырчатка и др. При полиморфных дерматозах вы- сыпания представлены несколькими разновидностями первичных элементов (экзема, токсидермия, герпетиформный дерматит Дюринга и др.). Кожный про- цесс при полиморфных болезнях кожи описывают в виде «очагов». Пример описания «status localis» у больного с диагнозом «Распростра- ненный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия. Псориаз ногтевых пла- стин»:
Кожный процесс носит распространенный симметричный характер. На коже волосистой части головы, туловища, разгибательных поверхностей ко- нечностей, области крестца отмечаются ярко-красные папулы и бляшки диа- метром до 5-6 см. Поверхность элементов покрыта сероватыми чешуйками, по периферии – яркий ободок без шелушения. Феномен Кебнера (+) положи- тельный – отмечаются свежие высыпания по ходу ссадин, царапин. Ногтевые пластины стоп и кистей несколько утолщены, тусклые. Сим- птом «наперстка» (+) положительный. Пример описания «status localis» у больного с диагнозом «Микробная эк- зема правой кисти»: Кожный процесс носит ограниченный асимметричный характер. На коже тыла правой кисти отмечается очаг овальной формы 6×4 см с четкими контурами. В очаге на фоне яркой эритемы отмечаются мелкие узелки, пу- зырьки с серозным содержимым, гнойнички, точечные мокнущие эрозии, се- розно-гнойные корочки, чешуйки. Bнимание! Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела: – В этом разделе не следует указывать субъективные ощущения пациента (зуд, жжение и т.п.) и динамику высыпаний.
Выставляется только на основании жалоб, данных анамнеза, общего и местного статуса. Обоснование предварительного диагноза приводить не надо. При микозах стоп, микроспории, трихофитии, демодикозе и некоторых других заболеваниях до лабораторного подтверждения диагноза можно гово- рить лишь о клиническом подобии – «Микроспория волосистой части головы клинически». 12
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ Для обследования больных в дерматологии применяется большое разно- образие лабораторных и инструментальных методов (общеклинические, цито- логические, гистологические, микробиологические, специальные дерматологи- ческие и др.). Все взрослые пациенты стационаров РФ должны проходить сле- дующий клинический минимум: – общий анализ крови; – общий анализ мочи; – исследование кала на яйца глистов и цисты лямбий; – анализ крови на сифилис – реакция микропреципитации (РМП); – анализ крови на сахар (при проведении развернутого биохимического анализа крови, результат следует приводить с другими показателями БАК); – рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
– диаскопия (витропрессия); – метод поскабливания; – метод просветления; – метод определения феномена или симптома Никольского; – метод определения изоморфной реакции раздражения (феномен Кебнера); – проба с йодидом калия (проба Ядассона); – проба с настойкой йода (проба Бальцера); – проба с никотиновой кислотой; – определение дермографизма; – люминесцентный метод;
– дерматоскопия; – применение аллергических проб – контактных (накожных, скарификацион- ных, внутрикожных) и неконтактных; – микроскопическое и культуральное исследование патологического материала, взятого из очагов поражения; – метод цитологического исследования мазков – отпечатков со дна эрозий, язв или свежих пузырей после удаления покрышек; – метод гистологического исследования кусочков кожи и слизистой оболочки, полученных при биопсии очагов поражения; – выявление: – эозинофилии в содержимом пузырей и периферической крови; – LE-клеток («клеток красной волчанки») в периферической крови; – уровня порфирина в периферической крови и моче. Приведем ориентировочный объем обследования при наиболее часто встречающихся заболеваниях кожи: Пиодермии – посев на флору с очагов с определением чувствительности к антибиотикам. Микозы стоп, микроспория, трихофития – микроскопия и посев на 13
грибок с очагов на коже, ногтевых пластин. При микроспории и трихофитии также применяется люминесцентная диагностика (исследование в лучах лампы Вуда).
деление симптома Бенье, люминесцентная диагностика. Кандидоз – посев на грибы рода Candida. Простой и опоясывающий герпес – ПЦР, серологические методы. ВПЧ-инфекция – ПЦР. Чесотка – методы выявления чесоточного клеща, йодная проба. Микробная экзема – посев на флору с очагов с определением чувстви- тельности к антибиотикам. При микотической экземе проводится микроско- пия и посев на грибок. При хронических формах экземы (длительность болез- ни более 2 месяцев) – также может быть целесообразным биохимическое ис- следование крови, исследование иммунологических показателей («иммуно- грамма». При профессиональной экземе и других профессиональных дермато-
ные, внутрикожные) и неконтактные. Псориаз – метод поскабливания (определение «псориатической триа- ды»), гистологическое исследование, биохимическое исследование крови (обя- зательно, если пациент получает метотрексат и другие иммуносупрессанты). При псориазе ногтевых пластин назначают микроскопическое исследование и посев на грибок (для исключения микотического характера поражения). При псориатическом артрите проводят рентгенографию пораженных суставов (указать, каких именно), в рамках биохимического анализа исследуют уровень серомукоида, С-реактивного белка, общего белка и белковых фракций, фибриногена и т.п. («ревмопробы»). Красный плоский лишай – метод просветления (определение сетки Уикхема при смазывании поверхности элементов водой или маслом), гистоло- гическое исследование, консультация окулиста с осмотром глазного дна (обяза- тельна при назначении аминохинолонов – «Делагила», «Плаквенила» и т.п.). Атопический дерматит – определение дермографизма, исследование уровня Ig Е. В тяжелых случаях целесообразно биохимическое исследование крови, изучение других показателей «иммунограммы».
ределение аутоантител («антитела красной волчанки»), «ревмопробы», гистоло- гическое исследование.
ское исследование. Розацеа – анализ на Demodex folliculorum с кожи лица, ресниц. Очаговая алопеция – для исключения микоза проводят микроскопиче- ское исследование и посев на грибок. Истинная пузырчатка – определение симптомов Никольского, Асбо- Хансена, «груши», анализ на клетки Тцанка, гистологическое исследование, методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции.
14
Герпетиформный дерматит Дюринга – выявление эозинофилии в пу- зырной жидкости и периферической крови, анализ на клетки Тцанка (для ис- ключения истинной пузырчатки), проба с йодидом калия (проба Ядассона),. Приводя результаты исследования, надо указывать дату его проведения. Внимание! Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела: – Обязательно следует указывать единицы измерения величины показателей; – Приводя лейкоформулу, белковый спектр или другие относительные вели- чины не следует забывать, что сумма показателей должна составлять 100%; – К сожалению, студенты нередко допускают орфографические ошибки в словах «флюорография», «билирубин». Правильно писать «кал на яйца гли- стов», а не «кал на яйца глист».
Итогом диагностического процесса является клинический диагноз, кото- рый состоит из: основного, осложнений основного и сопутствующего. Необхо- димо определить форму заболевания, стадию патологического кожного процес- са. Примеры правильной формулировки клинических диагнозов: Пример 1. Основной диагноз: хроническая микробная экзема правой го- лени в стадии обострения. Осложнения: аллергиды туловища, верхних и нижних конечностей. Сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен нижних конеч- ностей. Пример 2. Основной диагноз: распространенный вульгарный псориаз, прогресси- рующая стадия, зимняя форма. Псориаз ногтевых пластин кистей и стоп. Осложнения: псориатический артрит. Сопутствующий: гипертоническая болезнь II ст. Пример 3. Основной диагноз: рубромикоз стоп, сквамозно-гиперкерато- тическая форма с поражением ногтевых пластин по гипертрофическому ти- пу. Осложнения: нет. Сопутствующие заболевания: отрубевидный лишай. После полного клинического диагноза, приводится его обоснование. Ди- агноз, обычно, устанавливается на основании: – жалоб больного (приводят жалобы, подтверждающие диагноз); – данных анамнеза (следует выбирать только значимые сведения: при- чина начала болезни; его течение; частота, сезонность и причины обострений; данные об отягощенной наследственности и т.п.); – данных объективного исследования (данные «Status localis»); – результатов дополнительных методов диагностики (приводят ре- зультаты только тех исследований, которые подтверждают диагноз). 15
Обоснование должно отражать ход клинического мышления над боль- ным. Не следует приводить «лишнюю информацию», которая никоим образом не способствует установлению диагноза. Если какой-либо из симптомов, обна- руженных у больного, не укладывается в клиническую картину данного заболе- вания, не следует обходить его молчанием; напротив, нужно попытаться объяс- нить его происхождение. Внимание! Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела: – Не следует приводить сведения, которые не подтверждают диагноз, напри- мер, «проходил лечение в Комсомольской ЦРБ», «районный дерматолог вы- ставил диагноз …», «поступил в кожно-венерологический диспансер» и т.п. Также не нужно в обосновании ссылаться на результаты дополнительных ме- тодов исследования, которые не подтверждают диагноз. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ В этом разделе проводится дифференциальный диагноз с 2-4 заболева- ниями кожи, имеющими сходную клиническую картину. Основой дифференци- ального диагноза должны служить проявления заболевания, которые имеются у курируемого больного. В результате последовательного сопоставления и срав- нения данных анамнеза, субъективных и объективных клинических симптомов, данных лабораторных и инструментальных методов исследования выявляются дифферециально-диагностические признаки, позволяющие исключить у кури- руемого больного каждое из перечисленных выше заболеваний. Дифференци- альный диагноз можно привести в виде текста или таблицы. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Лечебная тактика в каждом конкретном случае определяется состоянием кожного процесса, наличием осложнений, сопутствующих заболеваний, полом, возрастом, данными анамнеза о переносимости лекарственных средств в про- шлом. Описывается комплекс лечебных мероприятий, отвечающий современ- ным принципам лечения данного дерматоза: режим, диета, общее лечение (системная терапия), местное лечение, физиотерапия. В большинстве случаев для дерматологического больного требуется со- блюдение общего режима, при тяжелых, генерализованных заболеваниях кожи необходимо выполнение палатного или постельного режима. В лечении многих заболеваний кожи большое значение имеет диетоте-
Обязательно следует перечислить продукты и напитки, которые необходимо исключить из рациона больного. Далее приводят медикаментозное лечение. Начинать следует с общей (системной) терапии. Лекарственные препараты удобно приводить по груп- пам. Уместно коротко привести цель применения медикаментов этой группы. После этого выписывается 1-2 рецепта.
16
Пример: Антигистаминные средства – с противоаллергической, противозудной и седативной целью: Rp: Sol. Tavegili 0,1% – 2 ml D.t.d. N. 5 in amp. S. По 2 мл внутримышечно 2 раза в день. # Rp: Tab. Zyrteci 0,01 N. 7 D.S. По 1 таблетке 1 раз в день (вечером). Для препаратов, принимаемых внутрь, следует указывать отношение к приему пищи (кроме препаратов, принимаемых независимо от приема пищи). Назначение сильнодействующих препаратов (системных глюкокортико- стероидов, цитостатиков, ароматических ретиноидов) должно быть обосновано – большая распространенность кожного процесса, неэффективность других ме- тодов. В последние годы в отечественной медицине несколько изменилось от- ношение к иммунотерапии. Препараты с иммуностимулирующим, иммуномо- дулирующим действиями рекомендуется назначать только после иммунологи- ческого исследования и по рекомендации иммунолога. Далее приводится наружная (местная) терапия. При многих заболева- ниях кожи (экзема, дерматиты, псориаз и др.) наружная терапия назначается в зависимости от состояния кожного процесса (по принципу «раздраженного не раздражай»). При псориазе следует отдельно привести наружную терапию: 1) для прогрессирующей стадии; 2) для стационарной и регрессирующей ста- дии. При экземе следует отдельно привести наружную терапию: 1) при наличии мокнутия в очагах; 2) после прекращения мокнутия. Примеры правильного на- писания рецептов в рамках системной и наружной терапии приведены в прило- жении.
В заключение приводятся методы физиотерапии, показанные курируе- мому пациенту (при назначении необходимо помнить о возможных противопо- казаниях для назначения физиотерапевтических методов).
– При написании лечения должна соблюдаться очередность: «режим → диета → общая терапия → местная терапия → физиотерапия»; – Совершенно недопустимы ошибки в названии препаратов, дозировках, пути и кратности введения.
Дневники необходимы для отражения динамики состояния пациента. В клинической истории болезни необходимо привести дневники двух дней кура- ции. Каждый дневник должен содержать следующую информацию: 17
1. Дата. Можно вынести в начало дневника данные о температуре тела, пульсе, артериальном давлении. 2. Жалобы. В динамике больной может отмечать улучшение или ухудше- ние самочувствия, уменьшение или усиление зуда, мокнутия и т.п. 3. Общее состояние больного. Состояние внутренних органов (коротко). Физиологические отправления. Сон, аппетит. 4. Местный статус. Отражается динамика патологического кожного про- цесса: эволюция элементов, изменение выраженности гиперемии, мокнутия, шелушения, появление свежих высыпаний. 5. В завершение дневника приводятся новые назначения: лекарственные препараты, лабораторные и инструментальные исследования, рекомендации по диете и режиму. Если новых назначений нет, пишут «лечение продолжать». Пример написания дневника у больного с микробной экземой: 05.09.2016. t – 36,7 ºС. Отмечает уменьшение зуда и мокнутия в очаге, улучшение общего само- чувствия, Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы вне высыпаний обычно окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в 1 мину- ту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 72 в 1 6 в 1 минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края правой ре- берной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физио- логические отправления в норме. Сон, аппетит не нарушены. Status localis: В очаге на левой голени отмечается уменьшение эритемы, отека, мокнутия, свежих везикул и пустул нет, корочки отпадают. С 06.09.2016 вместо «Тавегила» назначен «Зиртек» внутрь по 0,01×1 раза в день, на ночь. Bнимание! Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела: – Недопустимо изменять порядок данных в дневнике; – Дневники обязательно должны отражать динамику состояния пациента.
В рекомендациях указываются (в зависимости от патологии курируемого больного): – необходимая диета; – рекомендации относительно режима труда и отдыха, гигиенического режима кожи; – план дальнейшего медикаментозного лечения (при необходимости); – рекомендуемое дообследование: лабораторные и инструментальные методы, консультации смежных специалистов и т.п.; – обработка обуви и носок (при микозах стоп) и т.п. Прогноз должен быть указан для жизни, здоровья, трудоспособности.
кожи благоприятный. Прогноз для выздоровления может быть неблагоприят- ным (псориаз, истинная пузырчатка и др.), сомнительным (хроническая экзема,
18
красный плоский лишай, атопический дерматит и др.), благоприятным (дерма- титы, токсидермии, острая экзема, большинство инфекционных заболеваний кожи и др.). Неблагоприятный прогноз для трудоспособности может быть у больных истинной пузырчаткой, тяжелым псориатическим артритом и др. Не следует приводить прогноз для трудоспособности для больных, достигших пен- сионного возраста или уже имеющих группу инвалидности в связи с сопутст- вующими заболеваниями.
В этом разделе приводятся учебники, руководства, монографии, жур- нальные статьи, которыми пользовался куратор при написании истории болез- ни с полным указанием выходных данных (автор, название, место издания, год и страницы).
1. Дерматовенерология : учебник для студ. высш. мед. учеб. заведений / Е. В. Соколовский, Е. Р. Аравийская, К. И. Монахов [и др.] / под ред. Е. В. Со- коловского. – М.: Издат. центр «Академия», 2005. – 528 с. 2. Дерматовенерология : учеб. для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальности 060201.65 «Стоматология» по дисциплине «Дерматовенерология» / В. В. Чеботарев [и др.]. – М. : ГЭОТАР- Медиа, 2012. – 272 с. 3. Байтяков В. В., Дикова О. В. Незаразные дерматозы : учеб.-метод. по- собие. – Саранск, 2016. – 98 с. 4. Дикова О. В. Руководство к практическим занятиям по дерматологии. Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2004. – 104 с.
1. Байтяков В. В. Болезни сальных желез. Алопеции : метод. указания. – Саранск, 2006. – 20 с. 2. Байтяков В. В. Наружная терапия дерматозов : метод. указания. – Са- ранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2004. – 44 с. 3. Байтяков В. В., Дикова О. В. Вирусные дерматозы : метод. указания – Саранск, 2008. – 32 с. 4. Дикова О. В. Аллергодерматозы. Экзема. Нейродермит. Почесуха : метод. указания.– Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 1999. – 32 с. 5. Дикова О. В. Микозы стоп : метод. указания. – Саранск: Изд-во Мор- дов. ун-та, 2001. – 36 с. 6. Дикова О. В. Микроспория. Трихофития : метод. указания. – Саранск, 2006. – 20 с. 7. Таганов А. В. Рецептурный справочник наружной терапии дерматозов / А. В. Таганов. – М. : Российская акад. естественных наук, 2014. – 255 с.
19
ПРИЛОЖЕНИЕ ПРИМЕРЫ НАПИСАНИЯ РЕЦЕПТОВ СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ ДЕРМАТОЗОВ Препараты, назначаемые внутрь: Rp: Tab. Claritini 0,01 N. 10 D.S. По 1 таблетке 1 раз в день (вечером). # Rp: Tab. Grandaxini 0,05 N. 60 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день. # Rp. Tab. Metotrexati 0,0025 N. 50 D.S. По 2 таблетки (после еды) 3 раза с интервалом в 12 часов 1 раз в неделю. # Rp.: Tab Delagili 0,25 N. 30 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день; курсами по 5 дней с перерывом 2 дня. # Rp.: Caps. «Aevitum» N. 10 D.S. По 1 капсуле 2 раза в день, после еды.
# Rp.: Retinoli acetatis 33 000 МЕ D.t.d. N. 10 in caps. S. По 1 капсуле 2 раза в день, после еды. # Rp.: Sotreti 0,02 D.t.d. N. 30 in caps. S. По 2 капсулы 1 раз в день, утром, по- сле еды. Rp: Tab. Prednisoloni 0,005 N. 50 D.S. По 4 таблетки 1 раз в день, утром, после еды; с последующим постепенным снижением дозы.
Rp: Sol. Dexamethasoni 0,4% – 1 ml D.t.d. N. 5 in amp. S. По 2 мл (8 мг) внутримышечно 1 раз в день, утром. # Rp.: Diprospani 1 ml D.t.d. N. 1 in amp. S. 1 мл внутримышечно, однократно. # Rp: Sol. Prednisoloni 3% – 1 ml D.t.d. N. 5 in amp. S. Содержимое ампулы развести в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия; внутри- венно капельно 1 раз в день, утром. # Rp: Sol. Pentoxyphyllini 2% – 5 ml D.t.d. N. 10 in amp. S. Содержимое ампулы развести в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия; внутривенно капельно 1 раз в день. # Rp: Sol. Calcii gluconatis 10% – 5 ml D.t.d. N. 10 in amp. S. По 5 мл внутримышечно 1 раз в день. Rp: Sol. Natrii thiosulfatis 30% – 10 ml D.t.d. N. 10 in amp. S. По 10 мл внутривенно медленно 1 раз в день.
НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ ДЕРМАТОЗОВ Растворы для примочек и влажно-высыхающих повязок: Rp.: Sol. Kalii permanganatis 0,1% – 200 ml D.S. Для примочек. Rp.: Sol. Zinci sulfatis 0,5% – 200 ml D.S. Для примочек.
Rp.: Zinci oxydati Talci veneti Amyli tritici aa 10,0 M.f. pulveris D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день.
Rp.: Zinci oxydati Talci veneti Lanolini Vaselini aa 10,0 M.f. pasta D.S. Наносить на пораженные участки кожи 1 раз в день. 20
2% салициловая мазь: 10% серно-дегтярная мазь: Rp.: Acidi salicylici 2,0 Vaselini ad 100,0 M.f. unguentum D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день. Rp.: Picis liquidae Sulfuris praecipitati aa 5,0 Vaselini ad 50,0 M.f. unguentum D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день. Официнальные аэрозоли и лосьоны: Rp.: Aerosolum «Polcortolon TC» 30,0 N. 1 D.S. Орошать пораженные участки кожи с расстояния 10-15 см 3 раза в день. Rp.: Lotion «Belosalic» 20,0 N. 1 D.S. Нанести на кожу волосистой части головы и слегка втереть 2 раза в день.
Rp: Gel «Basiron AC» 40,0 N. 1 D.S. Наносить на чистую сухую кожу лица 2 раза в день. Rp: Gel «Skinoren» 30,0 N. 1 D.S. Наносить на чистую сухую кожу лица 2 раза в день.
Rp.: Linim. «Naphtaderm» 35,0 N. 1 D.S. Наносить на пораженные участки кожи 1 раз в день. Rp.: Emuls. «Advantan» 20,0 N. 1 D.S. Наносить на пораженные участки кожи 1 раз в день.
Rp.: Cream «Akriderm» 15,0 N. 1 D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день. # Rp.: Cream «Locoid» 30,0 N. 1 D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день. # Rp.: Rp: Cream «Pimafucort»15,0 N. 1 D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день. # Rp: Cream «Elidel» 15,0 N. 1 D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день. # Rp: Cream «Daivonex» 30,0 N. 1 D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день. Rp: Cream «Differin» 30,0 N. 1 D.S. Наносить на чистую сухую кожу лица 1 раз в день, на ночь.
Rp.: Ung. «Ftorocort» 15,0 N. 1 D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день. # Rp.: Ung. «Advantan» 20,0 N. 1 D.S. Наносить на пораженные участки кожи 1 раз в день. # Rp.: Ung. «Akriderm GK» 30,0 N. 1 D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день. # Rp.: Ung. «Akriderm Genta» 15,0 N. 1 D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день. # Rp.: Ung. «Akriderm SK» 15,0 N. 1 D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день. # Rp: Ung. «Daivobet» 30,0 N. 1 D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день. # Rp: Ung. «Protopic» 0,1% – 30,0 N. 1 D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день. Rp.: Ung. «Uroderm» 35,0 N. 1 D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день. Yüklə 0,57 Mb. Dostları ilə paylaş:
|