Microsoft Word Beynelxalq Klinik Tovsiyyeler azeri & eng
Yüklə 0,69 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Beyn lxalq Oftalmologiya urası Müasir Oftalmologiyanın nki afına Yardım Birliyi
Inernational Council of Ophthalmology Assistance for Development of Modern Ophthalmology Union
BEYN LXALQ KL N K TÖVS YY L R
INTERNATIONAL CLINICAL GUIDELINES
SUMQAYIT / SUMGAIT 2008
Layih nin r hb ri: Emin lihüseynli MO YB-nin s dri
Chief of the project: Emin Alihuseynli president of ADMOU
MO YB-nin t rcüm m rk zind t rcüm edilmi dir.
Translated in translation center of ADMOU.
Bu kitabça Beyn lxalq Oftalmologiya urası (BO ) t r find n q bul edilmi 19 beyn lxalq klinik tövsiyy d n ibar tdir. Tövsiyy l r az rbaycan dilin Müasir Oftalmologiyanın nki afına Yardım Birliyi (MO YB) t r find n t rcüm edilmi dir. sas m qs d oftalmoloqlara d st k v oftalmoloji t hsilin artırılması, h mçinin x st l r yüks k keyfiyy tli xidm tin göst rilm sini t min etm kd n ibar tdir. Tövsiyy l r hazirlanark n Amerika Oftalmologiya Akademiyası t r find n t rtib edilmi Üstünllük Veril n Praktik Nümun l r saslanmı dır.
(ICO). Guidelines translated to Azeri language by Assistance for Development of Modern Ophthalmology Union (ADMOU). Main goal is to serve a supportive and educational role for ophthalmologists. These guidelines are intended to improve the quality of eye care for patients. They have been adapted in many cases from similar documents created by the American Academy of Ophthalmology based on their Preferred Practice Patterns.
© Müasir Oftalmologiyanın nki afına Yardım Birliyi, 2008. Beyn lxalq Oftalmologiya urası
Beyn lxalq Oftalmologiya urası (BO ) bütün dünyada görm nin qorunması üçün oftalmoloji xidm ti t min ed r k, oftalmoloji t hsilin artırılması namin oftalmoloji c miyy tl r, oftalmoloqlar v bu sah d f aliyy t göst r n dig r qurumlarla m kda lıq edir.
BO -un sas öhd lik ri a a ıdakılardır: • nki af etm kd olan ölk l rin ehtiyaclarını öd m k üçün oftalmoloji t hsilin artırılması, xüsusi il d h min regionlarda çalı an oftalmoloqlara v oftalmoloji xidm t göst r n personala t liml rin keçirilm si; • Görm nin qorunması üzr t bbüsl r c lb olunmaq namin bütün dünyada oftalmoloji c miyy tl r v oftalmoloqlar arasında laq l rin v m kda lı ın yaradılması v d st kl nm si; • Oftalmoloji xidm tin artırılması üçün t klif olunmu standartların v tövsiyy l rin mü yy n edilm si v yayılması; • Qar ısı alınabil c k korlu un kökünün k silm si üçün elmi ara dırmaların stimulla dırılması; • Bütün dünyada korlu un vurdu u iqtisadi, sosial v f rdi ziyan bar d m lumatın, h mçinin görm nin qorunması v b rpası üçün mailiyy yardımınin c lb edilm sinin v d st kl nm sinin artırılması.
BO -un sas proqram v f aliyy tl ri a a ıdakılardır: • ki ild n bir dünyanın müxt lif regionlarında Beyn lxalq Oftalmologiya Kongresinin keçirilm si; • Oftalmoloqlar üçün Bazis v Klinik bilikl rin qiym tl ndirilm si; • Beyn lxalq “Fellowship” kurslarının t kili; • Beyn lxalq Klinik Tövsiyy l rin t rtib olunması; • Oftalmoloji t hsil sah sind dig r t bbüsl rin hazırlanması.
Müasir Oftalmologiyanın nki afına Yardım Birliyi
g nc oftalmoloqların yaratdıqları ilk oftalmoloji t kilatıdır. T kilatın sas m qs di görm nin qorunması v korlu un qar ısının alınmasından ibar tdir. Bu m qs d çatmaq üçün biz oftalmoloji t hsilin artırılmasına, beyn lxalq oftalmoloji t kilatlarla m kda lı a, h mçinin müasir oftalmologiyanın nailiyy tl rinin ölk mizd t bli v t tbiq edilm sin böyük ön m veririk.
BO -un hazırladı ı Beyn lxalq Klinik Tövsiyy l r t kilatımız t r find n az rbaycana dilin t rcüm edilmi ikinci s rdir. Bundan vv l yen d BO t r find n hazırlanmı v q bul edilmi “Oftalmoloqlar üçün Etik Kod” ana dilimiz t rcüm olunmu dur.
Hörm tli m sl kda larımız, t rcüm il laq dar h r hansı irad v ya t klifl riniz olarsa, lütf n bizi bu bar d m lumatlandırma ı unutmayın.
BO -un Beyn lxalq Klinik Tövsiyy l ri
Bu s n d Beyn lxalq Oftalmologiya urası t r find n q bul edilmi 19 beyn lxalq klinik tövsiyy d n ibar tdir.
Tövsiyy l r oftalmoloqlara x st l rin müalic si zamani yardim etm k üçün oftalmoloji c miyy tl r t r find n t rcum edilib uy unla dirilması m qs di il hazırlanmı dır. sas m qs d oftalmoloji t hsilin artırılması v x st l r göst ril n oftalmoloji xidm tin s viyy sinin yuks ldilm sidir.
Tövsiyy l r a a ıdakılardan ibar tdir: • Ya la laq dar Makulyar Degenerasiya ( lkin v sonrakı müayin l r) • Ya la laq dar Makulyar Degenerasiya (Müalic y dair tövsiyy l r) • Ambliopiya ( lkin v sonrakı müayin l r) • Bakterial keratitl r ( lkin qiym tl ndirm ) • Bakterial keratitl r (Müalic y dair tövsiyy l r) • Blefaritl r ( lkin v sonrakı müayin l r) • Katarakta ( lkin müayin ) • Konyunktivitl r ( lkin müayin ) • Diabetik retinopatiya ( lkin v sonrakı müayin l r) • Diabetik retinopatiya (Müalic y dair tövsiyy l r) • Quru göz sindromu ( lkin müayin ) • Ezotropiya-Daxili ç pgözlük ( lkin v sonrakı müayin l r) • Cüzam zamanı görm üzvünün x st likl ri( lkin v sonrakı müayin l r) • ü vari cismin arxa qopması, tor qi anin cırıqları v «Lattis» degenerasiyası ( lkin v sonrakı müayin l r) • Birincili açıq bucaqlı qlaukoma ( lkin müayin ) • Birincili açıq bucaqlı qlaukoma (Sonrakı müayin l r) • Birincili açıq bucaqlı qlaukomaya übh ( lkin v sonrakı müayin l r) • Birincili qapalı bucaqlı qlaukoma ( lkin müayin v müalic ) • Traxoma
Ön söz.
Beyn lxalq Klinik Tövsiyy l r Oftalmoloji T kilatların Beyn lxalq Federasiyasının t l bi il Beyn lxalq Oftalmologiya urasi t r find n hazırlanıb.
Tövsiyy l rin sas m qs di oftalmoloqlara d st k v oftalmoloji t hsilin artırılması, h mçinin x st l r yüks k keyfiyy tli xidm tin göst rilm sini t min etm kd n ibar tdir. Onlar hazirlanark n Amerika Oftalmologiya Akademiyası t r find n t rtib edilmi stinad Olunan Praktik Nümun l r saslanmı dır.
Bu cür tövsiyy l rin ümumi standart klind t qdim edilm si b zi ç tinlikl rl mü ahid edilir. Bel ki, müxt lif co rafi rait, avadanlıq potensialı, x st l rin müxt lifliyi v s. ümumi standartların hazırlanmasında ç tinlik tör dir.
Tövsiyy l r müayin l r zamanı istifad olunan avadanlıqların, d rman vasit l rinin v c rrahi müdaxil l rin istifad si üçün xüsusi göst ri l r toplusudur. Bel likl , sas gözl nil n m qamlar ld olunub v g r rait imkan verirs , diaqnozun qoyulması, müalic v sonrakı müayin l r h yata keçiril bil r. H tta uy un rait olmasa bel yüks k s viyy li xidm t göst rm k mümkündür.
Qeyd etm k lazımdır ki, tövsiyy l rin kor-koran yerin yetirilm si müv ff giyy tli n tic nin ld olunmasına t minat vermir. Burada x st l rin f rdi xüsusiyy tl ri, mövcud rait, h mçinin h kimin f rdi bacarı ı n z r alınmalı v v ziyy td n asılı olaraq müxt lif d yi iklikl rin h yata keçirilm sinin mümkünlüyü n z rd n qaçırılmamalıdır.
Qeyd olunan tövsiyy l r tibbi t crüb y v n son elmi m lumatlara saslanaraq t rtib olunmu dur. BO istifad olunan m lumatları müt madi olaraq (t qrib n h r iki, üç ild n bir) t z l m k üçün öhd lik götürmü dür.
Ya la laq dar Makulyar Degenerasiya (Y MD) ( lkin v sonrakı müayin l r)
(Qiym tl ndirm : A: Xüsusi il vacib, B: Vacib, C: Münasibdir, ancaq vacib deyil. D lilin qüvv si: I: Güclü, II: Z ruridir I olmadıqda, III: I v II olmadıqda müt x ssis r yi il razıla ma )
lkin subyektiv müayin • Simptomlar (metamorfopsiya, gorm nin z ifl m si ) (A:II) • D rman v qida q bulu (B:III) • Okulyar anamnez (B:II) • Sistem anamnez (h r hansı hiperh ssaslıq reaksiyası) (B:II) • Ail anamnezi, xüsusil ail d Y MD ziyy t ç k nl rin mövcudlu u (B:II) • Sosial anamnez, xüsusi il siqaret ç km (B:II)
lkin obyektiv müayin • Görm itiliyi (A:III) • Makulanın stereobiomikroskopik müayin si (A:I)
Yardımçı müayin l r Y MD zamanı göz dibinin flüoressein angioqrafiyası a a ıdakı klinik hallarda h yata keçirilm ldir: (A:I)
• X st yeni metamorfopsiyalardan ikay t etdikd • X st d izah edil bilm y n bulanıq görm olduqda • Klinik müayin l r tor qi anın v ya retinal piqment hüceyr l rin qabardı ını, subretinal hemorragiyanı, s rt eksudatları v ya subretinal fibroz toxumanı a karladıqda • Xoriovitreal neovaskulyarizasiyanı (XVN) a kar etm k, onun ölçül rini, tipini, yerl m sini mü yy nl dirm k, h mçinin xoriodal neovaskulyarizasiya il (XNV) z d l mi nahiyy ni d qiql dirdikd • Müalic y tövsiyy (laser fotokoaqulyasiya, c rrahiyy v ya vertoporfin fotodinamik terapiya) • Müalic d n sonra XNV-nin davamlı ını v ya yenid n m l g lm sini mü yy nl dirm k lazım olduqda
• Görm nin itirilm sinin s b bini klinik müayin l rl izah etm k mümkün olmadıqda, onun t yin olunmasına yardım zamanı
Ba ver bil c k a ırla maların qar ısını almaq m qs dil h r bir angioqrafik müayin keçiril n yer t cili v ziyy tl rd t l b olunan vasit l rl t chiz olunmalıdır. (A:III)
Sonrakı müayin l r • Görm nin z ifl m si v metamorfopsiya daxil olmaqla, visual simptomlar (A:II) • D rman v qida q bulunda d yi iklikl rin h yata keçirilm si (B:III) • nterval anamnez ( B:III) • nterval sistem anamnez ( B:III) • Sosial v ziyy td d yi ikliyin h yata keçirilm si, xüsusil siqaretin istifad sini t rgitm li (B:II)
Sonrakı fiziki müayin l r • Görm itiliyi (A:III) • Göz dibinin stereo biomikroskopik müayin si (A:III)
Termal lazer c rrahiyy si, fotodinamik terapiya (FDT) v ya ntravitreal inyeksiyaya m ruz qalmı x st l r m liyyat v m liyyatdan sonrakı qulluq
• X st l rl mümkün risk, fayda v a ırla malar bar d söhb t ed r k razılıq ld edilm lidir (A:III) • Termal laser c rrahiyy si v FDT flüoressein angiografiyasından sonrakı bir h ft müdd tind h yata keçirilm lidir (A:I) • XVN-nin ilkin termal lazer c rrahiyy sind n sonra obliterasiya olundu unu sübut etm k üçün x st 2-4 h ft y q d rki müdd td müayin olunaraq, flüoressein angiografiyası yerin yetirilm lidir (A:I) • Termal lazer c rrahiyy sind n 4-6 h ft sonra x st ni müayin ed r k, klinik lam tl r sasında flüoressein angiografiyası h yata keçirilm lidir ( A:I) • Verteporfin FDT-d n sonra 2 il q d r n azı 3 aydan bir flüoressein angiografiyası h yata keçirilm kl x st müayin edilm lidir (A:I) • Intravitreal inyeksiyadan sonra x st 4-8 h ft sonra müayin olunmalıdır (c dv l bax) (A:III)
X st l rin maarifl ndirilm si • X st okulyar v funksional v ziyy tin uy un olaraq müalic sinin proqnozu v potensial h miyy ti bar d m lumatlandırmalıdır (A:III) • Ba lan ıc Y MD olan x st l rd intermedial Y MD-ni vaxtında a karlamaq üçün müt madi h yata keçiril n gen ldilmi b b kl müayin nın h miyy ti çatdırılmalıdır (A:III) • Intermedial Y MD olan x st l ri XVN-nin t yin olunmasının yeni metodları bar d m lumatlandırılmalı v onun vaxtında t yin olunmasının oftalmoloq üçün n q d r vacib olması çatdırılmalıdır (A:III) • Bir gözü z d l y n x st likl rd n ziyy t ç k n x st l ri sa lam gözun müt madi müayin sinin vacibliyi bar d m lumatlandırmalı v sa lam gözd yeni v ya n z r çarpacaq vizual d yi iklikl r mü ahid edildikd d rhal h kim müraci t etm sinin vacibliyi çatdırılmalıdır (A:III)
• Müalic sin göst ri olan v XVN-d n ziyy t ç k n x st l r a a ıdakılar m sl h t görülm lidir: (A:III)
Müalic a ır d r c li görm nın itirilm sini azaldacaq, ancaq onun qar ısını ala bılm y c k; skotomanın m rk zi görm nin funksiyasına n d r c d t sir etdiyini x st y izah ed r k, termal lazer c rrahiyy sinin daimi skotoma yaratması bar d x st ni m lumatlandırmalı; Vertoporfin FDT v pegatianib xloridl müalic orta a ır, h mçinin a ır d r c li görm nın itirilm sinin qar ısını alacaq, ancaq ks r x st l r 2 ild n artıqdır ki, görm l rini itiribl r v görm nin bel halda b rpa olunması nadir hallarda t sadüf olunur; termal lazer c rrahiyy sind n sonra davamlı,v ya qayıdan XNV-nin yüks k riski mövcuddur v bu risk birinci il daha yüks kdir; müt madi h yata keçiril n flüoressein angioqrafiyası bel x st l rin mü ahid si üçün çox vacibdir; • Görm qabiliyy ti z if olan xsl r tibbi reabilitasiyaya v lillik müavin ti alma a gönd rilm lidir (A:III)
Ya la laq dar Makulyar Degenerasiya (Y MD) (Müalic y dair tövsiyy l r)
(Qiym tl ndirm : A: Xüsusi il vacib, B: Vacib, C: Münasibdir, ancaq vacib deyil. D lilin qüvv si: I: Güclü, II: Z ruridir I olmadıqda, III: I v II olmadıqda müt x ssis r yi il razıla ma )
Tövsiyy olunan müalic Müalic üçün uy un diaqnoz Növb ti tövsiyy l r Heç bir tibbi v ya c rrahi müalic olmadan mü ahid (A:I) Y MD klinik lam tl ri yoxdur (Y GXTN kateqoriyası 1)
Ba lan ıc Y MD (Y GXT kateqoriyası 2)
nki af etmi Y MD ikit r fli subfoveal co rafi atrofiya v disk killi çapıqla ma Üstünlük veril n Praktik Nümun l rd ki- tövsiyy l r uy un Ya lı xsl rin gözl rinin müayin si(A:III)
6-24 ay müdd tind t krar müayin , v ya XVN ehtimalı olduqda t cili müayin (A:III)
Simptomlar mü ahid olunmayınca göz dibinin fotografik v ya angiografik müayin sin eytiyac yoxdur(A:I) Y GXT-nin tövsiyy l rin sas n antioksidant vitamin v minerallarla t minat (A:I) ntermedial Y MD (Y GXTN kateqoriya 3) frat inki af etmi Y MD bir gözd (Y GXTN kateqoriya 4) Yaxından görm nin monookulyar monitorinqi (oxuma/Amsler q f si) (A:III)
6-24 ay müdd tind t krar müayin , v ya XVN ehtimalı olduqda t cili müayin (A:III)
Münasibdirs göz dibinin fotografik müayin si Ödem v ya XVN simptomlarına d lil olduqda flüoressein angioqrafiyası MFT * m ruz sind tövsiyy olundu u qaydada termal laser fotokoaqulayasiya c rrahiyy si (A:I)
Ekstrafoveal klassik XNV, yeni v ya t krarlanan yukstafoveal klassik XNV
g r z d l nmi nahiyy nin ölçül ri 2 MFT* disk sah sind n kiçik nahiyy ni hat edirs , görm 0,2 v daha azdırsa, xüsusi il FDT ks göst ri v ya qeyri mümkün olduqda yeni v ya qayıdan subfoveal XNV kimi n z r alınsın
Yukstafoveal XVN kimi n z r alına bil r Müalic d n t qrib n 2-4 h ft sonra t krar flüoressein angioqrafiyası, ondan sonra 4-6 h ft v daha sonra klinik v angiografik müayin nin n tic l rind n asılı olaraq (A:III)
Göst ri olduqda t krar müalic Yaxından görm nin monookulyar monitorinqi (oxuma/Amsler q f si) (A:III)
YFM v FTV m ruz l rinin tövsiyy l rin sas n FDT Verteporfin il (A:I) Klassik komponenti z d l nmi nahiyy nin 50%-d n çox hiss sini v z d l nmi nahiyy nin tam ölçüsünün n böyük x tti diametri 5400 mikron olan yeni v ya t krarlanan subfoveal XNV
Görm 0,4-d n az olduqda v ya XNV 4 MFT* disk sah sind n az , görm is 0,4-d n çox olduqda gizli XNV FDT üçün göst ri ola bil r Müayin l r v ziyy t stabill n
q d r t qrib n 3 aydan bir t krarlanmalı, göst ri olduqda t krar müalic h yata keçirm li (A:III)
Flüoressein angiografiyası v ya dig r t svir müayin l ri göst ri dir
Yaxından görm nin monookulyar monitorinqi (oxuma/Amsler q f si) (A:III)
Pegabtanib xlorid haqqında d biyyatın tövsiyy l rin uy un onun intravitreal inyeksiyası (A:I) Predominant klassik z d l nmi nahiyy l r 12 MFT* disk sah si ölçüsünd olan yeni v ya t krarlanan subfoveal XNV olduqda
Minimal klassik, v ya gizli heç bir klassik z d nahiyy si olmayan v ölçüsü 12 MFT* disk sah si olan, z d nin 50% ölçüsünü hat ed n XNV il laq li subretinal hemorragiya, v /v ya lipid lav l ri, v /v ya X st l r gözd a rı v ya diskomfort hissinin artması, gözun qızarmasının davamlı artması, görm nin bulanması v z ifl m si, i ı a h ssaslı ın artması, v ya göz önünd üz n cisimcikl rin çoxalması il mü ah d olunan endoftalmit üçün xarakterik bütün simptomlar hiss edildikd yubanmadan h kim müraci t etm si bar d m lumatlandırılmalıdırlar (A:III)
ilkin 12 h ft müdd tind 10 v daha çox sıra görm sini itirmi x st l r
Göst ri olduqda sas n t krar müayin v müalic 6 h ft d n sonra (A:III)
Yaxından görm nin monookulyar monitorinqi (oxuma/Amsler q f si) (A:III)
Bevacizumab (avastin) 0,5 mg intravitreal inyeksiyası (A:I) Subfoveal XNV X st l r gözd a rı v ya diskomfort hissinin artması, gözun qızarmasının davamlı artması, görm nin bulanması v z ifl m si, i ı a h ssaslı ın artması, v ya göz önünd üz n cisimcikl rin çoxalması il mü ah d olunan endoftalmit üçün xarakterik bütün simptomlar hiss edildikd yubanmadan h kim müraci t etm si bar d m lumatlandırılmalıdırlar (A:III)
Göst ri olduqda sas n t krar müayin v müalic 4 h ft d n sonra (A:III)
Yaxından görm nin monookulyar monitorinqi (oxuma/Amsler q f si) (A:III)
Bevacizumab (avastin) intravitreal inyeksiyası (A:III)
Oftalmoloq x st il razıla ma sasında mün sib müalic ni t min etm li (A:III) Subfoveal XNV X st l r gözd a rı v ya diskomfort hissinin artması, gözun qızarmasının davamlı artması, görm nin bulanması v z ifl m si, i ı a h ssaslı ın artması, v ya göz önünd üz n cisimcikl rin çoxalması il mü ah d olunan endoftalmit üçün xarakterik bütün simptomlar hiss edildikd yubanmadan h kim müraci t etm si bar d m lumatlandırılmalıdırlar (A:III) Göst ri olduqda sas n t krar müayin v müalic 4-8 h ft d n sonra (A:III)
Yaxından görm nin monookulyar monitorinqi (oxuma/Amsler q f si) (A:III)
müalic olunmu x st l r görm nin azalması, v ya növb ti müraci td n vv l meydana g l n d yi iklikl r d n ikay t edirl rs , flüoressein angioqrafiyası daxil olmaqla t krar müayin m sl h tdir.
Y MD – ya la laq dar makulyar degenerasiya; Y GXTN- Ya la laq dar Göz X st likl rinin T dqiqinin N tic l ri; XNV- xoriodal neovaskulyarizasiya; MFT- Makulyar fotokoaqulyasiyanın t dqiqi; YFM-Y MD-nin FDT (fotodinamik terapiya) il müalic si; FTV-fotodinamik terapiyada verteporfin.
*Qeyd: 1 MFT disk sah si= 2,54 mm 2
Ambliopiya ( lkin v sonrakı müayin l r)
(Qiym tl ndirm : A: Xüsusi il vacib, B: Vacib, C: Münasibdir, ancaq vacib deyil. D lilin qüvv si: I: Güclü, II: Z ruridir I olmadıqda, III: I v II olmadıqda müt x ssis r yi il razıla ma )
lkin subyektiv müayin ( sas rtl r) • Oculyar simptom v lam tl r (A:III) • Oculyar anamnez (A:III) • Prenatal, perinatal v postnatal anamnez (A:III) • Göz v sistem x st likl r daxil olmaqla ail anamnezi (A:III)
lkin obyektiv müayin ( sas rtl r)
• Görm itiliyi (A:III) • Fiksasiyanın qiym tl ndirilm si (A:III) • B b yin reaksiyası (A:III) • Goz almasının v ziyy ti v h r k tliliyi (A:III) • Göz qapaqlarının, kirpikl rin, göz ya ı aparatının, orbitanın v sif tin müayin si (A:III) • Göz dibinin müayin si (A:III) • Sikloplegiyadan sonra refraksiyanın t yini (A:III)
Müalic y göst ri l r
• 10 ya a q d r uy un müalic ni t min etm li (A:III) • X st nin vizual, fiziki, sosial v psixoloji ehtiyaclarını, h mçinin x st üçün potensial riski v faydanı n z r almaqla müalic ni t yin etm li (A:III) • Müalic d sas m qs d fiksasiyanın ld olunması v ya görm itiliyinin normalla ması olmalı (A:III) • Maksimal görm itiliyi ld olunduqda müalic nı saxlamalı (A:III)
Sonrakı müayin l r • Növb ti müraci tl r zamanı a a ıdakılar n z r alınmalıdır: o okkluziyalarin miqdarı v /v ya eyn kd n istifad (A:III) o lav effektl r (d ri qa ınması, gözün qızarması, psixoloji diskomfort) (A:III) o h r bir gözun görm itiliyi, v ya fiksasiyasının v ziyy ti (A:III) o ortoforiyanın v ziyy ti (A:III) o göst ri uy un sikloplegiyadan sora refraksiyanı t krar t yin etm li ( n azı ild bir d f , lazım olduqda 4-6 aylıq intervalla) (A:III)
Aktiv müalic dövründ müayin l rarası intervallar
Ya Yüks k d r c li okkluziya (oyaq vaxtın 70%-i) Z if d r c li okkluziya (oyaq vaxtın 70%), v ya penalizasiya Cari müalic , v ya mü ahid 0-1
Bir neç günd n 4 h ft y d k 2-8 h ft 1-4 ay 1-2
2-8 h ft 2-4 ay
2-4 ay 2-3
3-12 h ft 2-4 ay
2-4 ay 3-4
4-16 h ft 2-6 ay
2-6 ay 4-5
4-16 h ft 2-6 ay
2-6 ay 5-7
6-16 h ft 2-6 ay
2-6 ay 7-9
8-16 h ft 3-6 ay
3-6 ay 9-dan
yuxarı 8-16 h ft 3-6 ay 3-6 ay
X st l rin maarifl ndirilm si
• Diaqnozu, x st liyin a ırlıq d r c sini, proqnozunu v x st nin müalic planını valideynl ri v /v ya himay si altında oldu u xsl r il müzakir etm li (A:III) • Zahiri, psixoloji, sosial v iqtisadi faktorlar n z r alınmaqla, x st , onun valideynl ri, ail üzvl ri, v ya himay si altında oldu u xsl r il yaxın münasib t qurmalı, h mçinin onların x st liyi, müalic nin mahiyy ti v m qs dini, onun faydasını v ver bil c k a ırla mlarını anladıqlarına min olmalı (A:III) • Valideynl r/himay si altında oldu u xsl r il potensial psixoloji lav effektl ri müzakir etm li (A:III)
• X st y , valideynl r / himay si altında olan xsl r uzunmüdd tli mü ahid v müayin l rin vacibliyini izah etm li (A:III)
Bakterial keratitl r ( lkin müayin ) (Qiym tl ndirm : A: Xüsusi il vacib, B: Vacib, C: Münasibdir, ancaq vacib deyil. D lilin qüvv si: I: Güclü, II: Z ruridir I olmadıqda, III: I v II olmadıqda müt x ssis r yi il razıla ma )
lkin subyektiv müayin • Okulyar lam tl r (A:III) • Simptomların ba lanmasına traf mühit amill rinin t siri (A:III) • vv l r keçirilmi göz x st likl rinin anamnezi (A:III) • Sistem anamnez (A:III) • Cari istifad olunan v t z likc istifad sin ba lanmı d rman vasit l ri (A:III) • D rman allergiyası (A:III)
lkin obyektiv müayin • X st nin ümumi görünü ü (B:III) • Sif tin müayin si (B:III) • Görm itiliyi (A:III) • Göz qapaqları açıq v qapalı v ziyy td (A:III) • Konyunktiva (A:III) • Nasolakrimal aparat (B:III) • Buynuz qi anın hissiyyatı (A:III) • Yarıqlı lampa il biomikroskopiya o Göz qapaqlarının k narı (A:III) o Konyunktiva (A:III) o Sklera (A:III) o Buynuz qi a (A:III) o Ön kamera (A:III) o ü varı cismin ön hiss si (A:III)
Diaqnostik testl r • Müraci t etmi x st l rin ks riyy tini yaxma götürm d n (bakterial kultura ld olunmadan) empirik müalic etm li. (A:III) • Yaxma v bakterial kultura üçün göst ri l r: o Müalic y ba lamazdan vv l mikrob m n li olmasına übh olan, görm y x t r yetir n v ya a ır d r c li keratitl r (A:III) o Buynuz qi anın d rin qatlarına do ru siray t ed n geni korneal infiltratlar (A:III) o Xroniki prossesl r (A:III) o Geni spektrli antibiotikl rl müalic y davamlı keratitl r (A:III) o Klinik lam tl rin sas n göb l k, amöb v ya mikobakteriya m n li olması t xmin edil n keratitl r (A:III)
• Bakterial keratitl r zamanı meydana g l n hipopion ad t n steril olur v mikrob m n li endoftalmitl r übh olmadıqda ön kamera mayesi v ya ü vari cisim müayin üçün götürülm m lidir (A:III)
• Bakterial kulturanın m hsuldarlı ını artırmaq m qs di il buynuz qi adan götürül n qa ıntı v ya yaxma birba a münasib qidalı mühit kilm lidir. (A:III) g r bu mümkün deyils , nümun l ri transport qidalı mühitl r km li. (A:III) ks t qdird yubanmadan onları inkubatora yerl dirm li, v ya laboratoriyaya gönd rm li. (A:III)
Müalic y göst ri l r • ks r hallarda antibiotik damcılarla h yata keçiril n müalic y üstünlük verilir (A:III) • Bakterial keratitl r übh olduqda empirik müalic kimi geni spektrli antibiotik damcılardan istifad etm li (A:III) • A ır keratitl r ( d rin stromal z d l nm , v ya ölçüsü 2 mm-d n artıq olan defektl r) zamanı birinci saat müdd tind z rb dozası olaraq h r 5-15 d qiq müdd tind , sonra is 15 d qiq d n bir olmaqla damcıları davam etm li. Orta a ır keratitl r üçün damcıların istifad rejiminin tezliyi uy un qaydada azaldılmalıdır. (A:III) • Gonokok m n li keratitl r zamanı sistem müalic h yata keçirm li (A:III) • g r 48 saat müdd tind yax ıla ma v ya stabill m olmazsa, ilkin terapiyanı d yi m li (A:III) • Damcı killi kortikosteroidl rl müalic olunan x st l rd bakterial keratit übh olarsa, kortikosteroidl ri azaltmalı v ya saxlamalı (A:III) • Buynuz qi ada olan infiltrat görm oxu üz rind olarsa, n azı 2-3 gün müdd tind antibiotikl rin istifad si artırılmaq rti il müalic y damcı killi kortikosteroidl ri lav etm k olar.Damcı killi antibiotikl ri t dric n azaltmaq rti il yüks k dozada istifad etm yi davam etm li. (A:III) • Kortikosteroidl rin istifad sinin I-II günü müdd tind x st l ri maüyin etm li (A:III)
Bakterial keratitl r (Müalic y dair tövsiyy l r)
(Qiym tl ndirm : A: Xüsusi il vacib, B: Vacib, C: Münasibdir, ancaq vacib deyil. D lilin qüvv si: I: Güclü, II: Z ruridir I olmadıqda, III: I v II olmadıqda müt x ssis r yi il razıla ma )
Növb ti müayin • Müayin l rin tezliyi x st liyin a ırlıq d r c sind n asılıdır v a ır hallarda klinik yax ıla ma v stabill m qeyd olunana q d r x st l ri n azı günd bir d f müayin etm li (A:III)
X st l rin maarifl ndirilm si • Bakterial keratitl rin destruktiv t bi ti v t cili müalic nin vacibliyi bar d x st l ri m lumatlandırmalı (A:III)
• Görm qabiliyy tinin daimi itm si v görm nin g l c k reabilitasiya m s l l rini x st l rl müzakir etm li (A:III) • Kontakt linzalardan istifad ed n x st l ri kontakt linzaları yatark n çıxarmadıqda v lazımı gigiyena qaydalarına ciddi riay t etm dikd mümkün infeksion riskin artması bar d m lumatlandırmalı (A:III) • g r ciddi görm qüsurlu v ya kor olmu x st l ri c rrahi üsulla görm l rini b rpa etm k mümkün deyils , o zaman onları reabilitasiya kursuna gönd rm li (A:III)
Bakterial keratitl rin antibiotik müalic si Mikroorganizm Antibiotik Topikal konsentrasiya Subkoyunktival doza Heç bir mikroorganizm t yin edilm dikd , v ya mikroorganizml rin müxt lif tipl ri Sefazolin tobramisin il / Gentamisin v ya Fluoroxinolonlar 50mg/ml
9-14 mg/ml 3 v ya 5 mg/ml 100 mg/0,5 ml 20 mg/0,5 ml
Gram müsb t koklar Sefazolin Vankomisin* Bacitrasin* Miksofloksasin v ya Gatifloksasin 50 mg/ml 15-50 mg/ml 10 000 TV
3 v ya 5 mg/ml 100 mg/0,5 ml 25 mg/0,5 ml
Tobramisin /Gentamisin Seftazidim Fluoroxinolonlar 9-14 mg/ml 50 mg/ml 3 v ya 5 mg/ml 20 mg/0,5 ml 100 mg/0,5 ml
Gram m nfi koklar** Seftriakson Seftazidim Fluoroxinolonlar 50 mg/ml 50 mg/ml 3 v ya 5 mg/mg 100 mg/ 0,5 ml 100 mg/ml Qeyri v r m mikobakteriyaları Amikasin Klaritromisin*** Fluoroxinolonlar 20-40 mg/ml
3 v ya 5 mg/ml 20 mg /0,5 ml
Nicardia Amikasin Trimetoprim / Sulfa metaksszol: Trimetoprim Sulfametoksozol 20-40 mg/ml
16 mg/ml 80 mg/ml 20 mg / 0,5 ml
* Rexistent Enterokok v Stafilokok tamları v penisillin qar ı allergiya zamanı. Vankomisin v Bacitrasinin heç bir gram m nfi aktivliyi olmadı ından onlardan bakterial keratitl rin empirik müalic sind t k agent kimi istifad olunmamalıdır.
** Gonokok infeksiyasına übh olduqda sistem terapiya z ruridir. *** Ya lılarda oral sistem terapiya üçün doza h r 12 saatdan bir 500 mg-dır.Damcı killi preparatlarla müalic nin b zi üstünlükl ri var idi ancaq, bu damcıların qiciqlandırıcı xüsusiyy tin gör klinik istifad si m hdudla dırılıb. Blefaritl r ( lkin v sonrakı müayin l r)
(Qiym tl ndirm : A: Xüsusi il vacib, B: Vacib, C: Münasibdir, ancaq vacib deyil. D lilin qüvv si: I: Güclü, II: Z ruridir I olmadıqda, III: I v II olmadıqda müt x ssis r yi il razıla ma )
lkin Subyektiv müayin • Göz simptomları v lam tl ri (A:III) • Simptomların müdd ti (A:III) • Bir v ya iki t r fli olması (A:III) • Qıcıqlandırıcı amill r ( sigaret ç km , allergenl r, kül k, kontakt linza, quru hava, dieta, spirtli içkil r.) (A:III) • Sistem x st likl rl laq dar simptomlar ( sızanaqlar, allergiya) (A:III) • Cari v vv lki sitem v damcı killi d rman vasit l rinin q bulu (A:III) • Pedikulyozlu xsl rl kontakt (C:III) • Okulyar anamnez ( keçirilmi c rrahi m liyyat, radiasion v ya kimy vi travma) (A:III) • Sistem anamnez ( akne, roseasea v ekzema kimi dermotoloji x st likl r, h mçinin izotretionin kimi d rmanların q bulu ) (A:III)
lkin Obyektiv müayin • Görm itiliyi (A:III) • Xarici müayin o D ri (A:III) o Göz qapaqları (A:I) • Yarıqlı lampa il biomikroskopiya o Göz ya ı t b q si (A:III) o Göz qapaqlarının ön v arxa k narları (A:III) o Kirpikl r (A:III) o Tarsal konyunktiva (A:III) o Bulbar konyunktiva (A:III) o Buynuz qi a (A:III)
Diaqnstik testl r • Bakterial kulturanın müayin si a ır iltihabı gedi li, v müalic y davamlı xronik blefariti olan x st l r üçün göst ri dir. (A:III) • Assimmetriya qeyd olunan hallarda, h mçinin müalic y rezistent v ya yunifokal t krarlanan xalazionlarda karsinomanın mümkünlüyünü istisna etm k üçün göz qapaqlarının biopsiyası h yata keçirilm lidir. (A:II) • g r piy v zi hüceyr l rinin karsinomasından übh l nirsinizs , biopsiyadan vv l patoloqldan m sl h t alınmalıdır. (A:II)
Müalic y göst ri l r • Blefaritl rin müalic sin göz qapaqlarının gigiyenasına riay t etm kd n ba lamalı (A:III) • Stafilokok m n li blefaritl rin müalic si günd bir d f v ya daha çox olmaqla, bir h ft v ya daha artıq müdd t göz qapaqlarına eritromisin m lh minin t yini il h yata keçirm li (A:III) • Xronik simptomarı v lam tl ri göz qapaqlarının gigiyenasına riay t olunmaqla aradan qalxmayan v meybom v zil rinin disfunksiyası olan x st l r oral tetrasiklin t yin oluna bil r (A:III) • Damcı killi kortikosteroidl rin qısa müdd tli istifad si göz qapaqlarının v göz almasının ön seqmentinin iltihabında faydalı ola bil r. g r mümkündürs , kortikosteroidl ri minimal effektiv dozada v qısa müdd t rzind t yin etm li (A:III)
Sonrakı müayin l r • Növb ti müraci tl r zamanı a a ıdakılar n z r alınmalıdır o nterval anamnez (A:III) o Görm itiliyi(A:III) o Xarici müayin (A:III) o Yarıqlı lampa biomikroskopiyası (A:III)
X st l rin maarifl ndirilm si • X st l ri x st lik prossesinin xronik gedi i v t krar olunması bar d m lumatlandırmalı (A:III) • X st liyin simptomlarının tez-tez z ifl m si, ancaq nadir hallarda aradan qalxması bar d x st l ri m lumatlandırmalı (A:III)
Katarakta ( lkin v sonraki müayin l r) (Qiym tl ndirm : A: Xüsusi il vacib, B: Vacib, C: Münasibdir, ancaq vacib deyil. D lilin qüvv si: I: Güclü, II: Z ruridir I olmadıqda, III: I v II olmadıqda müt x ssis r yi il razıla ma )
lkin Subyektiv müayin • Simptomlar (A:II) • Oculyar anamnez(A:III) • Sistem anamnez (A:III) • Vizual funksional statusun qiym tl ndirilm si (A:II)
lkin Obyektiv muayin • Görm itiliyi korreksiya il (A:III) • Maksimal visual korreksiya (göst ri olduqda refraksiya il ) (A:III) • Göz almasının v ziyy ti v h r k tliliyi(A:III) • B b k reaksiyası v funksiyaları(A:III) • GDT-nin ölçülm si(A:III) • Xarici müayin (A:III) • Yarıqlı lampa biomikroskopiyası (A:III) • Göz dibinin müayin si (gen lmi b b kl ) (A:III)
• Fiziki v qli sa lamlı ın uy un aspektl rinin qiym tl ndirilm si (B:III)
Müalic y göst ri l r • Katarakta c rrahiyy si mümkün olan yax ıla manı t min etdiyind n, görm qabiliyy ti x st ni qane etm dikd c rrahi m liyyat göst ri dir (A:II) • Katarakta c rrahiyy si, h mçinin büllürla laq dar x st likl rin v ya görm üçün potünsial h miyy t malik göz dibinın müayin si t l b olunan hallarda göst ri dir (A:III) • C rrahi m liyyat a a ıdakı hallarda h yata keçirilm m lidir: (A:III) • Eyn kl r v ya dig r vasit l r x st nin ehtiyacını öd y c k s viyy d görm sini t min ed rs , c rrahi m liyyatdan sonra görm funksiyasının artmayaca ı t qdird ; ümumi v ya göz m n li probleml ri olan x st l rin c rrahi m liyyatı u ursuz olaca ı ehtimal edildikd ; m liyyatdan sonra uy un müalic nin aparılması mümkün olmadıqda. • C rrahi m liyyat üçün göst ri l r h r iki göz üçün eynidir(A:II) ( binokulyar funksiyaya olan t l bl r n z r alınmaqla)
m liyyatdan vv lki müayin m liyyatı h yata keçir n c rrah a a ıdakılara cavbadehdir:
•
• Müayin zamanı ld olunmu n tic l rin d qiqliyin v c rrahi m liyyata göst ri oldu una min olmalı (A:III) • X st ni mümkün risk, m liyyatın faydası v gözl nil n n tic l ri bar d m lumatlandırmalı (A:III)
• OL seçimi daxil olmaqla, m liyyatın gedi ini qisaca v dürüst izah etm li (A:III) • m liyyat önc si v diaqnostik müayin l rin n tic l rini x st y izah etm li (A:III) • X st y m liyyatdan sonrakı müayin v müalic planını qısaca v dürüst izah etm li (A:III)
Sonrakı müayin l r • Yüks k riskli x st l r m liyyatdan sonrakı 24 saat müdd tind mü ahid olunmalı (A:III) • Dig r x st l r m liyyatdan sonrakı 48 saat müdd tind mü ah d olunmalı (A:III) • m liyyatdan sonrakı müayin l r a a ıdakılardan ibar t olmalıdır: o nterval anmnez, yeni simptomlar v m liyyatdan sonra t yin olunmu d rmanların istifad si bar d m lumat daxil olmaqla (A:III) o X st l rin görm qabiliyy tinin müayin si (A:III) o Görm funksiyalarının müayin si ( görm itiliyi, d likli ekran testi) (A:III) o GDT-nin ölçülm si (A:III) o Yarıqlı lampa biomikroskopiyası (A:III)
Nd: YAG Lazer kapsulotomiyası • Arxa kapsulun bulanması n tic sind x st ni qane etm y n görm qabiliyy tinin z ifl m si v ya göz dibinin müayin si vacib olan hallarda Nd: YAG lazer kapsulotomiyasını h yata keçirm li (A:III) • ü vari cismin arxa qopması, tor qi anın de ilm si v qopması, h mçinin bu simptomlar mü ahid olunan t qdird t xir salınmadan h yata keçiril c k müayin bar d x st ni m lumatlandırmalı (A:III)
X st l rin maarifl ndirilm si • Funksional c h td n monookulyar olan x st l rl m liyyatın faydası v kor olmaq riski daxil olmaqla, ba v r bil c k mümkün riskl ri müzakir etm li (A:III)
Konyunktivitl r ( lkin v Sonrakı müayin l r) (Qiym tl ndirm : A: Xüsusi il vacib, B: Vacib, C: Münasibdir, ancaq vacib deyil. D lilin qüvv si: I: Güclü, II: Z ruridir I olmadıqda, III: I v II olmadıqda müt x ssis r yi il razıla ma )
lkin subyektiv müayin • Okulyar simptom v lam tl r ( qa ınma, ifrazat, qızartı, a rı, fotofobia, görm nin bulanması) (A:III) • Simptomların müdd ti (A:III) • Bir v ya iki t r fli olması (A:III) • frazatın xarakteri (A:III) • Yoluxmu xsl rl kontakt (A:III) • Travma (mexaniki, kimy vi, ultrab növ yi) (A:III) • Kotakt linzalardan istifad (linzanın tipi, gigiyena v istifad rejimi) (A:III) • Sistem x st likl rl potensial laq si olan simptom v lam tl r ( sidik-cinsiyy t orqanlarından ifrazat, disuriya, yuxarı t n ffüs yollarının infeksiyası, d ri v selikli qi aların z d l nm si) (A:III) • Allergiya, astma, ekzema (A:III) • Yerli v ümumi preparatların istifad si (A:III) • xsi gigiyena vasit l rinin istifad si (A:III) • Okulyar anamnez ( vv l r keçiril n konyunktivitl r (A:III) v c rrahi m liyyatlar) (B:III) • Ümumi anamnez ( immun v ziyy t v mümkün sistem x st likl r) (B:III) • Sosial anamnez ( siqaret ç km , v rdi l r v hobbil r, s yah t v seksual aktivlik) (C:III)
lkin obyektiv müayin • Görm itiliyi (A:III) • Xarici müayin o Regional limfaadenopatiya (xüsusi il periokulyar) (A:III) o D ri (A:III) o Göz qapaqlarının v gözün köm kçi aparatının qüsurları (A:III) o Konyunktiva (A:III) • Yarıqlı lampa biomikroskopiyası o Göz qapaqlarının kirpik k narları (A:III) o Kirpikl r (A:III) o Göz ya ı nöqt l ri v kanalları (B:III) o Tarzal v ta konyunktivası (A:II) o Bulbar konyunktiva / limb (A:II) o Buynuz qi a (A:I) o Ön kamera / qüzehli qi a (A:III) o R ngl yici madd l rl test (konyuntiva v buynuz qi a) (A:III)
Diaqnostik testl r • Yenido ulmu ların infeksion koyunktivitl rin übh olduqda kultura, yaxmanın sitoloji v xüsusi r ngl yici metodlarla müayin si göst ri dir (A:I) • Qonokokk m n li konyunktivitl r übh olduqda yaxmanın sitoloji v xüsusi r ngl yici metodlarla müayin si tövsiyy olunur (A:III) • Ya lıların v yenido ulmu ların xlamidial konyunktivitl rini immunodiaqnostik test v /v ya kultura il sübüt etm li (A:I) • Aktiv iltihabi prosses olan gözı rd okulyar çapıqla an pemfiqoid übh olduqda bulbar konyunktivanın v limb yaxın z d l nm mi nahiyy d n nümun biopsiya üçün götürülm lidir (A:III)
• Piy v zil rinin karsinomasına übh olduqda biopsiya üçün material göz qapa ının bütün qatları daxil olmaqla tam qalınlı ında götürülm lidir (A:II)
Müalic y tövsiyy l r • Neisseria gonorrhoeae (A:I) v ya Chlamydia trachomatis m n li konyunktivitl rd sistem antibiotikl rd n istifad etm li. (A:III) • Konyunktivitl r cinsi yolla ötürül n x st likl rl laq dar olduqda x st liyin t krarlanmasının v yayılmasının qar ısını almaq üçün cinsi partnyorları müalic etm li v x st l ri, h mçinin onların seksual partnyorlarını uy un müt x ssisin müayin sin gönd rm li (A:III) • Sistem x st likl rin t zahürü mü ahid edil n x st l ri uy un müt x ssisin müayin sin gönd rm li (A:III)
Sonrakı müayin l r • Sonrakı müraci tl r zamanı a a ıdakıları n z r almalı: o nterval anamnez (A:III) o Görm itiliyi (A:III) o Yarıqlı lampa il biomikroskopiya (A:III) X st l rin maarifl ndirilm si
• X st liyin qar ısının alınması v ya geni yayılmaması m qs dil yoluxdurucu xüsusiyy tl r malik x st likl rd n ziyy t ç k n x st l ri bu bar d m lumatlandırmalı (A:III)
Diabetik retinopatiya ( lkin v sonrakı müayin l r)
(Qiym tl ndirm : A: Xüsusi il vacib, B: Vacib, C: Münasibdir, ancaq vacib deyil. D lilin qüvv si: I: Güclü, II: Z ruridir I olmadıqda, III: I v II olmadıqda müt x ssis r yi il razıla ma )
lkin Subyektiv müayin • k rli diabetin müdd ti (A:I) • Sonuncu d f qanda k rin müayin si ( hemoqlobin A1c) (A:I) • D rman vasit l ri (A:III) • Ümumi anamnez ( cinsi yeti k nliyin ba lanması (A:III), piyl nm (A:III), böyr k x st likl ri (A:II), ümumi qan t zyiqi (A:I), qanda lipidl rin miqdarı (A:II), hamil lik(A:I))
lkin obyektiv müayin • Görm itiliyi korreksiya il (A:I) • GDT-nin ölçülm si (A:III) • Göst ri olduqda qonioskopiya ( qüzehli qi anın neovaskulyarizasiyası v GDT-nin artması) (A:III) • Yarıqlı lampa biomikroskopiyası (A:III) • Gen b b kd göz dibinin streoskopik müayin si (A:I) • Tor qi anın periferiyası, h mçinin ü vari cismin dolayı (indirekt) oftalmoskopiya v ya kontakt linza il h yata keçiril n yarıqlı lampa biomikroskopiyası (A:III)
Diaqnoz • H r iki gözd K MÖ(klinik h miyy tli makular ödem) mü ahid olunması v ya olunmaması daxil olmaqla diabetik retinopatiyanı kateqoriyasına v a ırlıq d r c sin gör t snifatlandırmalı (A:III). H r bir kateqoriya proqressivl m riski il laq dardır.
Sonrakı müayin l r • Görm simptomları (A:III) • Ümumi status (hamil lik, qan t zyiqi, böyr kl rin v ziyy ti) (A:III) • Qanda k rin s viyy si (A:II)
Sonrakı obyektiv müayin l r • Görm ititliyi (A:I) • GDT-nin ölçülm si (A:III) • Qüzehli qi anın müayin si daxil olmaqla yarıqlı lampa il biomikroskopiya (A:II) • Qonioskopiya ( neovaskulyarizasiyaya übh olduqda, GDT olduqda v ya artdıqda ) (A:II) • Gen b b kd göz dibinin stereo müayin si (A:I) • Göst ri olduqda tor qi anın periferiyası v ü vari cismin müayin si (A:II)
Yardımçı testl r
• Minimal diabetik retinopatiyalı v ya ilkin fotoqrafik t svird n sonra d yi m z olaraq qalan hallarda göz dibinin fotografiyası nadir hallarda h miyy t k sb edir (A:III) • Göz dibinin fotografik müayin si x st liyin n z r çarpan d yi iklikl rini izl m k v müalic nin effektini mü ahid etm k üçün faydalı ola bil r (B:III) • Flüoressein angioqrafiyası K MÖ-nin (A:III) müalic si üçün tövsiyy zamanı v nam lum s b bli görm itiliyinin z ifl m sinin t yin edilm si üçün istifad oluna bil r (A:III). Angioqrafiya makulyar kapilyarların qeyri perfuziyasını (A:II) v ya makulyar ödemin ( v ya h r ikisinin) s b bini t yin etm y köm k ed bil r. • Flüoressein angioqrafiyası diabetli x st l r müayin nin bir hiss si kimi kor-koran t yin edilm m lidir (A:III) • Flüoressein angioqrafiyasının K MÖ-nin v ya PDR-in diaqnostikasında istifad si lüzumsuzdur, bel ki, onların h r ikisi klinik müayin l rl mü yy n edil bil r
X st l rin maarifl ndirilm si • X st l rl n tic ni v ya müayin l ri müzakir edib, n dü ündüyünüzü izah etm li (A:II) • Diabeti olan lakin, diabetik retinopatiyadan ziyy t ç km y n x st l ri ild bir d f olmaqla gen b b kl müayin olunma a h v sl ndirm li (A:II) • Görm nin, h mçinin gözl rin v ziyy tinin q na tb x olmasına baxmayaraq, diabetik retinopatiyanın effektiv müalic sinin müt madi mü ahid v müayin l rd n asılı olması bar d x st l ri m lumatlandırmalı (A:III) • Qanda k rin miqdarının, h mçinin qan t zyiqinin normaya yaxın olması v plazmada lipidl rin s viyy sinin a a ı olmasının vacibliyi bar d x st l ri m lumatlandırmalı (A:III) • Gözl laq dar müayin l rin n tic si bar d müalic h kimini m lumatlandırmalı (A:III) • C rrahi v terapevtik metodlarla müalic si mümkün olmayan x st l ri reabilitasiya kursuna v ya lillik müavin ti almaq üçün lazımi mü ssis l r gönd rm li(A:III)
Diabetik retinopatiya (Müalic y dair tövsiyy l r)
k rli diabeti olan x st l rin müalic si üzr tövsiyy l r Retinopatiyanın a ırlıq d r c si K MÖ
olması Mü ahid müdd ti (aylar)
Panretinal lazer
koaqulyasiya Flüoressein angioqrafiyası Fokal lazer koaqulyasiya 1.Normal v ya minimal QPDR Yox
12 Yox
Yox Yox
2. Z ifd n orta d r c li QPDR Yox 6-12
Yox Yox
Yox 3.A ır v ya çox a ır QPDR H
2-4 Yox
Ad t n Ad t n*
4.A ır v ya çox a ır QPDR Yox 2-4
B z n ‡ Nadir hallarda Yox 5.Qeyri yüks k riskli PDR H
2-4 B z n ‡ Ad t n Ad t n ** 6.Qeyri yüks k riskli PDR Yox 2-4
B z n ‡ Nadir hallarda Yox 7.Yüks k riskli PDR H 2-4
B z n ‡ Ad t n
Ad t n
8.Yüks k riskli PDR Yox 3-4
Ad t n ‡
Nadir hallarda Yox 9.Fotokoaqulyasiya üçün lveri siz yüks k riskli PDR (optik mühitl rin bulanıqlı ı)
3-4
Ad t n ‡
Ad t n
Ad t n** 10.Fotokoaqulyasiya üçün lveri siz yüks k riskli PDR (optik mühitl rin bulanıqlı ı)
1-6
Mümkün deyil ††
B z n
Mümkün deyil ††
PDR-Proliferativ Diabetik Retinopatiya.
* stisnalara daxildir: ür k çatı mazlı ı il laq dar hipertenziya v ya mayenin organizmd l ngim si, böyr k çatı mazlı ı, hamil lik v ya makulyar ödem a ırla dıra bil c k dig r s b bl r. Qeyd olunan hallarda qısa müdd tli müalic kursu h yata keçiril r k fotokoaqulyasiyanı t xir salmalı. H mçinin, makulanın m rk zi z dl nm dikd , görm itiliyi yüks k olduqda v x st l r mümkün riski anladıqda K MÖ-in müalic si seçici olaraq t xir salına bil r.
† Fokal fotokoaqulyasiya ya mikroanevrizml r birba a fokal lazer koaqulyasiyası, ya diffuz maye sızması olan nahiyy l r q f s fotokoaqulyasiya, ya da flüoressein angiqrafiyada qeyri perfuzion nahiyy l rd t tbiq olunur. K MÖ zamanı fokal fotokoaqulyaiya makulanın m rk zi z d l nm dikd , görm itiliyi yüks k olduqda, v x st l r ba ver c k riski anladıqda müt madi n zar t altında seçici olaraq t xir salına bil r.
‡ Panretinal lazer fotokoaqulyasiya m liyyatı yüks k riskli PDR olan x st l rd h yata keçiril bil r. 2-ci tip k rli diabetli a ır qeyri proliferativ retinopatiyası olan x st l rd erk n panretinal fotokoaqulaysiyanın faydası 1-ci tip k rli diabetli x st l r nisb t n daha çoxdur. Müalic 2-ci tip k rli diabet v a ır QPDR olan x st l rd n z r alınmalıdır. X st l rin növb ti mü ahid l r üçün razıla maması, h yata keçiril c k kataraktanın ekstraksiyası v ya hamil lik kimi amill r, h mçinin dig r gözün v ziyy ti panretinal fotokoaqulyasiyanın vaxtının t yin olunmasına köm k edir.
** B zi müt x ssisl r panretinal lazer koaqulyasiya il laq dar makulyar ödemin k skinl m sini azaltmaq m qs di il panretinal fotokoaqulyasiyadan vv l fokal fotokoaqulyasiyanın h yata keçirilm sin üstünlük verirl r.
†† B zi hallarda vitrektomiya göst ri dir. Quru Göz Sindromu ( lkin müayin )
(Qiym tl ndirm : A: Xüsusi il vacib, B: Vacib, C: Münasibdir, ancaq vacib deyil. D lilin qüvv si: I: Güclü, II: Z ruridir I olmadıqda, III: I v II olmadıqda müt x ssis r yi il razıla ma )
lkin subyektiv müayin • Okulyar simptom v lam tl r (A:III) • A ırla dırıcı amill r (B:III) • Simptomların davam etm müdd ti (A:III) • stifad olunan damcılar v onların simptomlara t siri (A:III) • Okulyar anamnez daxildir: o Kontakt linzalar, onlardan istifad qaydası v qulluq (A:III) o Allergik konyunktivitl r (B:III) o Korneal anamnez (keratoplastika, LAS K,FRK) (A:III) o Göz ya ı nöqt l rind m liyyat (A:III) o Göz qapaqlarında m liyyat ( ptozun aradan qaldırılması, blefaroplastika, entropian/ektropionun aradan qaldırılması) (A:III) o Bell sindromu (A:III) o Göz almasının s thi strukturlarının iltihabı ( okulyar çapıqla an pemfiqoid, Stevens-Jonson sindromu) (A:III) • Ümumi anamnez daxildir: o Siqaret km (A:III) o D ri x st likl ri (sızaqlar) (A:III) o Ekzema (A:III) o Menopauza (A:III) o Sistem iltihabi x st likl r ( öqren sindromu, revmatoid artrit, sistem qurd e n yi, skleradermiya) (A:III) o Sistem d rman vasit l ri ( antihistaminl r, aritmiya leyhin d rmanlar, izotretinoin, difenoksilat/atropin, beta-blokatorlar, kimy vi terapiya v antixolinergik effektli dig r d rman vasit l ri) (A:III) o Travma ( kimy vi) (A:III) o Xronik virus infeksiyası ( xronik hepatit C, insan immunodefisit virusu) (B:III) o C rrahiyy ( sümük iliyinin transplantasiyası, ba v boyun c rrahiyy si) (B:III) o Orbitanın üalandırılması (B:III) o Nevroloji v ziyy t ( Parkinson x st liyi, Bell sindromu, Riley-Day sindromu ) (B:III) o Quru a ız, kariesli di l r, a ızın selikli qı asında xoralar (B:III)
lkin obyektiv müayin • Görm itiliyi (A:III) • Xarici müayin o D ri (A:III) o Göz qapaqları (A:I) o Gözün köm kçi aparatı (A:III) o Ekzoftalmiya (B:III) o K ll -beyin sinirl rinin funksiyası (A:III) o
• Yarıqlı lampa il biomikroskopiya o Göz ya ı t b q si (A:III) o Kirpikl r (A:III) o Göz qapaqlarının ön v arxa k narları (A:III) o Göz ya ı nöqt l ri (A:III) o A a ı ta v tarzal konyunktiva (A:III) o Bulbar konyunktiva (A:III) o Buynuz qi a (A:III) Müalic y göst ri l r
• Göz ya ının defisiti olan x st l r a a ıdakı t dbirl r göst ri dir: o V ziyy ti a ırla dıran d rman vasit l rinin istifad sini azaltmalı (A:III) o Göz trafı manipulyasiyaları azaltmalı (A:III) o
traf mühitin havası n ml ndirilm lı (A:III) o Komputerl i azaldılmalı (A:III) o Süni göz ya ı preparatlarından istifad etm li (A:III) • Göz ya ının defisiti olan x st l rd d rman müalic si effekt verm dikd a a ıdakı c rrahi müdaxil l r h yata keçiril bil r: o Blefaritl r, trixiaz v ya qapaq qüsurlarının korreksiyası ( laqoftalmiya, entropion/ektropion) (A:III) o Göz ya ı nöqt l rinin okkluziyası (A:III) o A ır v ziyy tl rd tarzoraffiya (göz qapaqlarının tikilm si) (A:III)
X st l rin maarifl ndirilm si • X st l ri quru göz sindromunun xroniki xüsusiyy ti v gedi i bar d m lumatlandırmalı (A:III) • Müalic nin rejimi bar d xüsusi t limatla t min etm li (A:III) • X st l r ba ver bil c k mümkün struktur d yi ikliyinin riskini anlatmalı v onları effektiv müalic n tic sind mümkün yax ıla manın olmasına inandırılmalı (A:III) • Sistem x st likl rin manifesti mü ahid olunan x st l ri uy un müt x ssis gönd rm li (A:III) • Ba lan ıc m rh l d olan quru göz sindromundan ziyy t ç k n x st l ri LAS K v FRK m liyyatlarından sonra gözl rinin v ziyy tinin a ırla a bil c yi bar d x b rdar etm li (A:III)
Ezotropiya – Daxili ç pgözlük ( lkin v sonrakı müayin l r)
(Qiym tl ndirm : A: Xüsusi il vacib, B: Vacib, C: Münasibdir, ancaq vacib deyil. D lilin qüvv si: I: Güclü, II: Z ruridir I olmadıqda, III: I v II olmadıqda müt x ssis r yi il razıla ma )
lkin subyektiv müayin
• Okulyar simptom v lam tl r (A:III) • Okulyar anamnez ( deviasiyanın ba lanma vaxtı v tezliyi, diplopiyanın olub-olmaması) (A:III) • Ümumi anamnez ( pre-, peri- v postnatal tibbi faktorlar) (A:III) • Ç pgözlük, ambliopiya v ekstraokulyar z l l rd h yata keçiril n m liyyatlar daxil olmaqla ail anamnezi (A:III)
lkin obyektiv müayin • Görm itiliyi (A:III) • Ortoforiya ( uza a v yaxına) (A:III) • Ekstraokulyar z l l rin funksiyası (A:III) • Hissi parametrl r (A:III) • Makulanın v ziyy ti n z r alınmaqla göz dibinin müayin si (A:III) • Sikloplegiyadan sonra refraksiyanın t yini (A:III)
Müalic y göst ri l r • lk olaraq klinik h miyy tli refraksiya qüsurlarını korreksiya etm li (A:III) • Ezotropiyaların bütün formalarını müalic üçün n z rd n keçirm li v ortoforiyanı t xirasalınmadan t min etm li (A:III) • Optik korreksiya ortoforiyanı t min etm diyi hallarda, c rrahi korreksiyanı h yata keçirm li (A:III) • Mümkün binokulyarlı ı artırmaq üçün klinik h miyy tli ambliopiyanı c rrahi m liyyata q d r müalic etm li (A:III)
Sonrakı mü ahid l r • Sonrakı mü ahid l r zamanı a a ıdakılar n z r alınmalıdır: o Müalic y tolerantlıq v lav effektl r (A:III) o Refraksiya qüsurunun korreksiyası il görm itiliyinin v fiksasiyanın müayin si (A:III) o Refraksiya qüsurunun korreksiyası il üzaq v yaxın m saf y fiksasiya zamanı deviasiya (A:III) o A v ya V patternl rinin v /v ya ç p disfunksiyanın mü ahid si (A:III) o Binokulyar görm nin xarakteri (A:III) • Hipermetropiyanı t yin etm k üçün n azı bir il olmaqla, lazım olduqda 4-6 aylıq fasil il sikloplegiyadan istifad etm li (A:III)
Növb ti müayin l rin intervalları Ya (ill r) Rutin müayin l rin intervalı (aylar)* 0-1
1-3 1-5
3-6 5-10
6-12 *Ambliopiya aradan qalxmadıqda v ya ortofariyada pisl m mü ahid edildikd , müraci tl rin sayı artırıla bil r
X st l rin maarifl ndirilm si • X st liyi anlamaq, h mçinin ona qar ı birg mübariz aparmaq üçün x st lik v onun n tic l rini x st v /v ya valideynl ri il müzakir etm li (A:III) • Ya lı x st l rl müxt lif müalic üsullarının üstünlükl rini v çatı mazlıqlarını müzakir etm li (A:III) • X st nin valideynl ri v /v ya ail üzvl ri il münasib müalic planını formala dırmalı (A:III) • Lazım olduqda x st v /v ya valideynl ri il yaranan lav psixoloji effektl ri müzakir etm li (A:III)
Cüzam zamanı görm üzvünün x st likl ri ( lkin müayin v müalic )
(Qiym tl ndirm : A: Xüsusi il vacib, B: Vacib, C: Münasibdir, ancaq vacib deyil. D lilin qüvv si: I: Güclü, II: Z ruridir I olmadıqda, III: I v II olmadıqda müt x ssis r yi il razıla ma )
lkin subyektiv müayin • Okulyar simptomlar (görm nin z ifl m si, ya axma, qıcıqlanma lam tl ri) (A:III) • Laqoftalmiyanın müdd ti ( 6 aydan az v ya çox) (A:III) • Cüzamın müdd ti (ad t n diaqnoz qoyulan vaxtdan) (B:III) • Cüzamın tipi (A:III) • Çox saylı preparatlarla müalic ; n q d r v hansı preparatların q bulu (A:III) • Cüzam reaksiyasının anamnezi (B:III)
lkin obyektiv müayin • Görm itiliyi (A:III) • Göz qapaqları v gözün ba lanması (A:III) • Buynuz qi anın h ssaslı ı (A:III) • Konyunktiva (A:III) • Sklera (A:III) • B b k (A:III) • Nazolakrimal aparat (A:III) • Yarıqlı lampa biomikroskopiyası o
Buynuz qi a epitelinin tamlı ı o
Buynuz qi anın sinir lifl rinin muncuqvari olması, stromal bulanıqlıq (B:III) o
Ön kamera (A:III) o
Qüzehli qi anın atrofiyası (A:III) o
Qüzehli qi a “mirvaril ri” (B:III) o
Arxa sinexiyalar (A:III) o
Katarakta (A:III) Müalic y göst ri l r
Z ruri hallarda (katarakta, laqoftalmiya, ön uveitl r) cüzamlı x st l rin müalic si dig r x st l rin müalic sind n f rql nm m li v onlara normal oftalmoloji xidm ti t min etm li, xüsusi il : • Katarakta x st nin görm funksiyasına n z r çarpacaq d r c d mane olduqda m liyyat olunmalı (A:III) • C rrahi m liyyat keyfiyy tli keç rs v göz sakit olarsa OL implantasiyası ks göst ri deyil (A:III) • g r buynuz qi a xronik laqoftalmın n tic sind z d l n rs , v ya zahiri problem olarsa, laqoftalmın a ırlıq d r c sind n asılı olaraq o c rrahi üsulla aradan qaldırılmalı (A:III) • Cüzama yoluxmu x st l rd xüsusi il a a ıdakılar n z r alınmalıdır: o Yeni ba lamı laqoftalm ( müdd ti 6 aydan az) 6 ay müdd tin t dric n azaltlmaqla günd lik oral 25-30 mg prednizolonla müalic olunmalı (A:III) o K skin uveitl r intensiv olaraq damcı killi steroidl rl müalic olunmalı; yana ı sistem cüzam reaksiyası sistem steroidl rl müalic olunmalı (A:III)
X st l rin maarifl ndirilm si • Çoxsaylı d rman vasit l ri il müalic olunan x st l r laqoftalmın inki af ed bil c yi v onunla laq dar risk bar d x b rdar edilm li (A:III) • Laqoftalmın qalıq lam tl ri olan x st l r mümkün risk, qırmızı göz sindromunun inki afı v görm nin azalması bar d xüsusi il x b rdar edilm li (A:III) • X st l r reaksiya zamanı göz olan riski anlamalı v reaksiyanın inki af etm sinin m ruz olunması bar d t limatlandırılmalı (A:III) • Bütün x st l r görm nin z ifl m sinin vacibliyi v onun ba verdiyi halda xüsusi xsl r m ruz etm sinin z ruriliyi bar d m lumatlandırılmalı (A:III)
ü vari cismin arxa qopması ( CAQ), tor qi anın cırıqları v “Lattis” degenerasiyası ( lkin v sonrakı müayin l r)
(Qiym tl ndirm : A: Xüsusi il vacib, B: Vacib, C: Münasibdir, ancaq vacib deyil. D lilin qüvv si: I: Güclü, II: Z ruridir I olmadıqda, III: I v II olmadıqda müt x ssis r yi il razıla ma )
lkin subyektiv müayin • ü vari cismin arxa qopmasının ( CAQ) simptomları (A:I) • Ail anamnezi (A:II) • Gözd travma v c rrahi m liyyatlar (A:II) • Miopiya (A:II) • Katarakta c rrahiyy si (A:II)
lkin obyektiv müayin • ü vari cismin qopmasının, piqment hüceyr l r, hemorragiya v qatıla masının müayin si (A:III) • Skleranın sıxılması rti il göz dibinin periferiyasının müayin si (A:III). Periferik vitreoretinal patologiyanın indirect oftalmoskopiya metodunun skleral sıxılma il kombinasiyada müayin si daha m qs d uy undur. (A:III)
Yardımçı müayin l r • Tor qi anın periferik hiss l rini müayin etm k olmursa, B-scan ultras s müayin sini h yata keçirm li (A:II). g r bu müayin d n sonra heç bir d yi iklik a kar olunmazsa, x st nin müt madi mü ahid si m sl h tdir. (A:III)
C rrahi v c rrahi m liyyatdan sonrakı müayin l r • X st l ri mümkün risk, fayda v alternativ c rrahi m liyyatlar bar d m lumatlandırmalı (A:III) • X st l r m liyyatdan sonrakı müalic planını qısa v dürüst kild anlatmalı (A:III) • X st l ri göz önünd uçan z rr cikl r v görm sah sinin qüsurları mü ahid edildikd t cili oftalmoloqa müraci t etm l ri bar d m lumatlandırılmalı (A:II)
Müalic nin seçilm si Z d l nm nin tipi Müalic K skin simptomatik nal killi cırıqlar T cili müalic K skin simptomatik operkulyasiya olunmu cırıqlar Müalic vacib olmaya bil r
Tor qi anın travmatik z d l nm l ri Ad t n müalic olunmalıdır Simptomsuz nal killi cırıqları Ad t n müalic ehtiyac olmur Simptomsuz operkulyasiya olunmu cırıqları Müalic si nadir hallarda tövsiyy olunur Simptomsuz atrofik gird cırıqlar Müalic si nadir hallarda tövsiyy olunur Simptomsuz yarıqsız «lattis» degenerasiyası CAQ nal killi cırıqların m l g lm sin s b b olmayınca müalic edilmir Simptomsuz yarıqlı «lattis» degenerasiyası Ad t n müalic t l b olunmur Simptomsuz dializl r Müalic si üçün ortaq fikir v q na tb x d lil yoxdur Dig r gözd atrofik yarıq, «lattis» degenerasiyası, v ya simptomsuz nal killi cırıqlar Müalic si üçün ortaq fikir v q na tb x d lil yoxdur
Sonrakı subyektiv müayin l r • Görm simptomları (A:I) • ntraoculyar c rrahiyy daxil olmaqla, göz travmalarının interval anamnezi (A:I) Sonrakı obyektiv müayin l r
• Görm itiliyi (A:III) • Pigment hüceyr l rin v sinerezisin müvcudlu una sas n ü vari cismin statusunu qiym tl ndirm li (A:II)
• Skleral sıxılma il göz dibinin periferiyasını müayin etm li (A:II) • Optik mühitl rin bulanıqlı ı zamanı B-scan ultras s müayin si h yata keçirilm li (A:II) • ü vari cismin hemorragiyası olan tor qi anın detalları müayin edilm y n, h mçinin B-scan müayin sinin n tic si m nfi olan x st l r müt madi n zar t etm li. Tor qi anın cırı ına übh li olan x st l ri 4 h ft sonra t krar B-scan müayin sind n keçirm li. (A:III)
X st l rin maarifl ndirilm si • Tor qi anın yüks k qopma riski olan x st l ri CAQ v tor qi anın qopma simptomları, h mçinin müt madi müayin l rin h miyy ti bar d m lumatlandırmalı. (A:II) • Tor qi anın yüks k qopma riski olan x st l ri göz önünd üz n z rr cikl rin miqdarının artması, görm sah sinin itirilm si v görm itiliyinin azalması il mü ahid olunan hallarda t cili göz h kiml rin x b r verm l ri bar d m lumatlandırmalı. (A:III)
Birincili açıq bucaqlı qlaukoma ( lkin müayin )
(Qiym tl ndirm : A: Xüsusi il vacib, B: Vacib, C: Münasibdir, ancaq vacib deyil. D lilin qüvv si: I: Güclü, II: Z ruridir I olmadıqda, III: I v II olmadıqda müt x ssis r yi il razıla ma )
lkin subyektiv müayin • Okulyar anamnez (A:III) • Ümumi anamnez (A:III) • Ail anamnezi (A:II) • Günd lik h yat raiti v f aliyy tl rin görm funksiyalarına t sirinin qiym tl ndirilm si (A:III) • Münasib m lumatlarla tanı lıq (A:III)
lkin obyektiv müayin • Görm itiliyi (A:III) • B b kl r (B:II) • Ön seqmentin yarıqlı lampa ilı biomikroskopiyası (A:III) • GDT-nin ölçülm si (A:I) o Gün rzind GDT-d f rq mü ahid olundu una gör müayin vaxtının qeyd olunması (B:III) • Buynuz qi anın m rk zi qalınlı ı (A:II) • Qonioskopiya (A:III) • Böyüdülmü stereoskopik müayin nin köm yi il görm siniri m m ciyini v tor qi anın sinir lifl ri qatını qiym tl ndirm li (A:III) • Görm siniri m m ciyinin morfologiyasının r ngli stereofotoqrafik v ya komputer- saslı t svir analizinin köm yi il s n dl dirilm si daha m qs d uy undur (A:II) • Göz dibinin müayin si ( mümkün olarsa gen b b kd ) (A:III)
• Görm sah sinin müayin sinin statik avtomatik perimetriya il h yata keçirilm si daha m qs d uy undur (A:III)
Müalic y göst ri olan x st l rl davranma planı • Müalic d n vv lki t zyiqin görm siniri m m ciyin z d l yici t sirini ehtimal ed r k, h d f t zyiq müalic d n vv lki t zyiqd n 20% a a ı olmalı. (A:I) GSM-nin z d l nm si n q d r artıqdırsa, h d f t zyiq bir o q d r artıq a a ı salınmalıdır. (A:III) • ks r hallarda damcı killi preparatlar ilkin olaraq yax ı n tic verir. (A:III) • Lazer trabekulektomiyası ilkin müalic y münasib alternativl rd ndir. (A:III) • Fistul edici c rrahi m liyyatlar b z n müalic y münasib alternativ ola bil r (A:I) • Arzu olunan terapevtik n tic ni ld etm k üçün maksimal effektiv v tolerans rejim seçm li (A:III)
Lazer trabekuloplastika m liyyatı v m liyyatdan sonra x st l rin müayin si
• X st l rin m liyyatdan sonra lazımi qay ı il t min olunmasına min olmalı. m liyyatdan vv lki v sonrakı t dbirl r planı: o Tam m lumatlandırmadan sonra razılı ın alınması (A:III) o
m liyyatdan vv l n azı bir d f olmaqla c rrah x st ni müayin etm li v GDT-ni ölçm li (A:III) o
n azı m liyyatdan 30-120 d q sonra GDT-ni t krar yoxlamalı (A:I) o
m liyyatdan sonra 6 h ft müdd tind GDT-ni yoxlamalı. g r GDT –l laq dar görm sinirinin z d l nm sinin öyr nilm sin ehtiyac olarsa, müayin ni daha tez h yata keçirm li. (A:III)
m liyyatlar v fistul edici m liyyatdan sonra x st l rin müayin si • X st l rin m liyyatdan sonra lazımi qay ı il t min olunmasına min olmalı. (A:III) m liyyatdan vv lki v sonrakı t dbirl r planı: o Tam m lumatlandırmadan sonra razılı ın alınması (A:III) o
m liyyatdan vv l n azı bir d f olmaqla c rrah t r find n müayin (A:III) o X st ni birinci gün ( m liyyatdan 12-36 saat sonra) v növb ti 2-10-cu gün müdd tind n azı bir d f olmaqla müayin etm li (A:II) o A ırla malar olduqda m liyyatdan sonrakı 6 h ft müdd tind lav rutin müayin etm li (A:III) o
ks göst ri meydana çıxmayınca, m liyyatdan sonrakı dövrd damcı killi kortikosteroidl ri istifad etm li (A:II) o
o Uzunmüdd tli müv ff qiyy tin ld olunması üçün lav müalic vacibdir (A:III)
• Diaqnozu, x st liyin a ırlı ını, proqnozunu, h mçinin müalic planını v müalic nin ömür boyu davam ed c yini x st l rl müzakir etm li. (A:III)
• Ümumi absorbsiyanın qar ısını almaq m qs di il damcıların istıfad sind n sonra gözün yumulmasının v nazolakrımal okkluziyanın vacibliyi bar d x st l ri m lumatlandırmalı. (B:II) • Antiqlaukomatoz damcılardan istifad ed n x st l ri fiziki v emosional d yi iklikl r ba verdikd bu bar d oftalmoloqlarına x b r verm l rinin vacibliyi haqda m lumatlandırmalı (A:III) • X st l r x st lik prossesi, müayin l rin m qs di, x st liyin v ziyy ti, v alternativ müdaxil l rin faydası v riski bar d m lumatlandırmalı (A:III)
Birincili açıq bucaqlı qlaukoma ( Sonrakı müayin l r)
(Qiym tl ndirm : A: Xüsusi il vacib, B: Vacib, C: Münasibdir, ancaq vacib deyil. D lilin qüvv si: I: Güclü, II: Z ruridir I olmadıqda, III: I v II olmadıqda müt x ssis r yi il razıla ma )
Subyektiv müayin • nterval okulyar anamnez (A:III) • nterval ümumi anamnez (B:III) • Göz damcılarının lav t sirl ri (A:III) • D rmanlardan sonra GDT-nin azalmasının tezliyi v vaxtı, h mçinin göz damcılarının istifad si bar d m lumat (B:III)
Obyektiv müayin • Görm itiliyi (A:III) • Yarıqlı lampa il biomikroskopiya (A:III) • Görm sinirinin v görm sah sinin müayin si (A:III) • Buynuz qi anın qalınlı ını d yi bil c k h r bir hadis d n sonra paximetriyanı t krarlamalı (A:II)
Konservativ müalic d olan x st l rin müalic planı • X st nin h r müraci tind GDT yoxlamalı v onun h d f GDT-y yaxınlı ını t yin etm li (A:III) • H r bir müayin d istifad olunan d rmanların dozasının v istifad tezliyinin qeydiyyatı aparılmalı, h mçinin x st l rin müalic rejimin riay t etm l rini v alternativ müalic üsullarına v ya diaqnostik prosedurlara münasib tl rinı müzakir etm li (A:III) • Ön kamera buca ının qapanmasına übh olduqda, ön kameranın daralması v ya ön kamera buca ının anormallı ı, h mçinin GDT-nin nam lum s b bli d yi iklikl ri zamanı qonioskopiya h yata keçirilm li. (A:III) Qonioskopiya müt madi h yata keçirilm lidir ( 1-5 il) (A:III) • g r h d f GDT ld olunmayıbsa, x st üçün potensial riski v faydanı n z r almaqla lav v ya alternativ müalic rejimini n z rd n keçirm li. (A:III) • g r istifad olunan d rman preparatı GDT-ni a a ı salmırsa, effektiv n tic ld edil n q d r alternativ preparat seçm li. (A:III) • g r GSM v ya görm sah sind ki d yi iklikl r proqressivl rs , h d f t zyiqi nizama salmalı. (A:III) • Tövsiyy olunan h r bir m rh l d mü ahid nin t krarlanmasının t yinin yardım ed n faktorlara - z d l nm nin a ırlıq d r c si, x st liyin m rh l si, proqressivl m nin sür ti, h d f t zyiqd n artıq olan GDT, h mçinin görm sinirini z d l y n dig r risk faktorlarının miqdarı v h miyy ti daxildir. (A:III) • D rman vasit l rinin istifad sinin dayandırılması v ya yenil rinin istifad si növb ti müayin l r zamanı ld olunan n tic l r saslanmalıdır. (A:III)
Növb ti mü ahid l r üçün tövsiyy l r H d f GDT ld olunub Z d l nm l rin proqressivl m si N zar rin müdd ti (aylar)
Mü ahid intervalı GSM-nin müayin si Görm sah sinin qiym tl ndirilm si H Yox
6 6 ay
müdd tind 3-12 ay
3-12 ay H
Yox 6 v çox 12 ay müdd tind 3-12 ay 3-12 ay
H H
Müvafiq deyil
4 ay müdd tind 1-12 ay 12 ay
Yox Yox v ya H Müvafiq deyil
4 ay müdd tind 1-12 ay 12 ay
GDT-Göz daxili t zyiq; GSM-Görm siniri m m ciyi.
Konservativ müalic d olan x st l rin maarifl ndirilm si • Antiqlaukomatoz damcılardan istifad ed n x st l ri fiziki v emosional d yi iklikl r ba verdikd bu bar d oftalmoloqlarına x b r verm l rinin vacibliyi haqda m lumatlandırmalı (A:III) • N z r çarpacaq görm qüsuru olan v ya kor x st l ri görm nin reabilitasiyasına gönd rm li v lillik müavin tinin alınması t min etm li. (A:III)
Birincili açıq bucaqlı qlaukomaya übh ( lkin v sonrakı müayin l r)
lkin subyektiv müayin • Okulyar anamnez (A:III) • Ümumi anamnez (A:III) • Ail anamnezi (A:III) • Münasib qeydl rin n z rd n keçirilm si (A:III) • Günd lik f aliyy t v v rdi l rin görm funksiyasının z d l nm sin t sirinin qiym tl ndirilm si (A:III)
lkin obyektiv müayin • Görm itiliyi (A:III) • B b kl r (B:II) • Ön seqmentin yarıqlı lampa il biomikroskopiyası (A:III) • GDT-nin ölçülm si (A:III) • Buynuz qi anın m rk zi hiss sinin qalınlı ı (A:II) • Qonioskopiya (A:III) • Böyüdülmü stereoskopik müayin nin köm yi il görm siniri m m ciyini v tor qi anın sinir lifl ri qatını qiym tl ndirm li (A:III) • Görm siniri m m ciyinin morfologiyasının r ngli stereofotoqrafik v ya komputer- saslı t svir analizinin köm yi il s n dl dirilm si daha m qs d uy undur(A:II) • Göz dibinin müayin si ( mümkün olarsa gen b b kd ) (A:III) • Görm sah sinin müayin sinin statik avtomatik perimetriya il h yata keçirilm si daha m qs d uy undur (A:III)
Müalic y göst ri zamanı plan • lkin m qs d h d f t zyiqi yüks k GDT-nin 20%-i q d r azaltmalı v 24 mm c st s viyy sini ld etm li (A:I) • Arzu olunan terapevtik n tic ni ld etm k üçün maksimal effektiv v q bul edil bil n müalic rejimini seçm li (A:III)
Növb ti müayin l r • nterval okulyar anamnez (A:III) • nterval ümumi anamnez v sistem preparatların q bulunda h yata keçiril n h r hansı d yi iklikl r (B:III) • Müalic alan x st l rd göz damcılarının lav effektl ri (A:III) • vv ll r müalic olunan x st l rin sonuncu antiqlaukomatoz d rman vasit l rinin istifad tezliyi v vaxtı, h mçinin istifad qaydası (B:III)
Növb ti obyektiv müayin l r • Görm itiliyi (A:III) • Yarıqlı lampa biomikroskopiyası (A:III) • GDT v onun günün hansı vaxtı ölçülm si (A:III) • Ön kamera buca ının qapanmasına übh olduqda, ön kameranın daralması v ya GDT-nin nam lum s b bli d yi iklikl ri zamanı qonioskopiya h yata keçirm li (A:III)
Növb ti mü ahid l r üçün tövsiyy l r Müalic H d f GDT ld olunub Z d l nm nin yüks k riski Mü ahid l rin intervalı GSM v görm sah sinin müayin sinin t krarlanma müdd ti
Yox Müvafiq deyil Yox 6-24 ay
6-24 ay Yox
Müvafiq deyil H
3-12 ay 6-18 ay
H H
H 3-12 ay
6-18 ay H
Yox H
4 ay 3-12 ay
Konservativ müalic d olan x st l rin maarifl ndirilm si
• X st l rl risk faktorları v onların a ırlı ı, proqnozu, idar olunma planı, h mçinin müalic nin mümkünlüyü v uzunmüdd tli olaca ı bar d müzakir etm li (A:III) • X st l ri x st lik prossesi, müayin l rin m qs di, x st liyin v ziyy ti, h mçinin alternativ müdaxil l rin fayda v riski bar d m lumatlandırmalı (A:III) • Ümumi absorbsiyanın qar ısını almaq m qs di il damcıların istıfad sind n sonra gözün yumulmasının v nazolakrımal okkluziyanın vacibliyi bar d x st l ri m lumatlandırmalı (B:II) • Antiqlaukomatoz damcılardan istifad ed n x st l ri fiziki v emosional d yi iklikl r ba verdikd bu bar d oftalmoloqlarına x b r verm l rinin vacibliyi haqda m lumatlandırmalı (A:III)
Birincili qapalı bucaqlı qlaukoma ( lkin müayin v müalic )
(Qiym tl ndirm : A: Xüsusi il vacib, B: Vacib, C: Münasibdir, ancaq vacib deyil. D lilin qüvv si: I: Güclü, II: Z ruridir I olmadıqda, III: I v II olmadıqda müt x ssis r yi il razıla ma )
Subyektiv müayin • Ümumi anamnez (damcı killi v ya sistem preparatların istifad si) (A:III) • Okulyar anamnez ( müt madi ba ver n qapalı bucaqlı qlaukoma tutmalarının simptomlarının ehtimal edilm si) (A:III) • K skin qapalı bucaqlı qlaukoma tutmalarının ail anamnezi (B:II)
Obyektiv müayin • Görm itiliyi (A:III) • Refraksiya (A:III) • B b kl r (A:III) • Yarıqlı lampa biomikroskopiyası (A:III) o Ön kameradakı iltihaba sas n tez –tez ba ver n qlaukoma tutmalarının ehtimal edilm si o Buynuz qi anın ödemı o Ön kameranın m rk zi v periferik nahiyy l rd d rinliyi o Qüzehli qi anın sektoral tipli atrofiyası, arxa sinexiyalar v ya orta ölçüd gen lmi b b k o
• GDT-nin ölçülm si (A:III) • H r iki gözün qonioskopiyası (A:III) • Birba a oftalmoskopiya v ya biomikroskopiya vasit si il göz dibinin v GSM-nin müayin si (A:III)
Diaqnoz • kincili formaları istisna etm kl birincili qapalı bucaqlı qlaukomanın diaqnozunu t rtib etm li (A:III) ridotomiyaya göst ri olan x st l rin müalic planı
• K skin birincili qapalı bucaqlı qlaukoması olan x st l ri lazer v ya insizion iridotomiya il müalic etm li. g r lazer iridotomiyanın h yata keçirilm sind ç tinlikl r varsa, o zaman insizion iridotomiya t tbiq etm li. (A:III) • K skin qapalı bucaqlı qlaukoma tutmalarında ilk olaraq GDT-nin a a ı salınması, a rının azaldılması v g l c k iridotomiya üçün buynuz qi a ödeminin aradan qaldırılması m qs di il konservativ müalic t yin etm li. (A:III) • g r dig r gözd anatomik olaraq kamera buca ı dar olarsa, profilaktik iridotomiya h yata keçirm li (A:II) • H r iki gözd insizion iridotomiya t l b olunan hallarda ikit r fli a ırla maların qar ısını almaq üçün m liyyatı bir neç gün fasil il vv l bir, sonra is dig r gözd h yata keçirm li. (A:III)
ridotomiya m liyyatı v x st l r m liyyatdan sonrakı qulluq • min olun ki, x st l r m liyyatdan sonrakı lazımı qulluqla t min olunublar. (A:III) m liyyatdan vv lki v sonrakı plana daxildir: o Razılıq bar d m lumat (A:III) o C rrah t r find n n azı bir m liyyat önü müayin (A:III) o Lazer m liyyatından sonrakı 30-120 d qiq müdd tind n azı bir d f olmaqla GDT-ni yoxlamalı (A:II) o
ks göst ri l ri n z r almaqla m liyyatdan sonrakı dövrd iltihab leyhin damci killi d rmanlardan istifad etm li (A:III) • Növb ti müayin l r daxildir: o ridotomiyanın n tic sinin qiym tl ndirilm si (A:III) o GDT-nin ölçülm si (A:III) o
keçirm li (A:III) o Arxa sinexiyaların m l g lm riskini azaltmaq üçün b b yin geni l ndirilm si (A:III) o Klinik göst ri olduqda göz dibinın müayin si (A:III) • A ır d r c li x st liyi olan xsl rd m liyyat zamanı GDT-nin gözl nilm d n qalxmasının qar ısını almaq üçün m liyyatdan önc d rman vasit l rind n istifad etm li. (A:III) • N z r çarpacaq görm qüsuru olan v ya kor x st l ri görm nin reabilitasiyasına gönd rm li v lillik müavin tinin alınması t min etm li. (A:III)
ridotomiyadan sonra x st l rin müayin v mü ahid si • ridotomiyadan sonra qlaukomatoz optik neyropatiyası olan x st l ri birincili açıq bucaqlı qlaukomada oldu u kimi mü ahid etm li (A:III) • Dig r x st l ri birincili açıq bucaqlı qlaukomaya übh oldu u hallarda h yata keçiril n müayin y uy un yoxlamalı. (A:III)
ridotomiya h yata keçirilm y n x st l rin maarifl ndirilm si • X st l ri k skin qapalı bucaqlı qlaukoma tutmasının riski v simptomarı haqda m lumatlandırmalı, h mçinin bu simptomlar ba verdiyi halda t cili h kimi x b rdar etm l ri bar d t limatlandırmalı. (A:III) • X st l ri b b yi gen ld n v qapalı bucaqlı qlaukoma tutmasına s b b ola bil c k d rmanların q bulunun t hlük si bar d x b rdar etm li. (A:III)
Traxoma
(Qiym tl ndirm : A: Xüsusi il vacib, B: Vacib, C: Münasibdir, ancaq vacib deyil. D lilin qüvv si: I: Güclü, II: Z ruridir I olmadıqda, III: I v II olmadıqda müt x ssis r yi il razıla ma )
Subyektiv müayin • Traxoma üçün endemik razid ya amaq (A:III) • Qırmızı gözün müdd ti (k skin follikulyar konyunktivit dig r tör dicil rl ba lı ola bil r) (C:III) • vv l r buna b nz r epizodların olması (aktiv traxoma ad t n t krarlanır) (C:III) • Xronik konyunktivitl rin v ya traxomanın ail üzvl ri arasında ba verm si (B:I) • rinli ifrazat (baxmayaraq ki, aktiv traxoma ad t n sub-klinik v ya asimptomatik olur) (C:III) • Trixiazın müdd ti (C:III) • vv ll r göz qapaqlarında h yata keçirilmi c rrahi m liyyatların anamnezi (C:III) Obyektiv müayin
• Ümumdünya S hiyy T kilatının (ÜST) traxomanın a ırlıq d r c sini t yin etm k üçün t rtib etdiyi kaladan istifad etm kl x st l ri 2,5 d f böyütm qabiliyy ti olan lupa v kifay t q d r i ıq ( gün v ya elektrik lampasının i ı ı ) v ya biomikroskopla müayin etm li. (A:III) • Trixiaz v ya buynuz qi anın bulanıqlı ına fikir verm li. Üst göz qapa ını çevir r k palpebral konyunktivanı tarsal hiss d ki follikulları qeyd etm li ( tarzusun m rk zind olan ölçüsü 0,5 mm-d n artıq 5 follikul ÜST-nın TF d r c sin uy undur). Güclü iltihab n tic sind a a ı qatlarda olan konyunktival damarlar v asanlıqla görün bil n çapıqların müayin si ç tinl ir.
Diaqnostik (laborator) testl r • Xlamidiyanın DNT-nin t yini üçün polimeraz z ncirvari reaksiya- identifikasiyanın qızıl standartıdır(B:I) • Birba a xlamidia immunoflüoressens test +/- konyunktival epitel hüceyr l rin xlamidiya kulturası (C:II) • Xlamidiya kulturası ( ld olunması ç tindir) (C:II) • Koyunktival qa ıntının Gimza üsulu il boyanması t tbiq edilir: o Epitelial hüceyr l rin bazofil intrasitoplazmatik lav l rinin v (C:III) o Polimorfnuklear leykositl rin t yinind (C:III)
Müalic
• Traxomanın müalic si tam icma saslı olmalıdır.ÜST “SAFE” ( startegiya, trixiazın aradan qaldırılması m liyyatı, icma miqyaslı antibiotik müalic si, üzün gigiyenası bar d maarifl ndirm v traf mühitin abadla dırılması )proqramını tövsiyy edir (B:III) • C rrahi: trixiazis c rrahiyy si (ikiqat torzal rotasiya v ya Trabut m liyyatı) a a ıdakılardan biri mövcud olarsa, h yata keçirilm lidir: X st birba a ön baxan zaman bir v ya daha çox kirpiyin buynuz qi anı qıcıqlandırması (A:II) Buynuz qi anın trixiaz n tic sind z dl nm sini sübut ed n d yi iklikl rinin olması (B:II)
Trixiaz n tic sind a ır diskomfort (C:III) o
Trixiaz c rrahiyy si üçün ks-göst ri l r göz qapaqlarının qapanma defekti, x st nin az ya lı olması (ümumi anesteziyaya ehtiyacı var) , s hh td ki ümumi probleml r daxildir. (C:III) o
n z rd n keçirilm li. (B:III) • cmada olan 1-9 ya lı u aqların 10%-d n çoxu aktiv traxomadan ziyy t ç k rs , icma-miqyaslı antibiotik müalic si tövsiyy edilm li. Klinik aktiv v ziyy tl rin müalic si geni yayılmamı hallarda tövsiyy edilir. Ail üzvl ri infeksiyanın aktiv lam tl ri olmadıqda bel müalic olunmalıdırlar. (B:II) • ÜST t r find n a a ıdakı antibiotik müalic si tövsiyy olunur: o T k doza azitromisin: 16 ya dan a a ı u aqlarda 20 mq/kq (maksimal doza 1 gr.); böyükl rd 1 gr-dır. (A:I) o V yaxud hamil qadınlarda, 6 aydan kiçik u aqlarda, h mçinin makrolidl r allergiyası olan xsl rd 6 h ft müdd tind günd 2 d f olmaqla 1%-li tetrasiklin göz m lh mini h r iki göz istifad etm li (A:I) o Traxoma üçün endemik regionlarda laborator t sdiql nm olmadan bel follikulyar konyunktivitl rin müalic si h yata keçiril bil r (A:I) • Üzün gigiyenası: üzü t miz su il yumaq üçün rait yaratmalı. Üzün t miz olması traxomanın olmamasına z man t vermir v üzün gigiyenasına riay t etdikd bel traxomanın aktiv formalarına rast g lm k olar. (B:II) • traf mühitin abadla dırılması: (su t minatını t kmill dirm li, ayaqyoluların t mizliyi v milç kl r n zar t). Musca sorbens cinsind n olan milç kl r traxomanın yayılmasında xüsusi rol oynayırlar. (B:II)
Sonrakı müayin l r
• ÜST üç ild n bir t krar qiym tl ndirm il illik icma müalic sini tövsiyy edir. (B:II) • Unutmayin ki, infeksiyanın qar ısı alındıqdan sonra bel follikulların tam t mizl nm si üçün aylar t l b oluna bil r v follikulların sorulması l ng ged rs , sonuncu müalic nin müdd ti n z r alınmaqla t krar müalic bar d dü ünm li. (B:II) • Müalic d n 1 ay sonra x st ni mü ahid etm li v lazım olarsa, t krar müalic etm li • Yenid n yoluxma ad t n endemik zonalarda ba verdiyind n, x st l ri yoluxmanın qar ısını ala bıl c k t dbirl r bard m lumatlandırmalı (C:III) • Trixiaz c rrahiyy sind n sonrakı 2 h ft müdd tind tiki l r sökülm li v trixiazın qayıtmamasına min olmaq üçün ild bir d f x st l ri müayin etm li (A:III)
ICO International Clinical Guidelines
This document contains 19 International Clinical Guidelines defined by the International Council of Ophthalmology (ICO).
The Guidelines are designed to be translated and adapted by ophthalmologic societies to help ophthalmologists assess how they are treating patients. They are intended to serve a supportive and educational role and ultimately to improve the quality of eye care for patients.
• Age-related Macular Degeneration (Initial and Follow-up Evaluation) • Age-related Macular Degeneration (Management Recommendations) • Amblyopia (Initial and Follow-up Evaluation) • Bacterial Keratitis (Initial Evaluation) • Bacterial Keratitis (Management Recommendations) • Blepharitis (Initial and Follow-up Evaluation) • Cataract (Initial Evaluation) • Conjunctivitis (Initial Evaluation) • Diabetic Retinopathy (Initial and Follow-up Evaluation) • Diabetic Retinopathy (Management Recommendations) • Dry Eye (Initial Evaluation) • Esotropia (Initial and Follow-up Evaluation) • Eye Disease in Leprosy (Initial Evaluation and Management) • Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks and Lattice Degeneration (Initial and Follow-up Evaluation) • Primary Open-Angle Glaucoma (Initial Evaluation) • Primary Open-Angle Glaucoma (Follow-up Evaluation) • Primary Open-Angle Glaucoma Suspect (Initial and Follow-up Evaluation) • Primary Angle Closure (Initial Evaluation and Therapy) • Trachoma
Preface to the Guidelines International Clinical Guidelines are prepared and distributed by the International Council of Ophthalmology on behalf of the International Federation of Ophthalmological Societies.
These Guidelines are to serve a supportive and educational role for ophthalmologists worldwide. These guidelines are intended to improve the quality of eye care for patients. They have been adapted in many cases from similar documents (Benchmarks of Care) created by the American Academy of Ophthalmology based on their Preferred Practice Patterns.
While it is tempting to equate these to Standards, it is impossible and inappropriate to do so. The multiple circumstances of geography, equipment availability, patient variation and practice settings preclude a single standard.
Guidelines on the other hand are a clear statement of expectations. These include comments of the preferred level of performance assuming conditions that allow the use of optimum equipment, pharmaceuticals and/or surgical circumstances.
Thus, a basic expectation is created and if the situation is optimum, the optimum facets of diagnosis, treatment and follow up may be employed. Excellent, appropriate and successful care can also be provided where optimum conditions do not exist.
Simply following the Guidelines does not guarantee a successful outcome. It is understood that, given the uniqueness of a patient and his or her particular circumstance, physician judgment must be employed. This can result in a modification in application of a guideline in individual situations.
Medical experience has been relied upon in the preparation of these guidelines, and they are whenever possible, evidence-based. This means these Guidelines are based on the latest available scientific information. The ICO is committed to provide updates of these guidelines on a regular basis (approximately every two to three years).
Age-Related Macular Degeneration (Initial and Follow-up Evaluation)
(Ratings: A: Most important, B: Moderately important, C: Relevant but not critical Strength of Evidence: I: Strong, II: Substantial but lacks some of I, III: consensus of expert opinion in absence of evidence for I & II)
Initial Exam History (Key elements) • Symptoms (metamorphopsia, decreased vision) (A:II) • Medications and nutritional supplements (B:III) • Ocular history (B:II) • Systemic history (any hypersensitivity reactions) (B:II) • Family history, especially family history of AMD (B:II) • Social history, especially smoking (B:II)
Initial Physical Exam (Key elements) • Visual acuity (A:III) • Stereo biomicroscopic examination of the macula (A:I) Ancillary Tests Intravenous fundus fluorescein angiography in the clinical setting of AMD is indicated: (A:I) o when patient complains of new metamorphopsia o when patient has unexplained blurred vision o when clinical exam reveals elevation of the RPE or retina, subretinal blood, hard exudates or subretinal fibrosis o to detect the presence of and determine the extent, type, size, and location of CVN and to calculate the percentage of the lesion composed of or consisting of classic CNV o to guide treatment (laser photocoagulation surgery or verteporfin PDT) o to detect persistent or recurrent CNV following treatment o to assist in determining the cause of visual loss that is not explained by clinical exam Each angiographic facility must have a care plan or an emergency plan and a protocol to minimize the risk and manage any complications. (A:III) Follow-up Exam History • Visual symptoms, including decreased vision and metamorphopsia (A:II) • Changes in medications and nutritional supplements (B:III) • Interval ocular history (B:III) • Interval systemic history (B:III) • Changes in social history, especially smoking (B:II) Follow-up Physical Exam • Visual acuity (A:III) • Stereo biomicroscopic examination of the fundus (A:III)
Surgical and Postoperative Care for Patients Receiving Thermal Laser Surgery, Photodynamic Therapy (PDT), or Intravitreal Injections • Discuss risks, benefits and complications with the patient and obtain informed consent (A:III) • For thermal laser surgery and PDT, treat within 1 week after fluorescein angiography (A:I) • Examine at 2 to 4 weeks after initial thermal laser surgery to confirm that CVN has been obliterated and perform fluorescein angiography (A:I) • Examine at 4 to 6 weeks after thermal laser surgery and perform fluorescein angiography, and thereafter, depending on clinical findings and judgment (A:I) • Examine and perform fluorescein angiography at least every 3 months for up to 2 years after verteporfin PDT (A:I) • Examine with retreatments as indicated every 4 to 8 weeks after intravitreal injections (see table) (A:III)
Patient Education • Educate patients about the prognosis and potential value of treatment as appropriate for their ocular and functional status. (A:III) • Encourage patients with early AMD to have regular dilated eye exams for early detection of intermediate AMD. (A:III) • Educate patients with intermediate AMD about methods of detecting new symptoms of CVN and about the need for prompt notification to an ophthalmologist. (A:III) • Instruct patients with unilateral disease to monitor their vision in their fellow eye and to return periodically even in absence of symptoms, but promptly after onset of new or significant visual symptoms. (A:III) • For patients with CVN for whom treatment may be indicated, counsel as follows: (A:III) treatment will reduce, but not eliminate the risk of severe visual loss; thermal laser surgery will produce permanent scotomas and explain anticipated effect of scotoma on central visual function; verteporfin PDT and pegaptanib sodium treatment will reduce risk of moderate and severe visual loss, but most patients will still lose some vision over 2 years, and improvement in visual acuity is unusual; there is a high risk of CNV persistence or recurrence after thermal laser surgery that could require additional laser surgery, and this risk is greatest in the first year; and multiple fluorescein angiograms are necessary for appropriate follow-up. • Refer patients with reduced visual function for vision rehabilitation (see www.aao.org/smartsight) and social services. (A:III) Age-related Macular Degeneration (Management Recommendations)
(Ratings: A: Most important, B: Moderately important, C: Relevant but not critical Strength of Evidence: I: Strong, II: Substantial but lacks some of I, III: consensus of expert opinion in absence of evidence for I & II)
Treatment Recommendations and Follow-up Plans for Age-related Macular Degeneration Recommended Treatment Diagnoses Eligible for Treatment Follow-up Recommendations Observation with no medical or surgical therapies (A:I) No clinical signs of AMD (AREDS category 1)
Early AMD (AREDS category 2)
Advanced AMD with bilateral subfoveal geographic atrophy or disciform scars As recommended in the Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation PPP (A:III)
Return exam at 6 to 24 months if asymptomatic or prompt exam for new symptoms suggestive of CVN (A:III)
No fundus photos or fluorescein angiography unless symptomatic (A:I) Antioxidant vitamin and mineral supplements as recommended in the AREDS reports (A:I) Intermediate AMD (AREDS category 3) Advanced AMD in one eye (AREDS category 4) Monitoring of monocular near vision (reading/Amsler grid) (A:III)
Return exam at 6 to 24 months if asymptomatic or prompt exam for new symptoms suggestive of CVN (A:III)
Fundus photography as appropriate Fluorescein angiography if there is evidence of edema or other signs and symptoms of CVN Thermal laser photocoagulation surgery as recommended in the MPS reports (A:I) Extrafoveal classic CNV, new or recurrent
Juxtafoveal classic CNV May be considered for new or recurrent subfoveal CNV if the lesion is less than 2 MPS disc areas and the vision is 20/125 or Return exam with fluorescein angiography approximately 2 to 4 weeks after treatment, and then at 4 to 6 weeks and thereafter depending on the clinical and angiographic findings (A:III)
Retreatments as indicated Monitoring of monocular near vision worse, especially if PDT is contraindicated or not available
May be considered for juxtapapillary CVN (reading/Amsler grid) (A:III) PDT with verteporfin as recommended in the TAP and VIP reports (A:I)
Subfoveal CNV, new or recurrent, where the classic component is >50% of the lesion and the entire lesion is <5400 microns in greatest linear diameter
Occult CNV may be considered for PDT with vision <20/50 or if the CVN is <4 MPS disc areas in size when the vision is >20/50
Return exam approximately every 3 months until stable, with retreatments as indicated (A:III)
Fluorescein angiography or other imaging as indicated
Monitoring of monocular near vision (reading/Amsler grid) (A:III) Pegaptanib sodium intravitreal injection as recommended in pegaptanib sodium literature (A:I) Subfoveal CNV, new or recurrent, for predominantly classic lesions <12 MPS disc area in size
Minimally classic, or occult with no classic lesions where the entire lesion is <12 disc areas in size, subretinal hemorrhage associated with CVN comprises <50% of lesion, and/or there is lipid present, and/or the patient has lost 15 or more letters of visual acuity during the previous 12 weeks
Patients should be instructed to report any symptoms suggestive of endophthalmitis without delay, including eye pain or increased discomfort, worsening eye redness, blurred or decreased vision, increased sensitivity to light, or increased number of floaters (A:III)
Return exam with retreatments every 6 weeks as indicated (A:III)
Monitoring of monocular near vision (reading/Amsler grid) (A:III) Ranibizumab intravitreal injection 0.5 mg as recommended in ranibizumab literature (A:I)
Subfoveal CNV Patients should be instructed to report any symptoms suggestive of endophthalmitis without delay, including eye pain or increased discomfort, worsening eye redness, blurred or decreased vision, increased sensitivity to light, or increased number of floaters (A:III)
Return exam with retreatments every 4 weeks as indicated (A:III)
Monitoring of monocular near vision (reading/Amsler grid) (A:III)
injection as described in published reports (A:III)
The ophthalmologist should provide appropriate informed consent with respect to the off-label status (A:III) Subfoveal CNV Patients should be instructed to report any symptoms suggestive of endophthalmitis without delay, including eye pain or increased discomfort, worsening eye redness, blurred or decreased vision, increased sensitivity to light, or increased number of floaters (A:III)
Return exam with retreatments every 4 to 8 weeks as indicated (A:III)
Monitoring of monocular near vision (reading/Amsler grid) (A:III)
NOTE: If patients treated with thermal laser photocoagulation surgery, verteporfin PDT, or intravitreal injections notice visual loss or change prior to the next scheduled visit, return evaluation that may include angiography is recommended. (A:III) AMD = Age-related Macular Degeneration; AREDS = Age-related Eye Disease Study; CNV = choroidal neovascularization; MPS = Macular Photocoagulation Study; PDT = photodynamic therapy; TAP = Treatment of Age-related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy; VIP = Verteporfin in Photodynamic Therapy Amblyopia (Initial and Follow-up Evaluation)
(Ratings: A: Most important, B: Moderately important, C: Relevant but not critical Strength of Evidence: I: Strong, II: Substantial but lacks some of I, III: consensus of expert opinion in absence of evidence for I & II)
Initial Exam History (Key elements) • Ocular symptoms and signs (A:III) • Ocular history (A:III) • Systemic history, including review of prenatal, perinatal, and postnatal medical factors (A:III) • Family history, including eye conditions and relevant systemic diseases (A:III) Initial Physical Exam (Key elements) • Visual acuity (A:III) • Assessment of fixation pattern (A:III) • Pupil reactivity and function (A:III) • Ocular alignment and motility (A:III) • External examination: lids, lashes, lacrimal apparatus, orbit, face (A:III) • Evaluation of the fundus (including posterior pole of retina) (A:III) • Cycloplegic refraction (A:III) Care Management • Provide ongoing management until approximately age 10 years. (A:III) • Choose treatment to meet the patient's visual, physical, social and psychological needs and based on potential risks and benefits for the patient. (A:III) • Treatment goal is to achieve equalization/normalization of fixation patterns or visual acuity. (A:III) • Once maximal visual acuity has been obtained, treatment should be tapered or stopped. (A:III) Follow-up Evaluation • Follow-up visits should include: o Amount of occlusion and /or spectacle wear achieved by report (A:III) o Side effects (e.g., skin irritation, ocular redness, flushing and psychosocial issues) (A:III) o Visual acuity or fixation of each eye (A:III) o Ocular alignment (A:III) o Repeat cycloplegic refraction, as indicated (at least yearly, and 4-6 month intervals may be necessary) (A:III)
Amblyopia Follow-up Evaluation Intervals During Active Treatment Period (A:III) Age (years)
High Percentage Occlusion (>70% of waking time)
Low Percentage Occlusion (>70% of waking time) or Penalization Maintenance Treatment or Observation 0-1 Days to 4 weeks 2-8 weeks 1-4 months 1-2 2-8 weeks 2-4 months 2-4 months 2-3 3-12 weeks 2-4 months 2-4 months 3-4 4-16 weeks 2-6 months 2-6 months 4-5 4-16 weeks 2-6 months 2-6 months 5-7 6-16 weeks 2-6 months 2-6 months 7-9 8-16 weeks 3-6 months 3-12 months Over 9 8-16 weeks 3-6 months 6-12 months Patient Education • Discuss diagnosis, severity of disease, prognosis and treatment plan with patient, parents and /or caregivers. (A:III) • Develop a team approach with the patient, family/caregiver and others such as teachers or day-care providers, giving attention to visual, psychological, social and economic factors, and assuring that they understand the disease process, rationale and goals of treatments, and the benefits and complications. (A:III) • Discuss potential psychological side effects with the parent/caregiver. (A:III) • Explain the importance of monitoring and long-term follow-up of the problem with the parent/caregiver and patient. (A:III)
Bacterial Keratitis (Initial Evaluation) (Ratings: A: Most important, B: Moderately important, C: Relevant but not critical Strength of Evidence: I: Strong, II: Substantial but lacks some of I, III: consensus of expert opinion in absence of evidence for I & II)
Initial Exam History • Ocular symptoms (A:III) • Circumstances surrounding onset of symptoms (A:III) • Prior ocular history (A:III) • Systemic history (A:III) • Current ocular medications and medications recently used (A:III) • Medication allergies (A:III) Initial Physical Exam • General appearance of patient (B:III) • Facial examination (B:III) • Visual acuity (A:III) • Eyelids and eyelid closure (A:III) • Conjunctiva (A:III) • Nasolacrimal apparatus (B:III) • Corneal sensation (A:III) • Slit-Lamp biomicroscopy o
o
Conjunctiva (A:III) o
Sclera (A:III) o
Cornea (A:III) o
Anterior chamber (A:III) o
Anterior vitreous (A:III) Diagnostic Tests • Manage majority of community-acquired cases with empiric therapy and without smears or cultures. (A:III) • Indications for smears and cultures: o Sight-threatening or severe keratitis of suspected microbial origin prior to initiating therapy (A:III) o A large corneal infiltrate that extends to the middle to deep stroma (A:III) o Chronic in nature (A:III) o Unresponsive to broad spectrum antibiotic therapy (A:III) o Clinical features suggestive of fungal, amoebic, or mycobacterial keratitis (A:III) • The hypopyon that occurs in eyes with bacterial keratitis is usually sterile, and aqueous or vitreous taps should not be performed unless there is a high suspicion of microbial endophthalmitis. (A:III) • Corneal scrapings for culture and smears should be inoculated directly onto appropriate culture media and slides in order to maximize culture yield. (A:III). If this is not feasible, place specimens in transport media. (A:III). In either case, immediately incubate cultures or take promptly to the laboratory. (A:III)
Care Management • Topical antibiotic eye drops are preferred method in most cases. (A:III) • Use topical broad-spectrum antibiotics initially in the empiric treatment of presumed bacterial keratitis. (A:III) • For severe keratitis (deep stromal involvement or a defect larger than 2 mm with extensive suppuration), use a loading dose every 5 to 15 minutes for the first hour, followed by applications every 15 minutes to 1 hour around the clock. (A:III) For less severe keratitis, a regimen with less frequent dosing is appropriate. (A:III) • Use systemic therapy for gonococcal keratitis. (A:III) • In general, modify initial therapy when there is a lack of improvement or stabilization within 48 hours. (A:III) • For patients treated with ocular topical corticosteroids at time of suspected bacterial keratitis, reduce or eliminate corticosteroids until infection has been controlled. (A:III) • When the corneal infiltrate compromises the visual axis, may add topical corticosteroid therapy following at least 2 to 3 days of progressive improvement with topical antibiotics. (A:III) Continue topical antibiotics at high levels with gradual tapering. (A:III) • Examine patients within 1 to 2 days after initiation of topical corticosteroid therapy. (A:III) Bacterial Keratitis (Management Recommendations)
(Ratings: A: Most important, B: Moderately important, C: Relevant but not critical Strength of Evidence: I: Strong, II: Substantial but lacks some of I, III: consensus of expert opinion in absence of evidence for I & II)
Follow-up Evaluation • Frequency depends on extent of disease, but follow severe cases initially at least daily until clinical improvement or stabilization is documented. (A:III)
Patient Education • Educate about the destructive nature of bacterial keratitis and need for strict compliance with therapy. (A:III) • Discuss possibility of permanent visual loss and need for future visual rehabilitation. (A:III) • Educate patients with contact lenses about increased risk of infection associated with contact lens, overnight wear, and importance of adherence to techniques to promote contact lens hygiene. (A:III)
• Refer patients with significant visual impairment or blindness for vision rehabilitation if they are not surgical candidates. (A:III) Antibiotic Therapy of Bacterial Keratitis [A:III] Organism Antibiotic Topical Concentration Subconjunctival Dose No organism identified or multiple types of organisms Cefazolin with Tobramycin / Gentamicin or Fluoroquinolones 50 mg/ml 9-14 mg/ml
3 or 5 mg/ml 100 mg in 0.5 ml
20 mg in 0.5 ml Gram-positive Cocci
Cefazolin Vancomycin* Bacitracin* Moxifloxacin or Gatifloxacin 50 mg/ml 15-50 mg/ml 10,000 IU
3 or 5 mg/ml 100 mg in 0.5 ml 25 mg in 0.5 ml Gram-negative Rods
Tobramycin /Gentamicin Ceftazidime Fluoroquinolones 9-14 mg/ml 50 mg/ml 3 or 5 mg/ml 20 mg in 0.5 ml 100 mg in 0.5 ml Gram-negative Cocci** Ceftriaxone Ceftazidime Fluoroquinolones 50 mg/ml 50 mg/ml 3 or 5 mg/ml 100 mg in 0.5 ml 100 mg in 0.5 ml Non-
tuberculous Mycobacteria Amikacin Clarithromycin*** Fluoroquinolones 20-40 mg/ml
3 or 5 mg/ml 20 mg in 0.5 ml Nocardia Amikacin Trimethoprim/Sulfa methoxazole: Trimethoprim Sulfamethoxazole 20-40 mg/ml
80mg/ml 20 mg in 0.5 ml * For resistant Enterococcus and Staphylococcus species and penicillin allergy. Vancomycin and Bacitracin have no gram-negative activity and should not be used as a single agent empirically in treating bacterial keratitis.
** Systemic therapy is necessary for suspected gonococcal infection. *** Dosage for oral systemic therapy in adults is 500 mg every 12 hours. Topical therapy has had some success but the medication is irritating and clinical experience is limited. Blepharitis (Initial and Follow-up Evaluation)
(Ratings: A: Most important, B: Moderately important, C: Relevant but not critical Strength of Evidence: I: Strong, II: Substantial but lacks some of I, III: consensus of expert opinion in absence of evidence for I & II)
Initial Exam History • Ocular symptoms and signs (A:III) • Duration of symptoms (A:III) • Unilateral or bilateral presentation (A:III) • Exacerbating conditions (e.g., smoke, allergens, wind, contact lens, low humidity, retinoids, diet, alcohol) (A:III) • Symptoms related to systemic diseases (e.g., rosacea, allergy) (A:III) • Current and previous systemic and topical medications (A:III) • Recent exposure to an infected individual (e.g., pediculosis) (C:III) • Ocular history (e.g., previous ophthalmic surgery and trauma, including radiation and chemical trauma) (A:III) • Systemic history (e.g., dermatological diseases, such as acne, rosacea and eczema and medications such as isotretinoin) (A:III)
Initial Physical Exam • Visual acuity (A:III) • External examination o Skin (A:III) o Eyelids (A:I) • Slit-lamp biomicroscopy o Tear film (A:III) o Anterior eyelid margin (A:III) o Eyelashes (A:III) o Posterior eyelid margin (A:III) o Tarsal conjunctiva (A:III) o Bulbar conjunctiva (A:III) o Cornea (A:III) Diagnostic Tests • Cultures may be indicated for patients with recurrent anterior blepharitis with severe inflammation as well as for patients who are not responding to therapy. (A:III) • Biopsy of the eyelid to exclude the possibility of carcinoma may be indicated in cases of marked asymmetry, resistance to therapy or unifocal recurrent chalazion that do not respond well to therapy. (A:II) • Consult with the pathologist prior to obtaining the biopsy if sebaceous cell carcinoma is suspected.(A:II)
Care Management • Treat patients with blepharitis initially with a regimen of eyelid hygiene. (A:III) • For patients with staphylococcal blepharitis, a topical antibiotic such as erythromycin can be prescribed to be applied one or more times daily on the eyelids for one or more weeks. (A:III) • For patients with meibomian gland dysfunction, whose chronic symptoms and signs are not adequately controlled with eyelid hygiene, oral tetracyclines can be prescribed. (A:III) • A brief course of topical corticosteroids may be helpful for eyelid or ocular surface inflammation. The minimal effective dose of corticosteroids should be utilized and long-term corticosteroid therapy should be avoided if possible. (A:III)
Follow-up Evaluation • Follow-up visits should include: o Interval history (A:III) o Visual acuity (A:III) o External exam (A:III) o Slit-lamp biomicroscopy (A:III)
Patient Education • Counsel patients about the chronicity and recurrence of the disease process. (A:III) • Inform patients that symptoms can frequently be improved but are rarely eliminated. (A:III) Cataract (Initial and Follow-up Evaluation)
(Ratings: A: Most important, B: Moderately important, C: Relevant but not critical Strength of Evidence: I: Strong, II: Substantial but lacks some of I, III: consensus of expert opinion in absence of evidence for I & II)
Initial Exam History • Symptoms (A:II) • Ocular history (A:III) • Systemic history (A:III) • Assessment of visual functional status (A:II) Initial Physical Exam • Visual acuity, with current correction (A:III) • Measurement of BCVA (with refraction when indicated) (A:III) • Ocular alignment and motility(A:III) • Pupil reactivity and function (A:III) • Measurement of IOP (A:III) • External examination (A:III) • Slit-lamp biomicroscopy (A:III) • Evaluation of the fundus (through a dilated pupil) (A:III) • Assessment of relevant aspects of general and mental health (B:III)
Care Management • Treatment is indicated when visual function no longer meets the patient's needs and cataract surgery provides a reasonable likelihood of improvement. (A:II) • Cataract removal is also indicated when there is evidence of lens-induced diseases or when it is necessary to visualize the fundus in an eye that has the potential for sight. (A:III) • Surgery should not be performed under the following circumstances: (A:III) glasses or visual aids provide vision that meets the patient's needs’, surgery will not improve visual function; the patient cannot safely undergo surgery because of coexisting medical or ocular conditions; appropriate postoperative care cannot be obtained. • Indications for second eye surgery are the same as for the first eye. (A:II) (with consideration given to the needs for binocular function)
Preoperative Care Ophthalmologist who is to perform the surgery has the following responsibilities: • Examine the patient preoperatively (A:III) • Ensure that the evaluation accurately documents symptoms, findings and indications for treatment (A:III) • Inform the patient about the risks, benefits and expected outcomes of surgery (A:III) • Formulate surgical plan, including selection of an IOL (A:III) • Review results of presurgical and diagnostic evaluations with the patient (A:III) • Formulate postoperative plans and inform patient of arrangements (A:III)
Follow-up Evaluation • High-risk patients should be seen within 24 hours of surgery. (A:III) • Routine patients should be seen within 48 hours of surgery. (A:III) • Components of each postoperative exam should include: o Interval history, including new symptoms and use of postoperative medications (A:III) o Patient's assessment of visual functional status (A:III) o Assessment of visual function (visual acuity, pinhole testing) (A:III) o Measurement of IOP (A:III) o Slit-lamp biomicroscopy (A:III) Nd:YAG Laser Capsulotomy • Treatment is indicated when vision impaired by posterior capsular opacification does not meet the patient's functional needs or when it critically interferes with visualization of the fundus. (A:III) • Educate about the symptoms of posterior vitreous detachment, retinal tears and detachment and need for immediate examination if these symptoms are noticed. (A:III)
Patient Education • For patients who are functionally monocular, discuss special benefits and risks of surgery, including the risk of blindness. (A:III)
Conjunctivitis (Initial Evaluation) (Ratings: A: Most important, B: Moderately important, C: Relevant but not critical Strength of Evidence: I: Strong, II: Substantial but lacks some of I, III: consensus of expert opinion in absence of evidence for I & II)
Initial Exam History • Ocular symptoms and signs (e.g., itching, discharge, irritation, pain, photophobia, blurred vision) (A:III) • Duration of symptoms (A:III) • Unilateral or bilateral presentation (A:III) • Character of discharge (A:III) • Recent exposure to an infected individual (A:III) • Trauma (mechanical, chemical, ultraviolet) (A:III) • Contact lens wear (e.g., lens type, hygiene and use regimen) (A:III) • Symptoms and signs potentially related to systemic diseases (e.g., genitourinary discharge, dysuria, upper respiratory infection, skin and mucosal lesions) (A:III) • Allergy, asthma, eczema (A:III) • Use of topical and systemic medications (A:III) • Use of personal care products (A:III) • Ocular history (e.g., previous episodes of conjunctivitis (A:III) and previous ophthalmic surgery) (B:III) • Systemic history (e.g., compromised immune status, prior systemic diseases) (B:III) • Social history (e.g., smoking, occupation and hobbies, travel and sexual activity) (C:III)
Initial Physical Exam • Visual acuity (A:III) • External examination o Regional lymphadenopathy (particularly preauricular) (A:III) o Skin (A:III) o Abnormalities of the eyelids and adnexae (A:III) o Conjunctiva (A:III) • Slit-lamp biomicroscopy o Eyelid margins (A:III) o Eyelashes (A:III) o Lacrimal puncta and canaliculi (B:III) o Tarsal and forniceal conjunctiva (A:II) o Bulbar conjunctiva/limbus (A:II) o Cornea (A:I) o Anterior chamber/iris (A:III) o Dye-staining pattern (conjunctiva and cornea) (A:III)
Diagnostic Tests • Cultures, smears for cytology and special stains are indicated in cases of suspected infectious neonatal conjunctivitis. (A: I) • Smears for cytology and special stains are recommended in cases of suspected gonococcal conjunctivitis. (A:III) • Confirm diagnosis of adult and neonate chlamydial conjunctivitis with immunodiagnostic test and/or culture. (A:I) • Biopsy the bulbar conjunctiva and take a sample from an uninvolved area adjacent to the limbus in an eye with active inflammation when ocular cicatricial pemphigoid is suspected. (A:III) • A full-thickness lid biopsy is indicated in cases of suspected sebaceous carcinoma. (A:II) Care Management • Use systemic antibiotic treatment for conjunctivitis due to Neisseria gonorrhoeae (A:I) or Chlamydia trachomatis. (A:II) • Treat sexual partners to minimize recurrence and spread of disease when conjunctivitis is associated with sexually transmitted diseases and refer patients and their sexual partners to an appropriate medical specialist. (A:III) • Refer patients with manifestation of a systemic disease to an appropriate medical specialist. (A:III)
Follow-up Evaluation • Follow-up visits should include: o Interval history (A:III) o Visual acuity (A:III) o Slit-lamp biomicroscopy (A:III) Patient Education • Counsel patients with contagious varieties to minimize or prevent spread of diseases in the community. (A:III)
Diabetic Retinopathy (Initial and Follow-up Evaluation)
(Ratings: A: Most important, B: Moderately important, C: Relevant but not critical Strength of Evidence: I: Strong, II: Substantial but lacks some of I, III: consensus of expert opinion in absence of evidence for I & II)
Initial Exam History (Key elements) • Duration of diabetes (A:I) • Past glycemic control (hemoglobin A1c) (A:I) • Medications (A:III) • Systemic history (e.g., onset of puberty(A:III), obesity(A:III), renal disease(A:II), systemic hypertension(A:I), serum lipid levels(A:II), pregnancy(A:I))
Initial Physical Exam (Key elements) • Best-corrected visual acuity (A:I) • Measurement of IOP (A:III) • Gonioscopy when indicated (for neovascularization of the iris or increased IOP) (A:III) • Slit-lamp biomicroscopy (A:III) • Dilated funduscopy including stereoscopic examination of the posterior pole (A:I) • Examination of the peripheral retina and vitreous, best performed with indirect ophthalmoscopy or with slit-lamp biomicroscopy, combined with a contact lens (A:III)
Diagnosis • Classify both eyes as to category and severity of diabetic retinopathy, with presence/absence of CSME.(A:III) Each category has an inherent risk for progression.
Follow-up History • Visual symptoms (A:III) • Systemic status (e.g., pregnancy, blood pressure, renal status) (A:III) • Glycemic status (hemoglobin A1c) (A:I)
Follow-up Physical Exam • Visual acuity (A:I) • Measurement of IOP (A:III) • Slit-lamp biomicroscopy with iris examination (A:II) • Gonioscopy (if neovascularization is suspected or present or if intraocular pressure is increased) (A:II) • Stereo examination of the posterior pole with dilation of the pupils (A:I) • Examination of the peripheral retina and vitreous when indicated (A:II)
Ancillary Tests • Fundus photography is seldom of value in cases of minimal diabetic retinopathy or when diabetic retinopathy is unchanged from the previous photographic appearance. (A:III) • Fundus photography may be useful for documenting significant progression of disease and response to treatment. (B:III) • Fluorescein angiography is used as a guide for treating CSME (A:I) and as a means of evaluating the cause(s) of unexplained decreased visual acuity. (A:III) Angiography can identify macular capillary nonperfusion (A:II) or macular edema (or both) as possible explanations for visual loss. • Fluorescein angiography is not routinely indicated as part of the examination of patients with diabetes. (A:III) • Fluorescein angiography is not needed to diagnose CSME or PDR, both of which are diagnosed by means of the clinical exam. Patient Education • Discuss results or exam and implications. (A:II) • Encourage patients with diabetes but without diabetic retinopathy to have annual dilated eye exams. (A:II) • Inform patients that effective treatment for diabetic retinopathy depends on timely intervention, despite good vision and no ocular symptoms. (A:II) • Educate patients about the importance of maintaining near-normal glucose levels and near-normal blood pressure and lowering serum lipid levels. (A:III) • Communicate with the attending physician, e.g., family physician, internist, or endocrinologist, regarding eye findings. (A:III) • Provide patients whose conditions fail to respond to surgery and for whom treatment is unavailable with proper professional support and offer referral for counseling, rehabilitative, or social services as appropriate. (A:III) • Refer patients with significant visual impairment to a provider experienced in vision rehabilitation who can equip the patient with appropriate aids. (A:III)
Diabetic Retinopathy (Management Recommendations)
Management Recommendations for Patients with Diabetes Severity of Retinopathy Presence of CSME*
Follow-up (Months) Scatter (Panretinal) Laser Fluorescein Angiography Focal
Laser† 1. Normal or minimal NPDR No
12 No
No No
2. Mild to moderate NPDR
No 6-12
No No
No 3. Severe or very severe NPDR Yes 2-4 No
Usually Usually*^ 4. Severe or very severe NPDR
No 2-4
Sometimes‡ Rarely
No 5. Non-high-risk PDR Yes 2-4
Sometimes‡ Usually
Usually** 6. Non-high-risk PDR No 2-4
Sometimes‡ Rarely
No 7. High-risk PDR Yes 2-4
Sometimes‡ Usually
Usually^ 8. High-risk PDR No 3-4
Usually‡ Rarely
No 9. High-risk PDR not amenable to photocoagulation (e.g., media opacities) Yes 3-4
Usually‡ Usually
Usually** 10. High-risk PDR not amenable to photocoagulation (e.g., media opacities) _ 1-6 Not Possible†† Occasionally Not
Possible††
* Exceptions include: hypertension or fluid retention associated with heart failure, renal failure, pregnancy, or any other causes that may aggravate macular edema. Deferral of photocoagulation for a brief period of medical treatment may be considered in these cases. Also, deferral of CSME treatment is an option when the center of the macula is not involved, visual acuity is excellent, and the patient understands the risks. † Focal photocoagulation refers to direct focal laser to microaneurysms or a grid photocoagulation pattern to areas of diffuse leakage or nonperfusion seen on fluorescein angiography. ^ Deferring focal photocoagulation for CSME is an option when the center of the macula is not involved, visual acuity is excellent, close follow-up is possible, and the patient understands the risks. However, initiation of treatment with focal photocoagulation should also be considered because although treatment with focal photocoagulation is less likely to improve the vision, it is more likely to stabilize the current visual acuity. ‡ Scatter (panretinal) photocoagulation surgery may be considered as patients approach high-risk PDR. The benefit of early scatter photocoagulation at the severe nonproliferative or worse stage of retinopathy is greater in patients with type 2 diabetes than in those with type 1. Treatment should be considered for patients with severe NPDR and type 2 diabetes. Other factors, such as poor compliance with follow-up, impending cataract extraction or pregnancy, and status of fellow eye will help in determining the timing of the scatter photocoagulation. ** Some experts feel that it is preferable to perform the focal photocoagulation first, prior to scatter photocoagulation, to minimize scatter laser-induced exacerbation of the macular edema. †† Vitrectomy indicated in selected cases. CSME = clinically significant macular edema; NPDR = nonproliferative diabetic retinopathy; PDR = proliferative diabetic retinopathy Dry Eye Syndrome (Initial Evaluation)
(Ratings: A: Most important, B: Moderately important, C: Relevant but not critical Strength of Evidence: I: Strong, II: Substantial but lacks some of I, III: consensus of expert opinion in absence of evidence for I & II)
Initial Exam History • Ocular symptoms and signs (A:III) • Exacerbating conditions (B:III) • Duration of symptoms (A:III) • Topical medications used and their effect on symptoms (A:III) • Ocular history, including o Contact lens wear, schedule and care (A:III) o Allergic conjunctivitis (B:III) o Corneal history (prior keratoplasty, LASIK, PRK) (A:III) o Punctal surgery (A:III) o Eyelid surgery (e.g., prior ptosis repair, blepharoplasty, entropion/ectropion repair) (A:III) o Bell's palsy (A:III) o Chronic ocular surface inflammation (e.g., ocular cicatricial pemphigoid, Stevens-Johnson syndrome) (A:III) • Systemic history, including o Smoking (A:III) o Dermatological diseases (e.g., rosacea) (A:III) o Atopy (A:III) o Menopause (A:III) o Systemic inflammatory diseases (e.g., Sjogren’s syndrome, graft vs host disease, rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, scleroderma) (A:III) o Systemic medications (e.g., antihistamines, diuretics, hormones and hormonal antagonists, antidepressants, cardiac antiarrhythmic drugs, isotretinoin, diphenoxylate/atropine, beta blockers, chemotherapy agents, any other drug with anticholinergic effects) (A:III) o Trauma (e.g., chemical) (A:III) o Chronic viral infections (e.g., chronic hepatitis C, human immunodeficiency virus) (B:III) o Surgery (e.g., bone marrow transplant, head and neck surgery) (B:III) o Radiation of orbit (B:III) o Neurological conditions (e.g., Parkinson’s disease, Bell’s palsy, Riley-Day syndrome) (B:III) o Dry mouth, dental cavities, oral ulcers (B:III) Initial Physical Exam • Visual acuity (A:III) • External examination o Skin (A:III) o Eyelids (A:I) o Adnexae (A:III) o Proptosis (B:III) o Cranial nerve function (A:III) o Hands (B:III) • Slit-lamp biomicroscopy o Tear film (A:III) o Eyelashes (A:III) o Anterior and posterior eyelid margins (A:III) o Puncta (A:III) o Inferior fornix and tarsal conjunctiva (A:III) o Bulbar conjunctiva (A:III) o Cornea (A:III) Care Management • For patients with aqueous tear deficiency, the following measures are appropriate: o Elimination of exacerbating medications where feasible (A:III) o Ocular environmental interventions (A:III) o Humidification of ambient air (A:III) o Computer work site intervention (A:III) o Aqueous tear enhancement (A:III) • For patients with aqueous tear deficiency, the following surgical therapies are used when medical treatment has not been adequate or appropriate: o Correction of lid abnormality resulting from blepharitis, trichiasis or lid malposition (e.g., lagophthalmos, entropion/ectropion) (A:III) o Punctal occlusion (A:III) o Tarsorrhaphy for severe cases (A:III)
Patient Education • Counsel patients about the chronic nature of dry eye and its natural history. (A:III) • Provide specific instructions for therapeutic regimens. (A:III) • Reassess periodically the patient's compliance and understanding of the disease, risks for associated structural changes and realistic expectations for effective management, and reinforce education. (A:III) • Refer patients with manifestation of a systemic disease to an appropriate medical specialist. (A:III) • Caution patients with pre-existing dry eye that LASIK or PRK may worsen their dry eye condition. (A:III)
Esotropia (Initial and Follow-up Evaluation) (Ratings: A: Most important, B: Moderately important, C: Relevant but not critical Strength of Evidence: I: Strong, II: Substantial but lacks some of I, III: consensus of expert opinion in absence of evidence for I & II)
Initial Exam History (Key elements) • Ocular symptoms and signs (A:III) • Ocular history (date of onset and frequency of the deviation, presence or absence of diplopia) (A:III) • Systemic history (review of prenatal, perinatal and postnatal medical factors) (A:III) • Family history, including presence of strabismus, amblyopia, extraocular muscle surgery (A:III)
Initial Physical Exam (Key elements) • Visual acuity (A:III) • Ocular alignment (at distance and near) (A:III) • Extraocular muscle function (A:III) • Sensory parameters (A:III) • Evaluation of the fundus, with attention to macular position (A:III) • Cycloplegic refraction (A:III)
Care Management • First prescribe corrective lenses for any clinically significant refractive error. (A:III) • Consider all forms of esotropia for treatment and re-establish ocular alignment promptly. (A:III) • If optical correction does not align the eyes, then surgical correction is recommended. (A:III) • Treat significant amblyopia prior to esotropia surgery to increase likelihood of binocularity. (A:III)
Follow-up Evaluation • Follow-up visits should include:
o
o Visual acuity and/or fixation pattern with correction of refractive error (A:III) o Deviation at distance and near fixation with correction of refractive error (A:III) o Observation of A or V patterns and/or oblique dysfunctions (A:III) o Status of binocular vision (A:III) • Assess hyperopia using cycloplegia at least yearly, and 4 to 6 month intervals may be necessary (A:III)
Esotropia Follow-up Evaluation Intervals (A:III) Age (years) Routine Interval Follow-up (months)* 0-1
1-3 1-5
3-6 5-10
6-12 *More frequent visits may be necessary if amblyopia is present or if there is a recent deterioration of alignment.
Patient Education • Discuss findings with the patient when appropriate and/or parents/caregivers to enhance understanding of disorder and to recruit them in a team effort for therapy. (A:III) • For adult patients, discuss advantages and disadvantages of various modes of treatment in developing a treatment plan. (A:III) • Formulate treatment plans in consultation with the patient and/or family/caregivers, and the plans should be responsive to their expectations and preferences. (A:III) • Discuss the potential psychological side effects with the patient and parent/caregiver as appropriate. (A:III)
Eye Disease in Leprosy (Initial Evaluation and Management)
(Ratings: A: Most important, B: Moderately important, C: Relevant but not critical Strength of Evidence: I: Strong, II: Substantial but lacks some of I, III: consensus of expert opinion in absence of evidence for I & II)
Initial Exam History • Ocular symptoms (decreased vision, epiphora, symptoms of irritation) (A:III) • Duration of lagophthalmos ( • Duration of leprosy (usually from date of diagnosis) (B:III) • Type of leprosy (A:III) • MDT treatment; what drugs and for how long (A:III) • History of leprosy reactions (CB:III) Initial Physical Exam • Visual acuity (A:III) • Eyelids and lid closure (A:III) • Corneal sensation (A:III) • Conjunctiva (A:III) • Sclera (A:III) • Pupil (A:III) • Nasolacrimal apparatus (A:III) • Slit lamp biomicroscopy o Corneal epithelial integrity (A:III) o Corneal nerve beading, stromal opacity (B:III) o Anterior chamber (A:III) o Iris atrophy (A:III) o Iris "pearls" (B:III) o Posterior synechiae (A:III) o Cataract (A:III) Care Management The main important conditions (cataract, lagophthalmos, anterior uveitis) are managed as for any patient, and people with leprosy should be integrated into the normal eye care service, specifically: • Cataract should be removed when it adversely affects patient's visual function (A:III) • IOL is not contraindicated as long as quality of surgery is good and eye is quiet (A:III) • Chronic lagophthalmos should be treated surgically if cornea is compromised or cosmesis is a problem, regardless of severity of lagophthalmos, by whatever procedure the surgeon does best (A:III)
• Special considerations in a person afflicted with leprosy include: o New onset lagophthalmos (duration <6 months) should be treated with oral prednisolone 25-30 mg per day tapered over 6 months. (A:III) o Acute uveitis should be treated with intensive topical steroid; associated systemic leprosy reaction must be ruled out or treated if present with systemic steroid give dose) (A:III)
Patient Education • At the end of MDT all patients should be warned that lagophthalmos could develop and understand the risks associated with this. (A:III) • Patients with residual lagophthalmos must be told about the risk form exposure and specifically warned about development of red eye and decreased vision. (A:III) • Patients should understand risks to eye during reaction and given explicit instructions on where to report if reaction develops. (A:III) • All patients should be informed of significance of decreased vision and told to report this to case worker for referral to higher level. (A:III)
Posterior Vitreous Detachment (PVD), Retinal Breaks and Lattice Degeneration (Initial and Follow-up Evaluation)
(Ratings: A: Most important, B: Moderately important, C: Relevant but not critical Strength of Evidence: I: Strong, II: Substantial but lacks some of I, III: consensus of expert opinion in absence of evidence for I & II)
Initial Exam History (Key elements) • Symptoms of PVD (A:I) • Family history (e.g., Stickler syndrome) (A:II) • Prior eye trauma, including surgery (A:II) • Myopia (A:II) • History of cataract surgery (A:II)
Initial Physical Exam (Key elements) • Examination of the vitreous for detachment, pigmented cells, hemorrhage, and condensation (A:III) • Examination of the peripheral fundus with scleral depression (A:III) The preferred method of evaluating peripheral vitreoretinal pathology is with indirect ophthalmoscopy combined with scleral depression (A:III)
Ancillary Tests • Perform B-scan ultrasonography if peripheral retina cannot be evaluated. (A:II) If no abnormalities are found, frequent follow-up examinations are recommended. (A:III)
Surgical and Postoperative Care if Patient Receives Treatment: • Inform patient about the relative risks, benefits and alternatives to surgery (A:III) • Formulate a postoperative care plan and inform patient of these arrangements (A:III) • Advise patient to contact ophthalmologist promptly if they have a significant change in symptoms such as new floaters or visual field loss (A:II)
Care Management Management Options Type of Lesion Treatment Acute symptomatic horseshoe tears Treat promptly (A:II) Acute symptomatic operculated tears Treatment may not be necessary (A:III) Traumatic retinal breaks Usually treated (A:III) Asymptomatic horseshoe tears Usually can be followed without treatment (A:III) Asymptomatic operculated tears Treatment is rarely recommended (A:III) Asymptomatic atrophic round holes Treatment is rarely recommended (A:III) Asymptomatic lattice degeneration without holes Not treated unless PVD causes a horseshoe tear (A:III) Asymptomatic lattice degeneration with holes Usually does not require treatment (A:III) Asymptomatic dialyses No consensus on treatment and insufficient evidence to guide management Fellow eyes atrophic holes, lattice degeneration, or asymptomatic horseshoe tears No consensus on treatment and insufficient evidence to guide management
Follow-up History • Visual symptoms (A:I) • Interval history of eye trauma, including intraocular surgery (A:I) Follow-up Physical Exam • Visual acuity (A:III) • Evaluation of the status of the vitreous, with attention to the presence of pigment or syneresis (A:II) • Examination of the peripheral fundus with scleral depression (A:II) • B-scan ultrasonography if the media is opaque (A:II) • Patients who present with vitreous hemorrhage sufficient to obscure retinal details and a negative B-scan should be followed periodically. For eyes in which a retinal tear is suspected, a repeat B- scan should be performed about 4 weeks later (A:III)
Patient Education • Educate patients at high risk of developing retinal detachment about the symptoms of PVD and retinal detachment and the value of periodic follow-up exams. (A:II) • Instruct all patients at increased risk of retinal detachment to notify their ophthalmologist promptly if they have a significant increase in floaters, loss of visual field, or decrease in visual acuity. (A:III)
Primary Open-Angle Glaucoma (Initial Evaluation) (Ratings: A: Most important, B: Moderately important, C: Relevant but not critical Strength of Evidence: I: Strong, II: Substantial but lacks some of I, III: consensus of expert opinion in absence of evidence for I & II)
Initial Exam History (Key elements) • Ocular history (A:III) • Systemic history (A:III) • Family history (A:II) • Assessment of impact of visual function on daily living and activities (A:III) • Review of pertinent records (A:III)
Initial Physical Exam (Key elements) • Visual acuity (A:III) • Pupils (B:II) • Slit-lamp biomicroscopy of anterior segment (A:III) • Measurement of IOP (A:I) o Time of day recorded because of diurnal variation (B:III) • Central corneal thickness (A:II) • Gonioscopy (A:III) • Evaluation of optic nerve head and retinal nerve fiber layer with magnified stereoscopic visualization (A:III) • Documentation of the optic disc morphology, best performed by color stereophotography or computer-based image analysis (A:II) • Evaluation of the fundus (through a dilated pupil whenever feasible) (A:III) • Visual field evaluation, preferably by automated static threshold perimetry (A:III)
Management Plan for Patients in Whom Therapy is Indicated • Set an initial target pressure of at least 20% lower than pretreatment IOP, assuming that the measured pretreatment pressure range contributed to optic nerve damage. (A:I) The more advanced the damage, the lower the initial target pressure should be. (A:III) • In many instances, topical medications constitute effective initial therapy. (A:III) • Laser trabeculoplasty is an appropriate initial therapeutic alternative. (A:I) • Filtering surgery may sometimes be an appropriate initial therapeutic alternative. (A:I) • Choose a regimen of maximal effectiveness and tolerance to achieve desired therapeutic response. (A:III)
Surgery and Postoperative Care for Laser Trabeculoplasty Patients • Ensure the patient receives adequate postoperative care. (A:III) Plan prior to and after surgery includes: o Informed consent. (A:III) o At least one preoperative evaluation and IOP measurement by the surgeon. (A:III) o At least one IOP check within 30 to 120 minutes following surgery. (A:I) o Examine within 6 weeks of surgery or sooner if concerned about IOP-related optic nerve damage. (A:III)
Surgery and Postoperative Care for Filtering Surgery Patients • Ensure the patient receives adequate postoperative care. (A:III) Plan prior to and after surgery includes: o
Informed consent. (A:III) o
At least one preoperative evaluation by the surgeon. (A:III) o
Follow-up on first day (12 to 36 hours after surgery) and at least once from the second to tenth postoperative day. (A:II) o
(A:III) o
Use topical corticosteroids in the postoperative period, unless contraindicated. (A:II) o
Add more frequent visits, if needed, for patients with postoperative complications. (A:III) o
Additional treatments as necessary to maximize chances for long-term success. (A:III) Patient Education for Patients with Medical Therapy • Discuss diagnosis, severity of the disease, prognosis and management plan, and likelihood that therapy will be lifelong. (A:III) • Educate about eyelid closure or nasolacrimal occlusion when applying topical medications to reduce systemic absorption. (B:II) • Encourage patients to alert their ophthalmologist to physical or emotional changes that occur when taking glaucoma medications. (A:III) • Educate about the disease process, rationale and goals of intervention, status of their condition, and relative benefits and risks of alternative interventions so that patients can participate meaningfully in developing an appropriate plan of action. (A:III)
Primary Open-Angle Glaucoma (Follow-up Evaluation)
(Ratings: A: Most important, B: Moderately important, C: Relevant but not critical Strength of Evidence: I: Strong, II: Substantial but lacks some of I, III: consensus of expert opinion in absence of evidence for I & II)
Exam History • Interval ocular history (A:III) • Interval systemic medical history (B:III) • Side effects of ocular medication (A:III) • Frequency and time of last IOP-lowering medications, and review of use of medications (B:III) Physical Exam • Visual acuity (A:III) • Slit-lamp biomicroscopy (A:III) • Measurement of IOP and time of day of measurement (A:III) • Evaluation of optic nerve and visual fields (see table below) (A:III) • Pachymetry should be repeated after any event that may alter central corneal thickness (A:II) Management Plan for Patients on Medical Therapy: • Reconsider current IOP and its relationship to the target IOP at each visit. (A:III) • At each exam, record dosage and frequency of use, discuss adherence to the therapeutic regimen and patient's response to recommendations for therapeutic alternatives or diagnostic procedures. (A:III)
• Perform gonioscopy if there is a suspicion of angle closure, anterior-chamber shallowing or anterior-chamber angle abnormalities or if there is an unexplained change in IOP. (A:III) Perform gonioscopy periodically (e.g., 1-5 years). (A:III) • Assess treatment regimen if target IOP is not achieved and maintained in light of potential risks and benefits of additional or alternative treatment. (A:III) • If a drug fails to reduce IOP, replace with an alternate agent until effective medical treatment is established. (A:III) • Adjust target pressure downward if disc or visual field change is progressive. (A:III) • Within each of the recommended intervals, factors that determine frequency of evaluation include the severity of damage, the stage of disease, the rate of progression, the extent to which the IOP exceeds the target pressure and the number and significance of other risk factors for damage to the optic nerve. (A:III) • Deleting or adding medication justifies a follow-up visit at an interval appropriate for washout or maximal effect of medication withdrawn or added. (A:III) Follow-Up: Recommended Guidelines for Follow-up: Target IOP Achieved Progression of Damage Duration of Control (months) Follow-up Interval [B:III] Optic Nerve Head Evaluation [A:III]
Visual Field Evaluation [A:III] Yes
No < 6 Within 6 3-12 months 3-12 months months Yes
No > 6
Within 12 months
3-12 months 3-12 months Yes Yes
(n/a) Within 4 months 1-12 months 12 months No
Yes or No (n/a)
Within 4 months
1-12 months 12 months
Patient Education for Patients with Medical Therapy: • Encourage patients to alert their ophthalmologist to physical or emotional changes that occur when taking glaucoma medications. (A:III) • Refer for or encourage patients with significant visual impairment or blindness to use appropriate vision rehabilitation and social services. (A:III)
Primary Open-Angle Glaucoma Suspect (Initial and Follow-up Evaluation)
(Ratings: A: Most important, B: Moderately important, C: Relevant but not critical Strength of Evidence: I: Strong, II: Substantial but lacks some of I, III: consensus of expert opinion in absence of evidence for I & II)
Initial Exam History (Key elements) • Ocular history (A:III) • Systemic history (A:III) • Family history (A:III) • Review of pertinent records (A:III) • Assessment of impact of visual function on daily living and activities (A:III)
Initial Physical Exam (Key elements) • Visual acuity (A:III) • Pupils (B:II) • Slit-lamp biomicroscopy of anterior segment (A:III) • Measurement of IOP (A:I) • Central corneal thickness (A:II) • Gonioscopy (A:III) • Evaluation of optic nerve head and retinal nerve fiber layer, with magnified stereoscopic visualization (A:III) • Documentation of the optic disc morphology, best performed by color stereophotography or computer-based image analysis(A:II) • Evaluation of the fundus (through a dilated pupil whenever feasible) (A:III) • Visual field evaluation, preferably by automated static threshold perimetry (A:III) Management Plan for Patients in Whom Therapy is Indicated: • An appropriate initial goal is to set target pressure 20% less than mean of several IOP measurements and <24 mm Hg. (A:I) • Choose regimen of maximal effectiveness and tolerance to achieve desired therapeutic response. (A:III) Follow-Up Exam History • Interval ocular history (A:III) • Interval systemic medical history and any change of systemic medications (B:III) • Side effects of ocular medications if patient is being treated (A:III) • Frequency and time of last glaucoma medications, and review of use, if patient is being treated (B:III)
Follow-Up Physical Exam • Visual acuity (A:III) • Slit-lamp biomicroscopy (A:III) • IOP and time of day measurement (A:III) • Gonioscopy is indicated when there is a suspicion of an angle-closure component, anterior chamber shallowing or unexplained change in IOP (A:III)
Recommended Guidelines for Follow-up [A:III] Treatment Target IOP Achieved High Risk of Damage
Follow-up Interval Frequency of Optic Nerve Head and Visual Field Evaluation No N/A
No 6-24 months 6-24 months No
N/A Yes
3-12 months 6-18 months Yes Yes
Yes 3-12 months 6-18 months Yes
No Yes
< 4 months 3-12 months
Patient Education for Patients with Medical Therapy: • Discuss number and severity of risk factors, prognosis, management plan and likelihood that therapy, once started, will be long term. (A:III) • Educate about disease process, rationale and goals of intervention, status of their condition, and relative benefits and risks of alternative interventions. (A:III) • Educate about eyelid closure and nasolacrimal occlusion when applying topical medications to reduce systemic absorption. (B:II) • Encourage patients to alert their ophthalmologist to physical or emotional changes that occur when taking glaucoma medications. (A:III)
Primary Angle Closure (Initial Evaluation and Therapy)
(Ratings: A: Most important, B: Moderately important, C: Relevant but not critical Strength of Evidence: I: Strong, II: Substantial but lacks some of I, III: consensus of expert opinion in absence of evidence for I & II)
Initial Exam History (Key elements) • Systemic history (e.g., use of topical or systemic medications) (A:III) • Ocular history (symptoms suggestive of intermittent angle-closure attacks) (A:III) • Family history of acute angle-closure glaucoma (B:II)
Initial Physical Exam (Key elements) • Visual acuity (A:III) • Refractive status (A:III) • Pupils (A:III) • Slit-lamp biomicroscopy (A:III) o Anterior chamber inflammation suggestive of a recent or current attack o Corneal edema o Central and peripheral anterior-chamber depth o Iris atrophy, particularly sector types, posterior synechiae or mid-dilated pupil o Signs of previous angle closure attacks • Measurement of IOP (A:III) • Gonioscopy of both eyes (A:III) • Evaluation of fundus and optic nerve head using direct ophthalmoscope or biomicroscope (A:III) Diagnosis • Establish a diagnosis of primary angle closure, excluding secondary forms (A:III) Management Plan for Patients in Whom Iridotomy is Indicated • Treat acute PAC by laser iridotomy or incisional iridectomy if a laser iridotomy cannot be successfully performed. (A:III) • In acute angle-closure attacks, usually use medical therapy first to lower the IOP, to reduce pain and clear corneal edema in preparation for iridotomy. (A:III) • Perform prophylactic iridotomy in fellow eye if chamber angle is anatomically narrow. (A:II) • Perform surgery on one eye at a time for patients requiring bilateral incisional iridectomy (several days apart) whenever feasible to avoid simultaneous bilateral complications. (A:III)
Surgery and Postoperative Care for Iridotomy Patients • Ensure the patient receives adequate postoperative care. (A:III) Plan prior to and after surgery includes: o Informed consent (A:III) o At least one preoperative evaluation by the surgeon (A:III) o At least one IOP check within 30 to 120 minutes following laser surgery (A:II) o Use of topical anti-inflammatory agents in the postoperative period, unless contraindicated (A:III) • Follow-up evaluations include: o Evaluation of patency of iridotomy (A:III) o Measurement of IOP (A:III) o Gonioscopy, if not performed immediately after iridotomy (A:III) o Pupil dilation to reduce risk of posterior synechiae formation (A:III) o Fundus examination as clinically indicated (A:III) • Use medications perioperatively to avert sudden IOP elevation, particularly in patients with severe disease. (A:III) • Refer for and encourage patients with significant visual impairment or blindness to use vision rehabilitation and social services. (A:III)
Evaluation and Follow-up of Patients with Iridotomy: • After iridotomy, follow patients with glaucomatous optic neuropathy as specified in the Primary Open-Angle Glaucoma PPP. (A:III) • Follow all other patients as specified in the Primary Open-Angle Glaucoma Suspect PPP. (A:III) Education for Patients if Iridotomy is not Performed: • Inform patients at risk for acute angle closure about symptoms of acute angle-closure attacks and instruct them to notify immediately if symptoms occur. (A:III) • Warn patients of danger of taking medicines that could cause pupil dilation and induce an angle- closure attack. (A:III)
Trachoma (Ratings: A: Most important, B: Moderately important, C: Relevant but not critical Strength of Evidence: I: Strong, II: Substantial but lacks some of I, III: consensus of expert opinion in absence of evidence for I & II)
Initial Exam History • Living in a trachoma-endemic region (A:I) • Duration of red eye (an acute follicular conjunctivitis may be due to other organisms) (C:III) • Any previous similar episodes (active trachoma is often recurrent) (C:III) • Household contacts with history of trachoma or chronic conjunctivitis (B:I) • Purulent discharge (although active trachoma is often sub-clinical or asymptomatic) (C:III) • Duration of trichiasis (C:III) • History of previous lid surgery (A:III)
Initial Physical Exam • Using 2.5x magnification loupes and adequate lighting (daylight or torchlight) or using a slit lamp, assess signs of trachoma using the WHO simplified grading scale: (A:III) • Briefly, note any trichiasis or corneal opacity. Evert the upper palpebral conjunctivae and note follicles over the tarsal plate (5 follicles greater than 0.5 mm in the central tarsus constitutes the WHO grade of TF), intense inflammatory thickening obscuring 50% of the normal, underlying conjunctival vasculature (TI), and easily visible scarring (TS).
Diagnostic (Laboratory) Tests • PCR testing for chlamydial DNA—this is the gold standard for identifying infection but not for diagnosing trachoma (B:I) • Direct Chlamydial Immunofluorescence test +/- chlamydial culture of conjunctival epithelial cells (C:II) • Chlamydial culture (difficult to perform) (C:II) • Giemsa stain of conjunctival scrape to look for: o Basophilic intracytoplasmic inclusion bodies in epithelial cells (C:III) o Polymorphonuclear leucocytes (C:III)
Management • Management of trachoma should be community based. The WHO recommends the integrated SAFE Strategy, surgery for trichiasis, community wide antibiotic treatment, facial cleanliness education and environmental improvements (B:III) • Surgical: Trichiasis surgery (bilamellar tarsal rotation or the related Trabut procedure) should be considered if any of the following are present: one or more in-turned eyelashes are abrading the cornea when the patient is looking straight ahead (A:II) pre-existing evidence of corneal damage from trichiasis (B:II) severe discomfort from trichiasis (C:III) o Contra-indications to trichiasis surgery include defective lid closure, children with trichiasis (may need general anesthetic), and poor general health. (C:III) o Epilation is considered an alternative for refusal to have surgery (B:III) • Community-wide antibiotic treatment is recommended if there is >10% active trachoma in children aged 1-9 years of age in the community. Targeted treatment of clinically active cases is recommended for a lower prevalence. Household contacts, and in particular, siblings, may also be treated, even if they have no active signs of infection (B:II) • The following antibiotic treatment is recommended by the WHO: o Single dose azithromycin: in children aged <16 years dosage is 20mg/kg (maximum dose 1g); in adults dosage is 1g (A:I) o Or, use topical 1% tetracycline eye ointment in pregnant women, children aged below 6 months and those allergic to macrolides, used twice daily in both eyes for 6 weeks (A:I) o It is acceptable to treat follicular conjunctivitis in a trachoma-endemic area with antibiotics even without laboratory documentation of active chlamydial infection (A:I) • Facial Cleanliness: promote regular face-washing with clean water. Clean faces have been associated with clinically active trachoma, but it should be noted that face-washing interventions have not been shown to reduce ocular chlamydial infection (B:II) • Environmental Improvements: (improving water supply, latrine provision and fly control). The face fly Musca sorbens has been implicated as a possible vector for trachoma and breeds preferentially on human feces. These flies cannot breed in latrines, so latrine construction is thought to reduce fly populations and trachoma transmission (B:II)
Follow-up Evaluation • WHO recommends annual, community based treatment with reassessment at three years. (B:II) • Note that follicles can take months to clear even after infection has been eliminated, and that re- treatment may not be warranted if follicles are slowly improving depending on the time that has elapsed since the last treatment was given. (B:II) • For treatment of individual more frequent examinations can be undertaken. Follow-up 1 month after treatment, with retreatment as necessary is reasonable. • Re-infection frequently occurs in endemic areas, so patient education regarding methods that may reduce transmission is useful. (C:III) • After trichiasis surgery, patients should be seen within 2 weeks for suture removal, and annually to ensure that trichiasis has not returned. (A:III)
Yüklə 0,69 Mb. Dostları ilə paylaş:
|