Microsoft Word medical form docx

PART I  (TO BE FILLED BY THE STUDENT) 

 

Surname: ………………………………………    Other names: …………………………………………………. 

State of Origin: ………………………………..    Age Next birthday: …………………………………………… 

Sex: ………………………………………….…    Marital Status: …….………………………………………….. 

Nationality: .……..……………………….……    Tribe: ………………………………………………………….. 

Department: ………………..………………….    Course: ………………………………………………………... 

 

(A)  Would you say your health is Good/Fair/Poor? 

 

(B)  Have you ever been admitted as an in-patient into an hospital? Yes/No: ……… 

                    If  Yes, please state reason for admission:………………………………………………………..….. 

                    ……………………………………………………………………………………………………….….. 

 

 (C) Have you ever visited any hospital for treatment? Yes/No………………………………………………..… 

                    If Yes, state reason for treatment…………………………………………………………….……….. 

                    ……………..……………………………………………………………………………………………. 

 

Do you suffer from or have you suffered from any of the following? 

Tuberculosis                     Yes/ No                         Nervous Diseases                                                           Yes/No 

Schistosomiasis                 Yes/No                         Any diseases of the heart ?                                            Yes/No 

Any respiratory                                                     Any diseases of 

diseases e.g Bronchia       Yes/No                         genitourinary                                                                  Yes/No 

Asthma                                                                   System 

Any diseases of                                                      Allergies                                                                           Yes/No 

digestive system                Yes/No  

Any nasal bleeding           Yes/No 

 

If one answer to any of the above is Yes, please give details and Date…………………………………………… 

…………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………… 

 

If there are other relevant details of your medical history not covered by the above questions, please  

give particulars……………………….……………………………………………………………………………… 

…………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………… 

 

Is your family a healthy one?                                                                                        Yes/No 

Has any member of your family suffered from insanity or mental illnesses?          Yes/No 

Have you been immunized against any of the following? 

 

Tetanus………………………………………………     Date………………………………………………….…… 

Yellow Fever………………………………………...     Date…………………………………………………….… 

Poliomyelitis…………………………………………     Date………………………………………………………. 

Others………………………………………………..     Date…………………………………………………….… 

---