Міністерство охорони здоров'я україни



Yüklə 6.49 Mb.
səhifə13/69
tarix21.08.2017
ölçüsü6.49 Mb.
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   69

ЗВІТ
про випадки побічних реакцій лікарських засобів, вакцин, туберкуліну, та/або відсутності ефективності лікарських засобів, та/або несприятливих подій після імунізації/туберкулінодіагностики


 

_________________________________________________________
(заклад охорони здоров'я, структурний підрозділ з питань охорони здоров'я)

за 20__ рік



Подають

Строк подання

Форма N 69

Річна
Поштова



1. Заклади охорони здоров'я незалежно від форм власності - до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій

2. Структурні підрозділи з питань охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій - до державного підприємства "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (вул. Ушинського, 40, м. Київ, 03151, Департамент фармаконагляду; тел/факс: +38 (044) 498-43-58;


e-mail: vigilance@dec.gov.ua)

20 січня
 
 
 
 

30 січня


Найменування закладу охорони здоров'я

 

 

Місцезнаходження

 

 



Коди організації

ЄДРПОУ

території
(КОАТУУ)

виду економічної діяльності
(КВЕД)

форми власності
(КФВ)

організаційно-правової форми господарювання
(КОПФГ)

міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, якому підпорядкована організація
(КОДУ)

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблиця 1000. Випадки побічних реакцій лікарських засобів, вакцин, туберкуліну, та/або відсутності ефективності лікарських засобів, та/або несприятливих подій після імунізації/туберкулінодіагностики у закладі охорони здоров'я

N
з/п

П. І. Б.

Стать (Ч/Ж)

Вік

Номер історії хвороби або амбулаторної карти

Підозрюваний ЛЗ (торговельна назва, лікарська форма, виробник, країна)

Опис проявів ПР, зазначення про ВЕ, опис НППІ

Основний клінічний та супутній діагнози із зазначенням шифру за МКХ-10

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Таблиця 1001. Зведені дані про випадки побічних реакцій лікарських засобів, вакцин, туберкуліну, та/або відсутності ефективності лікарських засобів, та/або несприятливих подій після імунізації/туберкулінодіагностики у закладах охорони здоров'я адміністративно-територіальної одиниці

Кількість закладів охорони здоров'я

Кількість закладів охорони здоров'я, які подавали карти-
повідомлення про ПР/ВЕ/НППІ

Кількість лікарів (за винятком тих, які не займаються лікарсько-
профілактичною діяльністю)

Кількість населення (середньорічна)

Із них діти (до 18 років включно)

Кількість карт-
повідомлень про випадки ПР/ВЕ/НППІ

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Керівник закладу

_________
(підпис)

_______________
(прізвище, ім'я, по
батькові)

Начальник Департаменту / Управління охорони здоров'я області (міста)


Дата

__ __________ ______
(цифрами)

_________________
(підпис)

________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)


Виконавець

______________
(підпис)

_______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

М. П. (за наявності)

М. П. (за наявності)

1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   69


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə