Naručilac: Kliničko-bolnički centar „Dr Dragiša Mišović-Dedinje“, Beograd, Heroja Milana Tepića 1

1)OPŠTI PODACI O PONUĐAČU

Naziv ponuđača:
Adresa ponuđača:
Matični broj ponuđača:
Poreski identifikacioni broj ponuđača (PIB):
Ime osobe za kontakt:
Elektronska adresa ponuđača (e-mail):
Telefon:
Telefaks:
Broj računa ponuđača i naziv banke:
Lice ovlašćeno za potpisivanje ugovora

2) PONUDU PODNOSI:

A) SAMOSTALNO

B) SA PODIZVOĐAČEM

V) KAO ZAJEDNIČKU PONUDU

Napomena: zaokružiti način podnošenja ponude i upisati podatke o podizvođaču, ukoliko se ponuda podnosi sa podizvođačem, odnosno podatke o svim učesnicima zajedničke ponude, ukoliko ponudu podnosi grupa ponuđača

3) PODACI O PODIZVOĐAČU

1)	Naziv podizvođača:
	Adresa:
	Matični broj:
	Poreski identifikacioni broj:
	Ime osobe za kontakt:
	Procenat ukupne vrednosti nabavke koji će izvršiti podizvođač:
	Deo predmeta nabavke koji će izvršiti podizvođač:
2)	Naziv podizvođača:
	Adresa:
	Matični broj:
	Poreski identifikacioni broj:
	Ime osobe za kontakt:
	Procenat ukupne vrednosti nabavke koji će izvršiti podizvođač:
	Deo predmeta nabavke koji će izvršiti podizvođač:

Napomena:

Tabelu „Podaci o podizvođaču“ popunjavaju samo oni ponuđači koji podnose ponudu sa podizvođačem, a ukoliko ima veći broj podizvođača od mesta predviđenih u tabeli, potrebno je da se navedeni obrazac kopira u dovoljnom broju primeraka, da se popuni i dostavi za svakog podizvođača

4) PODACI O UČESNIKU U ZAJEDNIČKOJ PONUDI

1)	Naziv učesnika u zajedničkoj ponudi:
	Adresa:
	Matični broj:
	Poreski identifikacioni broj:
	Ime osobe za kontakt:
2)	Naziv učesnika u zajedničkoj ponudi:
	Adresa:
	Matični broj:
	Poreski identifikacioni broj:
	Ime osobe za kontakt:
3)	Naziv učesnika u zajedničkoj ponudi:
	Adresa:
	Matični broj:
	Poreski identifikacioni broj:
	Ime osobe za kontakt:

Napomena:

Tabelu „Podaci o učesniku u zajedničkoj ponudi“ popunjavaju samo oni ponuđači koji podnose zajedničku ponudu, a ukoliko ima veći broj učesnika u zajedničkoj ponudi od mesta predviđenih u tabeli, potrebno je da se navedeni obrazac kopira u dovoljnom broju primeraka, da se popuni i dostavi za svakog ponuđača koji je učesnik u zajedničkoj ponudi.

5) PREDMET: PONUDA ZA javnu nabavku - Instrumentarij za ORL hirurgiju (Lariks,rinoplastika) br. 08/13.

Red. broj	OPIS		Dimenzije	Količina (kom)	P O P U N J A V A P O N U Đ A Č
					Jedinična cena dinara / jed.mere ( bez PDV )	Vrednost (dinara) 5 x 6
1	2	3	4	5	6	7
1	NASAL SPECULA HARTMANN/HALLE	NOSNI SPEKULUM /OTVARAČ NOSA/PO HARTMAN/HALLE	15.5 CM	10
2	NASAL SUCTION TUBES	ASPIRATOR ZA NOS	3,4 MM	6
3	NASAL SUCTION TUBES	ASPIRATOR ZA NOS	4,5 MM	6
4	NASAL DRESSING FORCEPS	FORCEPS ZA NOS ZA PAKOVANJE, TAMPONADU	16 CM	5
5	NASAL SCISSORS HEYMANN	MAKAZICE ZA NOS PO HEYMANN-U	17,5 CM	5
6	NASAL CUTTING FORCEPS HARTMANN	FORCEPS PO HARTMAN-U	5.0 MM	5
7	NASAL SEPTUM FORCEPS WEIL-BLAKESLEY	FORCEPS PO WEIL-BLAKESLEYU	4.2 MM	5
8	SKIN HOOKS GILLIES	KOŽNA KUKA PO GIILLIES-U	18,5 CM	5
9	ALAR NASAL HOOKS COTTLE-NEIVERT	NOSNA KUKA ZA ALARKE PO COTTLE-NEIVERTU	20,5 CM	5
10	SEPTUM RASPATORIES MASING	RASPATORIJUM ZA NOSNU PREGRADU PO MASING-U	21.5 CM	2
11	SUCTION RASPATORIES	RAPATORIJUM SA ASPIRACIONIM KANALOM	21.5 CM	5
12	NASAL RASPS FOMON	NOSNA RAŠPA PO FOMONU	21.5 CM	1
13	NASAL RASPS FOMON	NOSNA RAŠPA PO FOMONU	21 CM	1
14	NASAL FRACTURE ELEVATORS	PODIZAČ SLOMLJENIH NOSNIH KOSTIJU	17 CM	3
15	DELICATE SURGICAL SCISSORS	FINE MAKAZICE Z A NOS	10CM	5
16	DISECTING SCISSORS METZENBAUM	MAKAZE Z A NOS Z A PREPARIRANJE PO METZENBAUM -U	18 CM	5
17	SURGICAL AND DISSECTING SCISSORS RAGNELL	HIRURŠKE PREPARIRKE MAKAZE PO RAGNELL U	15 CM	5
18	DISSECTING SCISSORS METZENBAUM	MAKAZE PREPARIRKE PO METZNBAUMU-U	18 CM	5
19	DELICATE DISSECTING FORCEPS ADSON	FIN PREPARIRAJUĆI FORCEPS PO ADSONU	12 CM	10
20	DELICATE TISSUE FORCEPS SEMKEN	FINI FORCEPS PO SEMKINU	15 CM	5
21	DELICATE TISSUE FORCEPS GILLIES	FINI FORCEPS PO GILLIES-U	15 CM	10
22	DELICATE TISSUE FORCEPS GILLIES	FINI FORCEPS PO GILLIES-U	12 CM	10
23	DELICATE HAEMOSTATIC FORCEPS HARTMANN	FINI HEMOSTATSKI FORCEPS	10 CM	2
24	VASCULAR FORCEPS DE BAKEY	FORCEPS PO DE BAKEY-U