Ordin nr. 1142 din 03/10/2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenţi medicali generalişti. Publicat în Monitorul Oficial nr. 669 din 31/10/2013

- fiole cu ser fiziologic sau alte medicamente indicate de medic – pulverizator;

- masca buco – nazală sau piesa bucală, din plastic, de unică folosinţă;

- tubulatură de racord;

- şerveţele, batiste nazale;

- scuipătoare.

Pregătirea pacientului:

- psihică

- se explică pacientului procedura:

- scopul

- modul de desfăşurare

- durata (15-20 min)

- fizică

- se planifică îngrijirea în funcţie de:

Mese: la o oră înainte sau după mese întrucât există riscul de vărsătură; Ore de vizită, examinări.

- se evaluează starea clinică a pacientului de către medic;

- se asigură participarea pacientului la procedură;

- se instalează pacientul în poziţia şezând sau semişezând, cât mai confortabil;

- se oferă sfaturi:

- să-şi sufle nasul, să-şi cureţe gura;

- să rămână în aceeaşi poziţie pe toată durata şedinţei de aerosoli;

- să evite vorbitul, deplasarea măştii sau a piesei bucale.

Participarea asistentului medical la procedură

- se invită pacientul să-şi sufle nasul, să expectoreze înainte de a începe procedura;

- se face aspiraţie buco-faringiană, la nevoie;

- se realizează montajul sistemului: sursă de aer, tub de racord, nebulizator;

- se verifică buna funcţionalitate a sistemului:

- absenţa pierderii de gaz la nivelul racordului;

- prezenţa norului de bule de gaz în nebulizator;

- se conectează pacientul la sistem:

- se reglează masca cu ajutorul elasticului, în mod atraumatic;

- se explică pacientului să respire normal, în timpul şedinţei, prin masca cu inspiraţie nazală şi expiraţie bucală sau prin piesa bucală cu inspiraţie bucală şi expiraţie nazală;

- se pun la îndemâna pacientului: batiste nazale, scuipătoare;

- se notează ora conectării la nebulizator;

- se supraveghează de către asistentă, în timpul aerosoloterapiei:

- nivelul de umplere cu apă a nebulizatorului;

- intensitatea nebulizării (pentru a preveni riscul de inundare bronşică);

- funcţiile vitale: P, R, tuse expectoraţie, coloraţie feţei, reacţiile generale.

Îngrijirea pacientului după procedură:

- se închide manometrul;

- se îndepărtează masca după faţa pacientului sau piesa bucală;

- se şterge faţa de transpiraţie dacă e necesar;

- se cere pacientului să-şi sufle nasul;

- se apreciază starea pacientului: ameliorarea respiraţiei şi a confortului;

- se notează procedura în fişa pacientului.

CAPITOLUL 13: ÎNGRIJIRILE ÎN BOLILE CARDIOVASCULARE

SUBCAPITOLUL 1: 13.1 Pregătirea pacientului şi participarea asistentului medical la examinarea radiologică a aparatului cardiovascular

Angiocardiografia

Angiocardiografia este un examen radiologic al vaselor şi cavităţilor inimii cu substanţă de contrast

Scop/indicaţii

- evaluarea unor defecte valvulare;

- monitorizarea presiunilor pulmonare şi a debitului cardiac intra şi post operator;

- administrarea unor medicamente trombolitice în artera obstrucţionată;

- angioplastie cu aterectomie sau montare de stent.

Materiale necesare

Sunt în funcţie de scop şi indicaţii:

- substanţe de contrast pentru examinare radiologică;

- medicamente pentru prevenirea şi combaterea accidentelor;

- cateter în funcţia de vena cateterozată;

- materiale de dezinfecţie.

Pregătirea pacientului

- medicul explică necesitatea procedurii şi modul de derulare;

- obţine consimţământul scris;

- pacientul nu mănâncă înaintea examenului;

- pacientul îşi goleşte vezica;

- pacientul este avertizat că în timpul injectării substanţei de contrast va simţi arsură şi durere de-a lungul venei (15-20 secunde) din cauza concentraţiei soluţiei;

- pacientul este informat că procedura durează aproximativ o oră;

- rezultatele se primesc în 1-2 zile.

Participarea asistentului medical la procedură

- în funcţie de scopul urmărit, se pot puncţiona vena subclaviculară, brahială sau femurală pentru cordul drept, femurală sau brahială pentru cateterizarea cordului stâng;

- dacă este necesar, pentru cateterizarea venei femurale, zona este întâi rasă şi după aceea dezinfectată şi puncţionată;

- în timpul procedurii, pacientul este monitorizat;

- asistentul medical serveşte materialele necesare şi observă pacientul;

- după puncţionare se introduce cateterul şi se avansează până în cavitatea cardiacă sau până în arterele coronare;

- după injectarea substanţei de contrast, se fac radiografii care pot evidenţia: modificări anatomice ale marilor vase sau camerelor inimii, ocluzia arterei coronare, anevrismul ventricular, defecte septale, valvulare congenitale sau dobândite, embolii pulmonare, hipertensiunea pulmonară.

Îngrijirea după procedură

- pacientul este supravegheat atent 4-8 ore, se observă locul puncţiei (pot apărea sângerări, hematoame), pulsul, tensiunea arterială;

- pot apărea aritmii sau alte complicaţii mai grave (AVC, IMA, infecţia locului de inserţie a cateterului);

- pacientul stă în repaus, cu membrul puncţionat întins;

- dacă pacientul nu îşi poate mişca mâna sau piciorul, acuză furnicături şi dureri, se anunţă medicul;

- se recomandă consumul crescut de lichide, pentru a favoriza eliminarea substanţei de contrast.

Alte examene radiologice

- Aortografia – introducerea prin puncţie sau cateter a unei substanţe de contrast în aortă, pentru studierea acesteia.

- Arteriografia periferică – introducerea prin injecţie intraarterială a substanţei de contrast pe baza de iod într-o arteră periferică.

- Flebografia – introducerea pe cale i.v. a unei substanţe de contrast diluate pentru a studia permeabilitatea venei şi modificările peretelui.

Sunt examene de competenţa medicului, în cadrul cărora asistentul pregăteşte materialele, însoţeşte pacientul şi îl observă după procedură.

SUBCAPITOLUL 2: 13.2 Tomografia computerizată toracică

Este un examen radiologic cu sau fără substanţa de contrast, care oferă secţiuni transversale ale peretelui şi organelor intratoracice pe baza cărora se pot diagnostica o serie de afecţiuni nedetectabile pe radiografia toracică standard. Pot fi evidenţiate:

- calcificări mici de artere coronare;

- anevrismul de aortă;

- tromboembolismul;

- limfa denopatii hilare sau mediastinale.

Pregătirea pacientului

- pacientul nu mănâncă înainte de examen;

- pacientul stă nemişcat în timpul examenului;

- procedura durează 60-90 minute;

- poate apărea senzaţia de claustrofobie la intrarea în aparat;

- dacă se administrează substanţa de contrast, se montează o linie venoasa, pacientul este avertizat asupra senzaţiei de căldură;

- în timpul examenului, ascultă indicaţiile celui care face înregistrarea.

Îngrijirea pacientului după procedură

- nu sunt necesare îngrijiri speciale;

- dacă s-a folosit substanţa de contrast, este sfătuit să bea multe lichide.

SUBCAPITOLUL 3: 13.3 Ecografia transtoracică

Procedura este descrisă la capitolul 10 (10.3 Examene cu ultrasunete).

SUBCAPITOLUL 4: 13.4 Puncţia pericardică

Procedura este descrisă la capitolul 9 (9.4 Puncţia pericardică).

SUBCAPITOLUL 6: 13.5 Înregistrarea electrogramei în repaus şi în efort

(1)_

Electrocardiograma (EKG) înregistrează activitatea electrică a miocardului cu ajutorul unor electrozi care captează polarizarea şi depolarizarea atriilor şi ventriculelor. Asistentul medical realizează înregistrarea, interpretarea fiind făcută de către medic.

Tipuri de electrocardiogramă

- electrocardiograma simplă;

- electrocardiograma de efort;

- monitorizarea Holter.

(2)_

a)Electrocardiograma simplă

Pregătirea pacientului

- se informează pacientul ca înregistrarea nu comportă nici o gravitate şi nu e dureroasă;

- este rugat să colaboreze urmând întocmai recomandările asistentului medical;

- este aşezat în decubit pe o canapea, braţele fiind lejer întinse pe lângă corp;

- membrele inferioare sunt întinse uşor depărtate, pentru ca electrozii să nu se atingă între ei;

- legătura între pacient şi aparat se face prin cabluri de culori diferite.

Înregistrarea electrocardiogramei

- se fixează electrozii pentru înregistrare;

- pentru realizarea unui contact bun între tegument şi electrozi, aceştia se ung cu un gel bun conducător de electricitate;

- montarea electrozilor se face astfel:

- la nivelul membrelor roşu – mâna dreaptă galben – mâna stângă verde – picior stâng negru – picior drept

- în zona procedurală, fixarea se face astfel:

V1 – numit punct parasternal drept situat în spaţiul IV intercostal, pe marginea dreaptă a sternului;

V2 – punctul parasternal stâng, situat în spaţiul IV intercostal, pe marginea stângă a sternului;

V3 – situat între punctele V2 şi V4;

V4 – situat în spaţiul V intercostal pe linia medio-claviculară stângă;

V5 – situat la intersecţia de la orizontala dusă din V4 şi linia axilară anterioară stângă;

V6 – situat la intersecţia dintre orizontala dusă din V4 şi linia axilară mijlocie stângă.

Se înregistrează:

- 3 derivaţii bipolare standard notate cu D1, D2, D3;

- 3 derivaţii unipolare ale membrelor aVR, aVL, aVF;

- 6 derivaţii procordiale: V1, V2, V3, V4, V5, V6;

- după ce pacientul se linişteşte, se face întâi testarea aparatului şi apoi înregistrarea propriu-zisă

- dacă aparatul înregistrează corect, se trece la efectuarea examenului propriu-zis;

- pacientul este avertizat când trebuie să rămână în apnee;

- electrocardiograma este o succesiune de

- unde notate convenţional cu litere: P, Q, R, S, T, U

- segmente – distanţa dintre 2 unde: PQ, ST

- intervale – (unda + segment) notate QRS, PQ, QT, TP

Pe electrocardiogramă se notează:

- numele şi prenumele pacientului;

- vârsta, înălţimea, greutatea;

- medicaţia folosită (care influenţează înregistrarea);

- data şi ora înregistrării;

- semnătura celui care e înregistrat;

Interpretarea electrocardiogramei este de competenţa medicului.

Indicaţii:

- angină pectorală;

- suspiciune de infarct sau pericardită;

- aritmii;

- evaluare în cadrul testului de efort;

- monitorizarea evoluţiei şi a unor tratamente.

b)Electrocardiograma de efort

Este un examen realizat sub supravegherea medicului, care poate fi asistat de o asistentă, şi are rolul de a identifica insuficienţa coronariană care se manifestă la efort. Pacientul este informat cu privire la modul de desfăşurare a testului.

Efectuarea procedurii

- se montează electrozii;

- se face mai întâi o electrocardiogramă simplă;

- este pus apoi să pedaleze o bicicletă ergonomică sau să meargă pe un covor rulant;

- programul durează în mod normal 20-30 minute;

- în timpul efortului se înregistrează ECG, presiunea arterială;

- pacientul să aibă îmbrăcăminte lejeră;

- nu fumează înainte de test;

- mănâncă cu 2 ore înainte de test;

- comunică medicului tratamentul care l-a luat în ziua respectivă;

- pacientul este sfătuit să anunţe orice manifestare în timpul examenului: durere, palpitaţii, jenă respiratorie.

Holterul permite înregistrarea activităţii cardiace timp de 24 h prin intermediul unor electrolizi montaţi pe toracele pacientului şi legat de o cutie pe care acesta o poartă tot timpul cât durează înregistrarea.

Examenul este foarte important pentru înregistrarea fenomenelor paroxistice care apar sau dispar

brutal: aritmii, modificări ischemice.

Permite aprecierea efectelor tratamentului cu antiaritmii.

Montarea electrozilor

- se îndepărtează pilozitatea, dacă este necesar;

- se pun electrozi având grijă să fie bine montaţi, pentru a limita cât mai mult parazitarea înregistrării;

- se verifică dispozitivul de înregistrare;

- se declanşează înregistrarea. Instruirea pacientului în timpul înregistrării

- pacientul are obligaţia să supravegheze cutia aparatului în timpul celor 24 ore;

- nu face duş;

- duce o viaţă normală/obişnuită tot timpul înregistrării;

- pe o hârtie specială se înregistrează din oră în oră toate manifestările particulare: palpitaţii, oboseală mare, efort mare;

- pacientul notează toate activităţile efectuate şi toate evenimentele la care participă în 24 ore;

- nu trebuie să folosească aparatura electrică sau electronică (aparat de ras) deoarece modifică traseul ECG.

Interpretarea rezultatelor se face de către medic, la sfârşitul înregistrării (după 24 ore).

SUBCAPITOLUL 6: 13.6 Monitorizarea electrocardiografică ambulatorie (Holter)

SUBCAPITOLUL 7: 13.7 Supravegherea pacientului tratat cu diuretice în cardiologie

Acţiunea medicamentelor

- Diureticele cresc excreţia renală de sodiu şi apă.

Indicaţii generale

- insuficienţă ventriculară stânga şi dreapta;

- edem pulmonar şi edeme ale unor membre inferioare;

- hipertensiune arterială;

- retenţia hidrică din sindromul nefrotic, ciroza heptică;

- insuficienţă renală acută şi cronică.

Recomandarea diureticului, stabilirea dozei şi orarului de administrare sunt de competenţa medicului.

Furosemid (furantril, lasix) – provoacă eliminarea unui volum mare de urină izoton sau hipoton cu o cantitate crescută de Na, K, Cl, Ca, Mg.

Se foloseşte în toate tipurile de edem: insuficienţă cardiacă, ciroză, edeme renale

Tiazidele sunt diuretice cu acţiune moderată, relativ durabilă.

Sunt larg folosite pentru tratamentul retenţiei hidrosaline moderate din insuficienţa cardiacă cronică, ciroză, boli renale cronice. Sunt indicate ca antihipertensiune. Spironolactona şi alte diuretice aldosteronice cresc eliminarea apei şi a clorului de sodiu

Favorizează reţinerea potasiului în organism.

Manitolul – face parte dintre diureticile osmotice, nu se foloseşte în insuficienţa cardiacă decompensată.

Supravegherea tratamentului

- curba diurezei;

- curba greutăţii;

- semnele clinice şi starea de hidratare;

- se recoltează probe biologice, urmărind principalii parametri ai funcţiei renale: uree sangvină, creatinemin; se supraveghează ionograma sangvină şi urinară;

- se face dozarea regulată a proteinelor, uricemia, glicemia, calcemia, permiţând depistarea efectelor indezirabile ale tratamentului.

SUBCAPITOLUL 8: 13.8 Supravegherea pacientului tratat cu digitalice

Digitalicele sunt glucozide cardiotonice care au ca efect creşterea forţei de contracţie a miocardului, reducerea frecvenţei cardiace, încetinirea conducerii intracardiace, şi creşterea excitabilităţii miocardului ventricular.

Indicaţii

- insuficienţa cardiacă;

- tulburările de ritm supraventricular.

Recomandarea tonicardiacului, stabilirea dozei şi orarului de administrare sunt de competenţa medicului.

Precauţii, supraveghere:

Supravegherea, de către asistentul medical, a pacientului tratat cu digitalice urmăreşte:

- observarea stării generale a pacientului pe durata tratamentului/spitalizării;

- transmiterea oricăror semne intoxicaţie sau efecte adverse care pot apărea, precum:

- semne digestive: anorexie, greţuri, vărsături;

- semne oculare: discromatopsie la verde şi galben;

- semne neurologice: cefalee, fatigabilitate, vertij;

- semne cardiace: tulburări de ritm şi de conducere relevate prin electrocardiogramă;

- manifestări alergice şi trombopenie (rar);

- efecte adverse asupra sistemului nervos: slăbiciune musculară, apatie, fatigabilitate, astenie, stare de rău, cefalee, tulburări de vedere, depresie şi foarte rar psihoze;

- ginecomostia (în administrarea pe termen lung).

- depistarea intoxicaţiei digitalice trebuie să se facă sistematic la toţi pacienţii aflaţi sub tratament;

- se obţin prin interogări date despre manifestările extracardiace, adesea foarte precoce şi prin ECG, care evidenţiază extrasistole izolate, bloc atrioventricular sau fibrilaţie atrială şi ritm ventricular lent;

- un mijloc simplu de supraveghere este urmărirea frecvenţei cardiace;

- medicul poate cere un dozaj plasmatic al digitalicului în suspiciune de supradozare

- pacientul este avertizat că, la apariţia semnelor precoce de intoxicaţie digitalică, să meargă imediat la medic pentru o conduită terapeutică adecvată.

CAPITOLUL 14: ÎNGRIJIRI ÎN GASTROENTEROLOGIE

SUBCAPITOLUL 1: 14.1 Examinarea radiologică a aparatului digestiv

Procedura este descrisă la capitolul 10 (10.1.c Pregătirea pacientului şi participarea la examinarea radiologică a tubului digestiv).

SUBCAPITOLUL 2: 14.2 Examinarea endoscopică a organelor digestive

Procedura este descrisă la capitolul 11 (11.2 Participarea asistentului medical la efectuarea esofagogastroduodenoscopiei, 11.3 Participarea asistentului medical la efectuarea colonoscopiei, 11.4 Participarea asistentului medical la efectuarea rectosigmoidoscopiei).

SUBCAPITOLUL 3: 14.3 Examinarea echografică a organelor digestive

Procedura este descrisă la capitolul 10 (10.3 Participarea asistentului medical la examenul cu ultrasunete, ecografice).

SUBCAPITOLUL 4: 14.4 Examinarea cu izotopi radioactivi

Procedura este descrisă la capitolul 10 (10.2 Rolul asistentului medical în efectuarea examenelor cu izotopi radioactivi, scintigrafie).

SUBCAPITOLUL 5: 14.5 Puncţia abdominală

Procedura este descrisă la capitolul 9 (9.3 Participarea asistentului medical la efectuarea puncţiei peritoneale, paracenteza abdominală).

SUBCAPITOLUL 6: 14.6 Puncţia biopsică hepatică

Procedura este descrisă la capitolul 9 (9.8.a Participarea asistentului medical la puncţia biopsică hepatică).

SUBCAPITOLUL 7: 14.7 Spălătura gastrică

Procedura este descrisă la capitolul 8 (8.2 Spălătura gastrică).

SUBCAPITOLUL 8: 14.8 Aspiraţia gastrică

Scop/Indicaţii

- golirea stomacului cu ajutorul unei sonde în caz de stază;

- ocluzie intestinală;

- pregătirea înaintea unei intervenţii chirurgicale;

- postoperator pentru prevenirea vărsăturilor.

Materiale necesare

- tavă sau cărucior pentru materiale;

- sonde radioopace de cauciuc sau din material plastic sterile;

- seringa de 20 ml; seringă Guyon (50 ml) sterilă;

- tăviţă renală;

- soluţie pentru lubrifiere (aqua gel);

- mănuşi de unică folosinţă;

- comprese;

- eprubete, pungă colectoare pentru colectarea conţinutului;

- alimente, medicamente în funcţie de scop şi indicaţie;

- pahar mat;

- leucoplast;

- prosoape, şerveţele de hârtie;

- prosop, câmp pentru protecţia lenjeriei.

Pregătirea pacientului

- se explică scopul şi necesitatea, modul de derulare a procedurii, durată;

- se explică modul de colaborare, se obţine consimţământul;

- se îndepărtează proteza dentară şi se pune într-un pahar mat cu apă;

- sonda se poate introduce pe cale nazală sau bucală;

- pacientul este rugat sau ajutat să-şi cureţe nasul;

- se alege nara în funcţie de permeabilitate, punând pacientul să respire alternativ pe o nară sau alta.

Efectuarea procedurii

- se verifică prescripţia medicală;

- se aleg materialele în funcţie de indicaţie;

- se identifică pacientul;

- se instalează pacientul în poziţie şezând sau semişezând;

- se spală mâinile;

- se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;

- se protejează lenjeria pacientului cu un prosop sau un câmp plasat sub bărbie;

- se măsoară distanţa dintre lobul urechii şi vârful nasului până la apendicele xifoid;

- se marchează locul celor 2 măsurători sau se notează distanţele dacă sonda este gradată;

- se dă pacientului să ţină tăviţa renală sub bărbie;

- se umezeşte vârful sondei pentru a asigura înaintarea;

- sonda se introduce cu grijă prin nara selectată împingând-o spre spate în jos;

- înghiţirea se face lent, dând pacientului la nevoie cantităţi mici de apă;

- pacientul înghite până la primul semn;

- se observă starea pacientului deoarece pot apare tusea, cianoza, tulburări respiratorii, ceea ce arată că sonda a ajuns în trahee;

- pacientul este rugat să înghită încet până la al doilea semn;

- se verifică poziţia sondei prin una din următoarele metode:

- aspirarea conţinutului stomacal;

- introducerea aerului;

- introducerea capătului liber al sondei într-un pahar cu apă;

- pentru alimentaţie sau introducerea unor medicamente verificarea trebuie făcută prin control radiologic;

- când sonda a ajuns în stomac la diviziunea 45 sau 55, în funcţie de calea pe care s-a introdus, se fixează cu leucoplast pe nas astfel încât să nu împiedice vederea şi să nu preseze nasul;

- se realizează o buclă din partea liberă a sondei pentru a permite mişcarea liberă a capului şi se face a doua fixare;

- pacientul este aşezat în poziţie comodă;

- se continuă tubajul conform scopului şi indicaţiei;

- între două folosiri:

- sonda se clampează;

- se ataşează la sondă punga colectoare.

Aspiraţia gastrică

- se poate face continuu prin introducerea capătului liber al sondei într-un vas colector aşezat mai jos decât stomacul pacientului;

- aspiraţia intermitentă se face cu ajutorul unei seringi;

- cantitatea de lichid aspirată se măsoară, se notează şi se ia în calcul la bilanţul hidric;

- se consemnează aspectul lichidului aspirat.

Supravegherea aspiraţiei

- se verifică permeabilitatea sondei;

- dacă sonda se înfundă, va fi permeabilizată cu ajutorul unei cantităţi mici de aer sau ser fiziologic introdusă cu o forţă moderată.

Supravegherea aspiraţiei gastrice

- se pensează sonda aproximativ 6 ore;

- se supraveghează starea pacientului;

- se identifică eventualele semne de intoleranţă gastrică;

- sonda se extrage cu grijă, respectând recomandările medicale.

SUBCAPITOLUL 9: 14.9 Alimentaţia prin sonda nazo-gastrică

Indicaţii

- pacienţi inconştienţi;

- pacienţi cu tulburări de deglutiţie;

- pacienţi cu negativism alimentar,;

- pacienţi cu stricturi esofagiene.

Pregătirea materialelor

- material pentru tubaj, dacă sonda nu este deja montată;

- seringă Guyon, pâlnie de sticlă;

- lichide alimentare la temperatura corpului, fără grunji, care pot înfunda sonda;

- materiale pentru protecţia lenjeriei.

Pregătirea pacientului şi realizarea alimentaţiei

- se aşează pacientul în poziţie comodă;

- la capătul liber al sondei se poate ataşa, după caz: pâlnie de sticlă, seringă Guyon sau un aparat de perfuzie;

- se administrează 4-6 doze pe zi, fiecare doză fiind în jur de 250-400 ml;

- dacă lichidele sunt administrate prin aparatul de perfuzie, cantitatea va fi de cel mult 200-250 ml/oră;

- după administrarea alimentelor, sonda se spală prin introducerea a 200-300 ml de apă şi apoi a unei cantităţi mici de aer;

- la sfârşit, sonda se închide cu ajutorul unei pense.

SUBCAPITOLUL 10: 14.10 Alimentaţia prin gastrostomă

Gastrostoma este deschiderea chirurgicală şi fixarea la perete a stomacului în scopul alimentării cu ajutorul unei sonde, atunci când calea esofagiană nu este abordabilă.

În stomă se fixează o sondă de cauciuc prin intermediul căreia alimentele sunt introduse în stomac cu o pâlnie sau seringă.