Prof. Dr. Nebahat taşdemir dicle üNiversitesi Tip faküLtesi NÖroloji abd baş AĞrilari
Yüklə 137,88 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
PROF.DR.NEBAHAT TAŞDEMiR DiCLE ÜNiVERSiTESi TiP FAKÜLTESi NÖROLOJi ABD BAŞ AĞRILARI • Atağın başlangıcı Tarihçe • Baş ağrısı insanoğlunu uygarlığın erken dönemlerinden bu yana rahatsız etmiştir. • MÖ 7000 yılından kalan neolitik insan kafataslarında, bir cihaz ile kafatasının delindiği ve trepanasyon denen bir işlemin bulguları mevcuttur. • 19 yy Paul Broca kranyumdan bir kemik diliminin kaldırılmasının sadece 30-45 dakika aldığını göstermiş ve bir insanın trepanasyon işleminde sağ kalabildiğini kanıtlamıştır. • Yaklaşık MÖ 1200 den kalma eski bir Mısır baş ağrısı reçetesi olan ve MÖ 2500 den kalma belgelere dayandığı söylenen Ebers Papirüsü. Migren, nevralji ve saplanıcı baş ağrılarını tanımlamaktadır. Baş ağrısı Hikayesi • Ağrının lokalizasyonu • Atağın süresi • Atağın sıklığı ve zamanı • Ağrının şiddeti • Ağrının kalitesi • Birlikteliği olan özellikler • Agreve eden ve presipite eden faktörler • İyileştiren faktörler • Sosyal öykü • Aile öyküsü • Geçmişte baş ağrısı hikayesi • Başağrısı etkisi Başağrısı Alarmı • 50 yaşından sonra başlaması • Ani başlangıçlı olması • Baş ağrısının gittikçe artan paterni • Kanserli veya HIV li hastalarda yeni başlayan başağrısı • Sistemik hastalıkla birlikte başağrısı (Ateş , ense sertliği, rash) • Papilla ödemi • Fokal nörolojik semptomlar ve hastalık bulguları Baş Ağrilari 1- Primer **
NM : normal •
• Migren • Cluster (Küme) • Kranial Nevraljiler
SIK BAŞ AĞRISI NEDENLERi Primer baş ağrisi Sekonder baş ağrisi Tip
Prevalans(%) Tip Prevalans(%) Gerilim Türü 69 Sistemik Enfeksiyon 63 Migren
Kafa travmasi 4 idyopatik saplanici 2 Damarsal Hastalik. 1 Zorlanma sonucu 1 SAK <1 Küme Baş Ağrisi
Beyin Tümörü 0.1 (Rassmussen,Cephalalgia 1995) ViH (Önemli Başağrısı) Primer Baş Ağrıları 1- Gerilim Türü Baş Ağrıları (psikojenik baş ağrısı, kas kontraksiyon baş ağrısı, stres baş ağrısı, psikomyojenik başağrisi ) 2- Migren Türü Baş Ağriları (Auralı- Aurasız - diğer) 3- Küme (cluster) Baş Ağrıları GERiLiM TÜRÜ BAŞ AĞRISI 1- Episodik (akut) 15 gün /ay, benzer atak özelliği - süre......... 30 dk. – 7 gün - ağri özelliği: basinç veya gerilim tarzinda (pulsatif değil) - ağri hafif veya orta şiddette (günlük aktiviteyi etkilemez) - bilateral veya değişik lokalizasyonlarda,simetrik özellik - Fizik aktiviteyle artmaz,agreve olmaz - bulanti ?/kusma yok, fotofobi veya fonofobiden biri olabilir 2- Kronik 15gün/ay/6 aylik periyot
Gerilim Türü Baş Ağrisi Atak Tedavisi i- Analjezikler ( OTC = Over the counter = reçetesiz ) Preparat Günlük doz etki süresi yan etki kontrendikasyon – acetamınofen 1000mg 30 dak. GiS irrit. Hepatik hast. – Aspirin 1000mg “ “ peptik ülser(pü) – İbuprofen 600-800mg “ “ pü, renal hast. – Ketoprofen 30-60 mg “ “ “ “ – *NAPROKSEN 500mg “ “ “ “ – Kombine preparatlar:aceraminofen+aspırın+cafeine vs içerenler ia - Nonsteroidal Antienflamatuar İlaçlar (NSADler): Naproksen 500 mg 30-60 dk GİS irritasyonu peptik ülser,renal hastalik
100 mg “ “ ibuprofen 800mg “ “ “ “ Diclofenac 100mg / Mefenamik asit 500mg / Ketoprofen 75mg / Ketrolac 60mg İM vs ii- Antidepresanlar- trisiklik grup veya SSRi ? Kr. Gerilim Türü Baş Ağrısı- Profilaksi- 1-Antikonvulsanlar: Valproik asit 250 mg….2x1 2500mg kilo alma, sac dok,vs KC,gebelik 2-Antidepresanlar: Amitriptiline(Laroxyl)25mg... 2x1 300mg agiz kur.,sedasyon vs glokom,uriner R Paroxetine(Seroxat) 20mg … 50mg asteni,bas donm,agiz kurulugu MAOi Klomipramin (Anafranil) 200mg (2x1) 800mg Mi,MAOi
imipramin (Tofranil) 25mg (4x1) 200mg Maprotiline(Ludiomil) 25mg (4x1) 225mg IHS Migren klasifikasyonu Aurasız Migren Auralı Migren Tipik auralı Migren Uzamış auralı migren Familyal Hemiplejik Migren Basiller Migren Başağrısız Migren Aurası Akut auralı Migren Oftalmoplejik Migren Retinal Migren Çocukluk çağının periyodik sendromları Çocukluk çağının beningn paroksismal vertigosu Çocukluk çağının alternan Hemiplejisi Migren Komplikasyonları Status Migrenosis Migrenöz infarktlar Yukarıdaki kriterleri doldurmayan migrenöz hastalıklar
MiGREN FAZLARI Tam bir migren atağinin tipik fazlari şunlardir: Prodrom Aura
Baş ağrisi Postdrom Prodrom Dönemi Mental Durum Nörolojik Genel Depresyon Fotofobi Ense sertliği Hiperaktivite Kons.güçlüğ. Anorexia Öforik Fonofobi Diare Talkative Disfazi Konstipasyon Irrıtable Hiperosmi Susuzluk Uyuklama Esneme İdrara çıkma Huzursuzluk Sıvı retansiyonu Soğuk hissi Açlık
Visüel Auranın Karakteristik özelliği Aura semptomları 5-20 dk içinde gelişir. Genelikle 60 dk. kısa sürer. Auralar görsel, sensorial, veya motor fenomenli olabilir.Beyin sapı semptomları veya konuşmayı etkileyebilir. görme alanı: Skotomlar:Santral olarak başlar perifere doğru yayılır. Fortifikasyonlar veya C şeklinde skotomlardır. Objeler hareketlidir dönebilir veya sallanabilir.Auranın seyri boyunca dakikada 10 sn hızla yanıp sönebilir. gri, kırmızı, yeşil,sarı,veya pembe renkte olabilir.Baş ağrısı auranın bitiminden 60 dk. İçinde başlar.
Migren Tani Kriterleri i- Aurasiz Migren -Asgari benzer 5 atak öyküsü -Ağri süresi 4-72 saat (tedavi edilmemiş veya başarisiz tedavi) - 15 yaş alti çocuklarda 2-48 saat - Unilateral lolalizasyon -Ağrida pulsatif karakter - orta veya şiddetli ağri (günlük aktiviteyi engeller) - Fizik veya günlük rutin aktivitelerle artma özelliği - Bulanti ve/veya Kusma - Fotofobi ve fonofobi ii- Aurali Migren - pozitif semptomlu (skotom,fortifikasyon spektrumu) - negatif semptomlu
Aurali Migren Kriterleri i- Asgari benzer 2 atak ii- Aşağidakilerden asgari 3 tanesinin varliği: 1-Bir veya birden fazla reversibl beyin disfonksiyon bulgulari 2- Bir aura semptomunun 4 dk. dan daha uzun sürmesi veya 2 ve daha çok semptomun ardisira oluşmasi 3- aura semptomlari 60 dk 4- Aura sonrasi baş ağrisi (birlikte veya önce başliyabilir) iii- Sekonder sebeplerin ekarte edilmiş olmasi (hikaye,fizik muayene,uygun diagnostik testler)
PRODROM Aurali ve aurasiz migrenden saatler-günler önce ortaya çikabilir Mental değişiklikler,duygu değişiklikleri, yorgunluk, otonomik
Aura (eğer varsa) genellikle baş ağrisindan önce ortaya cikar Fakat vakalarin %7 kadarinda baş ağrisi sirasinda yada sonrasinda gözlenir
Auraya fokal nörolojik semptomlar eşlik eder bunlar genellikle görsel niteliktedir (noktalar, zig-zagli veya keskin kenarli şekiller,yanip sönen görüntüler vs) Siklikla hastalar bu fenomenlerin önce lateral görme alaninda ortaya çiktiklarini,daha sonra yer değiştirerek santral görmeyi de olumsuz etkileyebildiklerini bildirmektedir BAŞ AĞRiSi
diğer yana geçebilir), çift tarafli, hafif ya da orta şiddetli,zonklayici ya da pulsatil olabilir, baş ve boynun herhangi bir bölgesinde ortaya çikabilir Ağrinin boyun bölgesinde başladiği hastalar az değildir Uzun süren (72 saatten fazla) şiddetli migren atağina status migrainosus adi verilir ve
Çok ağir vakalarda dehitratasyon ve kuvvetten düşme görülür Aura ya da baş ağrisi ile birlikte başka nörolojik,yapisal,otonomik ya da duygusal
postdrom fazi ortaya çikabilir (Halsizlik,irritabilite,konsantrasyon bozukluğu,yorgunluk) Kas ağrisi ve güçsüzlüğüyle de karşilaşilabilir Bazi hastalar ataklardan sonra kendilerini aşiri iyi veya enerjili hissedebilmektedir.Bu
VARYANT FORMLARi Tipik formlarin yani sira çoğu nadir görülen değişik migren varyantlarida görülebilir • Yaşlilik migreni • Baziller migren • Oftalmoplejik migren • Hemiplejik migren • Retinal migren • Egzersiz migreni
Basiller Migren Tanı Kriterleri *Aura semptomlarını takiben aşağıdaki semptomlardan iki veya daha fazlası *Temporal ve nazal görme alanını ilgilendiren visüel semptomlar *Disartri, vertigo, tinnitus,işitmede azalma,çift görme,ataksi,bilateral parastezi,bilateral parezi, şuur düzeyinde azalma
Migren Ataği i- Premonitory faz ( prodrome,atak öncesi, öncül bulgular) psikiyatrik( depresyon,hiperaktivite,öfori,irritabilite,uyku hali,huzursuzluk) nörolojik (fotofobi,konsantrasyon güçlüğü,fonofobi,disfazi,hipersomni vs genel (anoreksi,iştah artimi,susama,idrar ,su retansiyonu,diyare,konstipasyon,soğukluk hissi) ii- Aura : - görsel (skotom,fotopsi,geometrik formlar,fortifikasyon spektrumu, dönen objeler) görsel hallüsinasyonlar veya distorsiyonlar : metamorfopsi,makropsi,mozaik gorünümü vs) -
semptomlar :parestezi (el-ağiz köşesi birkaç dk. süren sonra yayilan tarzda),bilateral olfaktor hallusinasyonlar -motor : kuvvetsizlik veya ataksi dizartri veya afazi, delüzyonlar vs., deja vu iii- Baş Ağrisi iV- Postrome (atak sonrasi faz) : konsantrasyon bozukluğu, isteksizlik, yorgunluk,irritabilite,öfori,anoreksia,vs Cocuklarda Migren * Cocuklardaki migren, yetiskinlerdekine benzeyebilir. Ancak ataklar genellikle daha kisa surer. Cocukluk caginda gastrointestinal sikayetler , karinda rahatsizlik hissi ve davranissal bozukluklar daha karakteristiktir. * Bulanti, kusma, karin agrisi, diyare, denge bozuklugu * Anksiyete , ani irritabilite, fonofobi,fotofobi v.s gibi bas agrisinin eslik etmedigi semptomlar migren esdegeridir ve migrenin santral mekanizmalarindan kaynaklanir. Bu nedenle, bazi cocuklarda bas agrisi olmaksizin migren gorulebilir. TEDAVİ PRENSİPLERİ • AKUT ATAK TEDAVİSİ • PROFİLAKTİK TEDAVİ ** profilakside ayda birden fazla atak sayısı kriter alınmalı - - asgari 2 veya daha fazla atak sayısı - -
*** Tedavi her hastaya göre özel tasarlanmali !!!! MİGRENİN AKUT TEDAVİSİ i-Farmakolojik olmayan tedavi * Sakin, Sessiz , Karanlik Oda * Uyku ii-Farmakolojk tedavi * ilaçlar; - basit analjezikler Paracetamol,aspirin 10 - 15 mg / kg -
….. Naproksen, ibuprofene 6 mg / kg -
……Metoklopramid 10 mg - TRİPTANLAR -ergo türevleri -opioidler iii-Diğer alternatif tedaviler (davranişcı ted,akapunktur,FTR-aerobik TENS,psikoterapi vs.) Migren Akut Atak Tedavisi i- Analjezikler ( OTC = Over the counter = reçetesiz ) Preparat Günlük doz etki süresi yanetki kontendikasyon – acetamınofen 1000mg 30 dak. GiS irrit. Hepatik hast. – Aspirin 1000mg “ “ peptik ülser(pü) – İbuprofen 600-800mg “ “ pü, renal hast. – Ketoprofen 30-60 mg “ “ “ “ – *NAPROKSEN 500mg “ “ “ “ – Kombine preparatlar:aceraminofen+aspırın+cafeine vs içerenler ia- Ek preparatlar: dexametasone 10mg iV 5-10 dk sıvı retansiyonu diyabet,infeks,peptik ulser,diger metab.has *Metoclopramide (Metpamid) 10 mg 30-60 dk akatisia,baş dönm,uyku hali ii- Nonsteroidal Antienflamatuar İlaçlar (NSADler): Naproksen 500 mg 30-60 dk GİS irritasyonu peptik ülser,renal hastalık Flurbiprofen (Majezik) 100 mg “ “ ibuprofen 800mg “ “ “ “ Diclofenac 100mg / Mefenamik asit 500mg / Ketoprofen 75mg / Ketrolac 60mg İM vs ilaç Doz Yan Etkileri Kontrendikasyonu 1- Sumatriptanlar 5 HT 1B/1D agonistleri Sumatriptan 25 mg adult adolesanlar için, Diger adult hastalar için ise 50mg-100 mg tek doz. Dozlar arasi en az 2 saat b irakilmalidir
S.c günlük max. Doz 2 enjek. yani 12mg dir.
oral sumatriptan ise , 300 mg dir.
Sicak basmasi Bas dönmesi, Enj. yerinde ağri, Göğüs ağrisi ve yanma hissi, Miyalji,
Uyuşukluk, Boyun ağrisi, Terleme
iskemik kalp hastaliğinda Prinzmetals anginada Koroner kalp Hastaliğinda
Kontrol edilemeyen HT, Bu preperat asla iV verilmez Ergotamine deriveleri ile birlikte kullanilmamalidir
Çocuk ve yaslilara tavsiye edilmez , Basiller ve Hemiplejik migrende tavsiye Edilmez ilaç Doz Yan Etkileri Kontrendikasyonu 2- Ergo alkaloidleri Ergotamine D.ergotamine tbl
cap sup, 1 -2 mg/gün , 24 saatte en çok 4 mg/gün, dört günden önce yenilenmemeli, ayda en çok 16 mg veya en fazla 6 atak tedavisi. inhalar bir solukluk (360 mikrogram) gerekirse 5 dk sonra bir kez daha ,bir günde en çok , dört günden önce yenilenmemeli , ayda en fazla 6 atak tedavisi intranazal sprey , başlangiçta her bir burun deliğine birer sikim( tek sikim 0.5 mg) , gerekiyorsa 20 dk sonra yenilenebilir, dört günden önce yenilenmemeli, Ayda en fazla 6 atak tedavisi. Lokalize ödem Periferal uyuşukluk, Uyuklama, Ağiz kuruluğu Kusma, Bulanti Geçici taşikardi, Bacaklarda güçsüzlük
Periferal vasküler Hastaliklarda Böbrek ve K.Ciğer Hastaliklarinda Hipertansiyonda Koroner kalp hastaliğinda Hipertiroidizmde Peptik Ülserde Sepsis
Gebelikte 3- Antiemetikler Metoclopramide, Domperidon 10 mg/gün tbl, 20 mg sup veya 10 mg iM 20-30 mg tbl , 30-60 mg sup.
Status Migrenözüsün tedavisi • İV tedavi başlanır. • Antiemetikler verilir( 10 mg metpamid) • Dihidroergotamin ile tedavi 0.5-1mg i.v • Bir saatten fazla sürerse 0.5mg Dihidroergotamin i.v tekrarı yapılır. • Dekort 4mg i.v, 5-10mg Diazem i.v • Largactil o.1mg kg i.v verilir. DiĞER TiP PRiMER BAŞ AĞRiLARiNDA TEDAVi 1- Küme Baş ağrisi, Horton Veya Histamin Baş Ağrisi Oksijen inhalasyonu, 6-8lt/dk, 1-2 mg/gün’lik ergotamine tartarat rektal sup. Kas içine yada deri altina 1mg dihidroergotamine Burun spreyleri etkili Bir tedavidir ve 1 saat sonra tekrarlanabilir,
Sumatiptan 6 mg deri alti tedavide seçenektir. Ancak 24 saat içinde ergotamin almiş hastaya verilmez. Baş ağrisinin başlangicinda, sumatriptan deri altina uygulanmalidir. Alternatif olarak sumatriptan 20 mg/gün burun spreyi de uygulanabilir. Kortikosteroidler, günde tek doz sabahlari oral 80 mg/gün metilp- rednizolon başlanarak, günde 8 mg/gün azaltilmasi önerilmektedir.
Verapamil günde üç kez 80mg bas ağrisinin kontrol edilebilmesi için 3 hafta gerektirebilir.Bu ilaç kortikosteroidler ile birlikte başlanmalidir. Günde 3 kez oral 300 mg Lityum karbonat hastaliğin kronik formunda en etkin ilaçtir Divalproex sodyum, Bu yavaş salinimli valproik asit, 8 mg/günaatte bir oral 250 mg/gün başlanir ve kan düzeyi 50 mg/ml üzerinde olacak şekilde artirilir Beta blokerler mexiletin, intranazal
iNDOMETAZiNE 2- Gerilim tipi baş ağrisi, Kas kasilmasi, Psikomiyojenik baş ağrisi Anksiyoitikler Antidepresanlar 3- Kronik Paroksismal Hemikraniyaji indometazin 25-150mg Verapamil, 240 -320mg Aspirin 1000mg Naproxen 500mg Migren tedavisinde 5HT1 B \ 1 D Agonistleri Generik Ad Oral doz Doz\24 h Eletriptan- Relpax 40-80 160 Zolmitriptan-Zomig 2.5- 5 10 Naratriptan- Naramig 2.5 5 Sumatriptan- imigran 25 – 50-100 300 Migren Profilaksisi-1- i-Antikonvulsanlar : basl.doz
Max doz yan etki kontrendikasyon divalproex Na 250mg 2x1 1000mg uyku hali,sac dok.tremor kilo alma KC, gebelik Gabapentin 300mg 2x1 1800mg bas donm,letarji dengesizlik \ ii-*Antidepresanlar
tricyclic 10-25mg 4x1 300mg agiz kuru.,sedasyon,sexual disfonk, glokom,kalp blogu uriner retan.kilo alma MAOi, uriner ret. Fluoksetine(SSRi) 20mg 4x1 80mg uyku hali,bulanti, huzursuzluk MAOi iii-Antiserotonin Ajanlar :( ç ocuklarda daha sık kullanım) Cyproheptadine 4mg 3x1 32mg(eriskin) uyku hali,GiS semp.,kilo glokom,uriner ret. 12mg(cocuk) iV-Beta Blokerler :(çocukluk çaği migrende sık kullanım) » propranolol 20mg 3x1 240mg bradikardi,depresyon,ruya, astma,diyabet,depresyon » yorgunluk,sexuel disfonk,hafiza boz konj kalp Migren Profilaksisi -2- V-Kalsiyum Kanal Blokerleri : Verepamil 80mg 3x1 480mg konstip,extrem.odemi konstipasyon,kalp blogu Diltiazem 60mg 2x1 360mg bradikardi,odem kalp blogu Vi-NSAiDler : Aspirin 325mg 3x1 1000mg GiS irrit. Peptik ulser, bobrek hast. Naproksen 250mg… 3x1 1500mg “ “ Vii-Antihistaminikler :
Viii- 2 reseptor agonisti (Clonidine) iX- Riboflavin (B2 vit) 400mg/ gün (75mg aspirinle kombinasyon ?) X- Magnezyum 600mg/ gün (Magnesium Diasporal) Xi- Botox 25-75 U iM (frontal, temporal kaslara) Xii-Fewer Few (= tanacetum parthenium)….….. Tabii bitkisel ilaç Xii- Standart tedaviye yanit yoksa ACE inhibitorleri, dopamin agonistleri(bromokriptine) vs Küme (Cluster) Baş Ağrisi Tani Kriterleri - Asgari benzer 5 atak -Ağri çok şiddetli, dayanilmaz karakterde - Tek tarafli lokalizasyon (orbital,supraorbital veya temporal bölgede) - Süre 15- 180 dk. - Ayni tarafta otonomik disfonksiyon bulgulari * konjuktival hiperemi,lakrimasyon,nasal konjesyon * rinore, yüz ve alinda terleme, miosis,pitozis * göz kapaği ödemi - günde birden fazla atak sayisi (günaşiri ve/veya günde 8 veya daha fazla ) Küme(Cluster) Baş Ağrısı -Akut Atak Tedavisi- doz etki suresi y.etki kontend. 1- Oksijen %100 : 8 L/dk x 10-15 dk 10 dk AC hasta. 2- Sumatriptan sc 6mg 10 dk atipik duyusal semp. İskemik kalp h
baş dönm., kızarıklık hiperTA 3-Ergotamine 2mg SL 10-30dk kas krampi,bulanti, sistemik vask hast parestezi hiperTA,Koroner H *dihidroergotamine 1 mg iM (Türkiye`de preparatı yok) 4-Cocaine %10 0.5 ml iN 10-30 dk nasal uyusukluk 5- Lidocaine %4 1ml iN 10-30 dk “ “ 6- Meperidine, diger narkotikler 100mg iM 10dk baş dönm,uyku hali bulantı
Küme (cluster) Baş Ağrısı- Profilaksi- Preparat doz Max.doz i- Sodyum Valproat (Depakin,Convulex) 250mg 2500mg ii- Lityum (Lithuril) 300mg 1200mg iii- Capsaicin %0.025 Capsi-Gel,Gelocaps intranasal, gunde 3 kez x 1 hafta Yan etki: nasal irritasyon Kontendikasyon: Nasal hastalik. iV- Verepamil isoptin 80mg(3x1) 240mg Yan etki: konstipasyon,extremite ödemi V-indomethacin ? 25mg(3x1) 200mg Vi- Prednisone 20mg(3x1) 60-80mg ** (SADECE 10-14 GÜN) Vii- Ergotamine tartarat (1mg+kafein) / Methysergide 2mg … 8mg AYIRICI TANI Klinik Özellikler Migren Gerilim Küme Erkek/Kadin 1/3 2/3
Lateralizasyon %60 Unilat Diffüz bilateral %100 Unilat. * Lokalizasyon frontal,periorb.temporal diffüz periorbital hemikranial Siklik
1-4 kez/ayda 1-30 kez/ayda 1-3 kez günde(3- 12 aylik süre) Şiddet
orta/şiddetli hafif/orta derecede
son derece şiddetli Süre 4-72 saat * değişken 15 dk – 3 saat Ağri karakteri pulsatif,gerici tarzda kaba,sikici keskin,oyucu Periodisite ± -
* Aile Öyküsü + + + ± ±
Aura + + +
** - - Otonomik Özel. ± - + + + ** Bulanti/Kusma + + + -/bulanti ± , ± Foto/fonofobi + + + - ± Hareketle + + +
- -
Baş Ağrili Hastada Tehlike işaretleri Baş Ağrisi ve zamansal özellikleri • ilk ve en kötü baş ağrisi *** • Baş ağrisinin şiddet ve sikliğinda artiş • ilerleyici veya yeni günlük kalici baş ağrisi • Kr. Günlük Süregen Baş Ağrisi • Hep ayni tarafta oluşan baş ağrisi*** • Tibbi tedaviye yanit vermeyen (akut veya profilaktik tedavi) • Hastada Baş Ağrisi + Nöbet varliği • 50. Yaştan sonra yeni başlangiçli baş ağrisi • Kanser veya HiV(+) hastada yeni başlangiçli baş ağrisi
• ateş, ense sertliği, bulanti ve kusma • fokal nörolojik semptom ve bulgular (migren aurasi hariç) • papilödem, kognitiv bozukluk, kişilik değişikliği PROF.DR.NEBAHAT TAŞDEMiR TESEKKÜRLER... Yüklə 137,88 Kb. Dostları ilə paylaş:
|