Spinal cerrahide anestezi

‹ntraoperatif Monitörizasyon

Spinal cerrahinin; di¤er cerrahilere göre, göreceli olarak daha

uzun sürmesi, ameliyat s›ras›nda kanama olas›l›¤›n›n yüksek olmas›,

“Bilim, iyi zamanlarda servet, kötü zamanlarda bir s›¤›nak ve iyi bir yol göstericidir.” 

Aristotales

bolum19.qxp  4/9/11  7:09 PM  Page 194

---

195

Dr. Feyzi ARTUKO⁄LU - Doç. Dr. Juan Francisco ASENJO

hastan›n yüzüstü pozisyonda olmas› ve ameliyat sonras› fliddetli a¤-

r›ya sebep olmas› gibi anestezisti zorlay›c› özellikleri bulunmaktad›r.

Tüm spinal cerrahi hastalar›nda, di¤er cerrahilerde de oldu¤u gibi,

minimal olarak Amerikan Anesteziyoloji Derne¤i (American Society

of Anesthesiology

/ASA)’nin kabul etmifl oldu¤u standart monitörizas-

yon uygulanmaktad›r

(2)

:

N 

Pulse oksimetre,

N 

Kapnograf ile end-tidal CO

2

takibi,

N 

Sürekli EKG takibi,

N 

Arteriyel kan bas›nc› takibi,

N 

Vücut ›s›s›nda de¤ifliklikler bekleniyorsa 

devaml› vücut ›s›s› takibi.

Yukar›da belirtilenlerin d›fl›ndaki monitörizasyon seçeneklerinin

(santral venöz bas›nç ölçümü, invaziv arteriyel kan bas›nç takibi, fo-

ley sonda ile idrar takibi, BIS monitörizasyonu, SSEP takibi) kullan›-

m›na; hastan›n genel durumu ve yap›lacak operasyonun flekli ve sü-

resine göre anestezi doktoru taraf›ndan karar verilmektedir. Genel

uygulama olarak invaziv arteriyel kan bas›nc›, izlemi kardiyovaskü-

ler instabilitesi olan hastalarda ve önemli kan kayb›-s›v› shifti bekle-

nen cerrahilerde, hastan›n t›bbi kondüsyonuna göre, indüksiyon ön-

cesi veya hemen sonras›, ek bir kontraendikasyon yoksa radial arte-

re yerlefltirilen 20 G’lik bir kateter ile sa¤lanmaktad›r. Santral venöz

kateterizasyon, özellikle masif transfüzyon beklenen, büyük ve güve-

nilir bir venöz girifl gereken durumlarda yap›lmaktad›r. Santral ve-

nöz bas›nç ölçümü, genellikle yüzüstü pozisyona ba¤l› olarak yanl›fl

yüksek ölçümler yap›ld›¤› için, s›kl›kla uygulanmasa da s›v› dengesin-

deki de¤ifliklikler için göreceli bir yol gösterici olabilir.

Anestezi endüksiyonu s›ras›nda iv olarak uygulanan propofol (2-

2,5 mg/kg), thiopenthal (3-5 mg/kg) veya etomidate (0,1-0,4

mg/kg) seçeneklerinden hangisinin kullan›laca¤›n›; hastan›n genel

durumu ile birlikte özellikle kardiyovasküler kondüsyonu, travma ge-

çirmifl bir hastaysa hipovolemi veya kord bas›s› ile perfüzyon bozuk-

lu¤unun varl›¤› belirlemektedir. Etomidat ya da yüksek doz opioid

kullan›m› (fentanil, 50-150 mcg/kg) ile yap›lan bir anestezi indüksi-

yonunda kan bas›nc› de¤ifliklikleri minimal düzeyde tutulabilmekte,

di¤er anestezik ajanlar›n yan›nda adjuvan olarak kullan›lan fentanil

(0,7-2 mcg/kg) laringoskopiye ba¤l› simpatetik sistem uyar›lmas›n›

oldukça etkili bir flekilde bask›layabilmektedir. Trakea entübasyonu

s›ras›nda rutin olarak kullan›lan orta etki süreli nondepolarizan kas

gevfleticilerden rokuronyum (0,6-1,2 mg/kg), vekuronyum (0,08-0,1

mg/kg) ve cisatrakuryumun (0,15-0,2 mg/kg) güvenlik profilleri ol-

dukça yüksektir. Özellikle akut travma sonras› omurilik hasar› görü-

len hastalara travmadan 3-180 gün sonra yap›lan spinal cerrahide,

kas gevfletici olarak bir depolarizan ajan olan suksinilkolinin kullan›-

m› kontraendikedir. 

Travma sonras› geliflen denervasyonla beraber nöromusküler bi-

leflkedeki asetilkolin reseptör say›s› artarak kas membranlar›na da

yay›lmakta, depolarizan ilaç kullan›m›yla da bu reseptörler depola-

rize olarak kaslardan masif bir potasyum sal›n›m›na ve hiperkalemi

geliflmesine neden olmaktad›r

(3)

. Bu durum, sekonder aritmiler ve kar-

diyak arreste kadar uzanan çok ciddi bir tabloyla sonuçlanabilmek-

tedir.

Endotrakeal entübasyon, hava yolu aç›kl›¤›n›n ve güvenli¤inin

sa¤lanmas›, uygun ventilasyon ve anestezik gazlarla anestezinin ida-

mesi için olmazsa olmazd›r. Rutin uygulamada eriflkin kad›n hasta-

larda 7-7,5 mm iç çap›nda, erkek hastalarda ise 8-8,5 mm iç çap›n-

daki spiralli, kafl› endotrakeal tüpler (ETT) kullan›lmaktad›r. Spiralli

tüpler, klasik ETT’lere göre içlerinde bulundurduklar› coil yard›m›yla

tüpün yerinden ç›kmas›n› engelleyerek yüzüstü pozisyonda daha gü-

venli bir hava yolu sa¤lamaktad›rlar. 

Özellikle servikal travma ve dar kanal varl›¤›nda minimal boyun

ekstansiyonu için kullan›lan uyan›k fiberoptik entübasyon ya da an-

terior yaklafl›ml› torakal enstrümentasyonda, cerrahi saha görüflünü

rahatlatacak tek akci¤er ventilasyon tekniklerinin varl›¤›n› da ak›lda

bulundurmak gerekmektedir. ‹ndüksiyon sonras› hastan›n supin po-

zisyondan yüzüstü pozisyona döndürülmesini takiben, ETT’nin yerle-

fliminin ve her iki akci¤erin eflit ventilasyonunun tekrar kontrol edilme-

si ve tüpün pozisyonunun de¤iflmedi¤inin teyit edilmesi gerekmekte-

dir.