Патология. Тесная связь между ними основана на принципе единства структуры и функции. Задачи патологической анатомии

24) ОБРАЗОВАНИЕ КАМНЕЙ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ПРИЧИНЫ, ПАТОГЕНЕЗ, МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ, ПРИЧИНЫ СМЕРТИ.

Камни (конкременты) – это плотные образования, образующиеся из состава секрета или экскрета и свободно лежащие в полостных органах или выводных протоках желез.

Классификация камней:

- по строению: кристаллоидные (лучистые), коллоидные (слоистые)

- по химическому составу: желчные камни могут быть: пигментными, известковыми, холестериновыми

-мочевые камни могут быть: ураты, фосфаты, оксалаты и т.д.

Причины камнеобразования: нарушения секреции, застой секрета ведут к увеличению концентрации веществ, из которых строятся камни, и осаждению их из раствора, чему способствует усиление реабсорбции и сгущение секрета. При воспалении в секрете появляются белковые вещества, что создает органическую (коллоидную) матрицу, в которую откладываются соли (кристаллоидный компонент).

Локализация камней разнообразная, но чаще всего в мочевыводящей системе (лоханки, мочевой пузырь) и желчных путях (в желчном пузыре).

Причины развития:

1. 
   общие факторы: нарушение обмена веществ, врожденного или приобретенного характера
   
2. 
   местные факторы: нарушение секреции, застой секрета, воспалительные процессы в органе
   

Осложнением желчекаменной болезни часто является механическая (подпеченочная) желтуха, мочекаменной болезни – гидронефроз почек.

Причина смерти: нарастающая гипербилирубинемия, ХПН.

25.НЕКРОЗ.ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ПОНЯТИЕ ОБ АПОПТОЗЕ. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕКРОЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИНЫ, ВЫЗВАВШЕЙ НЕКРОЗ.

НЕКРОЗ (от греч. nekros – мертвый) – омертвение, гибель клеток и тканей в живом организме под воздействием болезнетворных факторов. Этот вид гибели клеток генетически не контролируется.

АПОПТОЗ- запрограммированное разрушение клеток в процессе эмбриогенеза. Гормонально зависимая инволюция тканей, механизм селекции лимфоцитов, в обновляющихся клеточных популяциях, атрофия гормонально зависимых структур, реакция отторжения трансплантата, гибель опухолевых клеток.

Этиологические виды некроза:

1. 
   Травматический - под д-ем физических и химических факторов.
   
2. 
   Токсический - при действии токсинов бактериальной и др. природы.
   
3. 
   Трофоневротический – связан с нарушением микроциркуляции и иннервации тканей при хронических заболеваниях.
   
4. 
   Аллергический – при иммунопатологических реакциях.
   
5. 
   Сосудистый – связан с нарушением кровоснабжения органа или ткани.
   

В зависимости от механизма действия патогенного фактора различают:

-прямой некроз, обусловленный непосредственным действием фактора (травматические, токсические и биологические некрозы);

-непрямой некроз, возникающий опосредованно через сосудистую и нервно-эндокринную системы (аллергические, сосудистые и трофоневротические некрозы).

Изменения в ядрах: Ядро уменьшается в объеме, становится сморщенным,. кариопикнозом (сморщиванием). (кариорексис) или подвергнуться лизису (растворению кариолизис). Изменения межклеточного вещества охватывают как межуточное вещество, так и волокнистые структуры. Чаще всего развиваются изменения, характерные для фибриноидного некроза: коллагеновые, эластические и ретикулиновые волокна превращаются в плотные, гомогенные розовые, иногда базофильные массы, которые могут подвергаться фрагментации, глыбчатому распаду либо лизироваться. Реже может наблюдаться отек, лизис и ослизнение волокнистых структур, что свойственно колликвационному некрозу.

26.КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ НЕКРОЗА, ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА, ИСХОДЫ.

Различают коагуляционный (сухой) некроз, колликвационный (влажный) некроз, гангрену, секвестр, инфаркт.

Коагуляционному некроз – возникают мертвые участки, плотные, сухие, серо – желтого цвета. В основе лежат процессы денатурации белка с обр. труднорастворимых соединений, не подвергающихся гидролизу, ткани обезвоживаются.

а. казеозный (творожистый) некроз развивается при туберкулезе, сифилисе, лепре, а также при лимфогрануломатозе.

б. восковидный, или ценкеровский некроз (некроз мышц, чаще передней брюшной стенки и бедра, при тяжелых инфекциях - брюшном и сыпном тифах, холере).

в. фибриноидный некроз –некроз характеризуется потерей нормальной структуры коллагеновых волокон и накоплением гомогенного, ярко-розового некротического материала, который похож микроскопически на фибрин.

Колликвационный некроз характеризуется расплавлением мертвой ткани. Он развивается в тканях, относительно бедных белками и богатых жидкостью, где имеются благоприятные условия для гидролитических процессов. примером влажного колликвационного некроза является очаг серого размягчения (ишемический инфаркт) головного мозга.

Гангрена это некроз тканей, сообщающихся с внешней средой и изменяющихся под ее воздействием. Различают сухую (мумификация), влажную (гнилостная), газовую гангрены и пролежни (омертвение поверхностных участков тела под давлением).

Секвестр – участок мёртвой ткани , который не подвергается аутолизу, не замещ. соединительной тканью и свободно располагается среди живых тканей. обычно при воспалении костного мозга – остеомиелите. Вокруг обр.капсула и полость с гноем, который выходит наружу через свищевые ходы.

Инфаркт –сосудистый некроз, при выраженной ишемии. Выделяют белый, белый с геморрагическим венчиком, красный. 1.Белый (ишемический) инфаркт представляет собой участок бело-желтого цвета, хорошо отграниченный от окружающей ткани. Особенно часто встречается в селезенке, почках. 2. Белый инфаркт с геморрагическим венчиком представлен участком бело-желтого цвета, но этот участок окружен зоной кровоизлияний. Она образуется когда спазм сосудов по периферии инфаркта сменяется паретическим их расширением и развитием кровоизлияний. Такой инфаркт находят в почках, миокарде. 3. При красном (геморрагическом) инфаркте участок омертвения пропитан кровью, он темно-красный и хорошо отграничен. Благоприятным условием является венозный застой. Встречается в легких, редко - в кишечнике, селезенке, почках. Причины развития:1.длительный спазм, тромбоз или эмболия артерии, а также функциональное напряжение органа в условиях недостаточного его кровоснабжения; 2.недостаточность анастомозов и коллатералей; 3. состояние тканевого обмена, т. е. метаболический фон, гипоксия.

Исходы: 1.организация(замещение очага соед.тканью); 2.инкапсуляция(ограничение очага обр.капсулы); 3.киста (полость с жидкостью); 4.петрификация или обезызвествление (отложение минеральных вещ.(соли кальция) в некротических массах); 5.септический распад (+инфекции и распад некротических тканей, под действием ферментов бактерий); 6.смерть; 7.тяжёлые осложнении (параличи, пролежни, парезы)

27) Смерть. Причины смерти. Смерть клиническая и биологическая. Посмертные изменения, их морфологическая характеристика.

Смерть – необратимое прекращение жизненных функций организма. Это неизбежное завершение жизни, которое возникает в результате болезней или насильственного воздействия.

Процесс умирания называется агонией. Агония может быть очень кратко выраженной или иметь продолжительность до нескольких часов.

Различают смерть клиническую и биологическую. Условно моментом клинической смерти считают прекращение сердечной деятельности. Но после этого другие органы и ткани с различной продолжительностью еще сохраняют жизнедеятельность: продолжается перистальтика кишечника, секреция желез, сохраняется возбудимость мышц. После прекращения всех жизненных функций организма наступает смерть биологическая.

Возникают посмертные изменения (трупные изменения):

Охлаждение трупа: температура трупа выравнивается с температурой внешней среды. При 18–20° тепла охлаждение трупа происходит каждый час на 1 градус.

Трупное окоченение: Через 2–4 ч (иногда раньше) после клинической смерти гладкие и поперечно-полосатые мышцы сокращаются и становятся плотными. Процесс начинается с челюстных мышц, затем шея, передние конечности, грудь, брюхо и задние конечности. Наибольшая степень окоченения наблюдается через 24 ч и сохраняется 1–2 суток. Затем окоченение исчезает в той же последовательности. Окоченение сердечной мышцы происходит через 1–2 ч после смерти. Механизм трупного окоченения еще недостаточно изучен. При посмертном распаде гликогена образуется много молочной кислоты, которая способствует окоченению. Уменьшается количество аденозинтрифосфорной кислоты, обусловливает утрату эластических свойств мышц.

Трупные пятна: возникают вследствие изменений в состоянии крови и ее перераспределения после смерти. В результате посмертного сокращения артерий значительное количество крови переходит в вены, скапливается в полостях правого желудочка и предсердий. Происходит посмертное свертывание крови, но иногда она остается жидкой (в зависимости от причины смерти). При смерти от асфиксии кровь не свертывается. В развитии трупных пятен имеется две стадии: 1 стадия – образование трупных гипостазов, которые возникают через 3–5 ч после смерти. Кровь в силу тяжести перемещается в нижележащие части тела и просачивается через сосуды и капилляры. Образуются пятна, видимые в подкожной клетчатке после снятия кожи, во внутренних органах – при вскрытии. 2 стадия – гипостатическая имбибиция (пропитывание), при этом межтканевая жидкость и лимфа проникают внутрь сосудов, происходит разжижение крови и усиливается гемолиз. Разведенная кровь снова просачивается из сосудов сначала на нижнюю сторону трупа, а затем повсеместно. Пятна имеют неотчетливые очертания, а при разрезе вытекает не кровь, а сукровичная тканевая жидкость (отличие от кровоизлияний).

Трупное разложение и гниение: в омертвевших органах и тканях развиваются аутолитические процессы, обусловленные действием собственных ферментов умершего организма. Происходит распад (или расплавление) тканей. Наиболее рано и интенсивно эти процессы развиваются в органах, богатых протеолитическими ферментами (желудок, поджелудочная железа, печень).

К разложению затем присоединяется гниение трупа, вызванное действием микроорганизмов, которые и при жизни постоянно присутствуют в теле, особенно в кишечнике.

Гниение раньше всего происходит в органах пищеварения, но затем распространяется и на весь организм. При гнилостном процессе образуются различные газы, главным образом сероводород, возникает очень неприятный запах. Сероводород при взаимодействии с гемоглобином образует сернистое железо. Появляется грязно-зеленоватая окраска трупных пятен. Мягкие ткани опухают, размягчаются и превращаются в серо-зеленую массу, нередко пронизанную пузырьками газа (трупная эмфизема).

Гнилостные процессы развиваются быстрее при более высокой температуре и более высокой влажности окружающей среды.

28.ОБЩИЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
К общим нарушениям кровообращения относят:

общее артериальное полнокровие; общее венозное полнокровие;

общее малокровие – острое и хроническое; сгущение крови;

разжижение крови; шок; (ДВС-синдром).

К местным нарушениям кровообращения относятся:

артериальное полнокровие; венозное полнокровие; стаз крови;

кровотечение и кровоизлияние; тромбоз; эмболия;

ишемия (местное малокровие); инфаркт.

31.Хроническое общее венозное полнокровие развивается при синдроме хронической сердечной (сердечно-сосудистой) или легочно-сердечной недостаточности. Причинами его являются пороки сердца, хроническая ишемическая болезнь, хронический миокардит, кардиомиопатии, эмфизема легких. Обращает на себя внимание синюшная окраска кожи (цианоз),

Выражен отек дермы и подкожной клетчатки Серозные, мозговые оболочки и слизистые синюшные. Органы и ткани при венозном полнокровии увеличиваются в объеме, становятся синюшными вследствие повышенного содержания восстановленного гемоглобина и плотными из-за сопутствующего нарушения лимфообращения и отека, а позже – из-за разрастания соединительной ткани.

Особый вид при общем венозном полнокровии имеют печень и легкие.

Печень при хроническом венозном застое увеличивается, плотная, ее края закруглены, поверхность разреза пестрая, серо-желтая с темно-красным крапом (“мускатная печень”). Гепатоциты периферии долек компенсаторно гипертрофируются. Длительное кислородное голодание при венозной гиперемии ведет к огрубению и разрастанию соединительной ткани в органе и формированию прогрессирующего застойного фиброза (склероза, цирроза) печени. Этот мускатный цирроз называют еще сердечным, поскольку он обычно встречается при хронической сердечной недостаточности.

Необходимо отметить, что во всех внутренних органах при венозном застое в результате кислородного голодания происходит огрубение, уплотнение коллагеновых волокон стромы и развивается явление, которое принято называть застойным уплотнением или цианотической индурацией органа. Например, цианотическая индурация селезенки, цианотическая индурация почек.

В легких при длительном венозном застое развивается так называемое бурое уплотнение легких.

застойное полнокровие и гипертония в малом круге кровообращения, ведущие к гипоксии и повышению сосудистой проницаемости, диапедезным кровоизлияниям, обусловливающие гемосидероз легких;

разрастание соединительной ткани, то есть склероз.

Легкие становятся большими, бурыми, плотными – бурое уплотнение (или индурация) легких.

Исход. Общее венозное полнокровие – это процесс обратимый, Длительно поддерживаемое состояние тканевой гипоксии при хроническом общем венозном полнокровии приводит к тяжелым, нередко необратимым, изменениям органов и тканей. развиваются атрофические и склеротические изменения.

29.ОБЩЕЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ПОЛНОКРОВИЕ

Общее артериальное полнокровие, или артериальная гиперемия – это увеличение числа форменных элементов крови (эритроцитов), иногда сочетающееся с увеличением объема циркулирующей крови. Процесс встречается относительно редко: при подъеме на высоту (у альпинистов), у жителей горных мест, у лиц с патологией легких, а также у новорожденных после перевязки пуповины. Клинически отмечается покраснение кожных покровов и слизистых, повышение артериального давления. В практике наибольшее значение имеет общее артериальное полнокровие при болезни Вакеза (истинная полицитемия) – заболевании, при котором имеет место истинная гиперпродукция эритроцитов.

Местное артериальное полнокровие (артериальная гиперемия) – увеличение притока артериальной крови к органу или ткани.

Различают физиологическую и патологическую гиперемию.

Примером физиологической артериальной гиперемии может быть краска стыда на лице, розово-красные участки кожи на месте ее теплового или механического раздражения.

На основании этиологии и механизма развития различают следующие виды патологической артериальной гиперемии:

Ангионевротическая гиперемия наблюдается при вазомоторных расстройствах, обусловленных раздражением сосудорасширяющих нервов или паралича сосудосуживающих нервов, раздражении симпатических ганглиев. Примером таких расстройств могут служить острая красная волчанка

Коллатеральная гиперемия возникает в условиях закрытия магистральной артерии, например, атеросклеротической бляшкой. Притекающая кровь устремляется по коллатералям, которые при этом расширяются.

Постанемическая гиперемия (гиперемия после анемии) развивается в тех случаях, когда фактор (например, опухоль, скопление жидкости в полостях), вызывающий местное малокровие (ишемию), быстро удаляется. Сосуды ранее обескровленной ткани резко расширяются и переполняются кровью.

Вакатная гиперемия (от лат. vacuus – пустой) развивается в связи с уменьшением барометрического давления. Примером такого полнокровия является гиперемия кожи под действием медицинских банок.
30) ВЕНОЗНОЕ ПОЛНОКРОВИЕ ОБЩЕЕ И МЕСТНОЕ, ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ. ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНАХ ПРИ ОСТРОМ ВЕНОЗНОМ ПОЛНОКРОВИИ ЕГО ИСХОДЫ.

Венозное полнокровие — повышенное кровенаполнение ор­гана или ткани в связи с уменьшением (затруднением) оттока крови; приток крови при этом не изменен или уменьшен. Застой венозной крови приводит к расширению вен и капилляров, замед­лению в них кровотока, с чем связано развитие гипоксии, повы­шение проницаемости базальных мембран капилляров. Венозное полнокровие может быть общим и местным, острым и хроническим.

Основным проявлением ССН является общее венозное полнокровие: ост­рое — при острой и хроническое — при хронической ССН.

Острая ССН про­является острым общим венозным полнокро­вием, при котором в результате гипоксического повреждения гистогематических барьеров и резкого повышения капиллярной проницаемости, а также увеличения гидростатического давления в капиллярах в тканях наблюдаются плазматическое пропитыва­ние (плазморрагия) и отек, стазы в капиллярах и множественные диапедезные кровоизлияния; в паренхиматозных органах появля­ются дистрофические и некротические изменения.

В легких гистофизиологические особенности аэрогематического барьера объясняют развитие при остром венозном полнокровии отека и геморрагии. Клиническими проявлениями при этом является пароксизмальная одышка с развитием приступа сер­дечной астмы, сопровождающейся резкой нехваткой воздуха, многочисленными влажными хрипами над всеми легкими, от­кашливанием кровянистой пенистой жидкости. Острый отек легких — одна из основных причин смерти больных с острой ССН.

В почках возникают в основном дистрофические и некротические изменения эпителия ка­нальцев. Почки при остром венозном полнокровии увеличе­ны в объеме, плотны, их масса достигает 400—500 г. Наиболее полнокровны мозговое вещество и пирамиды; в последних на­блюдается радиарная исчерченность, сосочки могут набухать и ущемляться в почечных чашечках. Неравномерность гиперемии объясняется частичным сбросом крови по юкстамедуллярному шунту (по многочисленным анастомозам на границе коркового и мозгового вещества), который возникает при вазоконстрикции артерий и артериол коркового вещества в ответ на снижение сер­дечного выброса. Тяжесть дистрофических изменений эпителия канальцев нарастает по мере повышения внутрипочечного дав­ления, связанного с отеком паренхимы и нарушением лимфооб­ращения.

В печени при остром полнокровии появ­ляются центролобулярные кровоизлияния и некрозы, которые могут сопровождаться развитием острой печеночной недостаточности.

Селезенка при остром венозном полнокровии увеличена, масса достигает 300 г. Капсула селезенки напряжена, с поверх­ности ее разреза обильно стекает кровь. Микроскопически опре­деляются расширенные синусы, заполненные кровью.

31. Хроническое общее венозное полнокровие, которое встречается значительно чаще по сравнению с острым, приводит к тяжелым, нередко необратимым, изменениям. Длительно поддерживая состояние тканевой гипоксии, оно определяет развитие не только плазморрагии, отека и кровоизлияний, дистрофии и некроза, но и атрофических и склеротических изменений. 

Склеротические изменения, т. е. разрастание соединительной ткани, связаны с тем, что состояние хронической гипоксии стимулирует синтез тропоколлагена фибробластами. Соединительная ткань вытесняет паренхиматозные элементы, развивается застойное уплотнение (индурация) органов и тканей. 

Изменения органов при хроническом венозном застое, несмотря на ряд общих черт (застойная индурация), имеют ряд особенностей. Кожа, особенно нижних конечностей, при общем хроническом венозном застое становится холодной и приобретает синюшную окраску (цианоз). Вены кожи и подкожной клетчатки расширены, переполнены кровью, так же расширены и переполнены лимфой лимфатические сосуды. 

Выражены отек дермы и подкожной клетчатки, разрастание в коже соединительной ткани. В связи с венозным застоем, отеком и склерозом в коже легко возникают воспалительные процессы и изъязвления, которые долгое время не заживают. Печень при хроническом венозном застое увеличена, плотна, ее края закруглены, поверхность разреза пестрая, серо-желтая с темно-красным крапом и напоминает мускатный орех, поэтому такую печень называют мускатной.

При микроскопическом исследовании видно, что полнокровны лишь центральные отделы долек, где гепатоциты разрушены, эти отделы на разрезе печени и выглядят темно-красными.

На периферии долек клетки печени находятся в состоянии дистрофии, нередко жировой, чем объясняется серо-желтый цвет печеночной ткани.

32.Малокровие. Причины, патогенез, морфологическая характеристика, осложнения, причины смерти.

В зависимости от этиологии и патогенеза различают:

общее острое малокровие; общее хроническое малокровие.

ОБЩЕЕ ОСТРОЕ МАЛОКРОВИЕ

Это состояние, развивающееся при быстрой большой потере крови, то есть уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК) в общем круге кровообращения в короткий промежуток времени.

Причины общего острого малокровия:

разнообразные травмы с повреждением органов, тканей и сосудов (бытовые, производственные, военные, дорожные катастрофы);

самопроизвольный разрыв крупного, патологически измененного сосуда или сердца (разрыв аневризмы аорты при сифилисе, атеросклерозе);

разрыв патологически измененного органа (разрыв фаллопиевой трубы при внематочной беременности, разрыв инфекционной селезенки при малярии, возвратном тифе, массивная кровопотеря при туберкулезе легких, язве желудка, раке различной локализации).

Патоморфологические проявления общего острого малокровия: при вскрытии трупа резкая бледность кожных покровов, видимых слизистых, серозных оболочек, ткани внутренних органов. Полости сердца и крупные сосуды пусты, селезенка маленькая, морщинистая. Довольно характерный признак этого процесса – точечные и пятнистые кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца (пятна Минакова).
ОБЩЕЕ ХРОНИЧЕСКОЕ МАЛОКРОВИЕ

или анемия – это уменьшение количества эритроцитов и/или содержания гемоглобина в объемной единице крови. Общий объем циркулирующей крови в организме не изменяется. В патогенезе общего хронического малокровия имеют значение два фактора:

нарушение функции органов кроветворения;

усиленный гемолиз эритроцитов. Причины общего хронического малокровия:

Патологоанатомические проявления общего хронического малокровия: бледность кожных покровов, слизистых оболочек, внутренних органов. Дистрофические изменения паренхиматозных органов (особенно часто – жировая дистрофия).
33) КРОВОТЕЧЕНИЕ НАРУЖНОЕ И ВНУТРЕННЕЕ. КРОВОИЗЛИЯНИЯ. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ. ПЛАЗМОРРАГИЯ, ПРИЧИНЫ, ПАТОГЕНЕЗ, МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

Кровотечение (геморрагия) — выход крови из просвета кровеносного сосуда или полости сердца в окружающую среду или в полости тела.

Кровоизлияние — частный вид кровотечения, при котором кровь накапливается в тканях.

Существуют следующие виды кровоизлияния:

-гематома - скопление свернувшейся крови в тканях с нарушением ее целости и образованием полости;

-геморрагическое пропитывание — кровоизлияние при сохранении тканевых элементов;

-кровоподтеки (экхимозы) — плоскостные кровоизлияния;

-петехии — мелкие точечные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках.

Причины кровотечения (кровоизлияния):

-разрыв стенки сосуда — при ранении, травме стенки сосуда или развитие в ней патологических процессов: воспаления, некроза, аневризмы;

-разъедание стенки сосуда, чаще возникает при воспалении, некрозе стенки, злокачественной опухоли;

-повышение проницаемости стенки сосуда, сопровож­дающееся диапедезом эритроцитов. Диапедезные кровоизлияния возникают из сосудов микроциркуляторного русла, имеют вид мелких, точечных.

Исход кровоизлияния: рассасывание крови, образование "ржавой" кисты (ржавый цвет обусловлен накоплением гемосидерина), инкапсуляция или прорастание гематомы соединительной тканью, присоединение инфекции и нагноение.

Плазморрагия - выход плазмы из кровеносного русла. Следствием плазморрагии является пропитывание плазмой стенки сосуда и окружающих тканей — плазматическое пропитывание. Плазморрагия — одно из проявлений повышенной сосудистой проницаемости.

При микроскопическом исследовании вследствие плазматического пропитывания стенка сосуда выглядит утолщенной, гомогенной. При крайней степени плазморрагии возникает фибриноидный некроз.

Патогенез: плазморрагии и плазматическое пропитыва­ние определяется двумя основными условиями — повреждением сосудов микроциркулярного русла и изменениями констант кро­ви, что способствует повышению сосудистой проницаемости. Повреждение микрососудов обусловлено нервно-со­судистыми нарушениями (спазм), тканевой гипоксией, иммунопа­тологическими реакциями, действием инфекционных агентов. Изменения крови, способствующие плазморрагии, сводятся к увеличению содержания в плазме БАВ, вызывающих спазм сосудов (гистамин, серотонин), естественных антикоагулянтов (гепарин, фибринолизин), липопротеидов, появлению иммунных комплексов, нарушению реологиче­ских свойств. Плазморрагия встречается наиболее часто при ГБ, атеросклерозе, по­роках сердца, инфекционных, аллергических и ау­тоиммунных заболеваниях.

В исходе плазматического пропитывания могут развиться фибриноидный некроз и гиалиноз сосудов.

34 СТАЗ

Стаз (от лат. stasis – стояние) – это замедление, вплоть до полной остановки, тока крови в сосудах микроциркуляторного русла, главным образом, в капиллярах.

Стазу крови могут предшествовать венозное полнокровие (застойный стаз) или ишемия (ишемический стаз). Однако, он может возникать и без предшествующих перечисленных расстройств кровообращения, под влиянием эндо- и экзогенных причин, в результате действия инфекций (например, малярия, сыпной тиф), различных химических и физических агентов на ткани (высокая температура, холод), приводящих к нарушению иннервации микроциркуляторного русла, при инфекционно-аллергических и аутоиммунных (ревматические болезни) заболеваниях и др.

Стаз крови характеризуется остановкой крови в капиллярах и венулах с расширением просвета и склеиванием эритроцитов в гомогенные столбики – это отличает стаз от венозной гиперемии. Гемолиз и свертывание крови при этом не наступают.

Стаз необходимо дифференцировать со “сладж-феноменом”. Сладж – это феномен склеивания эритроцитов не только в капиллярах, но и в сосудах различного калибра, в том числе в венах и артериях. Этот синдром также носит название внутрисосудистой агрегации эритроцитов и наблюдается при разнообразных инфекциях, интоксикациях в силу повышенной склеиваемости эритроцитов, изменения их заряда. В клинике сладж-феномен отражается увеличением СОЭ. Как местный (регионарный) процесс сладж развивается в легочных венах, например, при так называемом шоковом легком, или острой респираторной недостаточности взрослых (респираторный дистресс-синдром)

Исход. Стаз – явление обратимое. Стаз сопровождается дистрофическими изменениями в органах, где он наблюдается. Необратимый стаз ведет к некрозу.

Клиническое значение стаза определяется частотой этого явления. Стазы и престатические состояния наблюдаются при ангионевротических кризах (гипертоническая болезнь, атеросклероз), при острых формах воспаления, при шоке, при вирусных заболеваниях, таких как грипп, корь. Наиболее чувствительной к расстройствам кровообращения и гипоксии является кора головного мозга. Стаз может вести к развитию микроинфарктов. Обширные стазы в очагах воспаления несут с собой опасность развития омертвения тканей, что в корне может изменять ход воспалительного процесса. Например, при воспалении легких это может вести к нагноению и развитию гангрены, то есть, омертвению.
35. ТРОМБОЗ

Тромбоз – прижизненное свертывание крови в просвете сосуда, в полостях сердца или выпадение из крови плотных масс. Образующийся при этом сверток крови называют тромбом. Нарушения гемостаза

Факторы, влияющие на тромбообразование:

повреждение эндотелия сосудов, которое стимулирует и адгезию тромбоцитов, и активацию каскада свертывания крови, является доминирующим фактором, вызывающим тромбообразование в артериальном русле. При образовании тромба в венах и в микроциркуляторном русле эндотелиальное повреждение играет меньшую роль;

изменения тока крови, например, замедление кровотока и турбулентный кровоток;

изменения физико-химических свойств крови (сгущение крови, увеличение вязкости крови, увеличение уровня фибриногена и количества тромбоцитов) – более существенные факторы при венозном тромбозе.

Механизм: адгезия тромбоцитов в зоне повреждения эндотелия, агглютинация и дегрануляциятр-в, выпадениефибрина, агглютинация э-в и преципитация белков крови, сжатие тромба.

Причины тромбоза:

Болезни сердечно-сосудистой системы Злокачественные опухоли Инфекции Послеоперационный период

Механизмы тромбообразования:

Свертывание крови – коагуляция Склеивание тромбоцитов – агрегация

Склеивание эритроцитов – агглютинация Осаждение белков плазмы – преципитация

Морфология и типы тромбов.

В зависимости от строения и внешнего вида различают:

белый тромб; красный тромб; смешанный тромб; гиалиновый тромб.

Белый тромб состоит из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов с небольшим количеством эритроцитов, образуется медленно, чаще в артериальном русле, где наблюдается высокая скорость кровотока.

Красный тромб составлен из тромбоцитов, фибрина и большого количества эритроцитов, которые попадают в сети фибрина как в ловушку. Красные тромбы обычно формируются в венозной системе, где медленный кровоток способствует захвату красных клеток крови.

Смешанный тромб встречается наиболее часто, имеет слоистое строение, в нем содержатся элементы крови, которые характерны как для белого, так и для красного тромба. Слоистые тромбы образуются чаще в венах, в полости аневризмы аорты и сердца. В смешанном тромбе различают: головку (имеет строение белого тромба) – это наиболее широкая его часть; тело (собственно смешанный тромб); хвост (имеет строение красного тромба).

По отношению к просвету сосуда различают: пристеночный тромб (большая часть просвета свободна); обтурирующий или закупоривающий тромб (просвет сосуда практически полностью закрыт).
36) МЕСТНЫЕ И ОБЩИЕ ФАКТОРЫ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ. СИНДРОМ ДВС. ЗНАЧЕНИЕ ТРОМБОЗА.

Тромбоз — прижизнен­ное свертывание крови в просвете сосуда или полостях сердца. Образующийся при этом сверток крови называют тромбом. Тромбоз представляет собой один из важнейших меха­низмов гемостаза, он может стать причиной нарушения крово­снабжения органов и тканей с развитием инфарктов, гангрены. Патогенез: складывается из участия местных и общих факторов. К местным факторам относят изменения сосудистой стенки, замедление и нарушение тока крови. Среди изменений сосудистой стенки важно по­вреждение внутренней оболочки сосуда (атеросклерозом и воспалением, спазмы артерий и артериол). Повреждение эндокар­да при эндокардитах, инфарктах миокарда также сопровождает­ся тромбообразованием. Замедление и нарушение (завихрение) тока крови в артериях обычно возникают вблизи атеросклеротических бляшек, в поло­сти аневризмы, при спазме; в венах — при варикозном расшире­нии. Роль нарушений тока крови в развитии тромбоза подтвер­ждается наиболее частой их локализацией на месте ветвления со­судов. К общим факторам патогенеза тромбоза относят на­рушение регуляции свертывающей и противосвертывающей сис­тем крови и изменение состава крови: состояния повышенной свертываемости (гипер­коагуляция) из-за обширных хирургиче­ских операций и травм, беременности и родов, лейкозов, сопровождающихся тромбоцитозом (истинной полицитемии), спленэктомии, эндотоксемии, шока, реакций гиперчувствительности, опухолей. Среди изменений состава (качества) крови наибольшее значе­ние имеет повышение вязкости (обусловлено эритроцитозом, возникающими при дегидра­тации (чаще у детей), при хронических гипоксических состояниях (дыхательной недостаточности, врожденных по­роках сердца), полицитемии, увеличении содержания белков (при миеломной бо­лезни).

ДВС-синдром, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром, внутрисосудистое микросвер­тывание: характеризуется активацией факторов свертыва­ния крови, которое приводит к появлению многочисленных тромбов в сосудах микроциркуляции всего организма; при этом расходование факторов свертывания и обусловленная этим акти­вация фибринолиза обычно сопровождаются массивным крово­течением (кровоизлияниями).Причины: -гемолизат эритроцитов, нарушение кровотока вследствие уменьшения сердечного выброса и артериальной вазоконстрикции, увеличения вязкости крови, инфекционно-септические, все виды шока, трансфузии несовместимой крови, отравления гемолитическими ядами и др.; злокачественные,- особенно рак легкого, поджелудочной железы, предстательной железы и желудка; обширные травмы. акушерская патология, трансплантация органов и тканей; сосудистое и клапанное протезирование; использование аппаратов, в которых осуществляется контакт с кровью и последующее ее возвращение в орга­низм (АИК, "искус­ственная почка");системная красная волчанка, острый гломерулонефрит и др., аллергические реакции лекарственного генеза; лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов, провоцирующими свер­тывание крови и снижающие се противосвертывающий и фибри-нолитический потенциал; отравления змеиными ядами.

Патологический процесс при ДВС-синдроме включает следующие стадии:

I.Гиперкоагуляционная стадия. Характеризуется гиперкоагуляцией и повышенной агрегацией тромбоцитов. Степень выраженности и длительность стадии гиперкоагуляции зависит от остроты и тяжести основного заболевания. Эта стадия клинически сопровождается микротромбозами и нарушениями микроциркуляции с развитием тканевой гипоксии. Наиболее чувствительна слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, где могут образовываться острые стрессовые язвы.

II. Переходная стадия (гипер-гипокоагуляционная). Нарастает коагулопатия потребления. Характеризуется разнонаправленными сдвигами в коагуляционных тестах, чаще регистрируется нормокоагуляция.

III. Гипокоагуляционная стадия (коагулопатия потребления). Характеризуется выраженной гипокоагуляцией вплоть до полной несвертываемости крови. Выраженный геморрагический синдром с возможным развитием профузных кровотечений.

IV. Восстановительная стадия (стадия исходов). В этой стадии происходит восстановление гемостатического потенциала. При неблагоприятном течении развитие коагулопатии потребления заканчивается летальным исходом. Летальность, по данным различных авторов, колеблется от 24 до 50 % в зависимости от сроков начала и качества проводимой комплексной интенсивной терапии.
37. ЭМБОЛИЯ – перенос током крови инородных частиц и закупорка ими просвета сосуда. Сами частицы называются эмболами. Наиболее часто эмболами являются отдельные фрагменты тромбов, которые разносятся кровотоком (тромбоэмболия). Реже материалом эмболии являются другие вещества

В зависимости от направления движения эмбола различают:

Обыкновенную (ортоградную) эмболию (перемещение эмбола по току крови);

Ретроградную эмболию (движение эмбола против тока крови под действием силы тяжести);

Парадоксальную эмболию (при наличии дефектов в межпредсердной или межжелудочковой перегородке эмбол из вен большого круга, минуя легкие, попадает в артерии).

Патогенез эмболии. Его нельзя свести только к механическому закрытию просвета сосуда. В развитии эмболии огромное значение имеет рефлекторный спазм как основной сосудистой магистрали, так и ее коллатералей, что вызывает тяжелые дисциркуляторные нарушения. Спазм артерий может распространиться на сосуды парного или какого-либо другого органа (например, рено-ренальный рефлекс при эмболии сосудов одной из почек, пульмокоронарный рефлекс при тромбоэмболии легочной артерии).

Тромбоэмболия: отрыв фрагмента тромба и перенос его током крови – наиболее частая причина эмболии.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Причины и распространенность: наиболее серьезное осложнение тромбоэмболии – это легочная эмболия, которая может вызывать внезапную смерть. Легочная эмболия наиболее часто наблюдается при следующих состояниях, которые предрасполагают к возникновению флеботромбоза: 1) приблизительно у 30-50% пациентов после хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде развивается тромбоз глубоких вен. Однако признаки эмболии легочных артерий возникают лишь у небольшой части этих пациентов; 2) ранний послеродовой период; 3) длительная иммобилизация в кровати; 4) сердечная недостаточность; 5) использование оральных контрацептивов.

Клинические проявления и значение ТЭЛА: размер эмбола – наиболее значимый фактор, определяющий степень клинических проявлений эмболии легочных артерий и ее значение. Массивные эмболы: большие эмболы (длиной несколько сантиметров и диаметром, как у бедренной вены) могут останавливаться на выходе из правого желудочка или в стволе легочной артерии, где они создают преграду циркуляции крови и внезапную смерть в результате пульмо-коронарного рефлекса.. Эмболы среднего размера: у здоровых людей бронхиальная артерия кровоснабжает паренхиму легкого, а функция легочной артерии – главным образом обмен газа (не местная оксигенация ткани).

Общие факторы тромбообразования:

-усиление способности крови свёртыватся (гиперкоагуляция)

-усиление вязкости крови(за счет потери ее жидкой части)

Местные: повреждение эндотелия. Замедление кровотока, появление турбулентных потоков крови
38. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛИМФООБРАЩЕНИЯ. ПРИЧИНЫ, ВИДЫ, МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. ПОСЛЕДСТВИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАСТОЯ ЛИМФЫ, СЛОНОВОСТЬ.

Нарушения лимфообращения клинически и морфологически проявляются, главным образом в виде недостаточности лимфооттока, формы которой могут быть различными.

Первые проявления нарушения лимфооттока – это застой лимфы и расширение лимфатических сосудов. Компенсаторно-приспособительной реакцией в ответ на застой лимфы является развитие коллатералей и перестройка лимфатических сосудов, которые превращаются в тонкостенные широкие полости (лимфангиоэктазии). В них появляются многочисленные выпячивания стенки – варикозное расширение лимфатических сосудов.

Проявлением декомпенсации лимфообращения является лимфогенный отек, или лимфедема. Лимфедема бывает: местная (регионарная); общая.

Как общая, так и местная лимфедема может быть по течению острой и хронической.

Острая общая лимфедема встречается редко, например, при двустороннем тромбозе подключичных вен..

Хроническая общая лимфедема наблюдается при хроническом общем венозном полнокровии. Она ведет в органах и тканях к развитию, помимо дистрофий, атрофических и склеротических изменений в связи с хронической тканевой гипоксией.

Острая местная лимфедема возникает при закупорке отводящих лимфатических сосудов (например, опухолевыми эмболами), сдавлении или перевязке во время операции лимфатических узлов и сосудов и др.

Хроническая местная лимфедема бывает врожденной и приобретенной.

Врожденная связана с гипоплазией (недоразвитием) или аплазией (врожденным отсутствием, неразвитием) лимфатических узлов и сосудов нижних конечностей.

Приобретенная хроническая местная лимфедема развивается в связи со сдавлением (опухоль) или запустеванием лимфатических сосудов (хроническое воспаление, склероз или оперативное удаление лимфатических узлов, например, при раке молочной железы), при тромбозе вен. Хронический застой лимфы ведет к гипоксии ткани и поэтому обладает фиброзирующим действием. В клинике возникают изменения конечностей, именуемые слоновостью.

На фоне лимфедемы развивается стаз лимфы (лимфостаз), белковые тромбы, что сопровождается повышением проницаемости и даже разрывом лимфатических капилляров и лимфорреей.

Слоновость это нарушение лимфообращения в конечностях
39) ВОСПАЛЕНИЕ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. СУЩНОСТЬ И БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ. ЭТИОЛОГИЯ. ГУМОРАЛЬНЫЕ И НЕРВНЫЕ ФАКТОРЫ ВОСПАЛЕНИЯ.

Воспаление — сложная сосудисто-мезенхимальная реакция на повреждение, направленная не только на ликвидацию повреждающего агента, но и на восстановление по­врежденной ткани.

Биологиче­ское назначение — сохранение вида. Воспаление — это и проявление болезни, и патологический процесс, направленный на устранение повреждающего начала и репарацию, т.е. на исцеление от болезни. Сопряжение воспаления с иммунитетом для репарации обеспечивается участием всех систем защиты организма в уникальной реакции терминальных сосудов и соединительной ткани, которая составляет сущность воспаления.

Этиология: эндогенные и экзогенные факторы:

-биологические (вирусы, бактерии, грибы, АТ и ИК),

-физические (лучевая и электрическая энергия, высокие и низкие температу­ры, пыли и аэрозоли, различные травмы)

- химические (химические вещества, в том числе лекарства, токсины, яды) факторам.

Регуляция воспаления осуществляется с помощью гормональных, нервных факторов.

Некоторые гормоны усиливают воспалительную реакцию - провоспалительные гормоны (минералокортикоиды, СТГ, гипофизарный тиреостимулин, альдостерон). Другие - уменьшают ее (глюкокортикоиды и АКТГ гипофиза). Эти гормоны блокируют сосудистый и клеточный феномен воспаления, ингибируют подвижность лейкоцитов, усиливают лимфоцитолиз.

Холинергические вещества, стимулируя выброс медиаторов воспаления, действуют подобно провоспалительным гормонам, а адренергические, угнетая медиаторную активность, ведут себя как противовоспалительные гормоны.
40 КЛИНИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ. МЕДИАТОРЫ ВОСПАЛЕНИЯ. МОРФОЛОГИЯ ВОСПАЛЕНИЯ: АЛЬТЕРАЦИЯ, ЭКССУДАЦИЯ, ПРОЛИФЕРАЦИЯ.

Клинически острое воспаление характеризуется 5 кардинальными признаками: rubor (покраснение), calor (увеличение температуры), tumor (припухлость), dolor (боль), и functio laesa (нарушение функции). Лихорадка, которая может возникнуть после попадания пирогенов и простагландинов в кровоток из участка воспаления.

Изменения в белой крови: общее число нейтрофилов в периферийной крови увеличивается (нейтрофильный лейкоцитоз); первоначально лейкоцитоз возникает в результате ускорения выхода нейтрофилов из костного мозга. Позднее происходит увеличение размножения нейтрофилов в костном мозге. Изменения в концентрации плазматических белков: обычно при остром воспалении увеличивается уровень некоторых плазматических белков. Эти белки острой фазы включают в себя С-реактивный белок, ?1-антитрипсин, фибриноген, гаптоглобин и церулоплазмин. Увеличение уровня белков в свою очередь ведет к увеличению скорости оседания эритроцитов (СОЭ.

Медиаторы воспаления.

Образование и реализация эффектов БАВ как «пусковые факторы», «организаторы», «внутренний двигатель», «мотор» воспалительной реакции, «медиаторы воспаления».

Медиаторы воспаления - БАВ,

• образующиеся при воспалении,

• обеспечивающие закономерный характер его развития и исходов,

• формирование его местных и общих признаков.

Виды медиаторов воспаления.

подразделяют на клеточные и плазменные.

Клеточные медиаторы высвобождаются в очаге воспаления уже в активированном состоянии непосредственно из клеток, в которых они синтезировались и накопились.

Плазменные медиаторы образуются в клетках и выделяются в межклеточную жидкость, лимфу и кровь, но не в активном состоянии, а в виде предшественников. Эти вещества активируются под действием различных промоторов преимущественно в плазме крови. Они становятся физиологически дееспособными и поступают в ткани.

К клеточным медиаторам воспаления относят биогенные амины, нейромедиаторы, нейропептиды, цитокины, множество секретируемых лейкоцитами агентов — лейкокины, а также оксид азота, производные ВЖК и липидов (липидные медиаторы), нуклеотиды и нуклеозиды.

Морфология воспаления

альтерацию — повреждение клеток и тканей,

экссудацию — выход жидкости и клеток крови из сосудов в ткани и

пролиферацию (или продуктивную стадию) — размножение клеток и разрастание ткани, в результате чего и происходит восстановление целостности ткани (репарация).

41.КЛАССИФИКАЦИЯ ВОСПАЛЕНИЯ. ЭКССУДАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ, ЕГО ВИДЫ. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. ПРОДУКТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ, ЕГО ВИДЫ. ПРИЧИНЫ МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ, МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ИСХОДЫ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОСПАЛЕНИЯ По преобладанию того или иного компонента воспаления выделяют: альтеративное воспаление; экссудативное воспаление; пролиферативное воспаление. По характеру течения: острое Ц до 2 месяцев; подострое, или затянувшееся острое Ц до 6 месяцев; хроническое, протекающее годами. По локализации в органе: паренхиматозное; интерстициальное (межуточное); смешанное. По типу тканевой реакции: специфическое; неспецифическое (банальное).

ЭКССУДАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ характеризуется преобладанием реакции сосудов микроциркуляторного русла с формированием экссудата, в то время как альтеративный и пролиферативный компоненты менее выражены. В зависимости от характера экссудата выделяют следующие виды экссудативного воспаления: серозное (характеризуется образованием экссудата, содержащего 1,7-2,0 г/л белка и небольшое количество клеток.); геморрагическое(характеризуется образованием экссудата, представленного преимущественно эритроцитами); фибринозное (характеризуется образованием экссудата, богатого фибриногеном, который в пораженной (некротизированной) ткани превращается в фибрин. Различают два типа фибринозного воспаления: крупозное(возникает при неглубоком некрозе в слизистых оболочках верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, покрытых призматическим эпителием, где связь эпителия с подлежащей тканью рыхлая, поэтому образующиеся пленки легко отделяются вместе с эпителием даже при глубоком пропитывании фибрином )и дифтеритическое (развивается при глубоком некрозе ткани и пропитывании некротических масс фибрином на слизистых оболочках, покрытых плоским эпителием (полость рта, зев, миндалины, надгортанник, пищевод, истинные голосовые связки, шейка матки). Фибринозная пленка плотно спаяна с подлежащей тканью, при отторжении ее возникает глубокий дефект); гнойное(характеризуется преобладанием в экссудате нейтрофилов, которые вместе с жидкой частью экссудата образуют гной); катаральное; смешанное.

ПРОДУКТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ. При продуктивном воспалении сильно выражена стадия пролиферации (размножения) клеточных элементов, остальные стадии (альтерация и экссудация) выражены не сильно. При пролиферации клеток в тканях образуются клеточные инфильтраты. Они могут быть по составу клеток: полиморфно-клеточными инфильтратами, макрофагальными, плазмоклеточными, гигантоклеточными и др. Виды продуктивного воспаления: межуточное (интерстициальное) воспаление (Характеризуется образованием клеточных инфильтратов в строме органов: сердца (межуточный миокардит), печени (межуточный гепатит), почек (межуточный нефрит), легких (межуточная пневмония).); гранулематозное воспаление (характерно образование из клеток узелков или гранулем, которые чаще всего имеют небольшие размеры и могут быть обнаружены при микроскопическом исследовании ); воспаление вокруг животных паразитов, воспаление с образованием папиллом и кондилом.
42) ГРАНУЛОМАТОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ, ЕГО ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРАНУЛЕМ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ, СИФИЛИСЕ, ЛЕПРЕ, РИНОСКЛЕРОМЕ И САПЕ. ИСХОДЫ РАЗВИТИЯ ГРАНУЛЕМ.

Гранулематозное воспаление — вариант продуктивного вос­паления, при котором доминирующим типом клеток являются активированные макрофаги (или их производные), а основным морфологическим субстратом — гранулема.

Гранулема, или узелок (бугорок, по Р.Вирхову), — это очаго­вое скопление способных к фагоцитозу клеток моноцитарно-макрофагальной природы. Основным представителем клеток является макрофаг. На "поле" воспаления моноцит трансформируется в макрофаг. Через 7 дней макро­фаг превращается в эпителиоидную клетку(под действием у-интерферона активированных Т-лимфоцитов). Эпителиоидные клетки по имеют более низкую фагоцитарную способность (у них отсутствуют вторичные лизосомы и макрофагальные грану­лы), но лучше развитую бактерицидную и секреторную актив­ность — они синтезируют факторы роста (ФРФ, ТФР), фибронектин-1, ИЛ-1. Затем эпителиоидные клетки транс­формируются в гигантские многоядер­ные клетки Пирогова — Лангханса, а через 2—3 нед. — в гигантские клетки инородных тел.

Некоторые гранулемы инфекционной этиологии обладают морфологической специфичностью. Для подтвер­ждения диагноза необходима идентификация возбудителя.

Специфическими называют те гранулемы, которые вызыва­ются специфическими возбудителями (микобактерии туберкуле­за, лепры, бледная трепонема и палочка склеромы), характеризу­ются относительно специфичными морфологическими проявле­ниями (только для этих возбудителей и ни для каких других), клеточный состав и расположение клеток внутри гранулем (например, при туберкулезе) также специ­фичны.

Туберкулезная гранулема: в центре ее расположен очаг казеозного некроза, в котором находится вал радиально расположенных эпителиоидных клеток; за ни­ми видны единичные гигантские клетки Пирогом — Лангханса и, наконец, на периферии гранулемы располагается еще один вал лимфоидных клеток. Среди этих клеток может быть примесь небольшого количества плазматических клеток и мак­рофагов. При импрегнации солями серебра среди клеток грану­лемы обнаруживают тонкую сеть аргирофильных (ретикуляр­ных) волокон. Кровеносные сосуды обычно в туберкулезной гра­нулеме не встречаются. При окраске по Цилю — Нильсену в ги­гантских клетках выявляют микобактерии туберкулеза. Учитывая преобладание в описанной выше гранулеме эпителиоидных слеток, такую гранулему называют эпителиоидно-клеточной. Туберкулезные гранулемы невелики — диаметр 1—2 мм.

Сифилитическая гранулема: носит название "гумма". Она, как и туберкулезная гра­нулема, в центре представлена очагом казеозного некроза, но более крупным по размерам. По периферии от некроза располагается множество лимфоцитов, плазматических клеток и фибробластов. Эти три типа клеток являются преобладающими, но в небольшом количестве могут встречаться эпителиоидные клетки, макрофаги и единичные гигантские клетки типа Пирогова — Лангханса. Для сифилитической гранулемы харак­терно быстрое в связи с пролиферацией фибробластов разраста­ние массивной плотной соединительной ткани, которая формиру­ет подобие капсулы. С внутренней стороны этой капсулы среди клеток инфильтрата видны многочисленные мелкие, а снаружи — более крупные сосуды с явлениями продуктивного эндоваскулита. Редко среди клеток инфильтрата удается выявить бледную трепонему.

Гумма характерна для третичного периода сифилиса, кото­рый обычно развивается через несколько лет (4—5 и позже) по­сле заражения и длится десятилетиями. При этом в разных орга­нах — костях, коже, печени, головном мозге и др., — появляют­ся солитарные узлы размером от 0,3—1,0 см на коже и размером до куриного яйца — во внутренних органах. При разрезе из этих узлов выделяется же­леобразная масса желтого цвета. Лепрозная гранулема: имеет поли­морфный клеточный состав: в ней видны в большом количестве макрофаги, эпителиоидные клетки, а также гигантские, плазма­тические клетки, фибробласты. Микобактерии Гансена — Нейссера в огромном количестве содержатся в макрофагах, которые переполненные возбудителями, увеличиваются, разбухают, в их цитоплазме появляются жировые включения. Такие макрофаги, называемые лепрозными клетками Вирхова, переполнены микобактериями, которые лежат в них строго упорядоченными рядами, напоминая сигаре­ты в пачке, что особенно хорошо видно при окраске по Цилю — Нильсену. В последующем микобактерии, склеиваясь, образуют лепрозные шары. Макрофаг со временем разрушается, выпав­шие лепрозные шары фагоцитируются гигантскими клетками инородных тел. Наличие в лепроме огромного количества мико­бактерии обусловлено незавершенным фагоцитозом в макрофа­гах при проказе.

Склеромная гранулема: характеризуется скоплени­ем макрофагов, лимфоцитов, большого числа плазматических клеток и продуктов их деградации — эозинофильных телец Русселя. Специфическими для склеромной гранулемы являются крупные одноядерные клетки с вакуолизированной цито­плазмой — клетки Микулича. Макрофаги интенсивно захватыва­ют диплобациллы, фагоцитоз в них незавершенный. Часть макрофагов разрушается, а часть, укрупняясь, превраща­ется в клетки Микулича, в которых и находят возбудителя скле­ромы — палочку Волковича - Фриша. Склеромная гранулема располагается в слизистой оболочке верхних дыхательных путей — носа, гортани, трахеи. Исход - образованием на месте гранулем грубой рубцовой ткани, слизистая оболоч­ка деформируется, дыхательные пути суживаются и иногда полностью закрываются, вызывая опасность асфиксии.

Сап: острая инфекционная болезнь, характеризующаяся септическим течением и образованием на коже и слизистых оболочках пустул, язв, множественных абсцессов во внутренних органах. При остром сапе возникают узелки, построенные из грануляционной ткани, состоящей из эпителиоидных клеток с примесью нейтрофильных лейкоцитов. Узелки быстро подвергаются некрозу и гнойному расплавлению. Характерна для воспаления при сапе картина распада ядер — ядра превращаются в мелкие глыбки, окрашивающиеся гематоксилином. Кроме гранулем, в органах и коже могут возникать абсцессы. При хроническом сапе образуются бугорки с преобладанием пролиферативного воспаления. Узелки появляются в разных органах и очень напоминают туберкулезные бугорки. При хроническом сапе в органах, в частности в легких, могут возникать склеротические изменения.

Исходы гранулем (гранулематозного воспаления):

-рассасывание клеточного инфильтрата (редкий вариант исхода, так как гранулематоз в основной массе является хрониче­ским воспалением).

-фиброзное превращение гранулемы с образованием рубца или фиброзного узелка.

-некроз гранулемы (характерен для туберкулезной гранулемы, которая может целиком подвергнуть­ся казеозному некрозу).
43 ЛЕПРА (ПРОКАЗА) — хроническая инфекционная болезнь, при которой поражаются главным образом кожа, верхние дыхательные пути, некоторые периферические нервы. Морфологически характеризуется образованием очагов продуктивного воспаления в виде узелков, лепром. Бацилла Гансена,— этиологический агент лепры, отнесли к семейству Mycobacteriaceae. Они не культивируются на искусственных питательных средах и в культуре тканей, размножение возбудителя лепры наблюдается при заражении мышей в подушечки лапок. Этиология – палочка лепры. Путь заражения – контактный.

Выделяют три формы лепры (проказы):лепроматозная форма, туберкулоидная форма, недифференцированная форма.

При лепроматозной форме изменения наиболее типичны. В коже и слизистых оболочках возникают лепрозные гранулемы или лепромы. Лепрома состоит из макрофагов, лимфоцитов. Среди макрофагов главными клетками считаются лепрозные клетки Вирхова. Это крупные макрофаги со светлой цитоплазмой, содержат большое количество возбудителя и жировые вакуоли. Исход – рубцевание.

Ранняя лепра

Первые признаки лепры обычно обнаруживаются на коже и выражаются одним или несколькими гипопигментированными или гиперпигментированными бляшками или пятнами. Туберкулоидная лепра. Ранняя туберкулоидная лепра часто проявляется четко отграниченными пятнами гипопигментации кожи с пониженной чувствительностью. Позднее очаги увеличиваются в размерах, края их приподнимаются и закругляются или приобретают кольцевидную форму. Полностью развившиеся очаги совершенно утрачивают чувствительность и нормальные кожные образования (потовые железы и волосяные фолликулы). Нервы рано вовлекаются в патологический процесс, и поверхностные, идущие от очага поражения, могут увеличиваться в размерах. Отмечаются сильные невротические боли. Поражение нервов ведет к атрофии мышц, особенно малых мышц кисти. Часто развиваются контрактуры кисти и стопы. Различные травмы приводят к вторичной инфекции кисти и образованию подошвенных язв. Позднее могут дополнительно развиться резорбция и потеря фаланг.

Лепроматозная лепра. Кожные очаги поражения проявляются в виде пятен, узлов, бляшек или папул. Пятна часто гипопигментированы. Границы очерчены неясно, а центральные отделы очагов, приподнятых над поверхностью кожи, уплотненные и выпуклые, а не вогнутые, как при туберкулоидной форме болезни. Между очагами выявляют диффузную инфильтрацию. Излюбленные участки локализации очагов—это лицо (щеки, нос, брови), уши, запя­стья, локтевые суставы, ягодицы и колени. Весьма распространенными ранними симптомами являются «заложенность носа», носовые кровотечения, затрудненное дыхание. Часто также наблюдаются полная обструкция носовых ходов, ларингит и охриплость голоса. Перфорация носовой перегородки и образование впадины в средней части спинки ведут к развитию седловидного носа. В результате поражения переднего отдела глаза развиваются кератит и иридоциклит. Наблюдается безболезненная лимфаденопатия паховых и подмышечных лимфатических узлов. У взрослых мужчин инфильтрация и рубцевание яичек приводят к стерильности. Обычным симптомом является гинекомастия.

Пограничная лепра. Очаги поражения на коже при погранично-туберкулоидной лепре обычно напоминают таковые при туберкулоидной форме болезни, однако их больше по количеству и им свойственны менее очерченные границы. Чаще, чем при туберкулоидной лепре, наблюдается множественное вовлечение в процесс периферических нервных стволов. Для пограничной лепры характерна возрастающая вариабельность в характеристике кожных очагов, что обусловливает название «диморфная» лепра. Папулы и бляшки могут сосуществовать с пятнистыми очагами. Утрата чувствительности выражена меньше, чем при туберкулоидной лепре. Погранично-лепроматозная форма

44. СКЛЕРОМА. СТАДИИ СКЛЕРОМЫ ИХ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. САП. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО САПА. ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ.

Склерома - хроническое инфекционное заболевание, поражающее слизистую оболочку дыхательных путей. Возбудитель склеромы - палочка Фриша-Волковича. Пути и способы заражения не установлены. Этиология – палочка Волоковича-Фриша. Возникает специфическое воспаление в слизистой носа. Происходит разрастание грануляционной ткани плотной консистенции, что может привести к асфиксии. Гранулемы при склероме состоят из плазматических клеток и эпителиоидных клеток. Наиболее характерны клетки Микулича – крупные макрофаги со светлой цитоплазмой. В гранулеме происходит склероз и гиалиноз. Склерома характеризуется медленным течением, прогрессирующим в течение многих лет. В начальных стадиях образуются плотные инфильтраты в виде плоских или бугристых возвышений, которые, как правило, не изъязвляются, располагаются преимущественно в местах физиологических сужений: в преддверии носа, хоанах, носоглотке, подскладочном пространстве гортани, у бифуркации трахеи, у разветвлений бронхов. В более поздней стадии инфильтраты рубцуются, вызывая тем самым сужение просвета дыхательных путей и расстройство дыхания. Обычно склерома захватывает одновременно несколько отрезков дыхательных путей. Реже процесс локализуется в одном участке.

Сап - острая инфекционная болезнь, характеризующаяся септическим течением и образованием на коже и слизистых оболочках пустул, язв, множественных абсцессов во внутренних органах. При остром сапе возникают узелки, построенные из грануляционной ткани, состоящей из эпителиоидных клеток с примесью нейтрофильных лейкоцитов. Эти узелки очень быстро подвергаются некрозу и гнойному расплавлению, которое преобладает в картине болезни. Очень характерна для воспаления при сапе картина распада ядер — кариорексис, ядра превращаются в мелкие глыбки, интенсивно окрашивающиеся гематоксилином. Кроме гранулем, в органах и коже могут возникать абсцессы. При хроническом сапе образуются бугорки с преобладанием пролиферативного воспаления. Узелки появляются в разных органах, в том числе и в легких, и очень напоминают туберкулезные бугорки. При хроническом сапе в органах, в частности в легких, могут возникать склеротические изменения.
45) МОРФОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ ИММУНОГЕНЕЗА. ВОЗРАСТНАЯ И АКЦИДЕНТАЛЬНАЯ ИНВОЛЮЦИЯ ТИМУСА. ПРИЧИНЫ И МОРФОГЕНЕЗ.

Морфология нарушений иммуногенеза: может касаться вилочковой железы и периферической лимфоидной ткани и быть связана с двумя типами иммунных реакций - гуморальной и клеточной.

Основными функциями вилочковой железы являются лимфопоэтическая, иммунорегуляторная и эндокринная, которые осуществляются благодаря секреции ее эпителиальными клетками гормонов – тимозина, тимопоэтина, тимического сывороточного фактора и др. Ее опосредованное влияние на иммуногенез осуществляется за счет эндокринной системы и регуляторными Т-лимфоцитами (эффекторами, хелперами и супрессорами). В течение жизни вилочковая железа претерпевает возрастную инволюцию – замещается жировой клетчаткой, в результате чего падает клеточный иммунитет, учащаются инфекционные, аутоиммунные и онкологические заболевания, это причина падения активности клеточного иммунитета, частично сохранена секреция тимических гормонов и продукция т-лимф.

Патология вилочковой железы:

1) аплазия, гипо – и дисплазия являются врожденными аномалиями;

2) акцидентальная инволюция – быстрое уменьшение ее массы и объема под влиянием глюкокортикостероидов в различных стрессорных ситуациях, при инфекциях, интоксикациях и травмах; при этом снижается продукция тимических гормонов, усиливается эмиграция т-лимф из вилочковой железы, исход - обратимо

3) атрофия является причиной части приобретенных иммунодефицитных синдромов (при хронических инфекционных заболеваниях, при иммуносупрессивной терапии); микроскопически – паренхима железы уменьшается в объеме, тимические тельца обызвествляются, в периваскулярных пространствах разрастается соединительная и жировая ткань;

4) тимомегалия характеризуется увеличением массы и объема паренхимы при сохранении ее нормального строения; она может быть врожденной и приобретенной (при хронической недостаточности надпочечников); продукция гормонов снижена;

5) гиперплазия вилочковой железы с лимфоидными фолликулами характерна для аутоиммунных заболеваний; в резко расширенных внутридольковых периваскулярных пространствах паренхимы накапливаются В-лимфоциты, плазматические клетки, появляются лимфоидные фолликулы; продукция гормонов может быть снижена или повышена.

46 РЕАКЦИЯ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА связана с механизмами гуморального иммунитета и возникает при воздействии на ткань иммунных комплексов, связывающих комплемент. Для нее характерна морфология гиперергического иммунного воспаления, которому свойственны быстрота развития, преобладание альтеративных и сосудисто-экссудативных изменений, медленное течение пролиферативно-репаративных процессов. Механизм альтеративных изменений при ГНТ связан с гистопатогенным эффектом комплемента иммунных комплексе в, а сосудисто-экссудативных изменений — с выбросом вазоактивных аминов (медиаторов воспаления), прежде всего гистамина и кининов, а также с хемотаксическим (лейкотаксическим) действием комплемента.

Сосудисто-экссудативные проявления ГНТ ярко представлены при бронхиальной астме, сывороточной болезни, крапивнице, отеке Квинке, сенной лихорадке, крупозной пневмонии, к ним должны быть отнесены полисерозиты, артриты при ревматизме, туберкулезе, бруцеллезе и др.

Реакция гиперчувствительности замедленного типа связана с механизмами клеточного иммунитета. Она может быть индуцирована бактериальным или небактериальным антигеном, ауто- или гомологичным иммунным комплексом, содержащим структурный антиген ткани. В этой реакции участвуют два вида клеток — сенсибилизированные лимфоциты и макрофаги, поэтому лимфогистиоцитарная и макрофагальная инфильтрация в очаге иммунного конфликта является основным морфологическим выражением ГЗТ. Доказательством участия Т-лимфоцитов в ГЗТ является тот факт, что у тимэктомированных в период новорожденности животных ГЗТ не развивается и трансплантат не отторгается. С помощью сенсибилизированных лимфоцитов возможна передача ГЗТ. Механизм действия сенсибилизированных лимфоцитов на «клетку-мишень» (антиген) сложен. Вероятнее всего, он связан с активацией лизосомных ферментов лимфоцита, а возможно, и «клетки-мишени». Макрофаги вступают в специфическую реакцию с антигеном при помощи медиаторов клеточного иммунитета и цитофильных антител, адсорбированных на их поверхности. При этом между лимфоцитами и макрофагами появляются контакты в виде цитоплазматических мостиков, которые, по-видимому, служат для обмена информацией между клетками об антигене. Возможно, лимфоцит стимулирует иммунный фагоцитоз макрофага.

Не исключено, что макрофаг передает информацию лимфоциту об антигене. В ГЗТ важную роль играют гуморальные факторы, или медиаторы ГЗТ.

К ним относят: фактор переноса (фактор Лауренса), фактор проницаемости лимфатических узлов (ФПЛУ),

К клинико-морфологическим проявлениям ГЗТ относят: реакцию туберкулинового типа в коже в ответ на введение антигена, контактный дерматит (контактную аллергию), аутоиммунные болезни, иммунитет при многих вирусных и некоторых бактериальных (туберкулез, бруцеллез, туляремия) инфекциях.

47.СУЩНОСТЬ, БИОЛОГИЧЕСКОЕ И МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ И КОМПЕНСАЦИИ. ФАЗНЫЙ ХАРАКТЕР КОМПЕНСАТОРНО - ПРИСПОСОБИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА, ИХ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

Приспособление – это общий биологический процесс, направленный на поддержание постоянства внутренней среды организма путем структурного и функционального равновесия. Приспособление в патологии может отражать различные функциональные состояния: функциональное напряжение, снижение или извращение функций ткани (органа), в связи с этим может проявляться различными патологическими процессами: атрофией, гипертрофией (гиперплазией), организацией, перестройкой тканей, метаплазией и дисплазией.

Компенсация – частное проявление приспособления для коррекции нарушений функции при болезни, для сохранения себя в критической ситуации.

Под компенсаторно-приспособительными процессами понимают такие функциональные, и обусловленные ими морфологические изменения в организме, которые возникают при разных патологических состояниях и направлены на компенсацию функции органа. Любой компенсаторно-приспособительный процесс сопровождается усилением жизнедеятельности органа или ее нормализацией.

Фазы компенсаторно-приспособительных процессов: 1. Фаза становления или аварийная фаза развивается первой после изменения условий среды или начала воздействия патогенного агента. При этом происходит изменение уровня метаболизма (его усиление) в основном за счет активации всех имеющихся у органа структурных резервов. 2. Фаза закрепления. Усиленный метаболизм позволяет органу выполнять свою функцию в должном объеме в измененных условиях. С целью обеспечить постоянное приспособление повышенный уровень метаболизма должен быть закреплен. Этот процесс осуществляется за счет перестройки структуры клеток. Фаза закрепления может длиться очень долго. 3. Декомпенсация или фаза истощения. В определенный момент происходит истощение компенсаторных механизмов, что может быть обусловлено как длительным течением заболевания, так и возрастом больного. Декомпенсация ведет к невозможности органа выполнять свою функцию.
48) РЕГЕНЕРАЦИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. КЛЕТОЧНЫЙ И ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЙ ФОРМЫ РЕГЕНЕРАЦИИ. ВИДЫ РЕГЕНЕРАЦИИ. ИХ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

Регенерация – это восстановление структурных элементов ткани взамен погибших (восстановление структуры и функции). К факторам, влияющим на ход регенерации, относятся: общие (возраст, интенсивность обменных процессов, состояние кроветворной и иммунной систем) и местные (состояние сосудов, нейротрофики, лимфообращения, структурно-функциональные особенности органов и тканей, объем повреждения).

Классификация регенераций:

1) по уровню регенерации: молекулярный, клеточный, субклеточный, тканевый, органный, системный;

2) по форме:

а) клеточная регенерация возникает в органах и тканях (в эпидермисе, эпителии слизистых, эндотелии и мезотелии серозных оболочек, СТК и кроветворной тканях), где находятся клетки, которые имеют ограниченный срок жизни; осуществляется эта форма регенерации путем увеличения числа клеток (гиперплазия);

б) смешанная регенерация возникает в органах и тканях, содержащих стабильные клетки (легкие, печень, почки, поджелудочная железа, эндокринные железы); регенерация осуществляется путем гиперплазии самих клеток, а также путем гиперплазии ультраструктур внутри клеток; если в печени небольшой очаг, то идет клеточная форма регенерации, а при большом повреждении регенерация происходит путем сочетания ультраструктур и самих клеток;

в) внутриклеточная регенерация происходит исключительно в ганглиозных клетках ЦНС;

3) по видам регенерации – физиологическая, репаративная и патологическая.

Физиологическая регенерация не связана с действием повреждающего фактора и осуществляется с помощью апоптоза (воспалительной реакции не происходит).

Репаративная регенерация происходит при возникновении различных повреждающих факторов (травма, воспаление). Полная регенерация, или реституция, – полное структурное и функциональное восстановление; неполная регенерация, или субституция, возникает в органах с внутриклеточной формой регенерации и в органах со смешанной формой регенерации, но при обширном повреждении. При инфаркте миокарда зона некроза замещается СТК, по периферии рубца происходит гипертрофия кардиомиоцитов, в них увеличиваются ультраструктуры и их количество. Все это направлено на восстановление функций. СТК окрашивается по Ван-Гизону в зеленый цвет, а рубец в красный.

Патологическая регенерация может быть избыточной (гиперрегенерация), замедленной (гипорегенерация), метаплазией и дисплазией. Избыточная регенерация возникает при выраженной активации первой фазы регенерации (костные мозоли при переломах, экзостозы – костные выросты на подошвенной поверхности стоп, келоидные рубцы, аденома). Гипорегенерация имеет место, когда фаза пролиферации протекает вяло.
49. РЕГЕНЕРАЦИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ. РЕГЕНЕРАЦИЯ КРОВИ, СОСУДОВ, СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ, ЖИРОВОЙ, КОСТНОЙ, МЫШЕЧНОЙ, ЭПИТЕЛИЯ.

Репаративная регенерация крови отличается от физиологической прежде всего своей большей интенсивностью. При этом активный красный костный мозг появляется в длинных трубчатых костях на месте жирового костного мозга (миелоидное превращение жирового костного мозга). Жировые клетки вытесняются растущими островками кроветворной ткани, которая заполняет костномозговой канал и выглядит сочной, темно-красной. Кроме того, кроветворение начинает происходить вне костного мозга - внекостномозговое, или экстрамедуллярное, кроветворение. Очаги экстрамедуллярного кроветворения в результате выселения из костного мозга стволовых клеток появляются во многих органах и тканях - селезенке, печени, лимфатических узлах, слизистых оболочках, жировой клетчатке и т. д.

Регенерация крови может быть резко угнетена (например, при лучевой болезни, апластической анемии, алейкии, агранулоцитозе) или извращена (например, при злокачественной анемии, полицитемии, лейкозе). В кровь при этом поступают незрелые, функционально неполноценные и быстро разрушающиеся форменные элементы. В таких случаях говорят о патологической регенерации крови.

Микрососуды обладают большей способностью регенерировать, чем крупные сосуды. Новообразование микрососудов может происходить путем почкования или аутогенно. При регенерации сосудов путем почкования в их стенке появляются боковые выпячивания за счет усиленно делящихся эндотелиальных клеток (ангиобласты). Образуются тяжи из эндотелия, в которых возникают просветы и в них поступает кровь или лимфа из «материнского» сосуда. Другие элементы сосудистой стенки образуются за счет дифференцировки эндотелия и окружающих сосуд соединительнотканных клеток

Регенерация соединительной ткани начинается с пролиферации молодых мезенхимальных элементов и новообразования микрососудов. Образуется молодая, богатая клетками и тонкостенными сосудами соединительная ткань, которая имеет характерный вид. основанием назвать ее грануляционной тканью. Гранулы представляют собой выступающие над поверхностью петли новообразованных тонкостенных сосудов, которые составляют основу грануляционной ткани. Между сосудами много недифференцированных лимфоцитоподобных клеток соединительной ткани, лейкоцитов, плазматических клеток и лаброцнтов. Созревание грануляционной ткани завершается образованием грубо-волокнистой рубцовой ткани.

Регенерация жировой ткани происходит за счет новообразования соединительнотканных клеток, которые превращаются в жировые (адипоциты) путем накопления в цитоплазме липидов. Жировые клетки складываются в дольки, между которыми располагаются соединительнотканные прослойки с сосудами и нервами. Регенерация жировой ткани может происходить также из ядросодержащих остатков цитоплазмы жировых клеток.

Регенерация костной ткани Возникает так называемая предварительная соединительнотканная мозоль, в которой сразу же начинается образование кости. Оно связано с активацией и пролиферацией остеобластов в зоне повреждения, но прежде всего в периостате и эндостате. В остеогенной фиброретикулярной ткани появляются малообызвествленные костные балочки, число которых нарастает. Образуется предварительная костная мозоль. В дальнейшем она созревает и превращается в зрелую пластинчатую кость - так образуется окончательная костная мозоль, которая по своему строению отличается от костной ткани лишь беспорядочным расположением костных перекладин. При нарушении местных условий регенерации кости (расстройство кровообращения), подвижности отломков, обширных диафизарных переломах происходит вторичное костное сращение. Для этого вида костного сращения характерно образование между костными отломками сначала хрящевой ткани, на основе которой строится костная ткань. Поэтому при вторичном костном сращении говорят о предварительной костно-хрящевой мозоли, которая со временем превращается в зрелую кость. Вторичное костное
Регенерация мышечной ткани, ее возможности и формы различны в зависимости от вида этой ткани. Гладкие мышцы, клетки которых обладают способностью к митозу и амитозу, при незначительных дефектах могут регенерировать достаточно полно. Значительные участки повреждения гладких мышц замещаются рубцом, при этом сохранившиеся мышечные волокна подвергаются гипертрофии. Новообразование гладких мышечных волокон может происходить путем превращения (метаплазии) элементов соединительной ткани. Так образуются пучки гладких мышечных волокон в плевральных спайках, в подвергающихся организации тромбах, в сосудах при их дифференцировке.

Регенерация эпителия осуществляется в большинстве случаев достаточно полно, так как он обладает высокой регенераторной способностью. Особенно хорошо регенерирует покровный эпителий. Восстановление многослойного плоского ороговевающего эпителия возможно даже при довольно крупных дефектах кожи. При регенерации эпидермиса в краях дефекта происходит усиленное размножение клеток зародышевого (камбиального), росткового (мальпигиева) слоя. Образующиеся эпителиальные клетки сначала покрывают дефект одним слоем. В дальнейшем пласт эпителия становится многослойным, клетки его дифференцируются, и он приобретает все признаки эпидермиса, включающего в себя ростковый, зернистый блестящий (на подошвах и ладонной поверхности кистей) и роговой слои. При нарушении регенерации эпителия кожи образуются незаживающие язвы, нередко с разрастанием в их краях атипичного эпителия, что может послужить основой для развития рака кожи.
50. РЕГЕНЕРАЦИЯ ПЕЧЕНИ, ПОЧЕК, ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ, ЛЕГКИХ, МИОКАРДА, ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА, ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.

Регенерация специализированного эпителия органов (печени, , почек, желез внутренней секреции, легочных альвеол) осуществляется по типу регенерационной гипертрофии: в участках повреждения ткань замещается рубцом, а по периферии его происходят гиперплазия и гипертрофия клеток паренхимы. В печени участок некроза всегда подвергается рубцеванию, однако в остальной части органа происходит интенсивное новообразование клеток, а также гиперплазия внутриклеточных структур, что сопровождается их гипертрофией. В результате этого исходная масса и функция органа быстро восстанавливаются. Регенераторные возможности печени почти безграничны. В почках при некрозе эпителия канальцев происходит размножение сохранившихся нефроцитов и восстановление канальцев, однако лишь при сохранении тубулярной базальной мембраны. При ее разрушении (тубулорексис) эпителий не восстанавливается и каналец замещается соединительной тканью. Не восстанавливается погибший канальцевый эпителий и в том случае, когда одновременно с канальцем погибает сосудистый клубочек. При этом на месте погибшего нефрона разрастается рубцовая соединительная ткань, а окружающие нефроны подвергаются регенерационной гипертрофии. В железах внутренней секреции восстановительные процессы также представлены неполной регенерацией. В легком после удаления отдельных долей в оставшейся части происходит гипертрофия и гиперплазия тканевых элементов.

Регенерация разных отделов нервной системы, происходит неоднозначно. В головном и спинном мозге новообразования ганглиозных клеток не происходит и при разрушении их восстановление функции возможно лишь за счет внутриклеточной регенерации сохранившихся клеток. Невроглии, особенно микроглии, свойственна клеточная форма регенерации, поэтому дефекты ткани головного и спинного мозга обычно заполняются пролиферирующими клетками невроглий - возникают так называемые глиальные рубцы. При повреждении вегетативных узлов наряду с гиперплазией ультраструктур клеток происходит и их новообразование. При нарушении целости периферического нерва регенерация происходит за счет центрального отрезка, сохранившего связь с клеткой, в то время как периферический отрезок погибает. Размножающиеся клетки шванновской оболочки погибшего периферического отрезка нерва располагаются вдоль него и образуют футляр, в который врастают регенерирующие осевые цилиндры.

51) ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН. ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН. МОРФОГЕНЕЗ И МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

Заживление протекает по законам репаративной регенерации. Виды заживления ран:

-непосредственное закрытие дефекта эпителиального покрова;

-заживление под струпом;

-заживление раны первичным натяжением;

-заживление раны вторичным натяжением, или заживление раны через нагноение.

Непосредственное закрытие дефекта эпителиального покрова - это простейшее заживление, заключающееся в наползании эпителия на поверхностный дефект и закрытии его эпителиальным слоем. Наблюдаемое на роговице, слизистых оболочках заживление касается мелких дефектов, на поверхности которых быстро возникает подсыхающая корочка (струп) из свернувшейся крови и лимфы; эпидермис восстанавливается под корочкой, которая отпадает через 3-5 сут после ранения.

Заживление первичным натяжением наблюдается в ранах с повреждением не только кожи, но и подлежащей ткани, причем края раны ровные. Рана заполняется свертками излившейся крови, что предохраняет края раны от дегидратации и инфекции. Под влиянием протеолитических ферментов нейтрофилов происходит частичный лизис свертка крови, тканевого детрита. Нейтрофилы погибают, на смену им приходят макрофаги, которые фагоцитируют эритроциты, остатки поврежденной ткани; в краях раны обнаруживается гемосидерин. Часть содержимого раны удаляется в первый день ранения вместе с экссудатом самостоятельно или при обработке раны - первичное очищение. На 2-3-й сутки в краях раны появляются растущие навстречу друг другу фибробласты и новообразованные капилляры, появляется грануляционная ткань, пласт которой при первичном натяжении не достигает больших размеров. К 10-15-м суткам она полностью созревает, раневой дефект эпителизируется и рана заживает нежным рубчиком. В хирургической ране заживление первичным натяжением ускоряется в связи с тем, что ее края стягиваются нитями шелка или кетгута, вокруг которых скапливаются рассасывающие их гигантские клетки инородных тел, не мешающие заживлению.

Заживление вторичным натяжением (заживление через нагноение) наблюдается при обширных ранениях, сопровождающихся размозжением и омертвением тканей, проникновении в рану инородных тел, микробов. На месте раны возникают кровоизлияния, травматический отек краев раны, быстро появляются признаки демаркационного гнойного воспаления на границе с омертвевшей тканью, расплавление некротических масс. В течение первых 5-6 сут происходит отторжение некротических масс - вторичное очищение раны, и в краях раны начинает развиваться грануляционная ткань. Грануляционная ткань состоит из 6 переходящих друг в друга слоев: поверхностный лейкоцитарно-некротический слой; поверхностный слой сосудистых петель, слой вертикальных сосудов, созревающий слой, слой горизонтально расположенных фибробластов, фиброзный слой.
52. ГИПЕРТРОФИЯ И ГИПЕРПЛАЗИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ВИДЫ ГИПЕРТРОФИЙ И ИХ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

гипертрофия — увеличение объема органа, ткани, клеток,

гиперплазия — увеличение числа структурных элементов тканей и клеток.

-Физиологическая (рабочая) гипертрофия. Возникает у здоровых людей как приспособительная реакция на повышенную функцию органов. Примером такой гипертрофии является увеличение скелетных мышц и миокарда при занятии спортом.

- В зависимости от характера и особенностей повреждения выделяют гипертрофию компенсаторную, регенерационную и викарную.

◊ Компенсаторная гипертрофия. Развивается при длительной гиперфункции органа. При этом увеличивается вся масса функционирующей ткани, но сама ткань не поражена патологическим процессом (гипертрофия миокарда при артериальной гипертонии).

◊ Регенерационная гипертрофия. Возникает в сохранившихся тканях повреждённого органа и компенсирует утрату его части. Такая гипертрофия развивается в сохранившейся мышечной ткани сердца при крупноочаговом кардиосклерозе после инфаркта миокарда, в сохранившейся ткани почки при нефросклерозе.

◊ Викарная (заместительная) гипертрофия. Формируется в сохранившемся парном органе при гибели или удалении одного из них. С помощью викарной гипертрофии сохранившийся орган берёт на себя функцию утраченного.

● Увеличение объёма и массы органа не всегда является компенсаторной реакцией, т.к. не только не компенсирует утраченную функцию, но нередко извращает её. Такое увеличение массы органа называют патологической гипертрофией, ибо она сама является проявлением болезни и требует лечения. К патологической гипертрофии относят нейрогуморальную, ложную, гипертрофические разрастания.

◊ Нейрогуморальная гипертрофия. Возникает при нарушении функции эндокринных желёз (акромегалия при гиперфункции передней доли гипофиза, железистая гиперплазия эндометрия при дисфункции яичников). Такая гипертрофия не несёт в себе ни приспособительного, ни компенсаторного смысла, а является симптомом заболевания, которое требует лечения

◊ Гипертрофические разрастания. Образуются в области длительно текущих воспалительных процессов, или это увеличение объёма ткани в области нарушенного лимфообращения (слоновость нижней конечности).

◊ Ложная гипертрофия. Разрастание жировой клетчатки и соединительной ткани на месте атрофирующейся функциональной ткани или органа.

53.АТРОФИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ОБЩАЯ И МЕСТНАЯ АТРОФИИ. КАХЕКСИЯ. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ИСХОДЫ.

Атрофия – прижизненное уменьшение объема ткани или органа за счет уменьшения размеров каждой клетки, а в дальнейшем – числа клеток, составляющих ткань, сопровождающееся снижением или прекращением их функции. Патологическая атрофия может иметь местный и общий характер.

Местная атрофия. в зависимости от причины и механизма развития выделяют: -Атрофия от бездействия (дисфункциональная атрофия): развивается в результате снижения функции органа. Она наблюдается, например, в иммобилизированных скелетных мышцах и костях (при лечении переломов). -Атрофия, вызванная недостаточностью кровоснабжения, развивается вследствие сужения артерий, питающих данный орган. -Атрофия от давления: длительное сдавливание ткани вызывает атрофию. -Атрофия при денервации (нейротическая атрофия): состояние скелетной мускулатуры зависит от функционирования иннервирующего нерва, что необходимо для сохранения нормальной функции и структуры. -Атрофия в результате недостатка трофических гормонов: При уменьшении секреции эстрогена в яичниках (опухоли, воспалительные процессы) наблюдается атрофия эндометрия, влагалищного эпителия и молочной железы. -Атрофия под воздействием физических и химических факторов.

Общая атрофия, или истощение (кахексия) имеет следующие причины:-атрофия из-за недостатка питательных веществ: тяжелое белковое и калорийное голодание приводит к использованию тканей организма, в первую очередь скелетной мускулатуры, в качестве источника энергии и белков после того, как другие источники (гликоген и жиры в жировых депо) истощаются. Такая атрофия возникает также при болезнях пищеварительного тракта вследствие снижения его способности переваривать пищу. -раковая кахексия (при любой локализации злокачественной опухоли); -эндокринная (гипофизарная) кахексия (болезнь Симмондса при поражении гипофиза, при повышении функции щитовидной железы - тиреотоксическом зобе); -церебральная кахексия (поражение гипоталамуса); -истощение при хронических инфекционных заболеваниях (туберкулез, бруцеллез, хроническая дизентерия). Внешний вид больных при истощении характерен. При общей атрофии в первую очередь исчезает жир из жировых депо, затем атрофируются скелетные мышцы, затем - внутренние органы, в последнюю очередь - сердце и мозг. Отмечается резкое исхудание, подкожная клетчатка отсутствует, там, где она сохранилась, имеет оранжевую окраску (накопление пигмента липохрома). Мышцы атрофичны, кожа сухая, дряблая. Внутренние органы уменьшены в размерах. В печени и миокарде отмечаются явления бурой атрофии (накопление в клетках липофусцина). Значение атрофии для организма определяется степенью уменьшения органа и понижения его функции. Если атрофия и склероз не достигли большой степени, то после устранения причины, вызвавшей атрофию, возможно восстановление
54) ОРГАНИЗАЦИЯ, ПЕРЕСТРОЙКА ТКАНЕЙ, МЕТАПЛАЗИЯ, ДИСПЛАЗИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Организация – это замещение соединительной тканью очагов некроза разного происхождения, а также тромбов, сгустков крови, фибринозного экссудата. Разновидностью организации является инкапсуляция – формирование соединительной ткани вокруг очага некроза или вокруг инородного тела или животных-паразитов. Стадии организации:
1) очищение поврежденной зоны от детрита и некротических тканей при участии лейкоцитов и макрофагов;

2) активация фибробластов, синтез ими коллагена, а также липоаминогликанов;

3) ангиоматоз (стадия врастания капилляров) – из перифокальных зон в зону повреждения врастают кровеносные сосуды за счет пролиферации эндотелия;

4) грануляционная ткань, которая имеет кровеносные сосуды, переходит в волокнистую соединительно-тканную и количество сосудов резко снижается;

5) образование рубцовой ткани; благодаря лимфобластам рубец может сокращаться, поэтому его эластичность и грубость зависят от их количества.

В основе перестройки тканей лежат гиперплазия, регенерация и аккомодация. Например, коллатеральное кровообращение, возникающее при затруднении тока крови в магистральных сосудах. При нем происходит расширение просвета вен и артерий, отходящих от пораженного магистрального сосуда, утолщение стенок за счет гипертрофии мышечных и образования эластических волокон. Перестройка в костях губчатого вещества возникает при изменении направления нагрузки.

Метаплазия – это переход одного вида ткани в другой, родственный ей вид. Чаще встречается в эпителии и соединительной ткани, реже в других тканях. Эпидермальная или плоскоэпителиальная метаплазия – переход призматического эпителия в ороговевающий плоский (в дыхательных путях). Протоплазия – переход многослойного неороговевающего плоского эпителия в цилиндрический (в желудке и кишечнике). Метаплазия соединительной ткани с образованием хряща в кости встречается в рубцах, стенке аорты (при атеросклерозе), в строме мышц, в капсуле заживших органов первичного туберкулеза, в строме опухолей.

Дисплазия – это нарушения пролиферации и дифференцировки эпителия с развитием клеточной атипии и нарушением гистоархитектоники. Это понятие тканевого иммунитета. Нарушение гистоархитектоники при дисплазии проявляется потерей полярности эпителия, а иногда и тех черт, которые характерны для данной ткани или данного органа. Выделяют три стадии дисплазии: легкая, средняя и тяжелая.
55. СКЛЕРОЗ И ЦИРРОЗ. ПОНЯТИЕ, ПРИЧИНЫ, МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ, МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. СВЯЗЬ ЦИРРОЗА И СКЛЕРОЗА С ХРОНИЧЕСКИМ ВОСПАЛЕНИЕМ.

Склероз – это патологический процесс, ведущий к диффузному или очаговому уплотнению внутренних органов, сосудов, соединительно-тканных структур в связи с избыточным разрастанием зрелой плотной соединительной ткани. Умеренно выраженный склероз называется фиброзом. Выраженный склероз называется циррозом.

Классификация

Существует следующая классификация склерозов.

1. По этиологии и патогенезу:

1) склероз как исход хронического продуктивного воспаления инфекционного, инфекционно-аллергического и иммунопатологического генеза, а также вызванного инородными телами;

2) склероз как исход системной (ревматические болезни, системные врожденные дисплазии) и локальной (контрактура Дюпюитрена, келоид) дезорганизации соединительной ткани;

3) заместительный склероз как исход некроза и атрофии ткани в результате нарушений кровообращения и обмена, воздействия физических и химических факторов;

4) формирование рубцов в результате заживления ран и язвенных дефектов;

5) организация тромбов, гематом, фибринозных наложений, образование спаек, облитерация серозных полостей.

2. По морфогенезу:

1) новообразование молодой соединительной ткани за счет пролиферации фибробластов, усиленный синтез ими коллагена, фибриллогенез и образование фибринозно-рубцовой ткани;

2) усиленный синтез коллагена фибробластами и фибриллогенез без выраженной гиперплазии клеток, изменение соотношения клеток и волокнистых структур в пользу последних, превращение рыхлой соединительной ткани в фиброзную, а также нарастание массы и изменение структуры специализированных видов соединительной ткани;

3) склероз при коллапсе стромы в результате некроза или атрофии паренхимы внутренних органов.

3. По возможности обратимости склеротических изменений склеротические процессы могут быть лабильными или необратимыми, стабильными или частично обратимыми, прогрессирующими или необратимыми.

Регуляция роста соединительной ткани при склерозе осуществляется как центральными (нейроэндокринными), так и местными (регуляторные системы) механизмами.

56.ОПУХОЛИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУЩНОСТИ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА. ЭТИОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕОРИИ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА.

Опухоль, новообразование, бластома (от греч. blasto — росток) — пато­логический процесс, характеризующийся безудержным размножением (ростом) клеток; при этом нарушения роста и дифференцировки клеток обусловлены изменениями их генетического аппарата.

Все многообразие взглядов на этиологию может быть/сведено к четы­рем основным теориям: 1) вирусно-генетической(заключается в представлении об интеграции геномов вируса и нормальной клетки, т. е. в объединении нуклеиновой кис­лоты вируса с генетическим аппаратом клетки, которая превратится в опухо­левую) 2) физико-химической(сводит причину возникновения опухоли к воздействию различных физических и химических веществ- рак легкого в результате заполнения их пылью, содержащей канцерогенные вещества (на кобальтовых рудниках), рак кожи рук у рентгенологов, у лиц, работающих на парафиновых производствах, рак мочевого пузыря у работающих с анилиновыми красителями. Установлено несомненное влияние курения на частоту рака легкого. Имеются бесспорные доказательства значения радиоактивных изотопов для возникновения опухолей),3)дизонтогенетической(опухоли возникают из эмбриональных клеточно-тканевых смещений и порочно развитых тканей при действии ряда провоцирующих факторов) 4) полиэтилогической (подчеркивает значение разнообразных факторов (химических, физических, вирусных, паразитарных, дисгормональных и др.) в возникновении опухолей, согласно ей, комплекс этих факторов может вести к появлению клонов опухолевых клеток. Полиэтиоло­гическая теория как бы объединяет все перечисленные теории происхождения опухолей).
57) МОРФОГЕНЕЗ И ГИСТОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ. ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ, ИХ СУЩНОСТЬ, МОРФОЛОГИЯ. ДИСПЛАЗИЯ И РАК.
Морфогенез опухолей: теории — скачкообразной и стадийной трансформации.

Теория скачкообразной трансформации: в соответствии с этой теорией опухоль может развиться без предшествующих изменений тканей.

Стадии морфогенеза злокачественных опу­холей:

- стадия предопухоли — гиперплазии и предопухолевой диспла­зии;

- стадия неинвазивной опухоли (рак на месте);

- стадия инвазивного роста опухоли;

- стадия метастазирования.

Существу­ют доброкачественные опухоли, которые могут трансформиро­ваться в злокачественные (аденоматозные полипы, аденомы и папилломы, в которых развиваются фо­кусы малигнизации), и есть доброкачественные опухоли, которые никогда не трансформируются в злока­чественные.

Предопухолевая дисплазия. Развитию опухолей предшествуют предопухолевые процессы. К предопухолевым процессам относят диспластические процессы, которые характеризуют­ся развитием изменений в паренхиматозных и стромальных элементах. Основными морфологическими критериями считают появление признаков клеточно­го атипизма в паренхиме органа при сохранной структуре ткани. При дисплазии эпителия обнаруживаются полиморфные эпителиальные клетки с гиперхромными ядрами и фигурами митозов, утолщается базальная мембрана, появляются лимфоидные инфильтра­ты.

Стадия неинвазивной опухоли. Прогрессирование дисплазии связывают с дополнительными воздействиями, ве­дущими к генетическим перестройкам и злокаче­ственной трансформации. В результате возникает малигнизированная клетка, которая делится, формируя узел (клон) из себе подобных клеток, питаясь за счет диффузии пита­тельных веществ из тканевой жидкости прилежащих нормаль­ных тканей и не прорастая в них. На данной стадии опухолевый узел не имеет еще своих сосудов. В случае рака стадия роста опухоли "самой в себе" без разру­шения базальной мембраны и без образования стромы и сосудов называется стадией рака на месте — cancer in situ, и выделяется в самостоятельную морфогенетическую стадию. Длитель­ность течения данной стадии может достигать 10 лет и более.

Стадия инвазивной опухоли. Характеризу­ется появлением инфильтрирующего роста. В опухоли появля­ются сосудистая сеть (если сосуд менее 3 мм, то опухоль не растет), строма, границы с прилежащей неопухолевой тканью отсутству­ют за счет прорастания в нее опухолевых клеток. Инвазия опухоли протекает в три фазы:

1) Первая фаза инвазии опухоли характеризуется ослаблением контактов между клетками, уменьшение количества межклеточных контактов, снижение концентрации некоторых адге­зивных молекул.

2) Во второй фазе опухолевая клетка секретирует протеолитические ферменты и их активаторы, которые обеспечивают деградацию экстрацеллюлярного матрикса, освобождая тем самым опухоли путь для инвазии. В то же время

3) В третьей фазе ин­вазии опухолевые клетки мигрируют в зону деградации а затем процесс повторяется снова.

Стадия метастазирования. Распространение опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы по лимфатическим, кро­веносным сосудам, периневрально, имплантационно.

ГИСТОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ

Процесс развития опухолей под влиянием канцерогенных факторов носит название канце­рогенеза. Этиологические факторы, способные вызвать раз­витие опухолей, называются канцерогенными факто­рами (канцерогенами).

Выделяют 3 основные группы канцерогенных агентов: химические, физические (радиа­ционные) и вирусные. 80—90 % злокачественных опухолей являются результатом неблагоприятного воздействия окружающей среды.

Химический канцерогенез протекает в несколько стадий: инициации, промоции и прогрессии опухоли. В стадию инициации происходит взаимо­действие генотоксического канцерогена с геномом клетки, что вызывает его перестройку. Клетка малигнизируется, начинает бесконтрольно делиться. Вещество, определяющее на­чало стадии промоции, называется промотором (канце­рогены должны воздействовать на ядерную ДНК и вызвать ее повреждения). Об опухолевой прогрессии говорят при наличии безудержного роста опухоли.

Злокачественные опухоли построены из частич­но или вовсе недифференцированных клеток, растут быстро, прорастая окружающие ткани (инфильтрирующий рост) и ткане­вые структуры (инвазивный рост), могут рецидивировать и метастазировать. Злокачественные опухоли из эпителия называются раком, или карциномой, из производных мезенхимной ткани — саркомы.

Основными свойствами опухолей являются автономный рост, наличие атипизма, способность к прогрессии и метастазированию.

1. 
   Трансформации может подвергаться только пролиферирующая соматическая клетка (поли- или унипотентные клетки).
   
2. 
   Опухолевая клетка способна повторять в извращенной фор­ме признаки дифференцировки, заложенные в клетке-предшественнице, из которой она возникла.
   

3.Дифференцировка опухолевых клеток зависит от уров­ня малигнизации клетки-предшественницы и от уровня бло­ка дифференцировки. Доброкачественные опухоли развиваются при трансформации унипотентных клеток-предшественниц с низким блоком дифференцировки, поэтому они построены из зрелых клеточных элементов. Злокачественные опухоли харак­теризуются меньшим уровнем дифференцировки их клеток, что связывается с их развити­ем из полипотентных клеток-предшественниц и наличием высо­кого блока дифференцировки. Чем выше уровень малигнизации и уровень блока дифференцировки, тем менее дифференцирована возникающая злокачественная опухоль.

В качестве гисто- и цитогенетических маркеров опухолевых клеток могут использоваться "опухоле­вые маркеры"(факторы роста, рецеп­торы, онкобелки, адгезивные молекулы, ферменты, рецепторов и адгезивных молекул).

Дисплазия – это нарушение пролиферации и дифференцировки эпителия с развитием клеточной атипии (различная величина и форма клеток, увеличение размеров ядер, увеличение числа митозов и их атипия) и нару­шением гистоархитектоники (потеря полярности эпителия, его гисто- и органоспецифичности).

Выделяют 3 степени дисплазии: легкую, уме­ренную и тяжелую (характеризуют предраковое состоя­ние). Тяжелую дисплазию трудно отличить от карциномы in situ ("рак на месте").

Морфологический атипизм (атипизм структуры опухоли) выражается в том, что ткань опухоли не повторяет строение аналогичной зрелой ткани, и клетки опу­холи могут быть не похожи на зрелые клетки того же происхож­дения.

Морфологический атипизм представлен 2 вариантами: тканевым и клеточным.

Тканевый атипизм:-выражается в изменении соотношения между паренхимой и стромой опухоли, чаще с преобладанием паренхимы;

-изменением величины и фор­мы тканевых структур с появлением уродливых тканевых обра­зований различной величины.

Клеточный атипизм:-появляется полиморфизм клеток (по форме и по величине), -укрупнение в клетках ядер, имеющих часто изре­занные контуры, -увеличение ядерно-цитоплазматического соот­ношения в пользу ядра, появление крупных ядрышек. В резуль­тате патологических митозов в опухолевых клетках обнаружива­ются клетки с гиперхромными ядрами, гигантскими ядрами, мно­гоядерные клетки и фигуры патологических митозов.
58 ПОНЯТИЕ ОПУХОЛЕВОЙ ПРОГРЕССИИ. ИММУННЫЙ ОТВЕТ ОРГАНИЗМА НА ОПУХОЛЬ.ЗНАЧЕНИЕ БИОПСИИ В ОНКОЛОГИИ. В 1969 г. Л. Фулдс на основании данных экспериментальной онколо­гии создал теорию прогрессии опухолей. Согласно этой теории, опу­холь рассматривается как образование, непрерывно прогрессирующее через качественно отличные стадии, под которыми подразумеваются наследуемые изменения необратимого характера одного или нескольких отчетливо прояв­ляющихся признаков. Приобретение опухолевых свойств происходит стадий­но, в результате смены одной популяции клеток другой, путем отбора кле­точных клонов или мутации опухолевых клеток. Так создается основа для все большей автономности клеток и максимальной приспособленности их к среде.

На антигены опухолевых клеток (опухолевые антигены) возникают обе формы иммунного ответа: гуморального с появлением антител и клеточного с накоплением Т-лимфоцитов-киллеров, сенсибилизированных против опухо­левых клеток. Противоопухолевые антитела не только защищают организм от опухоли, но и могут содействовать ее прогрессированию, обладая эффек­том усиления (enhancement-феномен). Лимфоциты и макрофаги при кон­такте с опухолевыми клетками могут оказывать на них цитолитическое или цитотоксическое влияние. Кроме того, макрофаги и нейтрофилы способны вызывать цитостатический эффект, в результате которого в опухолевых клет­ках снижается синтез ДНК и митотическая активность. Таким образом, противоопухолевая иммунная защита подобна трансплантационному имму­нитету.

59. СТРОЕНИЕ ОПУХОЛИ, ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕВОЙ КЛЕТКИ. ПОНЯТИЕ ОБ АТИПИЗМЕ, ВИДЫ АТИПИЗМА.
Опухоли построены из паренхимы и стромы. Паренхима опухоли — это собственно опухолевые клетки, образовавшиеся в результате злокачественной трансформации клетки-предшественницы и ее клональной пролиферации. Структурные изменения затрагивают все компоненты опухолевой клетки — ядро, цитоплазму, мембраны, органеллы и цитоскелет.

Ядра опухолевых клеток. Ядра опухолевых клеток увеличены, полиморфны, их контуры изрезаны, структура изменена. Ядро имеет неупорядоченно расположенный хроматин с конденсацией его в виде глыбок под кариолеммой. Размеры ядра увеличиваются за счет нарушения процессов эндоредуплекации ДНК, полиплоидии, эндомитозов, увеличения хромосом в ряде новообразований. В ядрах могут обнаруживаться включения: вирусные частицы, внутриядерные тельца, тубулярные структуры, пузырьки, выросты, карманы ядерной мембраны.

Наблюдаются также изменения ядрышек — увеличение их размеров, количества, появление «персистирующих» ядрышек, не исчезающих во время митозов.

Ядерная мембрана опухолевой клетки бедна ядерными порами, что затрудняет транспортные связи между ядром и цитоплазмой.

Цитоплазма, органеллы и цитоплазматическая мембрана опухолевых клеток. Поверхность опухолевых клеток отличается увеличенной складчатостью, появлением микровыростов, пузырьков, а в ряде опухолей микроворсинок различной конфигурации и плотности. Полагают, что в области микроворсинок концентрируются рецепторы, способные воспринимать канцерогенные агенты. Эндоплазматическая сеть в опухолевых клетках может быть развита в разной степени, что отражает белок-секретирующую функцию. Усиление анаэробного гликолиза сопровождается уменьшением в опухолевых клетках количества митохондрий с нарушением ориентации их крист. В то же время имеется небольшое количество типов опухолей с высоким содержанием митохондрий в цитоплазме (онкоцитомы, почечно-клеточный рак).

Строма опухоли, так же как и строма нормальной ткани, в основном выполняет трофическую, модулирующую и опорную функции и состоит из волокон и клеток (нормальных фибробластов, лимфоцитов и пр.). Таким образом, в опухолях удивительным образом соседствуют и взаимодействуют опухолевые и нормальные клетки.

В зависимости от развитости стромы опухоли подразделяют на органоидные и гистиоидные.

В органоидных опухолях имеются паренхима и развитая строма. Примером органоидных опухолей могут служить различные опухоли из эпителия. При этом степень развитости стромы может также варьировать от узких редких соединительнотканных прослоек и сосудов капиллярного типа в медуллярном раке до мощных полей фиброзной ткани, в которых цепочки опухолевых бывают едва различимыми (в фиброзном раке, или скирре).

В гистиоидных опухолях доминирует паренхима, строма практически отсутствует, так как представлена лишь тонкостенными сосудами капиллярного типа, необходимыми для питания. По гистиоидному типу построены опухоли из собственной соединительной ткани и некоторые другие неоплазмы. В опухолях соединительной ткани стромой принято называть также экстрацеллюлярный матрикс с коллагеновыми волокнами.
Атипизм опухоли. В опухолях выделяют 4 вида атипизма: морфологический, биохимический, антигенный и функциональный.

Морфологический атипизм выражается в том, что ткань опухоли не повторяет строение аналогичной зрелой ткани, и клетки опухоли могут быть не похожи на зрелые клетки того же происхождения.

Морфолоический атипизм представлен двумя вариантами: тканевым и клеточным. Тканевой атипизм выражается в изменении взаимоотношения между паренхимой и стромой опухоли, чаще с преобладанием паренхимы; изменением величины и формы тканевых структур с появлением уродливых тканевых образований различной величины. Клеточный атипизм заключается в появлении полиморфизма клеток как по форме, так и по величине, укрупнению в клетках ядер, имеющих часто изрезанные контуры, увеличении ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра, появления крупных ядрышек и внутриядерных включений. В результате патологических митозов в опухолевых клетках обнаруживаются гиперхромные ядра, формируются многоядерные клетки.

Злокачественным опухолям присущи оба типа морфологического атипизма. Доброкачественным опухолям свойствен только тканевой атипизм, поскольку они построены из зрелых, дифференцированных клеточных элементов.

Биохимический атипизм. Проявляется в метаболических изменениях опухолевой ткани. Все перестройки метаболизма в опухоли направлены на обеспечение ее роста и приспособление к относительному дефициту кислорода, который возникает при быстром росте опухоли. В опухолевых клетках регистрируется усиленный синтез онкобелков, факторов роста и их рецепторов, уменьшение синтеза и содержания гистонов, синтез эмбриональных белков и рецепторов к ним, превращение опухолевых клеток в факультативные анаэробы, снижение содержания цАМФ. Биохимический атипизм может быть изучен с помощью морфологических методов — гистохимических и иммуногистохимических, поэтому его еще называют гистохимическим атипизмом.

Антигенный атипизм опухолей проявляется в образовании опухолеспецифических антигенов, онкофетальных антигенов, а также в утрате некоторыми опухолями антигенов гистосовместимости, тканеспецифических антигенов, что приводит к развитию антигенонегативных опухолей и формированию к ним толерантности.

Функциональный атипизм. Характеризуется утратой опухолевыми клетками специализированных функций, присущих аналогичным зрелым клеткам, и/или появлением новой функции, не свойственной клеткам данного типа. Например, клетки низкодифференцированного скиррозного рака прекращают продуцировать секрет и начинают усиленно синтезировать коллаген стромы опухоли.

Прогрессия опухолей. В ходе своего развития многие новообразования становятся все более агрессивными и увеличивают потенциал злокачественности. В ряде случаев, например при развитии рака толстой кишки, используя серийные биоптаты, можно проследить ход прогрессии от предопухолевых состояний до доброкачественных и, наконец, злокачественных новообразований.

Поэтому под прогрессией понимают изменение совокупности признаков опухоли (генотипа, кариотипа и фенотипа опухолевых клеток, включающего различные черты их морфологической, биохимической или иной дифференцировки) в направлении все большего усиления злокачественности.

Увеличение злокачественности связано с последовательным появлением клеточных субпопуляций, имеющих гено- и фенотипические отличия от своих предшественников, которые представлены такими свойствами и признаками, как инвазивность, изменение темпа роста, способность к метастазированию, появление нового кариотипа, другой чувствительности к гормонам и противоопухолевым препаратам. Поэтому, несмотря на то, что первоначально большинство злокачественных новообразований имеет моноклональное происхождение, ко времени их клинического обнаружения клетки, составляющие их паренхиму, отличаются выраженной гетерогенностью в гено- и фенотипическом отношении.

На молекулярном уровне опухолевая прогрессия и связанная с ней гетерогенность являются результатом множественных мутаций, накапливающихся в разных клетках. Последние дают начало новым субклонам с новыми признаками. Считают, что трансформированные клетки становятся генетически более нестабильными, т.е. в высокой степени подвержены спонтанным мутациям в ходе распространения субклонов. Кроме того, мутации определенных контрольных генов, например, FCC, гена наследственного рака толстой кишки, могут предрасполагать к выраженной генетической нестабильности. Все эти механизмы приводят к формированию субклонов, подвергающихся иммунному и неиммунному отбору.

Таким образом, растущая опухоль «стремится» к обогащению такими субклонами, которые помогают ей «победить» в конкурентных межклеточных отношениях. В этом смысле внутриопухолевая селекция имеет адаптационный характер, так как проявляется в отборе клеток, наиболее приспособленных к выживанию, росту, инвазии и метастазированию. Конечно, генетическая нестабильность, гетерогенность и отбор имеют место еще задолго до клинического обнаружения опухоли. Темп, с которым формируются мутантные субклоны, весьма различен.