Rekod pencapaian akademik: Menghadiri kelas pra sekolah Ya Tidak
Pencapaian Pra Sekolah: _____________________________________________
Rekod pemerhatian Ibu/bapa (pengurusan diri, tingkah laku, kemahiran sosial): __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Pemeriksaan fizikal murid:
Berat : _________________ Tinggi:____________
Penglihatan : Kiri ___________ Kanan_________ ( without aids)
Kiri ___________ Kanan __________ ( with aids)
Pendengaran : ________________ ( ujian audiologi)
Ciri Dysmorphic eg: Sindrom Down:
Cardiovascular :
Respiratori : _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Abdomen :
__________________________________________________________________________
Neurology :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Limb examination ( ie gait, posture, muscle tone, power):
Kesimpulan:
-
Jenis ketidak upayaan: 1.1 Pendengaran Ya Tidak
(Rujuk BPPOKU 1/2012)
Jenis :_____________________________________
1.2 Penglihatan Ya Tidak
Jenis: _________________________________________
1.3 Kurang upaya pertuturan Ya Tidak
Jenis: ___________________________________________
1.4 Kurang upaya fizikal Ya Tidak
Jenis : ___________________________________________
1.5 Masalah Pembelajaran Ya Tidak
Jenis : Lewat perkembangan ( umur < 5 thn)
Sindrom Down
ADHD ( perlu rujuk psikiatri)
Autism ( perlu rujuk psikiatri)
Kurang upaya intelektual ( umur > 5 thn)
Masalah pembelajaran spesifik ie : dyslexia
1.6 Kurang upaya mental Ya Tidak
( perlu rujuk psikiatri)
-
Masalah perubatan dikenalpasti ie; asthma : ________________________________
Cadangan rujukan : Paediatrician Ophtalmologist
Psikiatri Pakar ENT
Jurupulih anggota/ carakerja Lain –lain : ______
-
Cadangan penempatan sekolah, nyatakan : _____________________________________
-
Rawatan tindak susul : ________________________________________________
Nama Pegawai Perubatan: Tarikh Pemeriksaan :__________