Postoperatif kronik ağri tedaviSİ Doç. Dr. Altan Şahin, fipp

POSTOPERATİF KRONİK AĞRI TEDAVİSİ

• Doç. Dr. Altan Şahin, FIPP

• Hacettepe Üniversitesi, Anesteziyoloji A.D.

• Ağrı Ünitesi

• [e-mail]

Postoperatif Kronik Ağrı

• Cerrahi girişim sonrası ağrı

• En az 2 ay süre

• Diğer ağrı nedenleri ekarte edilmiş (malignansi, kronik enfeksiyon)

• Cerrahi öncesinde var olan bir sorun nedeniyle ortaya çıkan ağrının ekarte edilmesi

Cerrahi sonrası kronik ağrı

• Kas iskelet sistemi

• Visseral

• Somatik

• Nöropatik

Postoperatif kronik ağrı insidansı

• Meme cerrahisi %67

• Torakotomi %67

• Sternotomi %33

• Histerektomi %67

• İnguinal Herni Onarımı %67

Kronik ağrı ile ilişkili faktörler

• Cerrahinin tipi

• Preoperatif ağrı

• Akut postoperatif ağrı şiddeti

• Psikolojik faktörler

• Genetik faktörler

Proflaksi

• Cerrahinin tipi

• Preoperatif ağrı

• Akut postoperatif ağrı şiddeti

• Psikolojik faktörler

• Genetik faktörler

Diffuse Noxious Inhibitory Control Test

• Diffuse Noxious Inhibitory Control Test

• 62 torakotomi

• Postop kronik ağrı gelişimi, akut postop ağrı ve DNIC il ilişkili

Cerrahi teknik

• Laparaskopik herni onarımında, açık cerrahiye göre sinir hasarı ve ağrı daha az

Herni onarımında kullanılan hafif meshler inflamatuar yanıtı azaltarak kronik ağrı gelişimini engelleyebilir

• Herni onarımında kullanılan hafif meshler inflamatuar yanıtı azaltarak kronik ağrı gelişimini engelleyebilir

Mastektomi

• Mastektomilerde sentinel lenf nodu biyopsisi, aksiller LN disseksiyonu gereksinimini ortadan kaldırabileceğinden sinir hasarının oluşmamasını sağlayabilir

• İnterkostobrakial sinirin korunması da postoperatif kronik ağrı gelişimini azaltabilir

Torakotomi

• Torakoskopik girişimlerde retraktör kullanılmadığı için interkostal sinir zedelenmesi daha az

İnterkostal sütür tekniği kullanılarak, sinire olan kompresyon daha az olacağından kronik ağrı gelişimi daha az

• İnterkostal sütür tekniği kullanılarak, sinire olan kompresyon daha az olacağından kronik ağrı gelişimi daha az

Kas koruyucu torakotomide posterolateral yaklaşıma göre sinir hasarı daha az olur

• Kas koruyucu torakotomide posterolateral yaklaşıma göre sinir hasarı daha az olur

Preemptif analjezi

• Agressif erken ağrı tedavisi ile doku hasarı sonrası gelişen santral sensitizasyon gibi yanıtlar engellenebilir

1980-2000

• 1980-2000

• 80 RCT

• n=3761 (1964 preemptif)

• NSAİİ, epidural, NMDA antagonisti, sistemik opioid, periferik blok ve infiltrasyon

Preemptif analjezi, postinsizyonel tedaviden üstün değil

• Preemptif analjezi, postinsizyonel tedaviden üstün değil

2001-2004

• 2001-2004

• 30 RCT

• 13 RCT preemptif analjezi etkin

• 17 RCT preemptif analjezi etkin değil

Preemptif analjezi, postoperatif ağrı tedavisine göre, ağrı skorları ya da ek analjezik gereksinimi açısından üstün değil

• Preemptif analjezi, postoperatif ağrı tedavisine göre, ağrı skorları ya da ek analjezik gereksinimi açısından üstün değil

66 RCT

• 66 RCT

• n=3261

• NSAİİ, epidural, NMDA antagonisti, sistemik opioid, periferik blok ve infiltrasyon

Nosiseptif uyarı

• Nosiseptif uyarı

• Santral sensitizasyon

Preemptif analjezi

• Cerrahi insizyondan önce başlatılan ve cerrahi boyunca etkili olarak postoperatif ağrı gelişimini önleyen yaklaşımlardır

Koruyucu (preventif) analjezi

• Ağrıya bağlı sensitizasyonu kontrol edebilen perioperatif yaklaşımlar (preoperatif ya da postinsizyonel)

Koruyucu analjezi

• NMDA reseptör antagonistleri: Ketamin, dekstrometorfan

• Epidural LA+ketamin

• Gabapentin

• Epidural neostigmin

• Lidokain

• EMLA + gabapentin

• Mg++ ? (4 negatif çalışma)

Multimodal analjezi

• Santral nöroplastisite

Multimodal analjezi

• İki veya daha fazla sayıda analjezik yaklaşım ya da girişimsel tekniklerin uygulanması

• Birden fazla uygulama yolu kullanılabilir

• Kullanılan ajanların sinerjistik etkileri analjezik etkiyi artırabilir

• Kullanılan ajanların dozları azaltılarak yan etki oranı azaltılabilir

Akademik suistimal

• Reuben SS

• 73 yayın

• Preemptif analjezi

• Akut postoperatif analjezi

• Postoperatif kronik ağrının önlenmesi

Multimodal analjezide yeni açılımlar

• Lokal ve rejyonel anestezi: Aktivite bağımlı SSS değişiklikleri

• GDNF (Glial cell line derived neurotrophic factor): duyusal nöronlarda zedelenmeye bağlı transkripsiyonel değişiklikler

• Minosiklin: mikroglial aktivasyonun engellenmesi

• Duyusal nöronlarda Na1.3, Na1.7, Na1.8 sodyum kanal blokajı

• Duyusal nöronlarda K+ kanal açıcılar

Multimodal analjezide açılımlar

• Mikroglialarda P2X4 ve P2X7 pürin reseptör antagonistleri

• N-tipi Ca++ kanal Ca2.2 blokörleri

• Transmisyonu azaltmak için 2 bağlayıcı ajanlar

• Glutamat taşıyıcılarının aktivasyonu

• Eksitotoksisiteyi azaltmak için kaspazların inhibisyonu

• Desendan inhibisyonun artırılması için dual uptake inhibitörleri

Kronik ağrı geliştikten sonra?

• Cerrahi revizyonu

• Nörektomi

• Tıbbi tedavi

• Nöromodülasyon

• Fizyoterapi

• Psikolojik terapi

2001-2006

• 2001-2006

• n=43

• Cerrahi revizyon, mesh çıkarılması, nörektomi

• Sinir tutulumu

• İlioinguinal (%81)
• İliohipogastrik (%23)

12 ay izlem

• 12 ay izlem

• VAS median

• Preoperatif: 74 (53-87)
• Postoperatif: 0 (0-34)

Tıbbi tedavi

Nöromodülasyon

Fizyoterapi

Psikolojik terapi

Multidisipliner yaklaşım

• Multidisipliner ağrı programları ile

• Fonksiyonel düzelme: %43-65 artış
• Ağrı şiddetinde azalma: %37 azalma
• Sağlık harcamalarında azalma: %33-66 azalma
• Analjezik kullanımında azalma: %63

Sonuç

• Postoperatif kronik ağrı, ameliyat sonrası uzun dönemde önemli bir sorundur

• Proflaksi ve tedavi

• Multimodal analjezi