Приложение №3 Информированное согласие пациента на ортопедическое лечение



Yüklə 36.3 Kb.
tarix13.12.2016
ölçüsü36.3 Kb.
Приложение № 3

Информированное согласие пациента

на ортопедическое лечение

в ООО «Изида+»

г. Мытищи «____»____________20__г

Пациент (Ф.И.О.)___________________________________________________________________________________

Данный документ является письменным выражением моего согласия, данного врачу ООО «Изида+» на проведение мне ортопедического лечения.

Мне известно, что медицинская деятельность отнесена к категории опасных, что может быть связано как с состоянием организма пациента, так и с лекарственными препаратами, индивидуальная переносимость которых не регламентирована какими-либо документами.

Мне известно, что мой лечащий врач работает по технологиям, утверждённым МЗ РФ, и гарантирует чёткое выполнение этих технологий.

Мне разъяснено, что перед проведением протезирования, я обязан пройти гигиеническую подготовку и санацию полости рта, рентгеновское обследование. Я обязан пройти клиническое обследование и выполнять все необходимые дополнительные обследования, которые могут потребоваться в процессе лечения.

Врач обосновал необходимость проведения ортопедического лечения. Я ознакомлен с наиболее рациональным планом протезирования и проведением подготовительных мероприятий.

Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые в моем случае будут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение жевательного аппарата). Я полагаю, что в моих интересах начать предложенное мне протезирование.

Зубочелюстная система в течение жизни человека подвергается инволютивному развитию (как при наличии протеза, так и без него, но в последнем случае гораздо быстрее), которое проявляется в рецессии десны, атрофии костной ткани челюсти, стираемости твердой ткани зубов. Поэтому через какое-то время, которое зависит от скорости протекания инволютивных процессов и которые у каждого человека строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции, либо переделки протеза.

Врач понятно объяснил мне необходимость строго следовать этапам протезирования, а также соблюдать сроки, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки протеза. Я осознаю и согласен с тем, что изготовленные зубные протезы не могут точно повторять анатомическую форму и положение в зубном ряду удаленных ранее зубов, т.к. произошедшие анатомические изменения в альвеолярном отростке не позволяют достичь желаемого результата. Я признаю, что не наступление желаемого результата не следует рассматривать как вред, а врач оказал медицинскую услугу как меру реализованной возможности в данных обстоятельствах.

Я понимаю, что привыкание к зубным протезам происходит постепенно. После протезирования наступает период адаптации, который длится от одной недели до полугода в зависимости от конструкции протеза. Протезом нужно пользоваться аккуратно и бережно, соответственно инструкции.

Я понимаю необходимость соблюдения тщательной гигиены полости рта, регулярных контрольных осмотров у врача и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, установленному для меня) и выполнять все рекомендации по гигиеническому уходу за зубами и протезами.

Я понимаю, что определённый риск, включающий серьёзное повреждение организма, присущ изначально любой процедуре, требующей обезболивания. Я согласен на проведение анестезии, рекомендованной мне врачом для выполнения предложенных манипуляций. Я осведомлен о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анельгетиков, антибиотиков и других лекарственных средств. Я проинформировал врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а также о приеме мною всех медикаментов в настоящее время.

Если в процессе ортопедического лечения возникнут непредвиденные обстоятельства, требующие от врача принятия решения, либо проведение дополнительных манипуляций, я прошу и уполномочиваю врача сделать то, что он сочтёт необходимым в такой ситуации.

Я имел возможность обсудить с доктором мою предыдущую медицинскую историю, включая все серьёзные проблемы с моим здоровьем и/или травмы, повреждения и операции.



Я согласен тщательно выполнять рекомендации врача в процессе проводимого им для меня лечения, понимая, что несоответствующее их выполнение чревато, по крайней мере, ухудшением возможного результата.

Я информирован о том, что при невостребованности пациентом ортопедической конструкции сроком свыше 3 месяцев Исполнитель не несет ответственности за качество протеза (соответствие его протезному ложу через данный промежуток времени) и его сохранность. Данный протез будет переделываться за счет средств пациента.

Претензий к конструкции, ее форме и цвету (коронки, виниры, вкладки, накладки, мосты, съемные протезы и др.) не имею. Разрешаю постоянную фиксацию.

Срок гарантии протеза __________ при условии прохождения обязательных бесплатных контрольных осмотров_______________ и проведения комплекса профессиональной гигиены полости рта_______________

Своей подписью я заверяю, что прочёл и полностью понял все слова и выражения, касающиеся предложенного мне хирургического вмешательства, а также все возможные представленные мне объяснения. Я также заявляю, что, я достаточно хорошо владею устным и письменным русским языком для понимания всего вышеупомянутого.

Подпись пациента ________________________________________/________________________/




Подпись врача _______________________________________/_________________________/


Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə